Introduction :

L’orifice crural est limité en arrière par le ligament de Cooper, en avant par l’arcade crurale et la bandelette iliopubienne, en dedans par le ligament de Gimbernat et en dehors par la gaine vasculaire recouvrant la veine fémorale.

Le caractère fibreux de ces structures, leur relative rigidité et l’écartement qui les sépare, ainsi que la proximité immédiate des vaisseaux fémoraux rendent compte des difficultés particulières que l’on rencontre pour fermer l’orifice crural.

Par ailleurs, la situation de cet orifice à la jonction du bassin et de la cuisse, en dedans du passage des vaisseaux fémoraux, explique que l’on puisse l’aborder par trois voies différentes : crurale, inguinale, ou rétropéritonéale.

De cette pluralité de voies d’abord et des différentes possibilités techniques de fermeture résulte une grande variété de procédés.

Par ailleurs, comme cette hernie est beaucoup moins fréquente que la hernie inguinale, on ne dispose pas de grandes séries et a fortiori d’études comparatives qui permettraient de trancher radicalement en faveur d’une technique.

Nous verrons donc les principales techniques possibles pour chacune des différentes voies d’abord.

Les procédés préférentiellement proposés sont ceux de Lytle, du Perfixtplug, de McVay.

Voie crurale :

A - VOIE D’ABORD :

Pour la voie d’abord crurale, comme pour la voie inguinale, l’incision est une incision inguinale basse, parallèle au pli inguinal et un peu au-dessus de lui.

Elle mesure 5 à 6 cm.

Après découverte de l’aponévrose du grand oblique, on incise le fascia cribriformis le long de l’arcade crurale, depuis les vaisseaux fémoraux jusqu’à hauteur de l’épine du pubis.

Ceci permet de découvrir le sac herniaire extériorisé sous le fascia cribriformis, au bord inférieur de l’arcade crurale, en dedans de la veine fémorale.

La veine fémorale, située en dehors du sac, à l’intérieur de la gaine vasculaire, n’est pas visible.

La saphène interne, située dans le même plan que le sac en dehors de lui, n’est habituellement pas découverte.

Le sac est épais, entouré de tissu sous-péritonéal, évaginé avec lui et parcouru de petits vaisseaux.

B - TRAITEMENT DU SAC :

Le sac est individualisé par dissection mousse, puis il est dénudé, séparé du tissu sous-péritonéal qui l’entoure.

Le sac est alors ouvert et son contenu est vérifié, puis réintégré ou si besoin réséqué s’il s’agit d’épiploon qui gêne sa réintégration.

Le sac est ligaturé par un point transfixiant et réséqué, puis le moignon est réduit dans l’orifice herniaire.

Si besoin, la réduction du sac peut être facilitée par une incision de quelques millimètres du ligament de Gimbernat en dedans du sac.

Il faut évidemment se garder de toute incision externe qui expose au risque de blessure de la veine fémorale, ou antérieure qui sectionne l’arcade crurale.

C - TEMPS DE RÉPARATION :

1- Herniorraphies :

* Procédé de Lytle :

Selon Lytle, l’espace triangulaire entre arcade crurale et ligament de Cooper est fermé par une triple couche formée par le fascia de Scarpa, le ligament de Gimbernat, émanation de l’aponévrose du grand oblique, et le fascia transversalis.

L’orifice herniaire crural, différent de l’anneau crural et situé à quelques millimètres au-dessous de lui, correspond à un defect dans cette triple couche, habituellement de petite taille. Ses bords sont assez résistants pour être suturés.

La suture consiste en un point circulaire de monofil non résorbable chargeant le bord supéro-interne qui correspond au ligament de Gimbernat, puis le bord inférieur qui correspond au fascia pectinéal, le bord externe qui correspond à la gaine vasculaire, pour finir au niveau du point de départ.

La prise au niveau de la gaine vasculaire doit être prudente, pratiquée avec une aiguille sertie fine pour éviter de blesser la veine sousjacente.

Ce procédé simple est bien adapté au traitement des petites hernies, notamment chez la femme où la hernie crurale est habituellement pure.

* Procédé de Bassini :

Ce procédé consiste à fermer l’orifice en rapprochant par suture l’arcade crurale du ligament de Cooper ou du fascia du muscle pectiné.

La veine est identifiée en dehors de l’orifice herniaire, le Cooper en arrière et l’arcade crurale en avant.

La suture est faite par quelques points de monofil non résorbable, unissant l’arcade crurale et le ligament de Cooper ainsi que le ligament de Gimbernat ; les points sont passés puis serrés de dedans en dehors.

On peut faire un point en « huit », chargeant ensemble toutes ces structures, ou suturer l’arcade crurale au fascia pectinéal.

On peut aussi renforcer cette suture par un lambeau aponévrotique découpé dans le fascia pectinéal et rabattu sur la suture.

Ce procédé présente l’inconvénient de comporter une suture sous tension.

2- Plasties prothétiques :

* « Plug » cylindrique :

Cette technique a été proposée par Lichtenstein en 1974.

L’intervention est pratiquée sous anesthésie locale.

Après dissection et résection du sac, l’orifice crural est obturé par un plug cylindrique fabriqué en roulant sur elle-même une plaque de polypropylène de 5 X 2 cm.

Le plug est fixé par des points de suture l’unissant à l’arcade crurale, au fascia du muscle pectiné et au ligament de Gimbernat.

Ce procédé a donné de bons résultats sur un grand nombre de cas.

Cependant, ce type de plug exposé à l’induration et au rétrécissement avec le temps semble être moins utilisé actuellement.

* Perfixt-plug :

L’intervention est pratiquée sous anesthésie locorégionale ou locale.

L’orifice crural est obturé par un Perfixt-plug de taille adaptée à celle de la hernie, habituellement moyenne ou petite. Si besoin, quelques pétales sont réséqués.

Le plug est introduit pointe en avant dans l’orifice crural, jusqu’à ce que sa base affleure la marge de l’orifice.

Le plug est fixé au pourtour fibreux de l’orifice par une couronne de points séparés de fil fin, à résorption lente ou non résorbable.

Les efforts de toux et de poussée permettent de contrôler la stabilité du montage.

Ce procédé n’a donné aucune complication ni récidive à ses promoteurs sur 24 cas.

* Méthode de Wantz :

Cette technique est destinée au traitement des hernies crurales prévasculaires ou récidivées.

Une incision inguinale basse permet de découvrir la face antérieure de l’aponévrose du grand oblique et la région crurale en réclinant la berge inférieure vers le bas.

Après résection du sac, l’espace sous-péritonéal est disséqué à l’aide du doigt introduit à travers l’orifice crural.

Le clivage est limité en dehors par la naissance des vaisseaux épigastriques de la face antérieure des vaisseaux iliaques.

Un carré de Mersilènet de 8 cm de côté est introduit dans l’orifice crural pour être étalé dans l’espace sous-péritonéal.

Il est amarré à la face profonde de la paroi à 3 cm au-dessus de l’arcade crurale par trois points de suture transfixiants.

Les points sont passés à l’aide d’une aiguille de Reverdin introduite dans l’orifice crural.

Une cuiller ou une petite lame malléable refoule et protège le péritoine.

Les fils de suture permettent d’immobiliser le bord supérieur de la prothèse pendant son étalement, ils seront retirés en fin d’intervention.

Les deux coins libres de la prothèse sont saisis par une pince courbe introduite par l’orifice herniaire et attirés vers le Retzius en dedans et vers la fosse iliaque en dehors, de façon à étaler la prothèse.

Le defect pariétal n’est pas suturé. Wantz avait utilisé cette méthode six fois en 1996 avec succès ; nous n’en avons pas l’expérience.

Voie inguinale :

A - VOIE D’ABORD :

L’incision est parallèle au pli inguinal, située un peu plus bas que l’incision habituelle de herniorraphie inguinale.

Après division du plan sous-cutané, on se porte au niveau de l’arcade crurale, on incise le fascia cribriformis le long de l’arcade crurale depuis la veine fémorale jusqu’au pubis.

On découvre ainsi le sac herniaire développé sous le fascia cribriformis, en dedans de la veine fémorale.

On se porte alors au niveau inguinal, on incise l’aponévrose du grand oblique comme pour une hernie inguinale.

On explore la totalité du canal inguinal à la recherche d’une hernie inguinale associée, plus fréquente chez l’homme que chez la femme.

On incise le fascia transversalis depuis l’orifice inguinal profond jusqu’au pubis et on arrive à l’espace sous-péritonéal.

On découvre ainsi la partie abdominale du sac qui pénètre dans l’orifice crural pour s’extérioriser à la cuisse.

B - TRAITEMENT DU SAC :

Le sac peut parfois être réduit de l’orifice crural vers l’abdomen par une traction exercée sur son versant sous-péritonéal.

Si cela est impossible, on peut ouvrir le sac au niveau sous-péritonéal et le vider de son contenu pour faciliter la réduction.

On peut aussi aborder le sac au-dessous de l’arcade crurale, l’ouvrir, réduire ou réséquer son contenu, réséquer le sac lui-même et réduire ainsi plus facilement le moignon à travers l’orifice crural.

Toutes ces manoeuvres peuvent être facilitées par le débridement du ligament de Gimbernat.

Le sac étant libéré et fermé, le péritoine est refoulé et le Cooper largement découvert dans l’espace sous-péritonéal, par dissection mousse, en prenant garde de ne pas blesser les branches vasculaires anastomotiques qui croisent le ligament de Cooper.

C - TEMPS DE RÉPARATION :

1- Herniorraphies :

* Procédé de McVay :

La suture abaissant le « tendon conjoint » au Cooper ou procédé de Lotheissen, chargeant éventuellement aussi l’arcade crurale, se fait sous assez forte tension et est peu recommandée.

Le procédé de McVay avec incision de décharge du grand droit semble le plus adapté, notamment chez l’homme où la hernie crurale est volontiers associée à une hernie inguinale directe.

* Procédé de Moschcowitz :

Ce procédé consiste à rapprocher l’arcade crurale du ligament de Cooper, comme dans le procédé de Bassini.

La suture peut être faite par des points séparés ou par un surjet de monofilament non résorbable.

La réparation du canal inguinal peut se faire alors par le procédé de Shouldice.

Glassow aborde la région par voie inguinale et explore le canal inguinal après incision de l’aponévrose du grand oblique.

En l’absence de hernie inguinale associée, il procède à la fermeture de l’orifice crural par le bas, par une suture unissant l’arcade crurale au ligament de Cooper ou au fascia du muscle pectiné.

La suture est faite au fil d’acier, au surjet en deux plans superposés.

En cas de hernie inguinale associée, il associe à la herniorraphie crurale un Shouldice.

2- Plasties prothétiques :

La prothèse « parapluie » proposée par Bendavid est un disque de polypropylène de 8 cm de diamètre, muni d’une tige axiale pour faciliter les manipulations.

Elle est destinée au traitement des hernies comportant un large orifice.

Le disque est introduit dans l’espace sous-péritonéal et étalé à la face profonde du plan musculoaponévrotique.

L’étalement se fait à l’aide d’une pince de Kelly en s’aidant de la traction sur la tige qui passe à travers l’orifice crural ; celle-ci sera sectionnée et retirée en fin d’intervention.

Le disque est fixé au ligament de Cooper en arrière par quatre à six points de suture, à l’arcade crurale en avant par deux à quatre points, au ligament de Gimbernat en dedans par un point.

Latéralement, il est au contact de la veine fémorale et fixé par quelques points à la gaine des vaisseaux fémoraux. L’intervention peut être pratiquée par voie crurale ou inguinale, selon qu’il existe ou non une hernie inguinale associée et selon la taille de l’orifice crural.

Si cet orifice est large, le Cooper est accessible et les points de fixation peuvent être passés par voie crurale.

Dans le cas contraire, il faut passer par voie inguinale, inciser largement le fascia transversalis pour découvrir le Cooper et fixer correctement le disque.

L’intervention sera terminée par une herniorraphie inguinale de type Shouldice.

La technique de Rives qui comporte une fixation de la prothèse au ligament de Cooper permet de fermer efficacement l’orifice crural.

Au cours de la technique de Lichtenstein pour hernie inguinale, en cas de hernie crurale associée, le fascia transversalis est ouvert et la prothèse est fixée au Cooper au lieu de l’arcade crurale.

Ces deux techniques ne sont pas des procédés de traitement électif de la hernie crurale, mais elles permettent un traitement efficace en cas de découverte d’une hernie crurale associée à une hernie inguinale.

Voie rétropéritonéale :

A - VOIE TRADITIONNELLE :

Les voies d’abord de Stoppa et de Nyhus permettent d’exposer la totalité des orifices herniaires.

L’orifice crural se reconnaît à sa situation en dedans de la veine fémorale.

La réduction du sac peut être aidée par le débridement du ligament de Gimbernat en dedans.

La fermeture de l’orifice peut être faite par suture de la bandelette iliopubienne au ligament de Cooper.

Actuellement, on préfère mettre en place une prothèse étalée recouvrant la totalité des points faibles de la paroi, selon les procédés de Stoppa ou de Wantz.

La technique est la même que pour la hernie inguinale.

B - CHIRURGIE VIDÉOASSISTÉE :

On peut aussi bien utiliser la voie d’abord transpéritonéale que la voie d’abord extrapéritonéale.

L’orifice crural est reconnu par sa situation en dedans de la veine fémorale.

L’exploration permet de voir s’il y a ou non des hernies inguinales associées.

Le sac est réduit après division si besoin du ligament de Gimbernat, puis réséqué.

Une hernie inguinale associée éventuelle est également traitée.

Une large prothèse est appliquée sur toute la zone de faiblesse de l’orifice myopectinéal.

Indications opératoires :

A - HERNIES CRURALES COMMUNES :

Toute hernie crurale diagnostiquée doit être opérée.

En effet, le risque d’étranglement est dix fois plus élevé que pour les hernies inguinales et les interventions pour étranglement comportent un risque plus élevé de complications et de décès.

Dans une étude comparative, les taux de mortalité et de morbidité étaient respectivement de 0 et 10 % pour les interventions programmées versus 10 et 30 % pour les hernies étranglées.

Le choix de la voie d’abord et du procédé repose sur la taille de la hernie et le sexe.

En effet, il ressort de l’expérience du Shouldice Hospital, portant sur plus de 2 000 cas, que la hernie crurale est souvent pure chez la femme, alors que chez l’homme elle est associée à une hernie inguinale dans la moitié des cas et que celle-ci est directe dans un cas sur deux.

Il est donc préférable d’aborder la hernie crurale par voie inguinale chez l’homme, alors que chez la femme la voie crurale est habituellement suffisante.

Par voie d’abord crurale, si l’orifice herniaire est petit (10 à 15 mm), le procédé de Lytle paraît bien adapté.

Si la hernie est plus volumineuse, une technique de plug évitant tout rapprochement sous tension paraît préférable à une herniorraphie.

Par voie inguinale, en l’absence de hernie inguinale associée, on peut recourir à l’un des deux procédés ci-dessus, à condition de ne pas inciser le fascia transversalis.

En cas de hernie inguinale associée, il faut en assurer la réparation dans le même temps.

Le procédé de Mac Vay, celui de Rives ou de Lichtenstein pour la hernie inguinale modifiée peuvent être utilisés.

La laparoscopie peut être préférée par les chirurgiens qui en possèdent bien la pratique, notamment dans les cas où il existe une hernie inguinale associée volumineuse.

Elle permet de renforcer la totalité du trou musculopectinéal par une prothèse étalée dans l’espace rétropéritonéal.

Elle présente également un intérêt en cas de diagnostic difficile, notamment en cas de petite hernie chez une femme obèse.

Elle permet de confirmer le diagnostic et d’effectuer le traitement dans le même temps.

B - CAS PARTICULIER DES HERNIES PRÉVASCULAIRES :

Cette variété rare de hernie crurale passe dans la gaine des vaisseaux fémoraux et s’extériorise, soit à leur face antérieure, soit plus rarement encore en dehors d’eux.

À l’examen clinique, elle se reconnaît par sa situation plus externe que la hernie crurale commune qui est développée en dedans des vaisseaux fémoraux, alors que la hernie prévasculaire est située en avant d’eux ou même en dehors.

Elle est souvent plus volumineuse que la hernie crurale commune et facilement réductible.

Il n’est évidemment pas possible de fermer correctement cette brèche par une herniorraphie, puisque la paroi postérieure est formée par les vaisseaux eux-mêmes.

Le traitement consiste à placer une large prothèse rétropérinéale par voie postérieure traditionnelle ou coelioscopique.

Lorsque la hernie prévasculaire n’a pas été reconnue et qu’elle a été abordée par voie inguinale, on peut poser cette prothèse en utilisant le procédé d’Alexandre pour les hernies inguinales ou le procédé de Wantz.

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