Traitement endovasculaire des anévrismes iliaques Cours de Chirurgie
Généralités
:
A - Indications et contre-indications :
Les conditions anatomiques sont strictes : pour amarrer l’endoprothèse
il faut que l’anévrisme possède un collet supérieur et inférieur d’au
moins 1 cm de longueur.
Si l’anévrisme siège sur l’iliaque
primitive, l’absence de collet supérieur signe un anévrisme aorto-iliaque
qui contre-indique une endoprothèse iliaque isolée.
Il est toujours possible de trouver un collet inférieur au niveau de l’iliaque
externe, tout le problème est donc : l’hypogastrique est-elle ou non
intéressée par le processus anévrismal ?
Pour délivrer l’endoprothèse, les systèmes de pose étant relativement
rigides, deux conditions sont nécessaires : une angulation des collets
inférieurs à 60° et une iliaque externe homolatérale sans boucles
ou tortuosités majeures.
Deux contre-indications sont classiques : l’anévrisme septique qui
contre-indique une prothèse et les syndromes d’hypercoagulabilité en
raison du risque de thrombose du matériel.
B - Localisation de l’anévrisme
:
Elle est, on le reverra, un élément-clé de la stratégie en fonction de la
position de l’hypogastrique par rapport à l’anévrisme, mais tous les
anévrismes iliaques primitifs, les rares anévrismes iliaques externes ou
les anévrismes hypogastriques peuvent être traités par voie endovasculaire à condition de satisfaire aux conditions.
C - Type d’anévrisme
:
Il n’influe pas sur la technique.
Les vrais anévrismes ou les faux
anévrismes après chirurgie, ou dissection après cathétérisme artériel,
sont parfaitement accessibles au traitement endovasculaire.
L’existence
d’une prothèse aorto-iliaque antérieure facilite en fait la procédure en
fournissant un collet supérieur parfait.
D - Hypogastrique : clé de la stratégie
– Soit il existe un collet inférieur d’au moins 1 cm à la terminaison
de l’iliaque primitive.
Il faut alors sauvegarder
l’hypogastrique, dont on connaît le rôle dans l’érection chez
l’homme mais aussi dans la vascularisation colique et pelvienne et,
enfin, comme voie collatérale de suppléance vers les membres
inférieurs.
Le calcul de la longueur de l’endoprothèse doit être parfait
pour éviter de la couvrir en bas ou de se déployer en haut de l’aorte
en compromettant le côté opposé.
– Soit le collet est trop court ou l’anévrisme s’étend sur l’hypogastrique.
Si l’on n’utilise qu’une endoprothèse pontant depuis l’iliaque
primitive jusqu’en iliaque externe, certes l’anévrisme est exclu du flux
direct mais le reflux hypogastrique par les branches va remplir a retro
l’anévrisme, l’exposant à terme à la rupture.
Dans ce cas il faudra donc
impérativement tarir le reflux hypogastrique en thrombosant celle-ci par
des coils.
E - Choix du matériel
:
Deux types de matériel s’opposent par leur principe :
– Les endoprothèses autoexpansibles utilisant souvent un squelette de
Nitinolt, matériau à mémoire de forme, thermosensible, recouvert de
Dacront : leur propriété physique permet, une fois déployées dans
l’artère, de retrouver un calibre préétabli. Elles imposent donc un choix
de départ parfait avant la procédure car, si le diamètre de la prothèse a
été sous-estimé, la fuite au collet est imparable, si au contraire le
diamètre a été pour trop surestimé, il y a un risque de fronçage et donc
de fuite par mauvaise apposition du stent sur le collet.
Il faudra donc
mesurer exactement le diamètre du collet et choisir une prothèse de
calibre légèrement supérieur.
Ces endoprothèses sont commercialisées
dans des longueurs prédéfinies avec des calibres croissant de 6 à 12.
Au delà,
seules certaines firmes fabriquent l’endoprothèse et la taille de
l’introducteur rend obligatoire l’abord chirurgical de l’artère au Scarpa.
– Les endoprothèses couvertes expansibles sur ballonnet : cette fois-ci
le calibre de l’endoprothèse mise en place est en fonction de la taille du
ballon qui a servi à expandre.
L’avantage majeur est qu’en utilisant un
ballon de taille supérieure, on peut adapter parfaitement l’endoprothèse
au calibre du collet si cela s’avérait nécessaire.
Un autre avantage est la
possibilité d’utiliser un ballon différent pour expandre au niveau du
collet supérieur et inférieur créant ainsi une prothèse de calibre
dégressif.
Ces prothèses ne sont pas disponibles pour un calibre
supérieur à 12.
F - Rupture d’anévrisme
:
Elle est accessible à un traitement endovasculaire, à condition de
disposer des examens préopératoires nécessaires que sont le scanner et
l’artériographie avec un cathéter gradué.
Dans la méta-analyse de
Desiron, la mortalité chirurgicale est de 40 %.
Quelques observations
de Cardon, Cormier font état de succès endovasculaires sur des
patients sélectionnés.
G - Bilan préopératoire
:
Il est fondamental car de lui dépendent le choix entre thérapeutique endovasculaire ou chirurgie classique, le choix du type de
l’endoprothèse et enfin la décision vis-à-vis de l’hypogastrique :
– l’échodoppler couleur est peu rentable à ce niveau ;
– le scanner avec injection est l’examen fondamental avec des coupes
tous les 3 mm, c’est l’examen de référence pour juger du calibre et de la
longueur des collets.
La reconstruction 3D permet de juger des rapports
avec l’hypogastrique ;
– cet examen doit être complété par une artériographie avec cathéter
gradué et cliché de trois quarts pour bien dégager l’ostium des
hypogastriques.
Elle permet de juger de la longueur exacte séparant les
deux collets et donc de la longueur de l’endoprothèse.
Enfin, elle
apprécie au mieux l’inclusion ou non de l’hypogastrique dans
l’anévrisme.
Elle complète enfin les données en détectant les boucles et
tortuosités de l’iliaque externe ;
– toutes ces données peuvent être complétées ou corrigées en peropératoire en utilisant une échographie endovasculaire.
Technique
:
Selon que l’hypogastrique est incluse ou non dans l’anévrisme, elle
devra être préservée ou être sacrifiée pour empêcher le reflux ; de toutes
façons, la mise en place de l’endoprothèse est identique.
A - Voie d’abord
:
Elle est percutanée, homolatérale ; par ponction de l’artère fémorale
commune et montée d’un guide dans l’aorte, puis mise en place d’un
introducteur long (20 cm) de calibre adapté entre 8 et 10 F.
Réalisation d’une angiographie par l’introducteur en poussant 20 mL de
produit de contraste.
Les limites de l’anévrisme sont alors repérées par rapport aux repères
osseux, la règle graduée radio-opaque mise dans le dos du patient ou des
repères métalliques placés sur la peau.
Si cet examen est disponible, une échographie endovasculaire vient
alors confirmer les données obtenues par les examens préopératoires.
Une héparinothérapie par voie intraveineuse à raison de 0,5 mL/kg est
alors délivrée par l’anesthésiste.
B - Collet inférieur au-dessus de l’hypogastrique
:
S’il existe un collet inférieur au-dessus de l’hypogastrique, il
faudra donc l’épargner.
Soit la mesure de la longueur de l’anévrisme correspond à une
longueur de prothèse standard et on réalise une implantation simple,
mais si la longueur nécessaire est intermédiaire entre deux longueurs
de prothèses disponibles, il faut alors télescoper deux endoprothèses,
l’une dans l’autre, sur la longueur nécessaire pour que l’anévrisme soit
entièrement couvert mais que l’aorte et l’hypogastrique soient
préservées.
Le largage de l’endoprothèse peut être réalisé sous road mapping, mais
l’utilisation de la règle graduée radio-opaque ou de repères métalliques
s’avère tout aussi précise.
Si le choix de l’endoprothèse a été celui d’une prothèse autoexpansible,
il faut insister à nouveau sur le choix d’un calibre légèrement supérieur
au diamètre du collet qui a été mesuré en préopératoire.
Si la mesure
préopératoire du collet était de 8,5 mm, il faudrait choisir une prothèse
de 10 mm.
Ce qui permet un ancrage solide mais aussi à la prothèse de
suivre une éventuelle évolution ultérieure de ce collet.
Si le choix a été celui d’une endoprothèse montée sur ballonnet, on
choisira un ballon de dilatation légèrement supérieur au diamètre du
collet.
L’inflation du ballon ouvre et fixe l’endoprothèse.
Un contrôle angiographique est alors réalisé par l’introducteur pour
vérifier la perméabilité et l’absence de fuite.
En cas de fuite, qu’elle soit proximale ou distale, la correction en est
facile avec une endoprothèse expansible sur ballonnet car il suffit de
monter un ballon de calibre supérieur pour bien appliquer
l’endoprothèse sur le collet.
En cas d’utilisation d’une endoprothèse autoexpansible, il faut tenter
d’abord de mieux appliquer l’endoprothèse sur le collet en dilatant
le stent avec un ballon de taille adaptée, sans dépasser le calibre
maximal de l’endoprothèse.
Si la fuite persiste et qu’il persiste un
collet utilisable, le seul recours est de monter une nouvelle endoprothèse courte, mais de calibre supérieur cette fois au collet de
l’anévrisme et que l’on emboîte en partie dans l’endoprothèse déjà
en place.
C - Hypogastrique incluse dans l’anévrisme
:
Il faut alors empêcher le reflux par les branches de l’hypogastrique et
donc clore celles-ci par des coils.
L’intervention débute par la mise en place des coils dans l’hypogastrique
par voie homolatérale.
Après mise en place d’un introducteur long, mise en place d’un
cathéter coudé type « cobra » ou JR4 dans l’hypogastrique ; ce qui
permet de cathétériser, avec un guide fin 0,18, une branche de
l’hypogastrique et de monter dessus un cathéter fin permettant de
délivrer les coils.
Une irrigation continue sous pression doit être
utilisée pour éviter la thrombose dans le cathéter. Le nombre de coils
suffisant pour thromboser l’hypogastrique est alors délivré.
Une fois la thrombose obtenue, on met en place l’endoprothèse couverte
depuis le collet supérieur jusqu’en iliaque externe.
L’intervention se termine par le retrait du Desilet et une compression
manuelle de 10 minutes par l’opérateur lui-même, un pansement
compressif est alors installé jusqu’au lendemain.
D - Après l’intervention
:
Le patient peut sortir le lendemain de la procédure, après un contrôle échodoppler couleur, vérifiant perméabilité et exclusion de
l’anévrisme. Une prescription d’antiagrégant plaquettaire est mise en
place.
À 1 mois, un scanner avec injection de produit de contraste
contrôle le résultat.