Traitement chirurgical de la lithiase biliaire et de ses complications Cours d'Hépatologie
Introduction
:
La présence de calculs dans les voies biliaires intra- ou extrahépatiques est à l’origine de symptômes et de complications
nécessitant un traitement au cours duquel la place de la chirurgie
reste privilégiée.
Les objectifs de ce traitement sont de retirer les
calculs, d’assurer le drainage de la bile vers le tube digestif et de
traiter les conséquences des complications.
Au cours de ces dernières
années, l’évolution de la chirurgie biliaire a été dominée par le
développement de la laparoscopie et de l’imagerie.
La chirurgie laparoscopique permet de réaliser, par un abord plus respectueux
de la paroi abdominale, la plupart des gestes précédemment
effectués par laparotomie, mais le choix de cette méthode ne doit
pas conduire à une modification ou une minoration des gestes qui
auraient été effectués à ventre ouvert, et dont l’efficacité a été
démontrée.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) (cholangio-
IRM) permet d’explorer de manière non invasive les voies biliaires
en préopératoire, permettant de réserver la cholangiographie
transpapillaire à l’endoscopie interventionnelle.
Caractères communs à la chirurgie
biliaire :
A - CONTRE-INDICATIONS À LA CHIRURGIE
:
Elles sont en fait des contre-indications anesthésiques.
Celles-ci sont
devenues rares, lorsqu’il est possible de préparer les patients à
l’intervention. Elles relèvent d’une évaluation pluridisciplinaire associant le gastroentérologue, le chirurgien, l’anesthésiste, les
spécialistes d’organe concernés.
Les contre-indications absolues sont
l’insuffisance cardiaque décompensée, l’infarctus du myocarde
récent, les troubles de la coagulation.
Chez les patients à haut risque
chirurgical, les méthodes endoscopiques constituent une alternative
à la chirurgie.
B - ANESTHÉSIE
:
Les interventions sont en règle réalisées sous anesthésie générale.
Celle-ci s’impose lorsqu’une laparoscopie est envisagée.
L’anesthésie
locale ne permet que des interventions limitées portant sur la
vésicule biliaire.
L’analgésie péridurale a été utilisée chez des
patients à haut risque chirurgical.
La ponction de l’espace péridural
est effectuée entre les 9e et 12e vertèbres thoraciques, ce qui peut
provoquer une inefficacité des muscles abdominaux et intercostaux
aboutissant à une hypoventilation.
Celle-ci peut conduire à la
nécessité d’une ventilation assistée par masque laryngé ou par
intubation endotrachéale.
Cette conséquence limite le bénéfice de
cette analgésie. D’autres techniques d’analgésie ont aussi été utilisées
et constituent des voies de recherche.
Ainsi des cholécystectomies laparoscopiques ont pu être réalisées sous hypnose.
L’antibioprophylaxie est effectuée de principe pour toute chirurgie
biliaire.
Son efficacité sur la diminution de la prévalence des
complications infectieuses postopératoires a été démontrée.
Les
recommandations proposées par la Société française
d’anesthésiologie et réanimation (SFAR) consistent à injecter lors de
l’induction anesthésique une céphalosporine de 2e génération.
Elle
doit être active sur les germes les plus souvent identifiés dans la
bile : Escherichia coli, Streptococcus faecalis, Klebsiella.
La molécule
retenue est la céfazoline.
En cas d’allergie, une association clindamycine-gentamicine est recommandée.
Si une infection
clinique, cholécystite ou angiocholite, motive l’acte chirurgical, une
antibiothérapie probabiliste est prescrite, utilisant une association de molécules différentes de celles utilisées pour la prophylaxie.
Cette
antibiothérapie sera adaptée si nécessaire en postopératoire en
fonction de l’antibiogramme des prélèvements de bile.
C - VOIES D’ABORD
:
La laparotomie, voie d’abord classique est de plus en plus souvent
supplantée par la laparoscopie ou coelioscopie qui constitue
désormais pour la cholécystectomie le gold standard.
Elle garde
cependant des indications en raison des contre-indications de la
laparoscopie ou en cas de survenue de difficultés lors de celle-ci
conduisant à une conversion en laparotomie.
1- Laparotomie
:
L’incision est soit médiane sus-ombilicale, soit sous-costale droite.
L’incision médiane est indiquée si le patient est déjà porteur d’une
telle incision, en cas d’angle sternocostal fermé chez les sujets
longilignes, ou en cas d’intervention synchrone sur d’autres viscères
de l’étage sus-mésocolique.
Elle peut facilement être agrandie vers
le bas. Ses inconvénients sont le risque d’éventration et la difficulté
d’accès à l’hypocondre droit chez les sujets à thorax large ou obèses.
L’incision sous-costale droite était la plus fréquemment réalisée
avant l’ère de la laparoscopie.
Elle permet un abord direct sur la
vésicule et la voie biliaire principale.
Elle est moins génératrice
d’éventration et moins douloureuse que l’incision médiane.
Elle peut
être agrandie vers la gauche si nécessaire pour réaliser une
anastomose biliodigestive ou une hépatotomie.
Les minilaparotomies horizontales dans l’hypocondre droit à objectif
esthétique n’ont plus d’indication, étant remplacées par la
laparoscopie qui permet une bien meilleure visualisation de la
région sous-hépatique.
2- Laparoscopie
:
La laparoscopie a supplanté pour la cholécystectomie les incisions
abdominales, ses indications s’élargissent maintenant à la chirurgie
de la voie biliaire principale.
La première cholécystectomie sous
contrôle laparoscopique a été réalisée en France en 1987.
Cette
méthode nécessite classiquement la création d’un pneumopéritoine
destiné à refouler vers l’avant la paroi abdominale antérieure et ainsi
créer un espace de travail pour le chirurgien.
Il en résulte des
modifications hémodynamiques liées à l’augmentation de la
pression intrapéritonéale, et se traduisant par l’augmentation du
débit cardiaque et de la pression artérielle moyenne.
Ces
conséquences peuvent être limitées en diminuant la pression
d’insufflation, ou en réalisant des laparoscopies sans insufflation,
dites sans gaz.
La création de l’espace de travail intrapéritonéal est
assurée par la suspension de la paroi abdominale antérieure.
Cette
méthode ne s’accompagnerait pas d’allongement de la durée
opératoire, et raccourcirait même la période de convalescence par
rapport à la laparoscopie avec insufflation.
Les antécédents de
chirurgie abdominale sus-mésocolique ayant généré des adhérences
postopératoires entraînent des difficultés, voire l’impossibilité
d’aborder la région sous-hépatique et constituent une des limites de
la méthode.
Au fil du temps, les contre-indications anesthésiques de
la laparoscopie sont devenues exceptionnelles.
Les contre-indications
à la création du pneumopéritoine sont l’hypertension intracrânienne,
l’insuffisance cardiaque décompensée, l’ischémie myocardique
récente ou non équilibrée, le glaucome non traité, le choc ne
réagissant pas au remplissage, l’emphysème pulmonaire.
Le laparoscope et les instruments ancillaires sont introduits dans
l’abdomen par des trocarts de 5 et 10 mm.
Quatre à cinq trocarts
sont habituellement utilisés. Les calculs et la vésicule sont extraits
par un orifice de trocart.
Les calculs de plus de 10 mm sont extraits
après lithotritie ou élargissement d’un orifice de trocart.
L’abord de
la voie biliaire principale, l’extraction des calculs, la cholédocoscopie,
l’échographie sont réalisables sous contrôle laparoscopique. Des
anastomoses biliodigestives ont aussi été confectionnées.
D - EXPLORATION PEROPÉRATOIRE DE VOIES BILIAIRES
:
La palpation, méthode simple à mettre en oeuvre par laparotomie,
permet de déceler les calculs de la vésicule biliaire, mais aussi ceux
de la voie biliaire principale.
Le décollement rétroduodénopancréatique
permet de palper la portion intrapancréatique de la voie biliaire.
Par
laparoscopie, la palpation, s’effectuant par l’intermédiaire des
instruments, est moins sensible et se limite à la vésicule biliaire.
1- Cholangiographie peropératoire
:
Elle permet de diagnostiquer les calculs de la voie biliaire principale,
de montrer les variations anatomiques biliaires exposant à la
blessure des voies biliaires, de dépister ces blessures, et de vérifier
la vacuité des voies biliaires après désobstruction.
Elle est réalisable
par laparoscopie dans 90 à 100 % des cas. Les causes d’échec
sont l’imperméabilité du canal cystique, ou son diamètre trop étroit.
La cholangiographie constitue un facteur indépendant de prévention
des plaies et fistules biliaires.
Sa sensibilité est de 80 à 96 % pour
le diagnostic des calculs, et sa spécificité de 98 %.
Le principal
inconvénient que lui opposent ses détracteurs est l’allongement de
la durée d’intervention de 12 à 20 minutes.
Elle est actuellement
réalisée de principe lors de toute chirurgie biliaire par la plupart des
chirurgiens, et constitue un document médicolégal.
Elle est réalisée
par voie transcystique dans la majorité des cas grâce à une canule
permettant l’injection du produit de contraste.
Si le cystique n’est
pas cathétérisable, une ponction directe du cholédoque à l’aiguille
fine permet la réalisation de l’examen.
Cependant si la voie biliaire
est fine, il est préférable de ne pas chercher à la réaliser, au risque de
plaie de la voie biliaire, compte tenu du faible risque de calcul.
Sa
seule contre-indication est l’allergie à l’iode.
2- Échographie peropératoire
:
Elle a été proposée afin de visualiser la voie biliaire et de déceler
des calculs. Réalisable par laparoscopie, elle permettrait de diminuer
la fréquence des complications biliaires et des lithiases résiduelles.
Sa sensibilité a été évaluée à 92 % pour le diagnostic des calculs de
la voie biliaire principale, sa spécificité à 100 %.
Elle pourrait, à
terme, remplacer la cholangiographie peropératoire.
Traitement de la lithiase vésiculaire
:
A - MÉTHODES
:
Certaines techniques ne sont utilisées que de façon exceptionnelle.
Il
s’agit de la cholécystendèse qui consiste en la simple évacuation des
calculs par ouverture de la vésicule qui est laissée en place et
refermée.
Cette technique n’a aucun intérêt, la récidive des calculs
est la règle.
La cholécystostomie consiste à aboucher la vésicule à la
peau, soit directement, soit par l’intermédiaire d’un drain.
Elle est
réalisable sous anesthésie locale et permet de drainer la vésicule et
la voie biliaire lors de complications infectieuses lorsque les autres
méthodes ne sont pas utilisables.
La cholécystectomie, consistant en l’ablation de la vésicule biliaire et
de son contenu après section du canal et de l’artère cystiques et
décollement du foie au niveau du lit vésiculaire, est l’intervention
de choix.
Elle permet une guérison des troubles en rapport avec la
présence des calculs.
La justification de l’exérèse vésiculaire se fonde
sur le rôle de la vésicule biliaire dans la lithogenèse.
Deux
circonstances favorisent la formation des calculs vésiculaires cholestéroliques : le déséquilibre des sécrétions muqueuses et la
stase.
L’hypersécrétion par la muqueuse vésiculaire de mucoprotéines et de facteurs nucléants favorise la précipitation du
cholestérol sous forme de microcristaux.
La nucléation serait aussi
favorisée par la diminution de la synthèse de protéines inhibitrices
de la nucléation.
L’hypotonie vésiculaire, facteur de stase, favorise
l’agglomération des microcristaux, puis leur croissance, aboutissant
à la formation d’un calcul.
Ce dernier facteur intervient dans la
formation de tous les types de calculs.
B - TECHNIQUE
:
Deux voies d’abord permettent la réalisation de la cholécystectomie :
la voie classique dite « ouverte » par incision abdominale médiane
ou sous-costale droite, et l’abord laparoscopique qui est devenu le
gold standard.
Quelle que soit la voie d’abord, les mêmes principes
chirurgicaux doivent être respectés.
Le premier temps de
l’intervention est l’exploration de la cavité péritonéale, à la recherche
d’une pathologie associée.
La découverte d’une lésion organique
méconnue pourra modifier la stratégie thérapeutique prévue.
1- Cholécystectomie laparoscopique
:
C’est la première intervention de chirurgie digestive par
laparoscopie dont l’indication a été validée (cf Cholécystectomie
laparoscopique EMC 7-047-G-15).
Sa réalisation implique l’utilisation
de quatre trocarts. Un trocart sus-ombilical est destiné à recevoir
l’optique, c’est le premier à être mis en place.
Son introduction peut
se faire après création du pneumopéritoine à l’aiguille de Palmer,
ou sous contrôle de la vue après incision de l’aponévrose des
muscles droits et du péritoine, selon la méthode dite d’open
laparoscopie.
Cette technique est recommandée, surtout en cas
d’antécédents de coeliotomie sus- ou sous-ombilicale génératrice
d’adhérences entéropariétales exposant au risque de blessure d’une
anse.
Les autres trocarts sont introduits sous contrôle vidéoscopique.
Un trocart épigastrique de 5 mm reçoit l’écarteur à foie.
Un trocart
de 5 mm dans l’hypocondre droit sert à l’introduction d’une pince à
préhension pour mobiliser la vésicule, puis de la canule de cholangiographie.
Un trocart de 10 mm au niveau de l’hypocondre
gauche permet d’introduire les ciseaux dissecteurs, la pince à clips,
le sac d’extraction de la vésicule, et d’extraire celle-ci.
La région sous-hépatique est exposée en relevant le bord inférieur du foie.
La
traction sur le collet vésiculaire permet d’exposer le triangle de Calot
délimité par le canal hépatique en dedans, l’artère cystique en haut
et en dehors, le canal cystique en bas et en dehors.
Le canal cystique
est identifié, disséqué à distance de la voie biliaire principale, puis clippé afin d’éviter toute migration lithiasique lors de la mobilisation
vésiculaire. L’artère cystique est ensuite identifiée et clippée.
La cholangiographie peropératoire est réalisée après incision et
cathétérisme du canal cystique.
En l’absence d’anomalie, le canal
cystique proximal est ligaturé ou clippé et sectionné ainsi que
l’artère cystique. La vésicule est séparée du foie en utilisant le plan
de clivage avasculaire du lit vésiculaire.
Elle est extraite de
l’abdomen à travers un orifice de trocart de 10 mm, dans un sac afin
d’éviter tout contact direct avec les berges de l’incision.
Cette
précaution a pour buts de prévenir l’infection pariétale,
l’ensemencement métastatique en cas de cancer méconnu et la perte
de calculs dans la cavité péritonéale.
Si les calculs ont un diamètre
supérieur à 10 mm, leur extraction nécessite une lithotritie
mécanique à la pince ou à la curette.
La région sous-hépatique est
ensuite lavée au sérum physiologique tiède et le plan aponévrotique
des orifices de trocart de 10 mm suturé.
L’évacuation complète du
pneumopéritoine en fin d’intervention permet d’éviter les douleurs
scapulaires postopératoires.
Le drainage du lit vésiculaire est
indiqué lorsque les circonstances locales exposent à un risque
septique ou hémorragique postopératoire.
Le drainage biliaire transcystique a pour but d’éviter une hyperpression dans les voies
biliaires et permet de réaliser une cholangiographie postopératoire.
Il est indiqué en cas de réaction pancréatique, d’absence de passage
duodénal lors de la cholangiographie, ou lorsqu’une image suspecte
a conduit à réaliser une exploration instrumentale transcystique du
cholédoque.
La cholécystectomie peut aussi être réalisée en utilisant
des trocarts et des instruments de diamètre 2 et 3 mm.
Cette
technique qui nécessite la mise en place d’un trocart ombilical de
10 mm n’est réalisable que pour les vésicules non inflammatoires, et
ne semble pas avoir d’autre avantage que le raccourcissement de la
longueur totale des incisions.
2- Cholécystectomie par laparotomie
:
Elle relève des contre-indications ou des échecs de la laparoscopie.
Les temps opératoires sont les mêmes que par laparoscopie.
3- Variantes techniques
:
Elles sont nécessitées par les phénomènes inflammatoires locaux.
La cholécystectomie antérograde permet de libérer la vésicule du
foie en partant du fond vésiculaire.
La dissection progresse vers le
triangle de Calot, en restant à distance des structures nobles du
pédicule hépatique.
Le canal et l’artère cystiques sont abordés en
dernier.
La cholécystectomie partielle consiste à laisser contre le parenchyme
hépatique une partie de la paroi vésiculaire afin de protéger celui-ci,
lorsque le plan de dissection interhépatovésiculaire a disparu en
raison de la fibrose inflammatoire postcholécystite, en particulier
après traitement médical prolongé, la libération de la vésicule
exposant alors au risque de plaie hépatique.
C - FORMES COMPLIQUÉES
:
1- Fistules cholécystodigestives
:
Elles se rencontrent dans moins de 2 % des cholécystectomies.
Elles
sont suspectées en préopératoire lorsqu’il existe une aérobilie.
Leur
traitement impose en plus de la cholécystectomie la suture de
l’orifice fistuleux.
Les plus fréquentes sont les fistules cholécystoduodénales.
La dissection doit être menée au plus près de
la vésicule, en étant économe de résection tissulaire sur le
duodénum.
L’orifice fistuleux étant en règle de petite taille, il est
suturé par des points séparés, de manière à éviter toute sténose.
Ces
procédures sont réalisables sous laparoscopie par des chirurgiens
expérimentés.
Si la fistule est cholécystocolique, la brèche colique
est aussi suturée en un plan et protégée par une épiplooplastie.
En
cas de fistule cholécystocholédocienne, la perte de substance de la
voie biliaire principale est suturée sur un drain de Kehr.
2- Cancer de la vésicule biliaire
:
La suspicion préopératoire de cancer vésiculaire impose un abord
par laparotomie.
Si le cancer n’est suspecté qu’en peropératoire, il
faut demander un examen anatomopathologique extemporané de la
vésicule.
La confirmation du cancer impose une résection hépatique
complémentaire et une lymphadénectomie pédiculaire.
Si le cancer
n’est identifié qu’en postopératoire, la réintervention pour
complément d’exérèse est discutée en fonction du stade et de la
localisation de la tumeur, et de l’état général du patient.
D - SOINS POSTOPÉRATOIRES
:
La réalimentation est débutée dès que l’opéré ne présente plus de
nausées, le soir même ou le lendemain de l’intervention.
Le lever est
précoce, entre la 6e et la 24e heure.
Chez les sujets à risque, la
prévention des complications thromboemboliques est assurée par
l’injection quotidienne d’une héparine de bas poids moléculaire.
Les
antalgiques banals ou morphiniques, utilisés de principe au cours
des 24 premières heures, sont ensuite prescrits à la demande.
La
douleur après cholécystectomie laparoscopique, bien que modérée,
n’est pas absente.
Sa diminution d’intensité se traduit par un retour
à la normalité des taux des médiateurs hormonaux du stress plus
rapide qu’après cholécystectomie par laparotomie.
La
cholécystectomie laparoscopique peut être réalisée en ambulatoire
pour des patients classés ASA I ou II, n’ayant pas de complication
infectieuse, et dont l’intervention s’est déroulée sans problème.
E - RÉSULTATS
:
1- Accidents peropératoires
:
*
Rupture peropératoire de la vésicule biliaire
:
Elle survient dans 8 à 30%des cas et est favorisée par la fragilisation
inflammatoire de la paroi vésiculaire.
Le passage intrapéritonéal de
bile et de calculs n’entraîne pas de conséquence sérieuse si le
péritoine est lavé abondamment, et tous les calculs retirés.
Plaie de la voie biliaire principale
Elle a une prévalence comprise entre 0,15 et 0,20 %, d’autant plus
faible que le chirurgien a une plus grande expérience de la chirurgie
biliaire.
Elles est favorisée par les variations anatomiques de la
jonction cysticohépatique pouvant conduire à une confusion entre
la voie biliaire principale et le canal cystique.
Celui-ci peut
s’aboucher dans le canal hépatique droit, au bord gauche du canal
hépatique commun, ou être absent, la vésicule s’abouchant
directement dans la voie biliaire principale.
La prévention de ces
plaies et leur reconnaissance immédiate s’appuie sur la réalisation
de principe de la cholangiographie peropératoire.
La réparation
extemporanée de la plaie a un pronostic favorable, mais si la voie
biliaire principale est fine, le risque de sténose secondaire est accru.
Une plaie non diagnostiquée se traduit par un écoulement biliaire si
un drain sous-hépatique a été laissé ou une péritonite biliaire s’il
n’y a pas eu de drainage.
L’avènement de la laparoscopie s’est
accompagné, au cours de la première moitié des années 1990, d’une
augmentation de la prévalence des plaies biliaires qui a atteint 0,2 à
0,78 %.
Celle-ci a maintenant diminué à 0,06 % grâce à la
standardisation de la technique de cholécystectomie laparoscopique,
et à la réalisation à nouveau de principe d’une cholangiographie
peropératoire après un abandon transitoire.
Une autre étiologie
de ces plaies est l’utilisation de l’électrocoagulation qui a été accusée
de favoriser la survenue retardée de fistule par chute d’escarre et de
sténose ischémique de la voie biliaire principale.
* Plaies vasculaires
:
Elles sont le plus souvent la conséquence de la non-identification
des variations anatomiques de l’artère hépatique.
Sa branche droite,
qui est le plus souvent intéressée, peut être blessée lors de la
dissection du canal cystique ou ligaturée lors de difficultés
d’hémostase de l’artère cystique.
Sa ligature n’entraîne pas de
conséquence grave.
Lors de la chirurgie laparoscopique, un
saignement intense gênant la vision constitue une cause de
conversion en laparotomie.
Il est alors facile de contrôler le pédicule
hépatique par la manoeuvre de Pringle, et d’effectuer l’hémostase.
Lorsqu’une plaie de la voie biliaire principale est associée à une plaie
artérielle hépatique, des complications infectieuses, tels des abcès
hépatiques, surviennent dans 50 % des cas.
Les plaies veineuses
sont rares, favorisées par les dilatations liées à l’hypertension
portale.
* Plaies viscérales
:
Elles concernent le duodénum et le côlon droit et surviennent
lorsque la vésicule adhère à ces viscères, ou en cas de fistule cholécystodigestive.
Lorsque la plaie est reconnue, elle doit être
suturée extemporanément.
Lors de la chirurgie laparoscopique, des
plaies du grêle ont été décrites au cours de l’introduction des
trocarts, en particulier lorsqu’il existait des antécédents de
laparotomie.
2- Mortalité
:
Exceptionnellement en rapport avec une complication chirurgicale,
elle est surtout liée aux pathologies associées.
Elle varie de 0 % à
0,28 %. Les facteurs accroissant la mortalité sont l’intervention
en urgence, la lithiase compliquée et l’âge supérieur à 65 ans.
Le
taux de mortalité atteignait 0,5 % chez les sujets de plus 65 ans
versus 0,03 % chez les patients plus jeunes.
Après
cholécystectomie laparoscopique, la mortalité varie de 0 à 0,2 %.
Chez les patients de plus de 80 ans, une étude colligeant
18 500 cas suggère que la mortalité de 1,8 % après laparoscopie est
plus faible qu’après laparotomie.
3- Morbidité postopératoire
:
Après laparotomie, le taux global de morbidité varie de 12 % à 14,7 %.
Des complications surviennent au niveau du foyer opératoire dans 5,4 % des cas : fistules biliaires, abcès.
La prévalence des
complications générales est de l’ordre de 7,7 % : accidents
cardiaques, pneumopathies, infections urinaires.
Les facteurs de
risque de complication ont été identifiés par une étude
multifactorielle.
Il s’agissait de l’âge supérieur à 65 ans, des troubles cardiocirculatoires, de l’immunodéficience, du sexe masculin, de
l’obésité et de l’exploration peropératoire de la voie biliaire
principale.
Chez les sujets de plus de 75 ans, le taux de complication
atteignait 25,7 % versus 10,1 % en deçà.
Après laparoscopie, la morbidité est moins importante : 4,9 à 7,6 %.
Une étude multicentrique rétrospective comparant la morbidité
de la cholécystectomie par laparotomie et de la cholécystectomie laparoscopique a montré une diminution des complications
générales et des complications chirurgicales à l’exception des fuites
biliaires.
Dans une méta-analyse de 83 séries de cholécystectomies
laparoscopiques incluant 3 052 patients, la morbidité globale variait
de 3,17 % à 10,6 %, les complications générales de 0,99 % à 4,96 %,
les complications chirurgicales de 2,18 % à 5,70 %.
Au début de
l’expérience laparoscopique, un taux de conversion élevé
contrebalançait la diminution de la morbidité. Une étude portant
sur 957 patients a montré qu’en intention de traiter, la morbidité par
laparoscopie de 5,6 % ne différait pas de la morbidité par
laparotomie de 6 %.
La diminution du taux de conversion grâce à
l’accroissement de l’expérience des opérateurs s’est accompagnée
d’une diminution de la morbidité à 3,1 %.
Certaines complications
sont spécifiques à la laparoscopie et à la création du
pneumopéritoine.
Il s’agit des plaies viscérales ou vasculaires lors
de la ponction péritonéale et de l’embolie gazeuse exceptionnelle
mais pouvant entraîner le décès.
* Fistule biliaire
:
Elle est en rapport avec une plaie de la voie biliaire principale, un
lâchage de la ligature du canal cystique, ou une plaie d’un canalicule
biliaire du lit vésiculaire.
Sa prévalence varie de 0,02 % à 0,65 %. Le diagnostic en est aisé si un drain sous-hépatique ramène de la
bile.
Lorsque le débit est faible, inférieur à 200 mL par 24 heures,
l’évolution est en règle spontanément favorable.
Le drainage est
laissé en place, et l’écoulement se tarit en quelques jours. Si le débit
est supérieur à 500 mL/24 h, il faut suspecter une plaie de la voie
biliaire principale.
Le traitement de première intention est la mise
en place d’une endoprothèse biliaire par voie endoscopique.
En cas
d’échec ou d’inefficacité, une réintervention est nécessaire pour
suturer la plaie sur un drain de Kehr.
Si la fuite se produit en
l’absence de drainage de la région, une collection sous-hépatique se
constitue. Le traitement repose sur le drainage de la collection par
voie transcutanée après repérage échographique.
Une défense
abdominale généralisée doit faire évoquer une péritonite biliaire par
diffusion de la bile dans la grande cavité péritonéale.
La réintervention en urgence s’impose pour effectuer un lavage
péritonéal et une fermeture de la plaie biliaire sur un drain de Kehr.
Après cholécystectomie laparoscopique, la diminution des
adhérences dans la région opératoire peut favoriser la diffusion
d’une fuite biliaire dans la cavité péritonéale et conduire plus
souvent qu’après laparotomie à une réintervention.
Celle-ci peut être
menée avec succès par voie laparoscopique, mais l’abord de sécurité
reste la laparotomie.
* Abcès sous-phrénique
:
Conséquence d’une fuite biliaire ou d’un hématome infecté du foyer
opératoire, il peut être traité par drainage percutané.
Des calculs
oubliés dans la cavité péritonéale, après cholécystectomie laparoscopique, peuvent provoquer des abcès sous-phréniques,
sous-hépatiques, intra-abdominaux ou pelviens.
Le traitement
préventif repose sur l’ablation de la vésicule dans un sac, le recueil
de la totalité des calculs, en particulier dans l’espace interhépatorénal.
Le taux global des infections postopératoires a été divisé par 4
depuis l’avènement de la cholécystectomie laparoscopique.
* Complications pariétales
:
Les infections pariétales sont corrélées à la présence d’une infection
biliaire. Leur prévalence après laparotomie varie de 0,14 % à
4,56 %.
Depuis l’introduction de la laparoscopie, leur prévalence
est comprise entre 0,5 % et 1 %.
Les abcès au niveau des orifices
de trocarts peuvent être la conséquence de fragments calculeux
oubliés dans la paroi lors de l’extraction de la vésicule biliaire.
Les
éventrations n’ont pas complètement disparu. Leur prévention
repose sur la fermeture aponévrotique des orifices de trocart de
diamètre supérieur ou égal à 10 mm.
* Complications générales
:
Complications pulmonaires ou cardiaques, elles constituent la
principale cause de morbidité après cholécystectomie par
laparotomie.
Leur prévalence se situe entre 0,7 % et 3,42 %.
Elle
a diminué depuis l’apparition de la laparoscopie et ne dépasse pas
0,05 %.
Cela peut s’expliquer par une moindre altération
postopératoire de la fonction respiratoire après laparoscopie.
F - RÉSULTATS À LONG TERME
:
Dix ans après cholécystectomie, 81 à 85 % des patients sont
asymptomatiques.
Ces résultats sont globalement meilleurs chez les
patients qui présentaient en préopératoire des signes typiques de
pathologie biliaire, que chez ceux qui présentaient des signes
atypiques tels que dyspepsie, pesanteurs postprandiales, douleurs
abdominales non systématisées.
Dix-huit pour cent des opérés
se plaignent de douleurs ou d’une gêne résiduelle postcholécystectomie, dont 4,6 % peuvent être rattachés à une
pathologie de la voie biliaire principale, et 1,2 % à des séquelles
pariétales en cas de laparotomie.
Les 12 % restants n’ont pas
d’étiologie précise.
Ces troubles ont été regroupés sous le nom de
syndrome postcholécystectomie.
Plusieurs hypothèses
pathogéniques ont été émises pour les expliquer : l’absence de
relation entre les symptômes initiaux et la pathologie vésiculaire, la
persistance de calculs dans l’arbre biliaire, et la survenue d’une
nouvelle pathologie biliaire.
La prévention de cette pathologie passe
en partie par l’élimination préopératoire des pathologies gastroduodénales, coliques ou pancréatiques.
Il faut aussi prévenir
les patients que la cholécystectomie ne fera disparaître que les signes
directement liés à la présence des calculs et n’aura pas d’effet sur la
constipation, les douleurs dues à une colopathie ou les migraines.
Les douleurs postopératoires ont aussi été attribuées à la longueur
excessive du moignon cystique favorisant la stase et exposant à la
formation de nouveaux calculs.
La suppression de la fonction réservoir de la vésicule biliaire et de
son rôle dans la concentration des sels biliaires a aussi des
conséquences.
Ainsi la diarrhée qui survient chez 9 % des opérés a
été attribuée à la malabsorption des acides biliaires.
Elle peut être
traitée par la colestyramine. Le reflux gastro-oesophagien pourrait
aussi être favorisé par la cholécystectomie qui entraînerait une
diminution de la compétence sphinctérienne du bas oesophage et
une aggravation des symptômes chez les patients déjà porteurs d’un
reflux.
Malgré ces inconvénients, la cholécystectomie reste le
traitement le plus efficace de la lithiase vésiculaire symptomatique.
Elle diminue le risque de survenue d’un cancer des voies biliaires extrahépatiques.
La survenue postopératoire d’un ictère rétentionnel doit faire
évoquer un calcul résiduel ou récidivé de la voie biliaire principale,
une sténose cicatricielle après plaie de la voie biliaire principale, ou
la migration intracanalaire d’un clip placé à proximité de la voie
biliaire principale.
Le diagnostic repose sur la cholangio-IRM qui
montre l’aspect de l’obstacle.
Le traitement est préférentiellement
endoscopique par désobstruction de la voie biliaire principale en cas
de calculs.
En cas de sténose, compte tenu du bon pronostic, la
confection d’une hépaticojéjunostomie sur anse en Y paraît
préférable à la mise en place d’une endoprothèse lorsque l’état du
patient le permet.
G - INDICATIONS OPÉRATOIRES
:
1- Selon la clinique
:
* Lithiase asymptomatique
:
Il s’agit d’une lithiase de découverte fortuite, soit au cours d’une
laparotomie motivée par une autre pathologie, soit par une
échographie d’indication non biliaire, ou sur une radiographie
d’abdomen sans préparation.
Lorsque le calcul est palpé au cours
d’une laparotomie, la cholécystectomie est indiquée afin de prévenir
le risque de cholécystite postopératoire à condition de ne pas
modifier la voie d’abord.
Si la découverte est fortuite par l’imagerie,
aucun traitement n’est justifié, le risque de complication étant faible,
compris entre 1 et 2 % par an.
Le risque évolutif vers la
cancérisation, bien que trois fois supérieur à celui de la population
générale, ne justifie pas non plus la cholécystectomie car son
incidence est faible, de un pour mille habitants et par an. En
revanche, en cas de vésicule « porcelaine », le risque de cancer
atteignant 20 à 60 % justifie la cholécystectomie.
De même doivent
être cholécystectomisés les patients soumis à un risque potentiel de
complication grave tels les candidats à une transplantation d’organe.
La simplicité apparente de la cholécystectomie laparoscopique ne
doit pas conduire à un élargissement des indications chirurgicales.
* Lithiase vésiculaire symptomatique non compliquée
:
La cholécystectomie permet la disparition définitive des troubles
chez 85 % des patients.
Elle est indiquée toutes les fois où la relation symptômes-calculs est établie.
* Lithiase vésiculaire compliquée
:
La cholécystite aiguë relève de la cholécystectomie qui doit être
réalisée dans les heures qui suivent le diagnostic.
En effet, la
dissection est plus aisée à un stade précoce en raison de l’oedème
pariétal qui optimise le plan de clivage interhépatovésiculaire.
L’inflammation locale entraîne un allongement de la durée
opératoire.
En l’absence de cholécystectomie précoce,
l’évolution de l’inflammation vers la fibrose rend la dissection plus
difficile et plus hémorragique.
Un délai de plus de 48 à 72 heures
entre le diagnostic et la cholécystectomie laparoscopique se traduit
par une augmentation des taux de conversion et de complications,
et de la durée de séjour qui passe de 6 à 11 jours.
Le drainage
percutané d’une cholécystite aiguë préalablement à la
cholécystectomie n’améliore ni les suites opératoires, ni le taux de
conversion.
Cette méthode doit être réservée aux patients
inopérables provisoirement ou définitivement. Une alternative est
représentée par la cholécystostomie sous anesthésie locale.
Les
autres complications, fistules cholécystodigestives ou
cholédociennes, relèvent aussi de la cholécystectomie associée à la
suture du viscère fistulisé.
En cas d’iléus biliaire, le calcul intestinal
obstructif doit être retiré par entérotomie qui est ensuite suturée par
des points séparés ou un surjet.
De la même manière, le syndrome
de Bouveret est traité par extraction du calcul gastrique par
gastrotomie.
Les problèmes soulevés par la découverte d’un cancer
de la vésicule ont été précédemment envisagés.
H - CHOIX DE LA VOIE D’ABORD : LAPAROTOMIE
OU LAPAROSCOPIE
La cholécystectomie sous contrôle laparoscopique est devenue la
méthode de choix.
En France, 67,2 % des 87 000 cholécystectomies
réalisées en 1997 l’étaient selon cette technique. La grossesse, quel
que soit son stade, l’obésité, la cirrhose hépatique, ne contreindiquent
pas la laparoscopie.
En revanche, le cavernome
portal, la suspicion de cancer vésiculaire, les troubles de la crase
sanguine, l’état de choc restent des contre-indications formelles.
La
mortalité et la morbidité de la cholécystectomie laparoscopique sont
inférieures à celles de la cholécystectomie par laparotomie.
La
laparotomie reste le recours en cas de difficultés rencontrées lors de
la laparoscopie.
Ces difficultés peuvent résulter de difficultés d’abord
de la région vésiculaire en cas d’antécédents de chirurgie susmésocolique,
de la défaillance du matériel vidéoendoscopique, d’une hémorragie incontrôlable, de difficultés de dissection en cas
de cholécystite aiguë, de fistule cholécystocholédocienne, ou de
découverte d’une lithiase de la voie biliaire principale. Le taux de
conversion global varie de 0,08 % à 6,9 %.
En cas de cholécystite
aiguë, il atteint 15 % à 30 %.
Le recours à la laparotomie
ne doit en aucun cas être considéré comme un échec, mais comme
une attitude de sagesse et de prudence assurant la meilleure sécurité
de l’opéré.
La laparotomie relève aussi des contre-indications à la
laparoscopie.
Elle est indiquée de principe en cas de suspicion de
cancer vésiculaire en raison du risque de dissémination
métastatique.
Les études prospectives comparant les deux
techniques ont conclu que lorsqu’elle pouvait être menée à son
terme, la cholécystectomie laparoscopique permettait, par rapport à
la cholécystectomie par laparotomie, une diminution de la
morbidité, de la durée de séjour, de la convalescence, au prix d’un
allongement moyen de la durée opératoire de 12 minutes.
Traitement de la lithiase de la voie
biliaire principale :
Les objectifs du traitement sont d’extraire les calculs, de prévenir
leur récidive, d’assurer le drainage de la bile vers le tube digestif, et
de traiter les conséquences des complications.
Les méthodes
chirurgicales s’intègrent dans le cadre d’un algorithme
thérapeutique incluant les méthodes endoscopiques.
L’abord laparoscopique de la voie biliaire principale a tendance à supplanter
progressivement la laparotomie, les avantages reconnus pour la
réalisation d’une cholécystectomie étant transposables à la chirurgie
de la voie biliaire principale.
Le taux de conversion en laparotomie
est cependant élevé, voisin de 13 %, rendant compte de la difficulté
technique de la méthode.
L’abord de la voie biliaire principale
est en règle associé à une cholécystectomie.
A - EXTRACTION DES CALCULS
:
Elle est réalisée à l’aide de sondes à panier type Dormia, de sondes
à ballonnet de type Fogarty, ou de pinces de Desjardins ou de
Mirizzi, à angulations différentes qui permettent de saisir ou de
fragmenter les calculs. Différentes canules permettent aussi de laver
sous pression la voie biliaire.
Des lithotripteurs ultrasoniques de
contact peuvent permettre de fragmenter les calculs difficiles à
extraire en raison de leur taille.
Ces instruments sont introduits dans
la voie biliaire, soit par voie transcystique, soit par cholédocotomie.
La voie transcystique évite d’ouvrir la voie biliaire principale.
Elle
diminue les risques de fuite biliaire postopératoire, et prévient les
sténoses cicatricielles sur suture.
Elle n’est utilisable que si le
diamètre du canal cystique est supérieur à 2 mm.
L’introduction des
sondes peut nécessiter une dilatation prudente à l’aide de bougies
en gomme.
Elle a pour inconvénient de ne pas permettre dans 80 %
des cas l’ introduction des instruments dans le canal hépatique en
raison de l’angulation de la jonction cysticohépatique qui ne permet
pas l’exploration ascendante.
Elle n’autorise l’extraction que des calculs de diamètre inférieur à celui du cystique.
Après clairance de
la voie biliaire, le cystique est ligaturé sur une drain transcystique,
type Escat ou Pédinielli, qui permet la réalisation d’une
cholangiographie de contrôle postopératoire.
La cholédocotomie, transversale ou longitudinale, est indiquée
lorsque la voie précédente n’est pas suffisante.
Si le terme générique
signifie que l’incision porte sur le canal cholédoque, les variations
anatomiques font qu’elle peut aussi porter sur le canal hépatique
commun.
Il s’agit alors d’une hépaticotomie.
Elle permet d’aborder
et d’explorer la totalité de la voie biliaire extrahépatique, les canaux
hépatiques droit et gauche, quelques canaux segmentaires.
Sa
longueur est adaptée au diamètre du cholédoque et à la taille des
calculs à extraire.
Le taux de succès de l’extraction est proche de
100 %.
Les calculs enclavés dans l’ampoule de Vater peuvent être
mobilisés par pression manuelle après décollement rétroduodénopancréatique lorsque l’on intervient par coeliotomie.
Cette manoeuvre n’est pas réalisable par coelioscopie en raison de
l’impossibilité d’utilisation de la main.
Les calculs peuvent aussi être
poussés dans le duodénum, pour être éliminés par les voies
naturelles.
Toutes ces manoeuvres endoluminales doivent être
effectuées avec prudence de manière à ne traumatiser ni la voie
biliaire ni la papille, et éviter le risque de pancréatite postopératoire.
Les incidents de désobstruction sont rares.
Il peut s’agir de fausses
routes entraînant une lésion de la paroi biliaire et une hémorragie,
ou de l’incarcération de la sonde de Dormia dans le duodénum.
Cette complication peut nécessiter un abord de la papille par voie transduodénale.
La sphinctérotomie transduodénale est exceptionnellement réalisée.
Elle permet d’extraire des calculs enclavés non extirpables par voie
haute.
Actuellement la collaboration médicochirurgicale permet
d’extraire ces calculs par sphinctérotomie endoscopique réalisée en
peropératoire.
B - VÉRIFICATION DE LA VACUITÉ DES VOIES BILIAIRES
:
Elle a pour but d’éviter les calculs résiduels.
Trois techniques sont
utilisables : la cholangioscopie souvent appelée cholédocoscopie, la
cholangiographie, et l’échographie. Toutes sont utilisables à ventre
ouvert ou par laparoscopie.
La méthode de choix est la cholangioscopie. Deux types de cholangioscopes sont à notre
disposition. Les cholangioscopes souples ont un diamètre de 3 à
5 mm.
Ils peuvent être introduits dans des canaux cystiques larges
après dilatation douce éventuelle, mais ont l’inconvénient de ne
posséder qu’un canal opérateur étroit, n’admettant qu’une gamme
limitée d’instruments.
Les cholangioscopes rigides ont un diamètre
de 5 à 7mm.
Une chemise amovible permet d’obtenir un canal
opérateur admettant sans difficulté une sonde de Dormia,
permettant l’extraction des calculs sous contrôle de la vue.
La cholangioscopie doit explorer le totalité de l’arbre biliaire
extrahépatique.
Le cholangioscope est introduit successivement dans
la partie proximale de la voie biliaire, puis dans sa partie distale.
Le
passage dans la lumière duodénale permet de s’assurer que la voie
biliaire est libre.
Vers le haut, le cholangioscope est poussé le plus
haut possible, en fonction de sa longueur et du calibre des voies biliaires segmentaires.
La cholangioscopie, par sa réalisation en
milieu aqueux, assure aussi le lavage de la voie biliaire.
La cholangiographie est réalisée soit par voie transcystique après
fermeture de la cholédocotomie, soit par un drain de Kehr.
L’échographie peropératoire, technique plus rarement utilisée, est
non invasive et évite toute irradiation.
Sa sensibilité est opérateur-dépendante.
C - COMMENT TERMINER L’INTERVENTION ?
Dans tous les cas, un drain est laissé dans la région sous-hépatique
de manière à éviter la formation d’ une collection en cas de fuite
biliaire au niveau des sutures.
Au niveau de la voie biliaire,
plusieurs éventualités sont envisageables : la fermeture de la voie
biliaire sans drainage, la suture avec drainage biliaire externe, le
drainage biliaire interne.
La suture biliaire sans drainage est la méthode la plus simple,
réalisant la « cholédocotomie idéale ».
Elle implique la certitude de
la vacuité de la voie biliaire, et une perméabilité oddienne à faible
pression.
Cette suture est réalisée par des points séparés ou un surjet
de fil à résorption lente de manière à éviter la formation de calculs
sur corps étrangers.
Ses avantages sont la simplicité et la
suppression de la morbidité liée au drainage externe.
Elle a pour
inconvénient l’impossibilité de réaliser une cholangiographie de
contrôle postopératoire.
1- Drainages externes
:
Le drainage biliaire externe consiste à laisser dans la voie biliaire un
drain extériorisé en transcutané dans la région épigastrique ou hypocondrale droite.
Ce drain peut être placé dans la voie biliaire
principale par voie transcystique, que l’extraction des calculs ait été
réalisée par cette voie ou que la cholédocotomie ait été suturée.
Il
s’agit alors de drains de type Escat ou Pédinielli.
Les drains de Kehr
en T sortent de la voie biliaire par la cholédocotomie.
Ce
drainage externe transitoire permet de décomprimer les voies
biliaires, de réduire le risque de déhiscence suturaire de la
cholédocotomie, d’effectuer une cholangiographie de contrôle
postopératoire entre le troisième et le sixième jour.
Si elle est
normale, le drain peut être clampé.
Il ne sera retiré que dans un
délai de 21 jours après sa mise en place.
Durant cette période, une
réaction fibreuse se produit autour du drain formant un néocanal
qui évitera lors de son ablation une fuite de bile intrapéritonéale.
Si
la papille est perméable, un éventuel écoulement biliaire succédant
à l’ablation du drain se tarit en quelques heures. Un écoulement
persistant doit faire rechercher un obstacle.
En cas de calcul résiduel,
le drain de Kehr constitue en outre une voie d’accès à la voie biliaire
pour réaliser des lavages, voire des manoeuvres instrumentales.
2- Drainages internes
:
La sphinctérotomie transduodénale n’est plus qu’exceptionnellement
utilisée depuis le développement des méthodes endoscopiques
transpapillaires.
Elle était à l’origine de complications graves :
pancréatites aiguës et fistules duodénales mettant en jeu le pronostic
vital.
Les anastomoses biliodigestives ont pour objectif d’assurer le
drainage de la bile vers le tube digestif lorsqu’il existe un obstacle
au niveau du cholédoque. Elles évitent les déperditions biliaires liées
aux drainages externes.
Leur réalisation est d’autant plus aisée que
le diamètre de la voie biliaire est large.
Les anastomoses sur une
voie biliaire de moins de 5 mm exposent au risque de sténose
cicatricielle.
La voie biliaire principale peut être dérivée, soit dans le
duodénum, soit dans une anse jéjunale en Y.
La cholédocoduodénostomie ou hépaticoduodénostomie
en fonction du siège de l’anastomose est l’abouchement de la voie
biliaire dans le duodénum. La réalisation technique de cette intervention
est simple, le duodénum se situant à proximité immédiate de la voie
biliaire.
L’anastomose est latérolatérale ou terminolatérale.
Ce type
d’anastomose expose au risque d’angiocholite par reflux de liquide
digestif dans la voie biliaire.
Elle est cathétérisable par voie
endoscopique.
L’anastomose hépatico- ou cholédocojéjunale consiste à aboucher la voie biliaire
dans une anse jéjunale en Y.
Cette deuxième
technique a pour avantage de prévenir le reflux de liquide digestif
dans la voie biliaire à condition que l’anse exclue ait une longueur
d’au moins 70 cm.
Sa réalisation est plus longue que celle de la cholédocoduodénostomie, et elle nécessite une anastomose digestive
supplémentaire au pied de l’anse.
En cas d’anastomose terminolatérale, il ne sera plus possible d’accéder à la voie biliaire
par voie endoscopique.
D - RÉSULTATS
:
L’ extraction des calculs de la voie biliaire principale est réalisable
avec succès par voie transcystique dans 53 à 62 % des cas et dans
près de 100 % par cholédocotomie.
Le taux de clairance des calculs
est supérieur à 94 %.
Après abord de la voie biliaire principale, la mortalité varie de 0 à
1,6 %, mais atteint 4 % chez les patients à haut risque chirurgical.
La
morbidité globale varie de 8,5 à 23 %.
La complication la
plus fréquente est la fuite biliaire dont l’évolution est en règle
spontanément favorable lorsqu’un drainage sous-hépatique a été
laissé en place et qu’il n’y a pas d’obstacle biliaire.
Après anastomose biliodigestive, le taux de mortalité est de 3,8 %
quelle que soit la méthode utilisée.
Ce taux est corrélé à l’âge des
patients. Nul avant 75 ans, il peut atteindre 14 % au-delà.
La
morbidité précoce directement liée à la méthode est constituée par
les fistules anastomotiques dont la prévalence est de 1,3 à 4,5 %.
La
morbidité à distance est constituée par la cholangite liée au reflux
de liquide digestif dans les voies biliaires.
À terme, cette
inflammation favoriserait le développement d’un cholangiocarcinome,
comme le suggère une étude rétrospective qui montrait une relation entre cholangite et cholangiocarcinome.
Cette même
étude suggérait que l’anastomose biliojéjunale sur anse en Y était
préférable à l’anastomose bilioduodénale pour la prévention de ce
risque, la prévalence du cholangiocarcinome étant de 1,9 % dans le
premier cas et de 7,6 % dans le deuxième.
Elle était de 5,8 % après sphinctérotomie. Une autre étude comparant les deux types
d’anastomose ne notait pas de différence concernant la prévalence
de la cholangite, et plaidait en faveur de l’anastomose
bilioduodénale en raison de sa facilité d’exécution et de la possibilité
de conserver un accès endoscopique vers les voies biliaires.
Au
total, si le patient est en bon état général, et si son espérance de vie
est longue, l’anse en Y paraît être la méthode de choix.
E - INDICATIONS
:
La chirurgie ne représentant qu’une des possibilités thérapeutiques
de la lithiase de la voie biliaire principale, il est nécessaire de définir
sa place dans la stratégie thérapeutique.
Deux éventualités se
rencontrent : soit la vésicule biliaire est en place, soit le patient a
précédemment bénéficié d’une cholécystectomie.
Lorsque la vésicule est en place, et que la lithiase de la voie biliaire
principale a été suspectée en préopératoire, trois options
thérapeutiques sont envisageables : la sphinctérotomie endoscopique
seule, la chirurgie seule ou l’association des deux méthodes.
Trois
études contrôlées ont eu pour objectif de préciser si le meilleur
traitement était la sphinctérotomie endoscopique ou la chirurgie
chez les patients avec ou sans haut risque chirurgical.
Ces
études ont conclu que la sphinctérotomie endoscopique entraînait
significativement plus de gestes secondaires, plus de complications
majeures ou mineures, plus de calculs résiduels, et plus de morbidité
à distance que la chirurgie.
Trois autres études contrôlées ont eu
pour but de préciser si la meilleure stratégie associait l’extraction
des calculs par sphinctérotomie endoscopique préopératoire ou
reposait sur la chirurgie seule.
Elles montraient qu’il n’y avait
pas de différence entre les deux protocoles concernant le taux de
clairance des calculs, la prévalence des complications majeures ou
mineures, la mortalité.
La conclusion était qu’il n’y a pas d’avantage
à réaliser une sphinctérotomie endoscopique préopératoire chez les
patients ASA I ou II. La sphinctérotomie endoscopique peut être
proposée chez les patients ASA III ou IV, et en cas d’angiocholite ou
de pancréatite aiguë.
Lorsqu’un calcul de la voie biliaire principale est découvert lors
d’une cholécystectomie, il doit être enlevé par voie transcystique ou par cholédocotomie si la voie biliaire principale a un diamètre
supérieur à 5 mm.
Cette exérèse, en général aisée par laparotomie,
est plus délicate par laparoscopie. Les difficultés d’extraction doivent
conduire à la conversion en laparotomie qui permet de retirer les
calculs dans près de 100 % des cas.
Si le chirurgien ne souhaite pas
convertir la voie d’abord afin de conserver les bénéfices de la
laparoscopie ou si la voie biliaire est fine, la sphinctérotomie
endoscopique peropératoire est la méthode la plus élégante.
Si elle
n’est pas réalisable, le canal cystique est refermé sur un drain biliaire
externe dont l’extrémité interne passant à travers la papille sert, en
postopératoire, de guide à l’endoscopiste pour la réalisation de la
sphinctérotomie endoscopique et l’extraction des calculs.
Lorsque la lithiase de la voie biliaire principale est découverte chez
un patient cholécystectomisé, l’extraction des calculs relève de la
sphinctérotomie endoscopique.
La chirurgie n’est indiquée qu’en cas
d’inaccessibilité de la papille, en raison d’antécédents de
gastrectomie suivie d’anastomose gastro- ou oesojéjunale excluant le
duodénum, ou d’échec lié à la taille, au nombre ou à l’inextirpabilité
des calculs.
Les sténoses bénignes de la voie biliaire principale, ou de la région oddienne, les calculs récidivés relèvent de la confection d’une
anastomose biliodigestive sur anse en Y, ou cholédocoduodénale si
le patient est fragile ou âgé.
Lithiase des voies biliaires intrahépatiques
:
A -
GÉNÉRALITÉS :
Sa prévalence est voisine de 20 % en Asie du Sud-Est, mais en France
et dans les pays occidentaux, des calculs sont présents dans les
canaux biliaires intrahépatiques chez seulement 1 % des sujets
porteurs d’une lithiase biliaire.
Dans plus de 80 % des cas, les
calculs ont migré à partir de la voie biliaire principale ou de la
vésicule biliaire, seuls 12 % d’entre eux se sont formés in situ.
Ce
processus est favorisé par les sténoses tumorales ou bénignes, la
dilatation congénitale de la voie biliaire principale et la maladie de Caroli.
La présence des calculs favorise l’infection biliaire, qui se
traduit par des poussées d’angiocholite ou des abcès hépatiques,
entraîne la fibrose du parenchyme hépatique et peut provoquer une
cirrhose biliaire.
À long terme, dans les canaux obstrués, apparaît
une hyperplasie muqueuse réactionnelle susceptible d’évoluer vers
un cholangiocarcinome.
Le traitement de la lithiase intrahépatique s’articule autour de deux
objectifs : extraire les calculs et éviter leur récidive en identifiant et
supprimant le, ou les obstacles, sténoses ou tumeurs présents sur
les voies biliaires.
B - MÉTHODES DE TRAITEMENT
:
Le traitement chirurgical s’intègre à une stratégie thérapeutique
incluant d’autres techniques, mais il constitue la méthode la
plus utilisée puisque 98 % des patients ayant une lithiase intrahépatique sont opérés.
À l’heure actuelle, la prise en charge de
cette pathologie en France et dans les pays occidentaux n’a pu faire
l’objet d’un consensus du fait de sa rareté.
1- Localisation des calculs
:
Le repérage des obstacles présents dans les voies biliaires intrahépatiques est indispensable.
Le choix de la stratégie
thérapeutique est en effet guidé par la morphologie des canaux
biliaires intrahépatiques et la localisation des calculs.
En
préopératoire, la localisation des calculs repose sur le scanner
hélicoïdal en coupes millimétriques avec injection intraveineuse d’un
produit de contraste biliaire ou l’IRM qui permettent d’explorer les
voies biliaires et le parenchyme hépatique.
L’IRM a la meilleure
sensibilité pour la localisation des calculs, et la reconstruction des canaux biliaires par cholangio-IRM diagnostique la totalité des
obstacles dans 85 à 100 % des cas.
L’exploration peropératoire
des voies biliaires est indispensable.
La cholangiographie
transcystique est réalisable chez 97 % des patients, mais
l’opacification de l’arbre biliaire gauche est souvent difficile à obtenir
alors que c’est à ce niveau que se situent 60 % des calculs
intrahépatiques.
La cholangioscopie et l’échographie peropératoire
complètent l’exploration en montrant des calculs non accessibles aux
techniques précédentes.
2- Désobstruction des voies biliaires intrahépatiques
:
Elle peut être effectuée par abord indirect, à partir du canal
hépatique commun, ou par abord direct transparenchymateux.
* Désobstruction par abord indirect
:
Après hépaticotomie effectuée à 1 cm en aval de la convergence
biliaire, les calculs sont extraits à l’aide de pinces à calculs, de
curettes, de sonde de Fogarty ou de Dormia, introduites dans les
voies biliaires.
Le contrôle cholangioscopique facilite ces manoeuvres
lorsque le calibre des voies biliaires permet de pousser le
cholangioscope à proximité des calculs.
Si ceux-ci sont trop
périphériques, l’extraction est réalisée sous contrôle échographique.
Le lavage biliaire sous pression permet d’évacuer les fragments
lithiasiques de petite taille, après lithotritie mécanique.
La lithotritie
peut avoir été effectuée en préopératoire au cours d’une exploration
endoscopique des voies biliaires sous anesthésie générale.
* Extraction des calculs par abord direct
:
Cette technique implique l’ouverture des canaux biliaires et la suture
de l’incision sur un drainage.
L’abord des canaux biliaires varie en
fonction du siège des calculs.
L’abord des canaux hépatiques droit
et gauche se fait à proximité de leur convergence par décollement
de la plaque hilaire ou par ouverture de la scissure hépatique
médiane.
L’abord des canaux segmentaires est plus difficile et peut
nécessiter la résection partielle du segment IV.
En cas de cavités
kystiques intraparenchymateuses, l’hépatotomie sous contrôle
échographique permet l’extraction de calculs inextirpables par voie
canalaire.
Les canaux biliaires peuvent aussi être abordés par voie transpariétohépatique, après mise en place d’un cathéter de 16 F
admettant un cholédoscope.
3- Drainage biliaire
:
* Drainage externe
:
Il a pour but d’éviter l’hyperpression au niveau des sutures, de
permettre la réalisation d’une cholangiographie de contrôle, et un
complément de désobstruction en cas de calculs résiduels.
Il
peut se faire par voie transhépatique : un ou deux drains placés dans
les canaux biliaires ressortent à travers le parenchyme hépatique,
puis la peau.
Un drainage plus classique consiste à placer un drain
de Kehr dans le canal hépatique commun.
Les deux méthodes
peuvent être associées.
* Drainage interne
:
Il consiste à réaliser une anastomose biliodigestive.
Les hépatico- ou
cholédocojéjunostomies sur anse en Y sont à privilégier car elles
assurent un bon drainage biliaire et préviennent le reflux intrabiliaire
de liquide digestif.
De plus, il est possible de réaliser une
anastomose hépaticojéjunale latérolatérale et de placer sous la peau l’extrémité
proximale de l’anse montée qui y est laissée en attente.
Elle permet, si besoin, l’accès aux voies biliaires intrahépatiques par ponction transcutanée. Par cette voie, des sondes
ou des dilatateurs peuvent être introduits pour extraire des calculs
résiduels ou néoformés, et dilater des sténoses. Enfin, certains
auteurs proposent de placer des stents intrahépatiques dans les
sténoses de longueur supérieure à 1,5 cm.
4- Résections hépatiques
:
Les résections segmentaires, lobaires ou atypiques permettent
l’exérèse en bloc des calculs, des lésions parenchymateuses associées,
fibrose ou abcès, et des obstacles canalaires intrahépatiques.
Elles intéressent le plus souvent le foie gauche. Dans certaines séries,
le taux de résection hépatique atteint 50 % en cas d’obstacle intrahépatique.
Un drainage biliaire interne leur est associé dans
95 % des cas.
L’extraction des calculs
repose sur les techniques instrumentales après hépaticotomie,
prolongée si besoin vers la convergence. Après désobstruction,
l’hépaticotomie est refermée sur un drain de Kehr.
Une sphinctérotomie endoscopique peut lui être associée pour permettre
l’évacuation de petits calculs résiduels.
Les résultats de ces
désobstructions sont décevants, la mortalité atteint 25 % et le taux
de récidives à 5 ans 38 % en raison de l’absence de traitement des
sténoses canalaires associées.
La lobectomie gauche ou les segmentectomies constituent le traitement de choix des calculs
localisés à un segment ou à un lobe hépatique et associés à une
sténose canalaire, ce qui est le cas chez 35 % des patients.
La
mortalité postopératoire est inférieure à 5 % et le taux de récidive à
3 ans quasi nul.
La mise en place de stents au niveau des
sténoses canalaires diminue de manière significative le risque de
récidive.
La récidive sténotique à 4 ans de 100 % sans stent s’abaisse
à 21 % avec stent.
Les stents internes semblent plus efficaces que les
stents internes-externes qui majorent le risque infectieux.
2- Lithiase intrahépatique bilatérale
:
La désobstruction des voies biliaires intrahépatiques par extraction
instrumentale des calculs est grevée de mauvais résultats à distance
puisque, après désobstruction apparemment complète, avec ou sans
lithotritie, le taux de récidive atteint 90 %.
L’hépatotomie permet l’exérèse de volumineux calculs impactés dans les canaux biliaires
droits ou gauches au-dessus de la confluence, mais ce geste est
dangereux, ce qui lui fait préférer la lithotritie intracorporelle.
Les
calculs fragmentés sont évacués par lavage.
Le drainage des voies
biliaires par anastomose biliodigestive diminue de manière
significative le taux de récidive : 32 % sans drainage versus 4 % avec
anastomose biliodigestive.
Mais les meilleurs résultats à long
terme sont obtenus par l’association d’une résection hépatique
gauche, pouvant emporter tout le foie gauche, associée à une
lithotritie intracorporelle et un drainage externe des voies biliaires
par drain de Kehr ou anse en Y sous-cutanée. Avec ce traitement
combiné, le taux de récidive lithiasique à 1 an est inférieur à 10 %.
3- Lithiase
intrahépatique associée à la maladie de Caroli :
C’est, en Occident, la cause la plus fréquente de lithiase
intrahépatique. Lorsque les dilatations kystiques sont localisées, le
traitement de choix est l’hépatectomie qui supprime tout risque de
dégénérescence.
L’arbre biliaire restant peut être drainé par cholangiojéjunostomie.
Dans les formes diffuses, les voies biliaires
désobstruées sont drainées par hépatico- ou cholédocojéjunostomie
sur anse en Y, mais les lésions biliaires restant en place, la récidive
des calculs et l’apparition de complications, angiocholite, cirrhose
ou cholangiocarcinome, sont la règle.
Ces formes peuvent relever
d’une transplantation hépatique.
4- Lithiase intrahépatique associée à une lithiase
de la voie biliaire principale
:
Il s’agit de calculs ayant migré de la vésicule biliaire ou de la voie
biliaire principale vers les voies biliaires intrahépatiques qui sont
saines.
Après cholécystectomie, l’extraction des calculs s’effectue par
une hépaticotomie sous contrôle cholangioscopique.
Lorsque la
désobstruction semble complète, l’hépaticotomie est refermée sur un
drain de Kehr. Une hépaticojéjunostomie est effectuée chez les sujets
jeunes, s’il reste des fragments lithiasiques.
Chez les sujets âgés, il
est possible d’effectuer une hépaticoduodénostomie plus simple
mais exposant au reflux de liquide digestif dans les voies biliaires,
ou une sphinctérotomie endoscopique per- ou postopératoire.
La
résection hépatique n’est indiquée que s’il existe un volumineux
calcul enclavé inextirpable et après échec de la lithotritie.
5- Lithiase intrahépatique compliquée
:
Les abcès sont traités par drainage à travers les voies biliaires.
Il est
rare que les lésions enkystées imposent une hépatectomie.
La découverte d’un cholangiocarcinome,
risque évalué entre 2,4 et 12,5 %, impose une exérèse
parenchymateuse.
Ce geste doit être
discuté en fonction de l’état général du patient.
Le pronostic est
défavorable.
En l’absence de traitement curatif, la survie médiane
est de 2,2 mois, alors qu’elle atteint 81% à 1 an et 51% à 2 ans
lorsque la résection a été curative.