La limite supérieure du chiffre de plaquettes circulantes
habituellement admise est 450.109/L.
On considère que le
pool splénique de plaquettes représente un tiers de cette
valeur à l’état normal et peut atteindre des valeurs considérables
en cas d’hypertrophie splénique au cours des syndromes myéloprolifératifs.
On réserve le terme de thrombocytose
ou d’hyperplaquettose aux situations dans
lesquelles le chiffre de plaquettes circulantes est supérieur
à 500.109/L.
L’usage est de distinguer au sein de ces thrombocytoses,
les thrombocytémies, terme qui s’applique aux
augmentations du chiffre de plaquettes s’intégrant dans le
cadre d’un syndrome myéloprolifératif.
On réserve le terme
de thrombocytémie essentielle ou primitive à une variété
particulière de syndrome myéloprolifératif qui se présente
comme une prolifération presque exclusive de la lignée
mégacaryoto-plaquettaire.
Hyperplaquettoses secondaires
ou réactionnelles
:
Elles sont reconnues le plus souvent sur le contexte clinique,
la mise en évidence d’un syndrome inflammatoire clinique ou biologique, la recherche d’une carence martiale,
la notion de splénectomie ou d’asplénie.
A - Hyperplaquettoses passagères
:
Certaines hyperplaquettoses sont passagères et de mécanisme
difficile à classer.
Ce sont celles qu’on impute à
l’exercice, au stress, à un traumatisme, surtout s’il est compliqué
de fracture, ou dans les jours suivant une intervention
chirurgicale ou un accouchement.
L’adrénaline a été
l’un des premiers médicaments connus pour son rôle dans
l’augmentation du chiffre de plaquettes, probablement par démargination des plaquettes, notamment dans la circulation
pulmonaire.
D’autres hyperplaquettoses apparaissent liées à une stimulation
médullaire transitoire.
Ce sont celles qui succèdent
à un épisode d’hémorragie ou à une phase d’hémolyse.
On interprète de la même façon les hyperplaquettoses
dites « de rebond », succédant à une thrombopénie par
défaut de production ou excès de destruction. On en observe
ainsi après intoxication éthylique aiguë, traitement d’une
anémie de Biermer, réparation d’une thrombopénie périphérique
ou d’une agranulocytose médicamenteuse.
En fait,
les plus fréquentes succèdent à l’utilisation de chimiothérapies
entraînant une hypoplasie transitoire.
Les traitements
par la vincristine sont susceptibles d’induire une hyperplaquettose
par un mécanisme mal connu.
Ces hyperplaquettoses sont habituellement de cause évidente
en raison du contexte.
Elles sont modérées, asymptomatiques,
de courte durée, et par conséquent ne comportent
en pratique aucun risque hémorragique ou
thrombotique spécifique et ne nécessitent pas de traitement
anticoagulant, sauf si le contexte clinique est de ceux qui
nécessitent un traitement préventif de thrombose.
B - Hyperplaquettoses durables
:
Les hyperplaquettoses réactionnelles ou secondaires
durables répondent en principe au même schéma.
Elles sont
modérées, inférieures à 1 000.109/L, mais peuvent notamment,
lorsque plusieurs facteurs étiologiques sont combinés,
dépasser ce chiffre.
Elles sont en général asymptomatiques
et les complications hémorragiques et
thrombotiques sont rares chez les patients dépourvus de
facteur de risque.
1- Splénectomie :
L’hyperplaquettose post-splénectomie est prévisible mais
non constante (moins de 1 cas sur 2 ?) et non obligatoirement
observée immédiatement après l’intervention
(délai d’apparition de 1 à 10 jours).
Le pic est atteint en 1 à 3 semaines. L’ampleur de l’hyperplaquettose souvent
supérieure à 1 000.109/L, indique que la mobilisation du
pool splénique n’est pas seule en cause.
Le retour à la normale
peut prendre quelques semaines ou quelques mois.
Certaines, passant à la chronicité, font discuter la révélation
par la splénectomie d’un syndrome myéloprolifératif
latent.
En fait, lorsque la splénectomie est faite pour une
affection responsable d’une anémie chronique, la thrombocytose
est plus marquée.
Elle persisterait plus volontiers
si l’anémie est toujours présente après splénectomie,
notamment si le mécanisme de l’anémie est l’hémolyse,
traduisant une stimulation médullaire permanente.
Dans ce
cas, malgré son caractère réactionnel, certains invoquent
la possibilité d’un risque hémorragique ou thrombotique
lié à cette hyperplaquettose au long cours.
2- Asplénie :
L’asplénie est une explication parfois apportée à l’origine
d’hyperplaquettoses chroniques modérées.
Avant le recours
à l’échographie, la présence sur le frottis de corps de Jolly
est susceptible de mettre sur la voie.
3- Carence martiale
:
Les hyperplaquettoses des carences martiales sont maintenant
bien connues.
Elles ne sont pas constantes, presque
toujours modérées, inférieures à 1 000.109/L ; elles sont susceptibles
d’être observées même lorsque la carence martiale
n’entraîne pas d’anémie nette.
C’est le cas notamment
de certaines hyperplaquettoses accompagnant les polyglobulies
traitées par saignées ou compliquées d’hémorragies.
Leur diagnostic repose sur le dosage de la ferritinémie.
Les hyperplaquettoses des carences martiales rétrocèdent après
restauration des stocks en fer.
Certains cas de thrombose,
notamment cérébro-vasculaires, chez des patients dont le
seul facteur de risque était l’existence d’une carence martiale,
ont été récemment décrits.
On manque d’études
physiopathologiques approfondies sur le mécanisme de
l’hyperplaquettose.
Elles ne s’accompagnent pas habituellement
d’une augmentation du taux de la CRP et les rares
dosages faits dans ces situations ne montrent pas non plus
d’élévation franche de la thrombopoïétine.
4- Syndrome inflammatoire et infection :
Les hyperplaquettoses des syndromes inflammatoires chroniques
ou des infections aiguës ou chroniques sont habituellement
reconnues sur le contexte infectieux ou inflammatoire
clinique (fièvre, sueurs, amaigrissement), ou sur
les données biologiques (vitesse de sédimentation, dosage
du fibrinogène).
Elles peuvent en outre bénéficier du
dosage de la CRP, reflet de la production d’IL6, facteur stimulant
indirect de la thrombopoïèse.
La liste des affections inflammatoires ou des infections correspondant
à ces hyperplaquettoses ne saurait être exhaustive.
On a signalé avec une particulière fréquence : polyarthrite
rhumatoïde, entérocolopathies, etc.
5- Cancer :
Les hyperplaquettoses accompagnant diverses formes de
cancer ne sont probablement qu’un aspect particulier de ces hyperplaquettoses d’origine inflammatoire.
Les cancers
épithéliaux les plus fréquemment cités sont les cancers
des bronches, du rein, du sein.
Il est probable que les
cancers qui associent saignement chronique et syndrome
inflammatoire péri-tumoral sont des sources privilégiées
d’hyperplaquettose.
Une hyperplaquettose isolée accompagnée d’un syndrome
inflammatoire biologique est un des modes classiques de
découverte de la maladie de Hodgkin ou de certains lymphomes
non hodgkiniens.
L’hyperplaquettose, dans les cas ou elle est secondaire à
une maladie maligne, peut avoir un double intérêt : celui
d’amener à évoquer le diagnostic de tumeur et, dans une
certaine mesure, d’en suivre l’évolution après le traitement.
On connaît mal les conséquences réelles, au plan du risque
de thrombose, de ces hyperplaquettoses, indépendamment
du rôle favorisant que joue déjà le développement de la
tumeur.
Hyperplaquettoses primitives
:
A - Syndrome myélodysplasique :
Les hyperplaquettoses primitives observées au cours des
syndromes myélodysplasiques sont peu fréquentes et en
général très facilement reconnues en raison du contexte
hématologique.
1- Anémie sidéroblastique :
L’hyperplaquettose qui s’observe au cours de l’anémie
sidéroblastique acquise est inconstante, modérée, observée
généralement chez un adulte, parfois âgé.
Elle s’accompagne
dans un tiers des cas d’une splénomégalie modérée.
L’anémie progressive normo- ou macrocytaire qui l’accompagne
comporte en réalité une double population d’hématies,
notamment des hématies hypochromes en dépit de
l’élévation de la ferritine sérique.
Le myélogramme montre
une hyperplasie érythrocytaire, les sidéroblastes en couronne
à tous les stades de maturation érythrocytaire.
L’élévation
des proto-porphyrines érythrocytaires libres peut
constituer un élément d’orientation.
L’évolution est menacée
avant tout par l’hémochromatose favorisée par les transfusions
qui deviennent rapidement nécessaires.
2- Autres syndromes myélodysplasiques :
Les autres syndromes myélodysplasiques comportent plus
souvent une thrombopénie qu’une thrombocytose.
Le syndrome
5q-, observé volontiers chez une femme âgée, comporte
également une anémie réfractaire macrocytaire, une
splénomégalie, une élévation inconstante du chiffre de plaquettes
ainsi qu’une dystrophie fréquente de la lignée mégacaryocytaire faite d’éléments de petite taille dont le
noyau montre un défaut de lobulation net.
B - Syndromes myéloprolifératifs :
Les hyperplaquettoses des syndromes myéloprolifératifs
constituent en réalité le temps essentiel du diagnostic d’hyperplaquettose
primitive.
Ce diagnostic est extrêmement
facile lorsque l’hyperplaquettose s’intègre dans un tableau typique de leucémie myéloïde chronique avec une hyperleucocytose
prédominant sur les polynucléaires neutrophiles,
plus rarement éosinophiles et basophiles, une myélémie
et une splénomégalie.
L’hyperplaquettose a surtout
une signification pronostique.
On rappelle en effet que l’hyperplaquettose
entre dans la détermination du score de
Sokal et l’apparition secondaire d’une hyperplaquettose au
cours de l’évolution des leucémies myéloïdes chroniques
est souvent synonyme de l’imminence de la transformation
aiguë.
L’association de l’hyperplaquettose et d’un
hématocrite élevé constitue un bon élément d’orientation
en faveur d’une maladie de Vaquez.
On recherchera également
en sa faveur une splénomégalie, une hyperleucocytose,
on procédera à l’étude de la masse sanguine.
L’hyperplaquettose
revêt donc une valeur diagnostique
indiscutable (critère mineur du PVSG (polycythemia vera
study group), mais n’entre pas dans le cadre des facteurs
prédictifs du risque de thrombose qui sont au contraire corrélés
à l’âge et aux antécédents thrombotiques des patients.
Enfin, l’hyperplaquettose est plus rare au cours de la splénomégalie
myéloïde typique reconnue sur l’érythromyélémie,
les déformations érythrocytaires, la splénomégalie et
la fibrose médullaire.
En fait, toute la difficulté du diagnostic de thrombocytémie
vient du fait que bien qu’une hyperplaquettose puisse
apparaître totalement isolée, les diagnostics précédents doivent
être soigneusement éliminés :
• la polyglobuline primitive, en réalisant une étude systématique
du volume globulaire dès que le taux d’Hb est
supérieur à 13 g/dL ; il est essentiel alors, pour pouvoir
interpréter le résultat de cet examen, de s’assurer de l’absence
de carence martiale.
Le dosage de la ferritinémie est
le critère de base sur lequel cette appréciation repose ;
• certaines hyperplaquettoses isolées en tous points semblables
à celles qu’on observe dans la thrombocytémie
essentielle peuvent constituer le premier signe d’une leucémie
myéloïde chronique.
Outre la recherche systématique
du chromosome Philadelphie, indispensable compte
tenu du risque très élevé de transformation aiguë rapide
dans cette variété d’hyperplaquettose primitive, on recommande
de plus en plus la recherche systématique du transcrit
bcr/abl.
Enfin, l’analyse soigneuse de la biopsie médullaire
montre dans cette éventualité une hyperplasie mégacaryocytaire faite de mégacaryocytes de petite taille
sans tendance particulière au groupement en amas.
Il est plus difficile d’établir le classement exact des hyperplaquettoses
apparemment isolées mais comportant un certain
degré d’érythromyélémie, une splénomégalie de petite
taille et une fibrose médullaire débutante sous forme de
densification réticulinique.
Le problème qu’elles posent est
de savoir s’il s’agit d’une splénomégalie myéloïde débutante
ou de l’évolution fibrosante qui s’observe parfois au
long terme lors de l’évolution d’une authentique thrombocytémie
essentielle.
Le degré de la fibrose, l’ampleur des
anomalies cliniques et hématologiques, notamment la
recherche de déformations érythrocytaires, sont utilisés
pour établir cette distinction qui n’est peut-être que d’un
intérêt théorique.
C - Thrombocytémie essentielle
:
La thrombocytémie essentielle apparaît actuellement comme
un des syndromes myéloprolifératifs les plus fréquents.
Sa
fréquence est supérieure à celle de la splénomégalie myéloïde
et de la leucémie myéloïde chronique.
Elle est probablement
supérieure à celle de la maladie de Vaquez.
La répartition selon l’âge et le sexe est l’une des premières
particularités de ce syndrome myéloprolifératif. L’âge
moyen est de 60 ans, il existe globablement une prédominance
féminine (sex ratio : 1,67).
Il existe en réalité dans
cette maladie un deuxième pic de fréquence aux alentours
de 30 ans, touchant essentiellement une population féminine.
Cela explique que des problèmes de grossesse et de
contraception se posent souvent de façon aiguë dans cette
maladie.
Le mode habituel de découverte de la maladie est une
numération systématique révélant l’hyperplaquettose et
correspond à la moitié au moins des cas de thrombocytémie
essentielle.
Les autres circonstances de découverte se
répartissent sous 3 rubriques.
1- Thromboses :
Les thromboses artérielles sont beaucoup plus fréquentes
que les thromboses veineuses (environ 6 fois).
Elles intéressent
la circulation coronaire, les territoires cérébraux
responsables d’accidents vasculaires irréversibles, les
artères périphériques des membres.
Les thromboses veineuses peuvent toucher les territoires
veineux profonds, compliquées ou non d’embolie pulmonaire.
Les thromboses veineuses superficielles sont parfois
confondues avec des manifestations érythromélalgiques.
Certaines localisations méritent une mention particulière :
thrombose des corps caverneux avec priapisme ou surtout
thrombose des territoires splanchniques.
2- Manifestations vasculaires
intéressant la microcirculation :
Les accidents ischémiques transitoires, liés à une obstruction
passagère de la microcirculation, sont retrouvés au
moment du diagnostic dans un tiers environ des formes
symptomatiques de thrombocytémie essentielle.
Ces manifestations sont attribuées à une activation in vivo
des plaquettes à l’intérieur des artérioles, n’aboutissant pas
irrévocablement à une thrombose, ce qui explique leur
réversibilité spectaculaire grâce à l’utilisation d’aspirine.
Parmi ces accidents, ceux qui sont observés aux extrémités
des membres, nommés érythromélalgies, sont considérés
par certains comme pathognomoniques de l’hyperplaquettose
des syndromes myéloprolifératifs.
Habituellement
observés au niveau des orteils, les crises d’érythromélalgie
sont caractérisées par une douleur, une sensation de
brûlure, une augmentation de la chaleur locale et une modification
de la coloration cutanée survenant dans le même
territoire que la douleur et prédominant souvent à la plante
des pieds ou à la pulpe des orteils.
Au minimum, il s’agit
de sensations de picotements ou de brûlures cutanées des
plantes des pieds avec un aspect violacé, marbré de la peau.
Parfois, la rougeur pommelée fait place à une érythrocyanose
puis à une zone de nécrose, le plus souvent limitée, qui peut encore rétrocéder et guérir spontanément par
momification de la peau au prix d’une petite cicatrice ombiliquée.
Elle peut, à l’inverse, aboutir à la gangrène, plus ou
moins limitée, d’un orteil.
Le caractère le plus frappant est
alors que cette gangrène survient chez un patient dont les
pouls périphériques sont retrouvés et dont le système vasculaire
artériel peut être indemne de toute manifestation
athéromateuse.
Ces manifestations ischémiques transitoires sont susceptibles
de frapper la vascularisation cérébrale.
Il s’agit parfois
de manifestations ne comportant pas de signes éventuels
de localisation : céphalées, troubles de l’équilibre,
dysarthries, obscurcissement bilatéral de la vue.
L’existence
de crises convulsives a été signalée.
Il peut s’agir au
contraire de manifestations localisées (mono- ou hémiparésies),
de troubles oculaires unilatéraux transitoires, scotome
scintillant, accès de diplopie.
D’autres touchent les
territoires vasculaires mésentériques (angor du grêle).
3- Manifestations hémorragiques :
Elles ont pendant longtemps servi à nommer la maladie : thrombocytémie hémorragique.
En fait elles sont beaucoup
moins fréquentes que les manifestations vasculaires comme
circonstance révélatrice et plus encore comme complication
évolutive de la maladie traitée.
Il s’agit parfois d’hémorragies
spontanées, le plus souvent cutanéo-muqueuses
et modérées.
Les hémorragies plus abondantes ou digestives
sont plus volontiers provoquées par une cause locale
ou par un geste chirurgical.
4- Splénomégalie :
L’examen clinique ne montre une splénomégalie que dans
un faible pourcentage de cas (moins de 50 %).
La rate est
toujours de taille modérée.
5- Examens biologiques :
• L’hémogramme : l’augmentation du chiffre des plaquettes
est en moyenne compris entre 1 000 à 1 500.109/L,
ce qui correspond à un petit nombre de patients dont les
chiffres de plaquettes sont très élevés, supérieurs à 2 000
ou 3 000.109/L et une fréquence élevée de patients dont le
chiffre de plaquettes est compris entre 600 et 1 000.109/L.
Le taux d’hémoglobuline se situe en moyenne aux alentours
de 13,8 g/dL.
Il est parfois initialement abaissé du
fait d’une anémie microcytaire par carence martiale.
Il est
alors nécessaire d’avoir recours à un traitement martial suivi
d’une étude du volume globulaire pour éliminer une maladie
de Vaquez.
• Le volume globulaire isotopique n’est par définition jamais
augmenté au-dessus des limites considérées comme celles
de la polyglobulie (plus 130 % du volume globulaire théorique).
Le volume plasmatique est en revanche très variable,
souvent augmenté.
La normalité du taux d’Hb et de l’hématocrite
ne constitue pas un argument suffisant pour éliminer
une polyglobulie et l’étude systématique du volume
globulaire est préconisée au-dessus de 13 g/dL d’Hb.
La leucocytose est modérément élevée, supérieure à
12.109/L chez 40 % des patients. Une érythromyélémie
d’ampleur très limitée peut être observée dans un petit
nombre de cas.
• Le myélogramme est indispensable à l’étude cytogénétique
mais n’apporte que rarement des arguments en faveur
du diagnostic en raison d’une dilution fréquente des prélèvements.
• La biopsie médullaire confirme l’hyperplasie mégacaryocytaire
médullaire.
Les mégacaryocytes sont de grande
taille, leur ploïdie est élevée, leur groupement en amas est
caractéristique.
La densité cellulaire globale de la moelle
n’est pas toujours franchement augmentée et le diagnostic
de thrombocytémie essentielle est compatible avec une densité
cellulaire proche de la normale.
Une hyperplasie réticulinique
est observée dans environ 20 % des cas sur la
biopsie médullaire initiale.
Il s’agit d’une densification diffuse,
non mutilante, sans désorganisation de la moelle et
sans fibrose collagène.
• L’étude cytogénétique est indispensable au diagnostic de thrombocytémie essentielle pour éliminer la présence d’un
chromosome Philadelphie.
Aucune anomalie cytogénétique
ne peut être tenue pour spécifique de la thrombocytémie
essentielle.
La fréquence de la constatation de telles
anomalies est faible, de l’ordre de 5 à 6 % des cas.
• La recherche systématique de bcr/abl est souhaitable
pour éliminer toute arrière-pensée de leucémie myéloïde
chronique.