Introduction :

Appliquée à ses débuts comme une thérapeutique de dernier recours, la transplantation hépatique est désormais le traitement le plus efficace des hépatopathies chroniques évoluées et des formes les plus graves de l’insuffisance hépatique aiguë.

Cette performance, liée d’abord aux progrès de l’immunosuppression, à la qualité de la conservation du greffon ainsi qu’aux performances de l’anesthésie et de la réanimation périopératoire, doit aussi à l’amélioration de la technique d’implantation du greffon.

Dans son ouvrage Experience in hepatic transplantation, paru en 1969, Thomas Starzl, père de la méthode, en décrivait les principes fondamentaux qui, aujourd’hui encore, garantissent le succès de l’opération.

Le perfectionnement et la simplification des moyens de dérivation du sang veineux cave inférieur pendant l’implantation du greffon, la rationalisation des procédés de reconstruction vasculaire et biliaire, le développement des techniques de réduction ou de bipartition du greffon hépatique pour greffer les enfants ou les adultes et plus récemment l’utilisation de greffons prélevés chez le donneur vivant sont venus, au cours de la dernière décennie, enrichir la technique de la greffe et élargir le champ de son application.

Nous n’aborderons ici que les techniques de transplantation hépatique orthotopique, c’est-à-dire celles où le greffon, constitué de tout ou partie d’un foie, est implanté à la place du foie natif, lequel fait l’objet d’une exérèse totale préalable.

Mise en place générale :

Plusieurs types de greffons peuvent être implantés :

– les greffons entiers, parce qu’ils n’ont subi aucune réduction de volume, prélevés sur le donneur en état de mort cérébrale. Les pédicules vasculaires sont intacts, longs et de bon calibre, donc faciles à implanter ;

– les hémigreffons droits ou gauches, issus de la bipartition ex situ ou in situ d’un greffon entier ou prélevés sur un donneur vivant.

Leur fonction immédiate proportionnelle à leur volume, le petit calibre des vaisseaux et des canaux biliaires, la présence d’une tranche de section sont autant d’éléments qui augmentent la morbidité postopératoire.

Quelle que soit la nature du greffon utilisé, une greffe de foie se déroule en trois phases successives, distinctes par leur difficulté technique et leurs conséquences physiologiques.

A - La phase I est consacrée à l’exérèse du foie natif :

Elle peut être simple et rapide.

C’est le cas lorsque l’indication de la transplantation est une hépatite fulminante ou une hépatopathie métabolique sans altération macroscopique de la structure du foie.

Elle est en réalité souvent compliquée par l’hypertension portale et les troubles de l’hémostase qui accompagnent la cirrhose, indication la plus fréquente de la greffe.

Les antécédents de chirurgie de l’hypocondre droit ajoutent, sur ce terrain, une difficulté supplémentaire liée à la présence d’adhérences, chargées de néovaisseaux de dérivation portocave.

Elles multiplient les difficultés de dissection et peuvent faire de cette phase une étape à ce point hémorragique qu’elle met en jeu le pronostic vital de l’opéré, en le précipitant dans le cercle vicieux des complications de la transfusion massive.

B - La phase II est caractérisée par l’absence anatomique et fonctionnelle du foie :

C’est la phase « anhépatique ».

Elle commence à l’instant où le foie natif a été enlevé, et s’achève à la revascularisation du greffon.

D’une durée variable en fonction des conditions opératoires, cette phase est consacrée à parfaire l’hémostase du lit d’hépatectomie, puis à la confection des anastomoses veineuses qui précèdent la revascularisation du greffon.

La phase anhépatique se caractérise par la survenue de troubles hémodynamiques et métaboliques liés respectivement à l’interruption du retour veineux des territoires splanchnique et cave inférieur, et à l’absence totale de fonction hépatique.

Le défaut de fonction hépatique peut être compensé par l’apport parentéral de facteurs de la coagulation et par la correction de l’hypocalcémie ou de l’acidose métabolique qui s’installent rapidement.

L’interruption du flux veineux portal et cave inférieur peut avoir, en l’absence de voies de dérivation, des conséquences graves : chute du débit cardiaque par amputation majeure de la précharge ; anurie par la conjonction d’une hypoperfusion artérielle et d’un obstacle sur l’effluent veineux des reins ; stase veineuse dans le territoire splanchnique dont les conséquences sont une pullulation microbienne avec largage d’endotoxines au moment de la reperfusion ainsi qu’une majoration de l’hypertension portale qui rend difficile, voire impossible l’assèchement, pourtant indispensable, du lit d’hépatectomie.

La conservation de la continuité cave inférieure lors de l’ablation du foie malade et la création d’une anastomose portocave temporaire (pendant la phase anhépatique) sont un moyen simple et efficace d’éviter ces complications.

Aussi est-il devenu exceptionnel d’avoir recours à l’installation d’un shunt extracorporel, veinoveineux, entre d’une part, la veine porte et la veine cave inférieure (via la veine iliaque externe) et d’autre part, le territoire cave supérieur (via la veine axillaire).

Le shunt utilisé par la majorité des équipes est un shunt « actif », le sang étant propulsé à l’aide d’une pompe.

L’utilisation proposée par Griffith et Shaw de la pompe non occlusive, fonctionnant par effet Venturi (Biomedicus) et associée à un circuit « coaté » à l’héparine permet d’éviter l’anticoagulation du receveur par voie générale.

C - La phase III est celle de la reconstruction artérielle et biliaire :

À ce stade, le greffon, revascularisé par la veine porte, n’est plus en état d’ischémie et le receveur n’est plus en situation d’anhépatie.

Cette étape marque donc la fin de l’atmosphère de stress qui caractérise les deux phases précédentes.

On peut alors consacrer toute son attention à la reconstruction minutieuse de l’artère et de la voie biliaire.

Ces deux anastomoses sont en effet le siège de la majorité des complications chirurgicales de la transplantation hépatique.

Transplantation orthotopique du foie entier :

A - PRÉPARATION « EX VIVO » DU GREFFON :

Réalisée en même temps que débute l’intervention chez le receveur, sur une table spécifiquement dévolue à cet effet, cette étape consiste à préparer les sites d’anastomoses vasculaire et biliaire du greffon.

L’opérateur (idéalement celui qui a prélevé l’organe) et son assistant sont assis en vis-à-vis, de part et d’autre d’une table de dissection.

Le greffon, sorti de son conteneur de transport avec les plus grandes précautions d’asepsie, est immergé dans une grande cupule de sérum isotonique froid, dont la température, contrôlée tout au long de la dissection, est maintenue entre 4 et 8 °C par la présence de glace pilée stérile.

1- Préparation de la veine cave inférieure :

Le greffon est exposé par sa face postérieure.

La veine cave inférieure est tendue entre quatre fils repères, placés à 3 heures et 9 heures sur les berges de ses extrémités. Son segment sus-hépatique est libéré de la collerette diaphragmatique prélevée avec le foie.

Lors de cette manoeuvre, les veines diaphragmatiques sont soigneusement liées ou suturées. Leur ostium, visible dans la lumière de la veine cave, guide leur repérage.

À droite, la libération du diaphragme se poursuit dans le plan du ligament triangulaire droit en restant au ras de la capsule du foie.

Les segments rétro- et sous-hépatiques de la veine cave inférieure sont ensuite nettoyés du tissu celluleux lâche qui les recouvre.

La veine surrénalienne droite, ainsi exposée, est liée à son origine, cette ligature est assurée par un point en « X ».

La parfaite étanchéité de l’axe cave est finalement vérifiée en oblitérant son orifice supérieur et en injectant, par l’orifice inférieur, du liquide froid, sous faible pression.

Les extrémités proximale et distale de la veine cave rétrohépatique sont laissées ouvertes ou fermées à l’aide d’une rangée d’agrafes en fonction du mode d’implantation choisi.

2- Préparation des éléments du pédicule :

– La veine porte est canulée à l’aide d’un drain (Argyle Charrière n° 10) qui permettra de purger le foie avant sa revascularisation.

Tendue au zénith par l’aide, elle est libérée des tissus qui l’entourent, en restant au ras de son adventice.

On évite ainsi la section accidentelle des branches à destinée cholédocienne de l’artère hépatique qui précroisent la veine.

La dissection est poursuivie jusqu’à hauteur de la plaque hilaire, là où elle se bifurque.

– L’artère hépatique est préparée en fonction de sa distribution anatomique qui est parfois incomplètement connue à ce stade.

– Souvent unique, elle a été prélevée en continuité avec le tronc coeliaque et un segment d’aorte.

L’ostium du tronc coeliaque est repéré et un patch d’aorte taillé autour de lui.

Un fil repère, passé dans ce patch, permet de maintenir l’axe artériel tendu par le poids d’une petite pince gainée, pendant qu’il est libéré de manière antérograde de sa gaine lymphatique.

Ainsi sont successivement repérés et oblitérés : une à deux branches diaphragmatiques issues de l’origine du tronc coeliaque, qui sont liées, le moignon de l’artère gastrique gauche, l’origine de l’artère splénique (parfois emmenée avec le greffon pancréatique), le moignon de l’artère gastroduodénale.

Ces vaisseaux sont laissés ouverts, pouvant servir de patch d’élargissement au moment de l’implantation.

Au-delà, la dissection s’arrête lorsque sont aperçues les branches de division droite et gauche de l’artère hépatique propre.

On s’assure de cette façon de leur intégrité sans risquer de les traumatiser.

– Dans près de 40 % des cas, il existe une artère hépatique droite ou gauche de distribution non modale.

La distribution artérielle du foie étant de type terminal, ces artères doivent être conservées quel que soit leur calibre.

L’artère hépatique gauche atypique naît habituellement d’un tronc gastrohépatique issu du tronc coeliaque et prélevé en même temps que lui.

Le traitement de ce vaisseau accessoire consistera à lier la branche à destinée gastrique du tronc gastrohépatique.

Lorsqu’une artère hépatique gauche naît directement de l’aorte, son ostium est repéré et emporté avec le tronc coeliaque sur le patch d’aorte.

L’artère hépatique droite naît en règle de l’artère mésentérique supérieure.

Le pédicule hépatique comporte donc deux artères séparées qu’il convient d’unifier « ex situ ».

Bien que de nombreux procédés de reconstructions aient été rapportés, nous utilisons habituellement la technique décrite par Gordon, qui consiste à anastomoser en continuité, le tronc coeliaque et l’artère mésentérique supérieure après avoir adossé leur ostium entouré d’un patch d’aorte.

Lorsque l’origine de l’artère mésentérique supérieure n’a pu être prélevée (prélèvement pancréatique total simultané), l’artère hépatique droite peut être réimplantée dans le moignon de l’artère splénique ou de l’artère gastroduodénale.

– Lorsque les éléments artériel et veineux du pédicule hépatique ont été repérés, le tissu lymphatique dont ils ont été séparés est raccourci et lié par toutes petites prises, en restant à distance de la voie biliaire principale, préservant ainsi le tissu celluloconjonctif riche en éléments vasculaires qui l’entoure et qu’il est essentiel de respecter afin de ne pas la dévasculariser.

Le greffon apprêté est pesé (le rapport poids du greffon sur poids du greffé est un facteur déterminant sa fonction initiale).

En attendant son implantation, il est conservé dans sa solution de lavage, à 4 °C.

Les vaisseaux iliaques prélevés sur le donneur en même temps que le foie sont débarrassés de leur surtout fibreux et conservés eux aussi à 4 °C, prêts à l’emploi si cela s’avère nécessaire.

B - TRANSPLANTATION STANDARD : EXÉRÈSE DU FOIE NATIF AVEC CONSERVATION DE LA VEINE CAVE INFÉRIEURE ; ANASTOMOSE PORTOCAVE TEMPORAIRE ; IMPLANTATION DU GREFFON EN « PIGGYBACK » :

Piggyback est le terme anglo-saxon qui caractérise la façon dont on porte quelqu’un « à cheval sur le dos ».

Cette métaphore illustre parfaitement la technique de transplantation hépatique qui consiste à conserver la continuité de la veine cave côté receveur, pour y implanter un segment de veine cave du greffon englobant l’ostium des veines hépatiques.

L’intérêt de cette technique est de contourner la difficulté que représente la confection des deux anastomoses caves inférieures (sus- et sous-hépatique) dans la technique standard.

1- Installation :

Le receveur entre en salle d’opération 1 à 2 heures avant le moment prévu de l’incision.

C’est le temps qu’il faut à l’équipe anesthésique pour mettre en place, avec la plus grande asepsie, les voies d’abord vasculaires nécessaires au remplissage et au contrôle de l’hémodynamique (cathéter de Swan-Ganz par la veine jugulaire droite ; grosses voies d’abord veineuses et cathéter artériel radial au membre supérieur droit).

Le malade est installé en décubitus dorsal.

Le bras gauche est en abduction, à 90°, une antépulsion de 20° de l’épaule gauche expose au mieux la face interne du bras et le creux axillaire de ce côté.

L’intervention va durer 6 à 10 heures ; les points d’appui sensibles (pointes des omoplates, coudes, tête des péronés, sacrum, talons), exposés chez les cirrhotiques dénutris, sont donc soigneusement protégés pour éviter la survenue d’escarres ou de paralysies périphériques.

La peau, rasée avant l’entrée en salle d’opération, est lavée, séchée puis désinfectée.

Les champs sont appliqués de telle sorte que soient exposés en même temps la voie d’abord abdominale qui doit pouvoir aller loin dans le flanc droit et les sites de canulation de l’éventuel shunt veinoveineux (creux axillaire gauche et région inguinale droite).

L’opérateur se place à droite du malade.

Les premier et second aides sont respectivement en face de lui et à sa gauche.

Deux aspirateurs sont installés, l’un d’eux peut être relié à un système d’autotransfusion (Cell-Saver).

La présence d’une instrumentiste et d’une panseuse rompues à cette intervention est indispensable.

Elles s’installent au pied et à gauche de l’opéré.

2- Voies d’abord :

Il est admis aujourd’hui que la voie d’abord est exclusivement abdominale.

L’incision est réalisée en deux temps.

– C’est d’abord une incision bi-sous-costale, qui, à droite, descend bas dans le flanc.

Toutes les veinules pariétales de dérivation cavocave sont minutieusement liées avant d’être sectionnées.

Le ligament rond, souvent chargé d’une grosse veine ombilicale perméabilisée, est sectionné entre deux ligatures appuyées.

Côté foie, le fils mis en attente sur une pince forte servira à soulever le foie et exposer la région sous-hépatique.

Les premiers centimètres du ligament falciforme sont liés et sectionnés, libérant la face antérieure du foie de son attache pariétale.

La cavité abdominale ainsi ouverte est explorée : l’ascite est prélevée pour examen bactériologique, puis vidée ; on vérifie la bonne position de la sonde gastrique, on recherche toute lésion qui aurait pu échapper à l’exploration préopératoire et qui remettrait en question la poursuite du geste chirurgical, on apprécie enfin le volume de la rate et l’importance des adhérences qu’elle contracte avec la paroi ou l’épiploon pour ne pas risquer de la décapsuler lors de la mise en place des valves de l’écarteur.

– L’incision bi-sous-costale suffit en règle pour exposer largement le site opératoire.

Sinon, elle est ensuite complétée par un refend médian, vertical, jusqu’à la pointe de la xiphoïde.

Le tissu graisseux prépéritonéal sous-xiphoïdien est réséqué en même temps que les grosses varices qui le parcourent pour éviter qu’elles ne soient accidentellement embrochées lors de la fermeture de l’aponévrose.

Un écarteur rigide et puissant, capable à la fois de soulever et d’élargir l’auvent costal, est mis en place.

Ce peut être deux simples valves sous-costales arrimées à des piquets de tête ou un écarteur plus sophistiqué comme l’écarteur de Bookwalter (Codman), celui de Tagasako (fournitures hospitalières) ou enfin l’iron intern de Stieber mis au point à Pittsburgh.

La qualité de l’exposition qu’ils apportent facilite considérablement les temps suivants.

3- Phase I : exérèse du foie natif

Il n’y a pas de tactique opératoire univoque pour mener à bien l’exérèse du foie natif.

Toutes les techniques sont bonnes dès lors qu’elles satisfont à la règle d’or de cette étape : minimiser les pertes sanguines.

On mesure la difficulté de l’objectif lorsqu’on sait que, en cas de cirrhose, tous les ligaments d’attache du foie sont le siège d’une circulation veineuse collatérale dense et fragile.

La section entre ligatures doit être préférée à la coagulation électrique.

Cette première étape, habituellement simple, peut être compliquée par l’existence d’adhérences périhépatiques.

* Hépatectomies simples :

+ Premier temps : isolement des éléments du pédicule hépatique

Les éléments du pédicule doivent être conservés longs pour ne pas risquer de manquer d’étoffe lors de l’implantation du greffon.

Pourtant, ils sont abordés à environ 2 cm du bord supérieur du premier duodénum, parce que, à ce niveau, ils sont le plus souvent uniques et de gros calibre.

La dissection est réalisée pas à pas, en liant tous les tissus avant de les sectionner.

Cette attitude limite les pertes sanguines peropératoires et prévient la lymphorrhée qui peut gravement compliquer les suites opératoires.

Le deuxième aide, muni d’une valve de Leriche protégée, récline le bord libre du foie vers le haut alors que le premier aide abaisse le bloc duodénopancréatique pour présenter un pédicule hépatique tendu.

La dissection du pédicule hépatique comporte trois temps.

On se porte d’abord sur le côté droit du pédicule pour isoler le cholédoque.

Aussitôt aperçu, il est contourné « au large » pour ne pas risquer de blesser les grosses veines fragiles qui l’entourent.

Cette manoeuvre est réalisée à l’aide d’un dissecteur à pointe mousse.

Le cholédoque est sectionné entre deux ligatures, à 2 cm du bord supérieur du duodénum ; son extrémité distale est rabattue vers le bas.

Il n’est pas rare de découvrir en arrière une artère hépatique droite qui est liée et sectionnée.

La cholécystectomie préalable n’est pas conseillée.

Elle fait perdre du temps et du sang.

La section du cholédoque expose le flanc droit du tronc porte et donne le niveau de passage de l’artère hépatique.

L’ouverture du feuillet antérieur du petit épiploon et l’amincissement progressif du pédicule exposent d’abord l’artère hépatique propre.

Elle est contournée au ras de l’abouchement de l’artère gastroduodénale avant d’être libérée, de bas en haut, du tissu fibrolymphatique dense qui l’engaine.

Sa dissection s’arrête au niveau de ses branches de division qui sont liées et sectionnées.

L’artère hépatique et l’origine de ses branches de division sont rabattues vers le bas.

Il ne reste plus, dans le pédicule, que la veine porte.

Elle est facilement exposée, au ras du duodénum, en la débarrassant du tissu lymphatique qui l’entoure.

Le tronc de la veine porte est ensuite libéré au doigt, de bas en haut, jusqu’à l’origine de ses branches droite et gauche qui sont coupées entre ligatures solides ou plus simplement sectionnées à l’aide d’une pince type endo-GIA vasculaire.

+ Deuxième temps : anastomose portocave temporaire

Le tronc de la veine porte est clampé à son origine ; ses branches droites et gauches sectionnées en amont d’une ligature réalisée à l’aide des fils déjà mis en attente.

Les ostia droit et gauche, unifiés, élargissent la bouche d’anastomose portocave.

Le segment interhépatorénal de la veine cave inférieure est alors bien exposé.

Il est débarrassé du feuillet rétropéritonéal qui le recouvre et la face antérieure de la veine cave inférieure clampée latéralement. Une anastomose portocave terminolatérale est ainsi réalisée.

Elle assurera le drainage du territoire splanchnique pendant toute la phase anhépatique qui vient de débuter.

Lorsque le lobe de Spieghel est hypertrophique, l’exposition du segment sous-hépatique de la veine cave inférieure peut être difficile, au point d’abandonner l’idée d’une dérivation temporaire.

* Troisième temps : exérèse du foie natif en conservant la continuité cave inférieure

Le foie est maintenant totalement dévascularisé.

Il s’est affaissé.

Cette réduction de volume facilite sa mobilisation.

De sa main gauche, l’opérateur attire le foie vers le bas en plaçant l’index et le médius de part et d’autre du ligament falciforme.

Celui-ci est sectionné jusqu’à l’origine des feuillets antérieurs des ligaments triangulaires droit et gauche.

La traction exercée sur le foie tend la veine cave sus-hépatique.

On aperçoit alors son bord droit, battant, qui correspond au bord droit de la veine hépatique droite.

Ce repère situe le niveau de la face antérieure de la veine cave dans le tissu celluleux lâche qui la recouvre et permet de l’approcher en toute sécurité.

C’est en restant à son contact que l’on trouve le plan de décollement du ligament triangulaire droit dont l’effondrement est amorcé sur quelques centimètres.

– La mobilisation de la glande hépatique se poursuit à gauche.

Le ligament triangulaire gauche est décroché pas à pas ; le lobe gauche récliné vers la droite par le second assistant.

La section du petit épiploon, jusqu’à l’insertion diaphragmatique de la pars condensa, permet d’accéder au flan gauche de la veine cave inférieure encore recouverte du segment I.

– C’est ensuite le décrochement du foie de ses attaches droites et postérieures.

L’assistant en premier, de sa main droite (revêtue d’un gant en tissu qui accroche sans effort la capsule du foie), récline le foie au fur et à mesure que l’opérateur décolle le ligament triangulaire droit.

Cette bascule hépatique est menée jusqu’au flanc droit de la veine cave inférieure.

Il aura fallu d’abord décoller la glande surrénale droite, éventuellement lier sa veine de drainage, et plus haut, sectionner, entre ligatures appuyées ou à l’aide de l’endo-GIA vasculaire, le ligament hépatocave.

– Reste à libérer la veine cave inférieure du secteur dorsal qui l’enserre et s’y arrime par ses veines hépatiques.

Ce temps est conduit par la droite. Les veines hépatiques accessoires issues du foie droit sont liées pas à pas de bas en haut, au fur et à mesure qu’elles se présentent.

Le tronc de la veine hépatique droite finit ainsi par être exposé.

Sa section en amont d’une rangée d’agrafes vasculaires permet d’accéder à la rangée des vaisseaux hépatiques issus de la partie gauche du secteur dorsal.

Le tronc commun des veines hépatiques moyenne et gauche est sectionné le premier pour largement exposer les petites veines accessoires.

Ce temps est long, il doit être conduit avec prudence, chaque ligature appuyée.

Chaque plaie vasculaire constitue une source d’hémorragie abondante.

Le foie est explanté et envoyé dans sa totalité à l’examen anatomopathologique.

L’hypocondre droit est vide.

La veine cave inférieure le traverse longitudinalement à sa partie gauche.

Elle faseye sous les ondes de pression de l’oreillette droite.

La veine porte s’y abouche à plein canal.

Le retour au coeur droit est ainsi préservé, le territoire splanchnique drainé et les pertes caloriques limitées.

* Hépatectomies difficiles :

C’est le cas lorsque l’hypertension portale est intense et qu’il existe des antécédents de chirurgie de l’hypocondre droit.

L’existence d’adhérences épaisses, rétractiles, extrêmement hémorragiques et la disparition des plans de dissection barrent l’accès aux différents sites de clampage et d’anastomose.

En pratique, trois types de difficultés sont rencontrés.

+ Absence de passage entre le diaphragme et le foie :

Cela peut être le cas suite à une hépatectomie préalable sur foie de cirrhose.

La tranche de section s’est soudée au muscle diaphragmatique et toute tentative de passage se solde par une hémorragie difficile à contrôler ou une brèche pleurale... ou les deux.

La désafférentation vasculaire première du foie permet en fait de passer en sous-capsulaire ou dans le parenchyme sans risquer d’hémorragie importante puisque le foie n’est plus vascularisé.

+ Veine cave sus-hépatique inabordable :

C’est une situation fréquente lorsque l’origine de la cirrhose est une maladie de Budd-Chiari ou lorsqu’il s’agit d’une échinococcose alvéolaire développée au sommet du foie.

La maladie inflammatoire ou la « tumeur » parasitaire engaine la veine cave inférieure d’un tissu cicatriciel impossible à disséquer.

Mieux vaut ne pas aborder la veine cave dans l’espace inter-hépato-diaphragmatique.

Elle est contrôlée très facilement à travers une courte phrénotomie horizontale dans son segment intrapéricardique.

+ Pédicule hépatique indisséquable :

Le pédicule est clampé en masse, à sa base et sectionné le plus distalement possible.

Chacun des éléments qui le composent peut être reconnu et disséqué à partir de la tranche de section.

Il n’est pas rare dans cette situation de découvrir une thrombose de la veine porte.

La confection d’une anastomose portocave temporaire n’est pas nécessaire puisque des voies de dérivation nombreuses et efficaces se sont créées avec le temps.

Nous verrons dans le chapitre consacré à la réimplantation comment contourner la difficulté d’implantation que crée cette situation.

4- Phase II : anhépatie

Cette phase est consacrée à parfaire l’hémostase du lit d’hépatectomie, puis à la réalisation des deux anastomoses veineuses que comporte l’implantation du greffon hépatique avant sa revascularisation.

* Hémostase du lit d’hépatectomie :

Au flanc droit de la veine cave, la surrénale droite, dépéritonisée et parfois privée de son système de drainage, suinte toujours.

Le passage d’aiguilles ne ferait qu’aggraver le saignement.

L’hémostase est réalisée au bistouri électrique.

L’utilisation d’un coagulateur à jet d’argon, quand on en dispose, rend la manoeuvre très simple.

Enfin, la zone cruentée d’insertion du ligament triangulaire droit est asséchée par des surjets aller-retour, qui finissent par rapprocher ses racines antérieure et postérieure. Parfaire l’hémostase est un impératif qui peut prendre beaucoup de temps.

C’est là l’intérêt d’avoir confectionné une anastomose portocave.

* Confection des anastomoses veineuses :

Le greffon est sorti de son container stérile.

Pendant toute la durée de confection des anastomoses, il sera recouvert d’un champ humide et froid régulièrement arrosé d’eau glacée.

La technique de réalisation des anastomoses veineuses varie selon les écoles.

Font cependant l’unanimité l’ordre de réalisation de ces anastomoses, cave d’abord puis porte, l’utilisation de surjets de fils non résorbables pour les confectionner, et la nécessité de purger le foie au sang ou à l’aide de sérum albuminé ou non avant sa remise en charge.

+ Implantation cave :

Selon la nature de l’anastomose réalisée entre les veines caves du donneur et du receveur, trois techniques ont été décrites.

– Dans la première, la plus ancienne, l’extrémité distale de la veine cave rétrohépatique du greffon est implantée en terminolatéral, à la face antérieure de la veine cave du receveur, au niveau de l’abouchement des veines hépatiques.

La réalisation de cette anastomose exige un double clampage de la veine cave.

L’extrémité proximale de la veine cave inférieure côté greffon est liée après la purge du greffon.

– Dans la deuxième, la veine cave du greffon est taillée en un large patch entourant les ostia de toutes les veines hépatiques, principales et accessoires.

Ce patch de veine cave est implanté à la face antérieure de la veine cave du receveur le long d’une incision verticale.

Un double clampage cave est là encore nécessaire.

– Dans la troisième, la veine cave du greffon est conservée mais implantée en latérolatéral à la veine cave du receveur.

Pour ce faire, les deux extrémités de la veine cave du greffon sont d’abord refermées (à l’aide d’une rangée d’agrafes vasculaires) puis sa face postérieure anastomosée à la face antérieure de la veine cave native, le long d’une incision verticale un peu latéralisée à droite.

Un simple clampage latéral de la veine cave inférieure du receveur suffit.

Le flux portocave est donc maintenu.

Après avoir passé les points d’angle supérieur et inférieur de l’anastomose, le greffon est introduit dans l’hypocondre droit. De sa main gauche, le deuxième assistant soulève le lobe gauche.

Le bord droit de la suture est réalisé en transanastomotique par la gauche en commençant par l’angle supérieur.

Les points chargent une large épaisseur de veine et sont éversants, appliquant l’intima de chaque berge l’une contre l’autre.

Lorsque les trois quarts de l’anastomose sont atteints, on utilise l’autre chef pour finir l’anastomose.

La purge du greffon est évacuée à travers les mailles, un temps relâchées, du surjet.

Cette purge est essentielle parce qu’elle rince le foie du potassium contenu dans la solution de conservation et vide la veine cave inférieure de l’air qu’elle contient.

+ Anastomose porte :

Habituellement, c’est une anastomose simple.

Le rétablissement du flux porte n’est possible qu’après avoir décroché la veine porte de son implantation cave. Une ligature appuyée ou une rangée d’agrafes, 0,5 cm au-dessus de l’anastomose portocave, suffit.

La veine porte du receveur est abouchée à celle du greffon en terminoterminal.

Les longueurs doivent être minutieusement évaluées pour ne pas risquer de plicature lors du relâchement des écarteurs.

L’anastomose est réalisée à l’aide d’un surjet continu de Prolènet 5/0.

Le noeud du surjet est confectionné à distance de l’anastomose, lui ménageant une possibilité d’expansion lorsqu’il sera mis en tension au moment du déclampage.

C’est le growth factor décrit par Starzl.

Ce temps peut être rendu difficile par l’existence d’une thrombose de la veine porte, complication fréquente dans l’évolution d’une cirrhose.

Le caillot, qui s’arrête en règle au confluent splénomésaraïque, est dans la majorité extirpable.

Le plan de clivage se situe d’ailleurs au-delà de l’endothélium, laissant en place un manchon d’adventice suffisamment solide pour supporter une suture.

Il s’épithélialise avec le temps. Rarement, le thrombus n’est pas extirpable.

La confection d’une anastomose portocave temporaire n’a donc pas été possible. Pour autant, l’hypertension portale est rarement gênante parce que l’oblitération portale chronique a favorisé le développement d’une collatéralité importante et efficace.

L’allongement de la veine porte du greffon à l’aide d’un segment de veine iliaque provenant du même donneur (toujours prélevé en même temps que le foie) permet d’aller chercher un flux splanchnique à l’étage sous-mésocolique, à la terminaison de la veine mésentérique supérieure.

Le greffon passe successivement en avant du pancréas, puis au travers de la racine du mésocôlon transverse au pied de laquelle il est implanté en terminolatéral à la face antérieure de la veine mésentérique supérieure.

La veine mésentérique supérieure est contrôlée dans la racine du mésentère, au pied du mésocôlon transverse en avant du troisième duodénum.

Elle est libérée sur 2 à 3 cm, ce qui passe par la section entre ligatures d’un à deux affluents jéjunaux.

Cette dissection présente un risque hémorragique sérieux par la présence de veines jéjunales fines, tendues et nombreuses.

Dans ce contexte, il peut être utile de mettre en place un shunt veinoveineux entre le territoire splanchnique et le territoire cave inférieur.

La canule « portale », qui n’est pas utilisable dans ce cas, est remplacée par une canule plus fine (Argyle n° 10 ou 12), poussée dans le confluent splénomésaraïque par la veine mésentérique inférieure.

Dans quelques cas exceptionnels, c’est tout le système veineux splanchnique qui est bouché. Cette situation n’est pas une contre-indication à la greffe.

L’implantation de la veine porte du greffon peut porter sur l’extrémité distale de la veine rénale gauche, anastomose terminalisée (les facteurs trophiques issus du territoire splanchnique passent par les multiples dérivations splénorénales qui se sont développées avec le temps chez le cirrhotique), ou sur la veine cave inférieure, réalisant ce qui a été appelé une hémitransposition cavoporte.

Elle est de type terminoterminal ou latéroterminal avec, dans ce cas, ligature de la veine cave inférieure en aval de l’anastomose.

Aucun de ces deux modes de réimplantation ne corrige l’hypertension portale, mais la normalisation de la fonction hépatique réduit le risque hémorragique et participe à la disparition de l’ascite.

La réimplantation rénale présente l’avantage de ne pas interrompre le flux cave.

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