Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie inguinale Cours de Chirurgie
Introduction
:
Les procédés de traitement des hernies inguinales par herniorraphies ou par plasties prothétiques sont multiples et variés.
Nous décrivons les procédés les plus connus avec leurs principales
variantes, les plus usuels étant les procédés de Shouldice, de Rives, de
Lichtenstein, de Gilbert, de Rutkow et Robbins.
Herniorraphies
:
Le procédé de Bassini, décrit en 1887, est le premier procédé
moderne de traitement de la hernie inguinale.
Il a été le plus utilisé
en Europe pendant un siècle.
Mais le Shouldice est actuellement
reconnu comme procédé de référence, en raison des bons résultats
publiés par le Shouldice Hospital de Toronto.
Nous décrirons donc
en premier et en détails le Shouldice.
A - PROCÉDÉ DE SHOULDICE
:
Au Shouldice Hospital, l’intervention est pratiquée sous anesthésie
locale, mais elle peut aussi bien être pratiquée sous anesthésie
locorégionale ou générale.
Le procédé de Shouldice se caractérise
par une dissection extensive et une suture en plusieurs plans
superposés, par des surjets aller-retour de fil d’acier.
* Incision :
L’incision mesure 6 à 8 cm et suit une direction oblique selon l’axe
du canal inguinal, sur la ligne joignant l’épine iliaque antérosupérieure à l’épine du pubis.
Le plan sous-cutané est
alors divisé aux ciseaux ou au bistouri, avec hémostase des
vaisseaux sous-cutanés.
* Exposition du canal inguinal
:
L’aponévrose du grand oblique est incisée dans le sens de ses fibres,
depuis l’orifice inguinal externe, entre ses deux piliers, jusqu’à
environ 3 cm au-dessus de l’orifice inguinal profond.
L’incision doit être éloignée de l’arcade crurale de 2 à 3 cm pour ne
pas manquer de tissu lors de la réalisation des surjets successifs qui
« consomment » beaucoup d’étoffe.
Les branches génitales des nerfs abdominogénitaux sont séparées de l’aponévrose et réclinées.
Les feuillets supérieur et inférieur de l’aponévrose du grand oblique
sont décollés largement du plan sous-jacent.
L’arcade crurale est
découverte en rabattant le lambeau inférieur vers le bas.
Ce
feuillet est ensuite rabattu vers le haut, en position anatomique, et le
fascia cribriformis est incisé le long du bord inférieur de l’arcade
crurale, depuis les vaisseaux fémoraux jusqu’au pubis, à la recherche
d’une hernie crurale associée.
Le cordon est alors mobilisé et
chargé sur un lacs.
* Résection du crémaster et du sac
:
Le crémaster est fendu dans le sens longitudinal et divisé en deux
lambeaux, inféroexterne et supéro-interne.
Chaque lambeau est
clampé par une pince à ses deux extrémités et réséqué entre les deux
pinces.
Les moignons sont ligaturés au fil résorbable.
Cette
manoeuvre permet d’explorer parfaitement le contenu du cordon et
évite de méconnaître un petit sac intrafuniculaire.
En cas de hernie
indirecte, le sac est disséqué, ligaturé au niveau de l’orifice inguinal
profond et réséqué.
Le moignon se rétracte dans l’orifice
profond.
Si l’on ne trouve pas de sac, il faut s’attacher à reconnaître
le cul-de-sac péritonéal pour être certain de l’absence de sac.
En cas
de hernie directe, celle-ci est traitée après l’incision du fascia transversalis.
* Ouverture du fascia transversalis
:
Le fascia transversalis est toujours incisé, quel que soit le type de la
hernie.
Il faut d’abord bien individualiser le rebord interne de
l’orifice inguinal profond.
Le fascia est alors fendu aux ciseaux, de
l’orifice profond à l’épine du pubis, en prenant soin de ne pas blesser
le pédicule épigastrique sous-jacent.
Les deux feuillets du fascia transversalis sont alors séparés du plan sous-péritonéal par
dissection mousse.
* Réparation pariétale
:
Le temps de réparation comporte trois surjets aller-retour.
Le premier plan de suture est destiné à remettre en tension le fascia transversalis, en fixant le feuillet inférieur du fascia qui correspond
à la bandelette iliopubienne à la face profonde du feuillet supérieur.
Le premier point est placé au niveau de l’épine du pubis.
Il charge
successivement le lambeau inférieur du fascia, le bord latéral de la
gaine des droits, puis la face profonde du feuillet supérieur du
fascia.
Il faut éviter de piquer le périoste, ce qui pourrait entraîner
des douleurs résiduelles.
Le surjet est mené en direction de l’orifice
profond en suturant le feuillet inférieur du fascia à la face profonde
du feuillet supérieur.
Les points de suture doivent être
rapprochés de 2 à 4mm et passés alternativement près et loin du
bord libre du fascia, en « dents de scie », pour éviter de déchirer le
fascia.
Le dernier point charge le moignon de crémaster situé au
niveau de l’orifice profond.
Puis le surjet en retour est effectué avec
le même fil, en unissant le bord libre du lambeau supérieur du fascia
à l’arcade crurale, en direction de l’épine du pubis, où le surjet est
arrêté.
Le deuxième plan commence au niveau de l’orifice profond et unit
l’arcade crurale juste au-dessus du surjet précédent, au bord
inférieur du conjoint s’il existe ou du petit oblique, jusqu’à l’épine
du pubis.
Au retour, le surjet charge encore l’arcade audessus
du surjet précédent et le petit oblique jusqu’à l’orifice
profond.
Le troisième plan consiste à suturer en « paletot » les deux feuillets
de l’aponévrose du grand oblique par un surjet aller-retour en avant
du cordon.
Le premier surjet commence au niveau de l’orifice
superficiel et unit le lambeau inférieur à la face profonde du
lambeau supérieur.
Au retour, le bord libre du lambeau supérieur
est uni à la face superficielle du lambeau inférieur, recouvrant la
ligne de suture précédente.
L’intervention se termine par la
suture du fascia de Scarpa et de la peau.
Au Shouldice Hospital, les sutures sont faites au fil d’acier.
L’aide
maintient le fil en traction à l’aide d’un crochet pour éviter les
boucles à contresens.
En effet, la manipulation du fil d’acier est
difficile et demande expérience et attention.
La majorité des autres
chirurgiens utilisent un monofilament non résorbable.
B - PROCÉDÉ DE BASSINI
:
La technique conçue par Bassini en 1887 et décrite avec précision
par son élève, Catterina, dans les années 1930, était déjà très élaborée
et très proche du Shouldice.
Ainsi conçu, le Bassini donnait de bons
résultats aux chirurgiens qui le pratiquaient.
Les résultats médiocres
qui lui sont attribués proviennent probablement de ce que le procédé
dit « de Bassini » était le plus souvent un Bassini simplifié, ne
comportant qu’une dissection limitée et une suture du « conjoint » à
l’arcade par quelques points, sans incision du fascia.
Selon Wantz,
les chirurgiens du Shouldice ignoraient la vraie technique de Bassini
et ont élaboré le Shouldice en perfectionnant leur Bassini
simplifié.
Le procédé original de Bassini comportait déjà une dissection
extensive avec incision de l’aponévrose du grand oblique,
mobilisation du cordon, résection du crémaster, découverte de
l’orifice inguinal profond, incision du fascia transversalis de l’orifice
profond à l’épine du pubis, dissection de l’espace sous-péritonéal et
individualisation du petit oblique du transverse et du fascia,
l’ensemble formant ce que Bassini dénommait la « triple couche ».
La réparation se faisait par six à huit points de suture unissant la
« triple couche » à l’arcade crurale en arrière du cordon.
L’aponévrose du grand oblique était suturée en avant du cordon
par des points séparés.
C - VARIANTES DU BASSINI
:
1- Procédé de Houdard
:
Le procédé de Houdard est un Bassini amélioré.
Il comporte
l’amincissement du cordon par résection des lipomes, l’incision du
fascia transversalis et sa mise en tension par suture du lambeau
supérieur à la bandelette iliopubienne, puis la confection d’un
deuxième plan profond unissant le tendon du transverse à l’arcade
crurale.
Houdard insiste sur la nécessité d’amincir le cordon, de
rétrécir l’orifice profond, et surtout de recréer un trajet en
« chicane ».
Pour cela, il sectionne le pédicule funiculaire, branche
de l’épigastrique, au bord inférieur du cordon et reporte la suture
du plan postérieur le plus loin possible en dehors.
L’aponévrose du
grand oblique est suturée en préfuniculaire.
Pour atténuer la tension
sur les sutures, il insiste sur la nécessité de poser une dizaine de
points séparés rapprochés de 5 mm.
2- Procédé de Chevrel
:
La technique de Chevrel comporte une incision de décharge au
niveau de la gaine du droit pour réduire la tension, puis une suture
rétrofuniculaire de type Bassini.
Le feuillet inférieur de l’aponévrose
du grand oblique est refendu perpendiculairement à l’aplomb de
l’orifice profond.
La partie médiane de ce feuillet est suturée au
feuillet supérieur en situation rétrofuniculaire pour renforcer la paroi
postérieure.
La partie latérale est suturée en avant du cordon, de
façon à recréer un orifice inguinal calibré à la taille du cordon.
D - PROCÉDÉ DE McVay
:
La technique de McVay, qui a longtemps prévalu aux États-Unis, est
caractérisée par l’abaissement du tendon conjoint au ligament de
Cooper, avec une incision de décharge.
L’abaissement du conjoint
au ligament de Cooper a été proposée en 1897 par Lotheissen, sans
contre-incision de décharge.
McVay, qui selon Rutledge aurait
ignoré les travaux de Lotheissen, développa sa technique avec une
incision de décharge et la publia en 1948.
Le McVay est une
intervention importante, pratiquée habituellement sous anesthésie
générale.
Certains mettent même en place un cathéter vésical.
Elle
peut évidemment être pratiquée sous anesthésie locorégionale.
* Dissection
:
L’incision cutanée, l’ouverture de l’aponévrose du grand oblique, la
dissection du cordon, l’incision étendue du fascia, se font comme
pour le Shouldice ou le Bassini.
Le ligament de Cooper est dénudé
dans l’espace sous-péritonéal, les vaisseaux fémoraux et la gaine
vasculaire sont dénudés en dehors.
Le tissu cellulograisseux et les
ganglions du canal crural sont réséqués.
Le bord inférieur du
transverse est libéré.
Le crémaster est incisé ; en cas de hernie
indirecte, le sac est réséqué et l’artère funiculaire est sectionnée.
* Incision de décharge
:
Une incision de décharge est alors pratiquée à la jonction de
l’aponévrose du grand oblique et de la gaine des droits.
Elle s’étend
sur une dizaine de centimètres, vers le haut à partir du pubis.
* Réparation
:
Le temps de réparation commence par la suture du bord inférieur
du transverse au ligament de Cooper.
La suture commence au
niveau de l’épine du pubis et se poursuit en dehors, jusqu’à la veine
fémorale.
Elle comporte une dizaine de points séparés.
Le canal
crural est fermé par deux ou trois points de transition unissant le
ligament de Cooper à la gaine vasculaire.
La suture se poursuit en
dehors en unissant l’aponévrose du transverse au fascia prévasculaire et à l’arcade crurale.
Tous les points ont été passés et
sont noués à la fin de dedans en dehors.
Le nouvel orifice profond
admet seulement le bout d’une pince de Kelly.
L’aponévrose du grand oblique est suturée en avant du cordon.
Au
niveau de l’incision de décharge, l’aponévrose peut être fixée aux
muscles par quelques points séparés et le defect aponévrotique peut
même être rapiécé par un filet prothétique.
E - PLASTIES APONÉVROTIQUES
:
Elles ont pour but de renforcer le plan de suture postérieur, siège
des récidives directes.
Elles sont peu utilisées actuellement.
1- Plasties de grand oblique
:
La suture rétrofuniculaire de l’aponévrose du grand oblique
(Halsted) renforce bien le plan profond, siège des récidives directes,
mais en supprimant le trajet en « chicane » du cordon et en donnant
un trajet direct antéropostérieur à l’orifice profond, elle facilite les
récidives indirectes.
Dans la technique de Zimmerman, le cordon est englobé entre le
lambeau inférieur du grand oblique suturé en rétrofuniculaire au
plan du petit oblique et le lambeau supérieur rabattu en avant du
cordon et fixé au premier.
2- Plasties de grand droit
:
Le renforcement du plan postérieur par un lambeau de grand droit,
proposé par Berger en 1902, a été repris par Vayre en 1965.
Cette plastie aponévrotique a pour but d’éviter la suture sous tension et
de renforcer la paroi postérieure, notamment lorsque la zone faible
est étendue dans certaines hernies directes.
Après dissection
habituelle, le feuillet antérieur de la gaine des droits est incisé
suivant une ligne courbe à concavité inférieure.
Le lambeau n’est
pas décollé.
Quatre ou cinq points séparés sont passés dans le bord
libre du lambeau et l’arcade crurale.
En serrant les noeuds, le
lambeau se rabat sans tension sur l’arcade crurale.
Le fascia peut ou
non être plicaturé sous le lambeau.
L’aponévrose du grand oblique
peut être suturée en avant ou en arrière du cordon.
L’orifice profond
est rétréci par un point passé en dehors de l’émergence du cordon.
La zone de prélèvement du lambeau peut être recouverte par une
prothèse.
F - PROCÉDÉ DE MARCY
:
Proposée en 1871, cette technique est peu pratiquée.
Pourtant elle
est bien adaptée au traitement des hernies indirectes avec une paroi
solide.
Ce procédé consiste essentiellement à rétrécir l’orifice
inguinal profond.
Il est donc important de bien découvrir l’orifice fascial.
Pour ce faire, Griffith insiste sur la nécessité de réséquer le
crémaster de façon circulaire au pourtour de l’orifice, de bien
récliner les muscles petit oblique et transverse au niveau de l’orifice,
ainsi que l’arcade crurale.
Il faut ensuite inciser le fascia au pourtour
de l’orifice où il se continue avec la gaine fibreuse du cordon.
Pour
éviter que l’orifice fascial ne se rétracte, il faut saisir ses berges par
des pinces avant de réséquer le sac.
Si l’on fait l’inverse, l’anneau fascial se rétracte en profondeur après résection du sac.
L’orifice est
alors rétréci en plaçant quelques points de suture en dedans du
cordon, espacés d’environ 7-8 mm.
Plasties prothétiques
:
A - PROCÉDÉ DE RIVES
:
Ce procédé consiste à mettre en place par voie inguinale une
prothèse fixée dans l’espace sous-péritonéal, de sorte que la prothèse
dépasse les limites de la zone faible inguinale et soit appliquée à la
face profonde de la paroi par la pression abdominale.
* Exposition
:
L’incision inguinale oblique est la même que pour le Shouldice.
Après incision de l’aponévrose du grand oblique, dissection du
cordon, résection d’un sac de hernie indirecte, le fascia est incisé de
l’orifice profond à l’épine du pubis.
On procède ensuite à une large dissection de l’espace souspéritonéal,
comme pour un McVay.
La face profonde du fascia est
séparée du tissu sous-péritonéal par dissection mousse au doigt ou
à la pince de Kelly.
Elle doit être poussée assez loin pour que la
prothèse dépasse les limites de la zone faible inguinale, qu’elle doit
recouvrir entièrement.
Cette dissection est facile vers le bas et en
dedans au niveau de l’espace de Retzius.
Elle est un peu plus
difficile vers le haut et en dehors, du fait de la présence des
vaisseaux épigastriques et de l’adhérence plus forte du tissu souspéritonéal
à la face profonde du transverse et au pourtour de
l’orifice inguinal profond.
Le ligament de Cooper et les vaisseaux
fémoraux sont largement découverts.
Il faut éviter de blesser les
branches anastomotiques entre vaisseaux épigastriques et
obturateurs qui croisent la branche iliopubienne en un point
variable.
* Prothèse
:
Initialement, Rives utilisait une prothèse de Mersilène de 8 cm sur
6 cm.
Actuellement, ses élèves utilisent une prothèse de 10 cm de
côté. Un rabat est découpé dans le bord inféroexterne pour le
passage des vaisseaux iliofémoraux.
La prothèse est d’abord fixée au ligament de Cooper par trois ou
quatre points de fil non résorbable, en prenant soin de laisser un
revers de 3 à 4 cm vers le bas, qui sera rabattu et étalé sur la paroi
au-dessous du ligament de Cooper après section des fils.
La prothèse
est ensuite fixée à la face profonde des muscles grand droit en
dedans, petit oblique et transverse en haut, par des points transfixiants noués à la face antérieure des muscles.
On pratique
alors une fente au niveau du bord supéroexterne de la prothèse pour
le passage du cordon.
On passe un point d’arrêt pour éviter la
déchirure.
Les deux bretelles ainsi obtenues sont passées de part et
d’autre du cordon et fixées à la face profonde des muscles par des
points transfixiants.
Enfin, le bord inféroexterne est fixé par quelques
points à la gaine vasculaire et à l’arcade crurale pour éviter toute
récidive prévasculaire.
* Fermeture
:
Un surjet chargeant les deux berges du fascia transversalis unit le
conjoint à l’arcade crurale par devant la prothèse qui est ainsi
séparée des plans superficiels.
On procède ensuite à la suture de
l’aponévrose du grand oblique en avant du cordon, puis des plans
sous-cutané et cutané.
B - PROCÉDÉ D’ALEXANDRE
:
Le procédé décrit par Alexandre est une variante du Rives qui
comporte une dissection encore plus large de l’espace souspéritonéal,
avec section des vaisseaux épigastriques et pariétalisation
des éléments du cordon.
La prothèse, mesurant 18 à 20 cm de long
sur 10 à 15 cm de large est largement étalée dans l’espace souspéritonéal,
sans fixation.
Une réparation de type McVay est effectuée
par devant la prothèse.
C - PROCÉDÉ DE LICHTENSTEIN
:
Lichtenstein a introduit le concept de procédé sans tension dans le
but d’atténuer la douleur postopératoire et de réduire le taux de
récidives en évitant la déchirure des tissus.
La place de la
prothèse en avant du plan musculaire moyen est contraire au
concept généralement admis en France, à la suite de Stoppa et de
Rives.
Néanmoins, les excellents résultats publiés et la simplicité
technique du Lichtenstein contribuent à sa large diffusion.
La
technique actuelle diffusée par Amid diffère un peu de la
technique initiale.
* Exposition
:
L’intervention est pratiquée habituellement sous anesthésie locale.
L’incision cutanée mesure 5 cm et s’étend en dehors, depuis l’épine
du pubis, suivant une direction plutôt horizontale.
L’aponévrose du
grand oblique est incisée.
Le feuillet inférieur est séparé du cordon.
Le feuillet supérieur est séparé du plan profond sur 3 cm de large.
Le cordon est libéré et mobilisé jusqu’à 2 cm au-delà de l’épine du
pubis.
Le pédicule funiculaire et le rameau génital du génitocrural
sont chargés avec le cordon, de même que les branches génitales
des abdominogénitaux.
La gaine fibrocrémastérienne est incisée à sa partie haute, pour
explorer l’orifice profond, mais le crémaster n’est pas réséqué.
En
cas de hernie indirecte, le sac est libéré au-delà du collet et réintégré
sans être ligaturé ni réséqué, afin d’éviter la douleur d’origine
péritonéale.
En cas de sac inguinoscrotal, la résection du sac est
évitée afin de limiter le risque d’orchite ischémique.
Dans ce cas, le
sac est sectionné transversalement et fermé.
La partie distale est
fendue longitudinalement et abandonnée en place.
En cas de grosse
hernie directe, le sac est enfoui par une suture à résorption lente.
L’exploration soigneuse de l’aine recherche une hernie interstitielle
ou une hernie crurale associée.
L’anneau crural peut être palpé à
l’aide d’un doigt introduit dans un petit orifice créé dans le fascia.
* Prothèse
:
On utilise une prothèse de polypropylène rectangulaire de 8 cm sur
16 cm.
Le côté interne est arrondi aux angles.
La prothèse est glissée
sous le cordon et étalée sur le plan postérieur.
L’extrémité arrondie
est fixée au tissu fibreux prépubien par un point de monofil non
résorbable.
Il est important que la prothèse dépasse l’épine du pubis
de 1 à 1,5 cm et que l’aiguille ne pique pas le périoste, mais
seulement le tissu fibreux.
La suture est poursuivie en surjet en
unissant le bord inférieur de la prothèse à l’arcade crurale, jusqu’à
la hauteur de l’orifice profond.
Le surjet est arrêté juste au niveau
de l’orifice profond.
En cas de hernie crurale associée, le
fascia est incisé, la hernie est réduite et l’orifice est fermé en fixant la
prothèse au ligament de Cooper.
On pratique ensuite une fente aux ciseaux, au niveau du côté externe
de la prothèse.
Cette fente est placée de façon à séparer deux
bretelles de taille inégale, l’interne étant la plus large dans la
proportion de deux tiers/un tiers.
Les deux bretelles sont passées
de part et d’autre du cordon en arrière de lui.
La longueur de la
fente est ajustée de façon à ce qu’elle s’arrête au niveau du bord
interne de l’orifice profond.
La partie supérieure de la prothèse est alors fixée par deux points
séparés, en prenant soin de ne pas léser les nerfs : un point sur la
gaine du droit et un sur l’aponévrose du petit oblique, juste en
dedans de l’orifice interne.
Pour ce temps, il est important
de récliner fortement le lambeau supérieur de l’aponévrose du
grand oblique, afin que la prothèse soit bien étalée sur le plan
postérieur.
Lorsque la prothèse est fixée et la traction relâchée, la
prothèse bombe légèrement lors des efforts de poussée et de toux.
Cette laxité relative assure l’absence de tension.
Les deux bretelles sont alors suturées ensemble pour former un
nouvel anneau inguinal.
La technique est très précise : on passe un
point qui charge successivement le bord inférieur de la bretelle
supérieure, puis le bord inférieur de la bretelle inférieure, et enfin
l’arcade crurale juste en dehors du point d’arrêt du surjet précédent.
Le cordon est ainsi cravaté par les deux bretelles de la
prothèse, qui reproduisent l’anneau, formant normalement la limite inféroexterne de l’orifice inguinal profond.
Les extrémités des deux bretelles sont alors recoupées à environ
5 cm au-delà de l’anneau inguinal et enfouies sous l’aponévrose du grand oblique sans fixation.
L’aponévrose du grand oblique est
suturée en avant du cordon par un fil à résorption lente.
D - « PLUGS »
:
En anglais, le mot « plug » exprime différents objets qui s’enfoncent
dans un orifice, du bouchon à la prise de courant, et le verbe
exprime l’action d’enfoncer un objet dans un orifice.
Par ailleurs,
dans la technique de Gilbert, la prothèse doit être étalée à plat
dans l’espace rétropéritonéal et n’agit pas du tout comme un
bouchon.
Pour ces raisons, il nous semble que la traduction de plug
par bouchon serait inexacte et nous proposons de conserver
l’anglicisme « plug ».
1- Procédé de Lichtenstein
:
Le plug cylindrique a été proposé par Lichtenstein en 1974 pour
les hernies crurales et les récidives de hernies inguinales directes
limitées, notamment les orifices suprapubiens.
Dans cette technique,
le plug est confectionné en enroulant sur elle-même une prothèse de
polypropylène rectangulaire, de façon à obtenir un cylindre.
Lichtenstein a utilisé d’abord une prothèse de 5 cm sur 2 cm, puis
plus tard une bande de 20 cm sur 2 cm.
La dissection est limitée à
l’orifice herniaire, le sac est réduit, et le plug est introduit dans
l’orifice, affleurant la surface.
Il est fixé par une couronne de points
séparés au pourtour de l’orifice.
2- Procédé de Gilbert
:
Cette technique, décrite en 1992, s’adresse uniquement aux hernies
indirectes.
L’intervention doit être pratiquée sous anesthésie locale
ou locorégionale, car il est indispensable que l’opéré soit en mesure
de pousser ou de tousser à la demande.
* Exposition
:
On pratique une incision inguinale basse de 6-7 cm.
L’aponévrose
du grand oblique est incisée, le crémaster est incisé dans le sens
longitudinal et séparé du cordon qui est chargé sur un petit drain
de caoutchouc.
La paroi postérieure est inspectée soigneusement
pour éliminer une hernie directe.
Le sac est disséqué sans être
réséqué ; en revanche, les lipomes sont réséqués.
La dissection du
sac doit être poussée haut, au niveau de l’orifice profond, pour créer
de la place dans l’espace sous-péritonéal au pourtour de l’orifice
profond.
Il faut notamment bien séparer le sac des éléments du
cordon aux ciseaux.
Après réduction du sac, la dissection est
poursuivie au tampon monté à travers l’orifice inguinal profond, de
façon à libérer l’espace sous-péritonéal autour de l’orifice profond et
à créer une logette pour la prothèse.
* Prothèses
:
Le plug est confectionné avec une plaque de polypropylène carrée
ou rectangulaire.
On coupe la prothèse aux ciseaux au milieu d’un
de ses côtés, la section s’arrêtant au centre de la prothèse.
On peut
ainsi la plier quatre fois sur elle-même pour former un cornet.
L’introduction du plug se fait de la façon suivante : on introduit un
doigt dans l’orifice profond, refoulant le sac.
La prothèse, pliée en
cornet sans aucune suture, est tenue par une pince et introduite dans
l’orifice, à côté du doigt, en dedans de lui.
Elle est introduite au-delà
de l’orifice profond.
La pince est retirée et l’on demande à
l’opéré de pousser ou de tousser pour déployer la prothèse et
l’appliquer contre la paroi.
Cette manoeuvre permet au chirurgien
de s’assurer immédiatement de l’efficacité du plug.
Aucun point de
fixation n’est placé. Lorsque l’orifice est large d’au moins deux
travers de doigt, le plug peut être expulsé lors des efforts.
Dans ce
cas, l’orifice inguinal profond est rétréci par un point de suture placé
latéralement sans charger la prothèse.
Dans un autre morceau de prothèse, on découpe une plaque de
forme grossièrement ovalaire, adaptée à la taille de la paroi
postérieure du patient.
Cette plaque est fendue pour
admettre le passage du cordon et appliquée sur la paroi postérieure
sans fixation.
On termine par la suture de l’aponévrose du
grand oblique en avant du cordon et la suture des plans superficiels.
Dans la technique de Gilbert, la forme conique, dite umbrella plug,
sert seulement à faciliter l’introduction de la prothèse dans l’espace
sous-péritonéal.
Mais l’objectif est bien de déplier cette prothèse de
façon à ce qu’elle soit étalée à plat en arrière de l’orifice inguinal
profond.
Personnellement, il nous a toujours paru difficile de réaliser
cet étalement.
* Variantes
:
La technique de Gilbert a évolué avec le temps. Initialement, il
utilisait une prothèse de 6,5 cm de côté.
Dans la version récente, le plug est fait à l’aide d’une prothèse de 6 cm sur 11 cm de côté, et la
prothèse fendue n’est plus utilisée.
Gilbert considère que cette
prothèse plus grande renforce suffisamment la paroi postérieure.
Wantz associe un plug découpé dans un carré de 6 cm de côté et une
plaque ovalaire fixée à ses deux extrémités.
Personnellement,
nous utilisons une prothèse de Bard-mesht de 15 cm de côté qui est
coupée en moitiés égales. Le plug est confectionné avec la première
moitié.
Sa taille est adaptée à celle de la hernie.
Si la hernie est petite,
la plaque est recoupée en deux moitiés de 7,5 cm de côté et le plug
est fait à l’aide d’une moitié.
Si l’orifice herniaire est large, la plaque
de 7,5 cm sur 15 cm est repliée en deux et le plug est fabriqué en
double épaisseur.
Ne parvenant pas habituellement à étaler
correctement la prothèse dans l’espace rétropéritonéal, nous laissons
au plug sa forme en « cornet » et le fixons aux bords de l’orifice
herniaire par deux ou trois points.
Une prothèse ovalaire est
découpée dans la deuxième moitié, adaptée à la taille de la paroi
postérieure et fendue pour le passage du cordon.
Cette prothèse
n’est mise en place que lorsque la paroi postérieure est faible (type Nyhus IIIb) ; il nous paraît alors préférable de la fixer par quelques
points séparés.
3- Procédé de Rutkow et Robbins
:
Cette technique, décrite en 1993, diffère de la précédente du fait
que le plug garde définitivement sa forme conique et est utilisé aussi
bien pour les hernies directes qu’indirectes.
Le Perfixt-plug
comprend deux pièces.
Le plug proprement dit se présente
sous la forme d’un cône de polypropylène à bout arrondi,
ressemblant à une balle de badminton et contenant des sortes de
pétales à l’intérieur, un peu comme une fleur fermée.
Il en existe
quatre tailles.
La deuxième pièce est une plaque ovalaire fendue
pour le passage du cordon.
Le plug est destiné à être introduit dans
l’orifice herniaire pour l’obturer en conservant sa forme et la plaque
est destinée à être appliquée sur la paroi postérieure sans fixation,
pour provoquer une réaction fibreuse de renforcement.
La dissection
réduite au minimum, l’absence de résection du sac, la fermeture de
l’orifice herniaire sans tension contribuent à atténuer la douleur
postopératoire.
* Exposition
:
L’intervention est pratiquée sous anesthésie locorégionale ou
locale ; l’anesthésie générale n’est pas souhaitable.
L’incision ne
mesure que 3 à 5 cm suivant l’épaisseur de la paroi. Un petit
écarteur autostatique type Beckman écarte les berges latérales.
Deux
écarteurs de Farabeuf, placés à chaque extrémité, permettent de
compenser la brièveté de l’incision en tirant plus d’un côté ou de
l’autre à la demande.
L’aponévrose du grand oblique est incisée sur quelques centimètres
à partir de l’orifice superficiel.
Le cordon est chargé sur un lacs et
séparé de la paroi postérieure.
La dissection est réduite au
minimum, les nerfs ne sont pas recherchés.
La gaine fibrocrémastérienne est incisée dans le sens longitudinal.
* Mise en place du « plug »
:
En cas de hernie indirecte, le sac est disséqué puis refoulé avec un
éventuel lipome sans être réséqué.
La dissection haute est poursuivie
au doigt au-delà de l’orifice profond, afin de créer une logette pour
le plug.
Le plug est introduit pointe en avant dans l’axe du
sac.
Il doit être complètement enfoui dans l’orifice inguinal
profond, recouvert par le rebord musculaire supéroexterne.
Le plug
est fixé par deux ou trois points chargeant le rebord musculaire.
On vérifie qu’il reste bien en place en demandant à l’opéré
de pousser et de tousser.
En cas de hernie directe, le fascia est incisé
au pourtour de la hernie, le sac est réduit, l’espace sous-péritonéal
est clivé par dissection mousse au doigt ou à la pince de Kelly pour
créer une logette destinée à accueillir le plug.
Le plug est introduit
pointe en avant dans l’espace sous-péritonéal.
Il est fixé au fascia au
pourtour de l’orifice herniaire par une couronne de points séparés transfixiants noués à l’extérieur, de façon à bien appliquer la base
du plug à la face profonde du fascia.
* Mise en place de la prothèse fendue
:
La prothèse ovale fendue est appliquée sur la paroi postérieure en
arrière du cordon.
Elle est retaillée à la dimension de la paroi
postérieure si nécessaire.
Elle est glissée en arrière du cordon sur la
paroi postérieure. Les deux bretelles sont passées de part et d’autre
du cordon et réunies par un point de suture en dehors de lui.
La
prothèse cravatant le cordon est bien étalée sur la paroi postérieure,
en dedans de l’orifice profond, sans fixation.
En dehors de l’orifice
profond, les deux bretelles sont glissées et étalées sous l’aponévrose
du grand oblique.
L’aponévrose est refermée en préfuniculaire par
un surjet de fil résorbable.
* Variantes
:
Il est conseillé d’utiliser de préférence la troisième taille de plug et
de supprimer quelques pétales pour réduire la masse de matériel
prothétique.
Lorsque l’orifice herniaire, direct ou indirect, est large,
le plug peut être éjecté lorsque l’on demande à l’opéré de tousser.
Dans ce cas, on peut utiliser le plus grand modèle ou confectionner
un double plug, en solidarisant deux plugs par trois points de suture.
Le gros plug ainsi obtenu tient en place et est soigneusement fixé.
En cas de hernie mixte, on peut soit mettre un plug dans chaque
orifice herniaire, soit sectionner le pédicule épigastrique, créant ainsi
un large orifice commun, que l’on obstrue par un grand plug ou un
double plug.
En cas de hernie récidivée, la technique est intéressante pour les
récidives directes limitées.
L’incision est pratiquée directement sur
la voussure de la hernie repérée en faisant tousser l’opéré.
La
dissection est réduite au minimum et notamment la dissection du
cordon est évitée autant que possible. Le sac est disséqué et réduit.
Le plug est mis en place dans l’orifice herniaire et fixé à son
pourtour. Lorsque la dissection a pu effectivement être réduite au
minimum, la plaque fendue ne peut être appliquée.
Selon les promoteurs de la méthode, la prothèse fendue n’est
jamais fixée.
Pour notre part, nous pensons qu’il est préférable de la
fixer lorsque la paroi postérieure est faible : grosse hernie directe,
hernie mixte, hernie indirecte avec une paroi postérieure
déficiente.
De même, contrairement à ces auteurs, dans notre
expérience, le plug n’est pas utilisé pour toutes les hernies.
Dans
notre pratique, nous avons utilisé un plug dans 87 % des cas
seulement et l’avons abandonné soit pour des petites hernies
indirectes chez des sujets jeunes, soit au contraire pour de larges
déficiences de la paroi postérieure.
Cas particuliers
:
A - HERNIES PAR GLISSEMENT
:
La hernie par glissement est une hernie dans laquelle une partie des
viscères rétropéritonéaux est attirée dans le sac et contribue à
constituer la paroi du sac.
Le viscère, habituellement cæcum ou
sigmoïde, a glissé hors de l’abdomen avec son méso et les vaisseaux
qu’il contient, et avec son fascia d’accolement.
La partie postéroexterne du sac est formée par le viscère et son fascia
d’accolement. On ne peut pas trouver de péritoine libre à ce niveau.
On peut distinguer deux variétés de hernies par glissement.
La
plus fréquente est la variété parasacculaire, qui correspond à un
mécanisme par traction : l’augmentation de volume de la hernie
s’accompagne d’une traction sur le péritoine pariétal, une partie du
côlon avec son fascia d’accolement est entraînée hors de l’abdomen.
Ces hernies sont toujours des hernies indirectes.
Le deuxième type,
plus rare, est la variété extrasacculaire ou sans sac.
Elle est due à un
mécanisme de poussée : le viscère est poussé à travers l’orifice
herniaire avec son péritoine viscéral.
C’est le cas de la vessie dans
les hernies directes.
Ce sont les hernies parasacculaires qui posent des problèmes de
traitement particulier.
Ce sont toujours des hernies indirectes ; elles
sont plus fréquentes à gauche où elles contiennent le sigmoïde qu’à
droite où elles contiennent le cæcum.
Elles concernent
habituellement des hernies volumineuses, évoluant depuis
longtemps, chez des sujets volontiers obèses.
Il ne faut pas céder à la tentation d’essayer de « recréer un sac » en
clivant à la face postérieure du côlon hernié.
Il n’y a pas de péritoine
à ce niveau et le clivage se ferait alors dans l’épaisseur du fascia
d’accolement ou dans le mésocôlon avec le risque de blesser les
vaisseaux coliques.
Il faut simplement ouvrir le sac en avant, là où il
y a du péritoine, assez haut pour éviter de blesser le côlon.
Après avoir vérifié le contenu, on résèque la zone de péritoine libre que
l’on ferme par une bourse ou un surjet.
Il faut évidemment
séparer le sac des éléments du cordon, puis réduire en masse le sac
et l’intestin dans l’abdomen.
On peut alors procéder au
temps de réparation habituelle par herniorraphie ou par plastie
prothétique.
B - HERNIES INGUINOSCROTALES
:
Dans les hernies inguinoscrotales, il est préférable de ne pas chercher
à réséquer le sac en totalité, afin de réduire le risque d’orchite
ischémique et d’atrophie qui en résulte.
En effet, l’orchite est
attribuée plus à une thrombose des veines qu’à une thrombose
artérielle.
La distribution de la circulation de suppléance est telle
que la dévascularisation haute des veines (utilisée pour le traitement
de la varicocèle) est bien tolérée par le testicule, alors que la
dévascularisation basse expose au risque d’orchite ischémique.
Pour
cette raison, Wantz conseille de ne pas exciser la portion distale
du sac inguinoscrotal et de l’abandonner en place.
Avant d’appliquer
cette méthode, il avait observé deux atrophies sur 1 682 herniorraphies type Shouldice pour hernie primaire, et cinq
atrophies sur 311 interventions pour récidive.
Depuis cette pratique,
il a observé seulement une atrophie sur 4 000 herniorraphies
primaires et deux sur 600 récidives.
En pratique, on sectionne transversalement le sac à sa partie haute
et on ne dissèque que cette partie haute.
On ligature et on résèque
cette partie du sac comme à l’habitude.
La partie basse est
abandonnée en place, après avoir été fendue longitudinalement aux
ciseaux, afin d’éviter la constitution d’une hydrocèle.
Techniques d’anesthésie locale
:
Le bloc des nerfs abdominogénitaux consiste à infiltrer la branche
génitale du grand abdominogénital au point où il traverse le petit
oblique pour cheminer entre lui et l’aponévrose du grand oblique,
un peu en dedans de l’épine iliaque antérosupérieure.
L’infiltration
est pratiquée à 2 ou 3 cm au-dessus et en dedans de l’épine iliaque antérosupérieure.
L’aiguille doit traverser l’aponévrose du grand
oblique, sous laquelle se trouve le nerf.
Compte tenu de la variabilité
du trajet du nerf, il faut infiltrer pratiquement le tiers externe de la
ligne joignant l’épine iliaque antérosupérieure à l’ombilic.
Ce bloc
est encore complété habituellement par une infiltration sous-cutanée
de tout le tracé d’incision, voire d’une infiltration sur un trajet
horizontal dirigé vers l’ombilic afin d’infiltrer les anastomoses avec
le XIe nerf intercostal.
Cette infiltration doit encore être complétée
en cours d’intervention par l’infiltration du génitocrural au bord
inférieur du cordon et du péritoine.
C’est pourquoi nous préférons
la technique d’infiltration directe.
L’infiltration directe utilisée au Shouldice Hospital et au Lichtenstein
Institute a notre préférence.
L’infiltration se fait sur le trajet de
l’incision qu’elle dépasse un peu à chaque extrémité.
Elle commence
à l’extrémité supérieure dans le plan sous-cutané.
Après infiltration
du plan sous-cutané en surface, on infiltre le plan intradermique,
puis on reprend l’infiltration du plan sous-cutané en profondeur,
jusqu’à l’aponévrose du grand oblique.
On pratique alors l’incision
cutanée et on crée une fenêtre limitée à l’extrémité supérieure de
l’incision dans le plan sous-cutané, pour découvrir l’aponévrose du
grand oblique.
On infiltre quelques millilitres immédiatement sous
l’aponévrose du grand oblique.
On reprend l’incision du plan souscutané,
pendant que l’anesthésie des branches génitales des nerfs
abdominogénitaux s’installe.
Après incision de l’aponévrose du
grand oblique, il faut encore infiltrer le rameau génital du génitocrural, le sac et le pourtour de l’orifice inguinal profond.
Au Shouldice Hospital, on utilise 100 mL de procaïne à 2 %. Amid
utilise 45 mL d’un mélange pour moitié de lidocaïne à 1 % et
bupivacaïne à 0,5 %.
Personnellement, nous préférons utiliser
100 mL de Xylocaïnet à 0,5 % adrénalinée.
Cette solution permet de
disposer d’une quantité plus importante de liquide, ce qui facilite la
poursuite de l’anesthésie, notamment lorsque la paroi est épaisse.
Par ailleurs, la levée de l’anesthésie est plus précoce et se fait avant
que l’opéré ait quitté l’établissement en cas de chirurgie ambulatoire,
ce qui permet d’éviter les réactions d’anxiété liées à un réveil de la
douleur dans la nuit au domicile.