Techniques endovasculaires appliquées aux artères des membres inférieurs Cours de Chirurgie
Introduction
:
La place, dans un traité de techniques chirurgicales, d’un article sur
les techniques endoluminales de traitement de l’athérome au niveau
des artères des membres pose plusieurs problèmes :
– ces techniques sont à la frontière de la radiologie interventionnelle,
mais la collaboration maintenant bien établie entre chirurgiens et
radiologues au sein d’une équipe pluridisciplinaire a relégué
beaucoup de querelles de chapelle au rang de combats d’arrièregarde.
Le chirurgien peut les utiliser en complément d’une chirurgie
« classique » ; il est parfois confronté à leurs complications
immédiates ou secondaires ; elles peuvent être tentées au cours du
premier temps d’une chirurgie de sauvetage de membre : ce sont
désormais des techniques chirurgicales à part entière ;
– la plupart de ces techniques sont maintenant validées, comme en
témoignent les récentes conférences de consensus : la place et
l’intérêt des endoprothèses, de la thrombolyse par rapport au
traitement médical, à l’angioplastie transluminale par ballonnets et
à la chirurgie, sont maintenant mieux codifiés ;
– des améliorations technologiques des cathéters et des endoprothèses sont encore attendues, et cet article risque d’être
rapidement obsolète : une bonne compréhension des techniques
actuelles, leur pratique et la connaissance de leurs limites sont
néanmoins indispensables au développement de la chirurgie
endovasculaire de demain ;
– la majorité de ces techniques ont été développées dans les pays
anglo-saxons : dans la mesure où on continue à utiliser la plupart
des termes techniques en anglais, nous nous sommes efforcés de les
franciser en citant quand même le terme anglais « de référence ».
Angioplastie transluminale
:
Principes de l’angioplastie
transluminale
:
Bien que la technique d’angioplastie transluminale ait été décrite
pour la première fois par Dotter en 1964, celui-ci utilisait des
dilatateurs coaxiaux en Téflon de taille croissante passés dans la
sténose à dilater : ce mode de recanalisation est souvent appelé
« dottérisation ».
Le véritable essor de l’angioplastie transluminale
date de la description, en 1974, par Grüntzig des cathéters à
ballonnets à double lumière.
Depuis lors, un certain nombre de modifications ont permis
d’améliorer les résultats de cette technique, qui doit répondre à
plusieurs objectifs :
– élargir la lumière artérielle pour rétablir un flux sanguin suffisant ;
– permettre au vaisseau traité de rester perméable, sans resténose ;
– laisser une interface régulière avec le sang circulant ;
– éviter la production d’emboles distaux, athéromateux ou cruoriques ;
– léser ou agresser le moins possible la paroi artérielle.
Bien que certains aient défendu l’idée qu’il n’y avait pas de « bonne
dilatation » sans fracture de la plaque, voire sans image de
dissection, un consensus existe maintenant pour que le résultat de
l’angioplastie soit une blessure limitée (controlled injury) de la paroi
artérielle, suffisante pour maintenir le calibre du vaisseau, mais sans
« surdilatation ».
Les conséquences de cette surdilatation pourraient
en effet être la réocclusion immédiate, la dissection circulante, la
rupture artérielle, l’évolution anévrismale, ou la resténose à distance
par un mécanisme de remodelage ou d’hyperplasie myo-intimale.
Abords artériels
:
A - VOIES D’ABORD
:
1- Ponction percutanée
:
* Ponction :
Elle est pratiquée avec les mêmes règles d’asepsie qu’un abord
chirurgical (rasage, badigeonnage avec un antiseptique, mise en
place de champs).
Après repérage du pouls artériel entre deux
doigts, on infiltre d’anesthésique local le derme et l’hypoderme. On
peut utiliser une aiguille de ponction 16 G avec mandrin métallique,
ou un trocart de ponction type Seldinger.
On ponctionne la peau à
quelques centimètres du pouls que l’on perçoit, et l’on introduit
l’aiguille à 45° jusqu’au contact de l’artère. Si on utilise la technique
de Seldinger, on pousse l’aiguille jusqu’à traverser les deux parois
(antérieure et postérieure) de l’artère, puis on retire doucement
l’aiguille jusqu’à obtenir un reflux de sang artériel.
Cette technique
a comme inconvénient théorique d’exposer à un saignement au
niveau de la sortie de l’aiguille à la face postérieure de l’artère, à
une fistule artérioveineuse si on ponctionne la veine adjacente au
contact de l’artère.
Au niveau fémoral, une ponction trop profonde
expose également à une lésion de l’artère fémorale profonde.
Si l’on
veut éviter ce type d’incident, on a intérêt à ne ponctionner que la
paroi antérieure de l’artère : dès qu’on obtient un reflux de sang
artériel, on arrête la progression de l’aiguille.
L’inconvénient de cette
dernière technique est de risquer de s’engager dans un faux chenal :
le décollement d’une plaque par l’aiguille peut entraîner une
dissection localisée circulante (avec parfois un reflux sanguin
trompeur) ; on risque, en injectant dans ce plan, d’aggraver la
dissection.
Il est donc prudent, une fois le reflux obtenu, d’injecter
quelques centimètres cubes de produit de contraste pour vérifier que
l’aiguille est bien dans la vraie lumière et que le produit injecté ne
stagne pas dans la paroi artérielle.
Cette injection-test a, de plus, l’intérêt de situer avec précision le point de ponction, en particulier
au niveau du trépied fémoral, ce qui évite, dans les ponctions
antérogrades de la fémorale commune, de s’engager dans la
fémorale profonde.
On retire alors le mandrin en maintenant
l’aiguille en place, et l’on passe un guide à travers l’aiguille dans la
lumière artérielle.
Lorsque le guide est avancé suffisamment loin
dans l’artère pour ne pas risquer de ressortir lors d’une fausse
manoeuvre, on retire l’aiguille et on élargit l’orifice de ponction
cutanée d’une moucheture au bistouri, pour ne pas abîmer le bout
des cathéters que l’on va introduire le long du guide.
* Introducteur
:
Dans la plupart des cas, la taille des cathéters, la nécessité de
changer de guide ou de cathéter, le fait qu’un ballonnet déflaté
présente toujours quelques aspérités pouvant léser la paroi artérielle
lors du retrait au point de ponction, justifient la mise en place d’un
introducteur (sheath).
Cet introducteur est une gaine de gros calibre,
de longueur variable (15 à 100 cm), il est muni à son extrémité
proximale d’une valve à diaphragme empêchant le reflux de sang,
même lorsqu’un cathéter ou un guide de calibre moindre est passé à
travers cette valve.
Un orifice latéral au niveau de la valve autorise
l’injection de produit de contraste ou de sérum hépariné.
Avant la
mise en place de l’introducteur, on glisse à travers la gaine un
dilatateur effilé pour franchir les téguments sans abîmer l’extrémité
de l’introducteur lui-même, et surtout pour permettre une dilatation
progressive de l’orifice de ponction artériel.
L’ensemble gainedilatateur
est donc placé le long du guide dans l’artère, et le
dilatateur est alors retiré.
On a intérêt, en particulier lorsqu’on
prévoit une procédure longue ou complexe (passage de plusieurs
cathéters), à fixer l’introducteur à la peau par un fil enroulé autour
de la valve.
La taille nominale des introducteurs correspond à leur
calibre interne (c’est-à-dire à la taille des cathéters qu’ils admettent),
et est exprimée en french (F) : ainsi, un introducteur 6 F a
un calibre interne de 2 mm et permet d’utiliser des cathéters
d’angioplastie 5 F.
En effet, le calibre en french des cathéters
d’angioplastie étant le diamètre externe du cathéter à ballon
totalement replié, il est préférable de choisir un introducteur d’une
taille supérieure au calibre nominal du cathéter d’angioplastie.
Il
faut prévoir en début de procédure la taille des cathéters que l’on
risque d’utiliser pour ne pas être obligé de changer d’introducteur
en cours d’intervention.
* Cathéters d’angiographie
:
Les cathéters d’angiographie 4 F ou 5 F peuvent être utilisés comme cathéters-guides pour assurer la progression d’un guide au niveau
d’une courbure (passage du carrefour aortique lors du cathétérisme
iliaque par voie controlatérale, orientation d’un guide vers l’artère
tibiale antérieure), à travers une lésion longue et tortueuse (risque
de fragilisation du guide) ou à travers une occlusion (perte de
transmission des mouvements de poussée et de torsion imprimés
au guide, si son extrémité distale est enchâssée sur une trop grande
longueur dans l’occlusion).
On peut également utiliser les cathéters
d’angiographie comme cathéters d’échange : une fois la lésion
franchie par un premier guide, le cathéter d’angiographie franchit la
lésion sur le guide ; ce guide est ensuite retiré et un deuxième guide
est passé à travers le cathéter laissé en place.
Ce procédé est utile
quand le premier guide, choisi comme le plus adapté pour franchir
la lésion, a été abîmé ou ne peut être utilisé, du fait de son calibre
ou de son manque de rigidité, pour assurer la progression du
cathéter d’angioplastie.
2- Site de ponction
:
* Voie fémorale
:
C’est la voie la plus utilisée.
La ponction rétrograde permet l’accès à
l’artère iliaque, la voie antérograde à la fémorale superficielle, à la
poplitée et aux artères de jambe.
La ponction doit toujours être
effectuée sur la fémorale commune sous l’arcade crurale, de façon à
limiter la diffusion de l’hématome.
Une ponction au-dessus de
l’arcade crurale expose à la constitution d’un hématome, qui peut
diffuser dans l’espace rétropéritonéal et entraîner une
déglobulisation importante.
Ce type de complication se rencontre
surtout après utilisation d’introducteurs de gros calibre, et lors de
troubles de coagulation induits par une héparinisation systémique
importante, par une thrombolyse, ou par des inhibiteurs puissants
de l’agrégation plaquettaire.
Des hématomes de cuisse volumineux
peuvent être observés pour les mêmes raisons, ce qui justifie une
compression d’au moins 10 minutes après retrait des cathéters et de
l’introducteur, la surveillance prolongée du point d’introduction,
parfois le recours à un brassard gonflable de contrepression, voire
lorsqu’on prévoit un risque hémorragique, par un système de
fermeture mis en place lors de l’ablation de l’introducteur.
* Voie fémorale controlatérale
:
Cette voie est utile pour traiter des lésions iliaques complexes ou
pour réaliser des angioplasties de la fémorale profonde.
Elle suppose
un matériel particulier pour franchir la bifurcation aortique (cathéter
d’angiographie angulé), et un guide suffisamment rigide pour
assurer la progression des cathéters en évitant une plicature (guides super-stiff).
Une autre possibilité consiste à utiliser un introducteur
long et courbe, qui protège la progression des cathéters en passant
en pont sur la bifurcation aortique.
L’inconvénient de cet abord est
d’exposer aux complications de la ponction artérielle du côté
asymptomatique.
* Voie humérale
:
En cas d’impossibilité de cathétériser les trépieds fémoraux, l’accès
artériel ne peut être assuré que par ponction des artères du membre
supérieur.
La voie axillaire expose à des complications
neurologiques (compression plexique par hématome) et nombre
d’auteurs préfèrent la voie humérale.
Elle est facile, du fait du
caractère superficiel de l’artère quelques centimètres au-dessus du
pli du coude, mais présente plusieurs inconvénients :
– la taille des introducteurs est limitée du fait du calibre de l’artère ;
– la longueur du trajet jusqu’aux artères des membres inférieurs
oblige à prévoir des guides et cathéters plus longs ;
– enfin, le guidage de la procédure est plus difficile en raison de
l’éloignement et des courbures artérielles franchies (origine des sousclavières,
crosse aortique).
On a souvent intérêt à s’aider, comme en angioplastie coronaire,
d’un cathéter-guide long amené à proximité de la lésion, pour
permettre aux mouvements de torsion et de poussée imprimés au
guide d’être transmis de façon efficace.
* Voie poplitée
:
La ponction de la poplitée basse sous-articulaire, sur un patient en
décubitus ventral, est utilisée par certaines équipes.
Elle permet le
traitement par voie rétrograde des lésions ostiales de la fémorale superficielle et des lésions de la jonction iliofémorale, inaccessibles
par abord fémoral homolatéral.
Si elle peut être mise en balance avec
la voie fémorale controlatérale dans certains cas, les partisans de
cette voie soulignent son intérêt dans le traitement des lésions
occlusives de la fémorale superficielle dans son tiers supérieur : le
passage du guide en droite ligne à partir de l’artère poplitée
limiterait le risque de dissection, en particulier au passage de
l’ostium de la fémorale superficielle.
La ponction poplitée n’est pas
toujours aisée, en raison de l’absence fréquente de pouls palpable,
et de la crainte de léser les veines et les nerfs de voisinage.
On peut
s’aider, pour guider l’aiguille, d’une échographie ou de
l’opacification poplitée par Seldinger controlatéral (ponction
fémorale rétrograde et positionnement d’un cathéter d’angiographie
dans la bifurcation aortique sur le patient encore en décubitus
dorsal).
L’inconvénient de cette méthode est double : risque de léser
l’artère poplitée basse, souvent infiltrée, par un introducteur de gros
calibre, et surtout risque d’un hématome compressif après retrait de
l’introducteur.
La loge poplitée étant bien limitée, l’hématome ne
diffuse pas, mais peut rapidement réaliser une compression des
structures nerveuses, dont les conséquences peuvent être
dramatiques.
Ce risque justifie une surveillance postopératoire
rigoureuse, et une intervention chirurgicale d’hémostase et de
décompression dès les premiers signes d’alarme.
3- Abord chirurgical
:
* Abord limité de la fémorale
:
Moins esthétique que la ponction percutanée, l’abord chirurgical du
point de ponction présente plusieurs avantages.
Il permet de
ponctionner l’artère en zone « saine », après palpation de celle-ci au
besoin sur plusieurs centimètres.
Il permet la mise en place d’un
introducteur de taille importante, par une artériotomie ou par
ponction sous contrôle de la vue, et d’assurer après retrait de
l’introducteur une hémostase chirurgicale, soit par une bourse ne
prenant que l’adventice autour du point de ponction, soit à points
séparés de Prolène chargeant toute l’épaisseur de la paroi artérielle,
de façon à fixer le ressaut créé par la ponction au niveau d’une paroi
souvent athéromateuse.
Enfin, en cas de traitement de lésions à
potentiel emboligène, il autorise un clampage transitoire de l’artère.
Cet abord limité peut être réalisé sous anesthésie locale.
Si un court
abord dans le pli inguinal est parfois utilisé lorsqu’on veut
ponctionner la fémorale commune, l’abord le plus fréquent est celui
de la fémorale superficielle à la pointe du Scarpa, c’est-à-dire sous le
niveau de la lame ganglionnaire : après une courte incision cutanée
(deux à trois travers de doigts), suffisante pour mettre en place un
petit écarteur de Beckmann, on incise l’aponévrose du couturier que
l’on écarte en dehors en ayant soin de respecter les branches
nerveuses, dont la contusion serait source de paresthésies
postopératoires dans le territoire du nerf crural.
On palpe la
fémorale superficielle, qui est séparée de la veine adjacente sur 2 à
3 cm et mise sur lacs, sans exercer de traction à son niveau.
L’aiguille
de ponction artérielle est introduite par voie percutanée, le plus
souvent à quelques centimètres de l’abord chirurgical de façon à
percer l’artère avec un angle de 45° sous contrôle de la vue, pour
éviter toute coudure de l’introducteur.
La technique de mise en place
de l’introducteur est dès lors la même que pour un abord percutané.
Quand la taille de l’introducteur semble trop importante par rapport
au calibre de l’artère et que l’on craint des complications de la
ponction artérielle (fausse route en cas d’artère très infiltrée, suture sténosante d’un orifice de ponction trop large), on peut préférer la
mise en place de l’introducteur à travers une véritable artériotomie :
l’artère est contrôlée par deux lacs, en amont et en aval de
l’artériotomie ; on réalise au ténotome une artériotomie transversale
à la face antérieure de l’artère, car une artériotomie longitudinale
exposerait à une suture sténosante ou à une fermeture par pièce ; le
guide est introduit dans l’artère après avoir autorisé un certain
reflux en relâchant le lacs, et l’introducteur est alors passé le long
du guide.
Le lacs est serré sur l’introducteur pour éviter tout reflux.
Cet abord de la fémorale superficielle peut être utilisé en
antérograde, pour les angioplasties de la fémorale superficielle basse
et des vaisseaux sous-jacents.
Il peut également être utilisé en
rétrograde pour les angioplasties des vaisseaux sus-jacents : en cas
de lésion de la fémorale superficielle sur ses premiers centimètres,
un abord de la fémorale superficielle basse peut être réalisé : encore
faut-il se donner au moins 10 cm entre la lésion et le point de
ponction, de façon à laisser une longueur suffisante d’introducteur
dans l’artère avant le site d’angioplastie.
Pour les lésions iliaques,
l’abord de la fémorale superficielle à la pointe du Scarpa peut être
utilisé, même en cas d’occlusion à son origine : on aborde la
fémorale superficielle à quelques centimètres de son origine, en zone
occluse, et on la ponctionne vers le haut, en créant un chenal avec
l’aiguille ; l’angle de ponction doit être inférieur à 30° de façon à
garder l’aiguille la plus centrée possible dans l’artère lorsqu’elle
arrive dans la fémorale commune.
Le franchissement de l’occlusion
se traduit par un reflux de sang : il convient néanmoins de vérifier
par injection de quelques millilitres de produit de contraste que l’on
est bien parvenu dans la vraie lumière.
On passe alors le guide, puis
l’introducteur dans la fémorale commune à travers la fémorale
superficielle occluse.
Au retrait de l’introducteur, un ou deux points
suffisent en règle pour éviter tout saignement.
L’intérêt de la voie
chirurgicale est d’éviter tout hématome postopératoire, et d’autoriser
ainsi une héparinisation postopératoire identique à celle de la
chirurgie conventionnelle.
Il est néanmoins prudent de refermer
l’incision sur un drain de Redon aspiratif laissé en place 24 heures
pour éviter tout suintement postopératoire.
* Angioplastie lors du suivi d’un pontage
:
La survenue d’une sténose d’amont ou d’aval, dépistée lors de la
surveillance évolutive dans les mois ou les années qui suivent la
réalisation d’un pontage, oblige à s’interroger sur la nature de la
lésion à traiter, hyperplasie myo-intimale au niveau des anastomoses
ou progression de l’athérome.
Si un prolongement du pontage se
discute devant des lésions étendues, le recours aux techniques endoluminales est de plus en plus fréquent devant des lésions
segmentaires.
Si l’abord percutané au niveau d’une artère native ou
la ponction du pontage sont maintenant licites du fait de la
miniaturisation des matériels, certains arguments militent pour un
abord chirurgical limité du pontage : facilité de l’abord chirurgical
du pontage à l’endroit où il est superficiel ; difficultés prévisibles
d’hémostase en cas de ponction percutanée, après ablation de
l’introducteur (risque d’occlusion en cas de compression prolongée,
de surinfection, d’hématome ou de faux anévrisme).
* Angioplastie au cours de la chirurgie vasculaire conventionnelle
:
Une angioplastie peut être réalisée en complément d’un pontage lors
du traitement de lésions « à double étage ».
Par exemple, on peut
coupler une angioplastie iliaque à un pontage fémorodistal, ou au
contraire compléter une revascularisation aortofémorale par une
angioplastie fémorale superficielle.
Cette combinaison est licite
lorsqu’on réalise une angioplastie à faible risque de complication
(dissection ou thrombose), afin de ne pas compromettre le devenir
du pontage.
Dans les autres cas, un intervalle de quelques jours est
préférable, afin de contrôler la pérennité du résultat.
Il est également
important d’établir avec soin la stratégie opératoire pour ne pas
risquer, par un clampage total prolongé, la thrombose du pontage
en charge ou du site d’angioplastie.
Que l’on réalise l’angioplastie
par l’artériotomie de l’anastomose fémorale ou par ponction du
pontage, on a intérêt à mettre en place un introducteur évitant les
traumatismes pariétaux inhérents aux passages répétés des guides
et cathéters.
Si l’on passe par le pontage, on peut préférer une courte prothétotomie que l’on ferme à points séparés, à une ponction dont
la suture risque d’être sténosante.
Si l’on veut éviter les complications thrombotiques d’un clampage
prolongé, plusieurs solutions existent en fonction des cas de figure.
+ Angioplastie iliaque et pontage fémoropoplité
:
– Si l’anastomose proximale porte sur la fémorale superficielle, on
peut mettre en place l’introducteur par l’artériotomie proximale, et
réaliser l’angioplastie iliaque dans un premier temps, puisque le clampage de la fémorale superficielle pour le pontage n’empêche
pas le flux iliaque de se drainer vers la fémorale profonde.
Cette
solution permet, en cas de mauvais résultat de l’angioplastie, de se
tourner à temps vers une revascularisation conventionnelle du
trépied fémoral (pontage aorto-, axillo-, ou fémorofémoral).
– Si l’anastomose porte sur la fémorale commune, on a intérêt à
réaliser l’anastomose fémorale dans un premier temps.
Avant la
fermeture, l’introducteur est mis en place par l’artériotomie laissée
entrouverte et l’on réalise l’angioplastie.
On retire alors
l’introducteur et l’on ne clampe la fémorale commune que le temps
de nouer le fil de l’anastomose, avant de remettre en charge l’axe
iliaque et de terminer le pontage fémoropoplité.
+ Pontage aortofémoral et angioplastie fémoropoplitée
:
Après réalisation du pontage et avant sa mise en charge, un
introducteur est placé dans l’anastomose fémorale, avant fermeture de celle-ci ou par une courte prothétotomie ; on ne déclampe le
pontage qu’après vérification de la qualité de l’angioplastie.
+ Pontage fémorodistal et angioplastie des axes de jambe
:
C’est probablement la situation la plus complexe et la plus sujette à
controverses, pour de multiples raisons, la principale étant que ce
type de revascularisation s’adresse en règle à des patients en
situation de sauvetage de membre présentant des lésions diffuses, fémoropoplitées et du trépied jambier.
Les résultats des techniques endoluminales appliquées aux lésions diffuses et aux artères de petit
calibre font qu’une revascularisation par pontage doit être préférée
à chaque fois qu’elle est réalisable avec de bonnes chances de
succès : matériau veineux de longueur et de qualité suffisantes,
artère receveuse de qualité suffisante et bon lit d’aval.
C’est dans les
autres cas, quand un pontage ne peut être réalisé dans de bonnes
conditions, que se discute le recours aux techniques endoluminales,
isolées ou associées à un pontage court (pontage prothétique
fémoropoplité haut en amont d’une recanalisation endoluminale,
greffe veineuse courte poplitée-artère de jambe en aval d’une
recanalisation fémorale).
Tous les cas de figure sont possibles, depuis
une recanalisation endoluminale à plusieurs étages à partir d’un
abord fémoral haut, jusqu’à l’angioplastie à partir d’un pontage.
Dans ce dernier cas, il faut garder à l’esprit que la mise en place de
l’introducteur au niveau du pontage est souvent préférable à un
abord par l’anastomose distale, trop proche des lésions à traiter, avec
un risque de léser la paroi artérielle avec un introducteur trop épais
et trop rigide.
Une héparinisation par voie systémique et des
rinçages fréquents au sérum hépariné par l’introducteur doivent
permettre d’éviter une thrombose extensive en cas de clampage.
B - GUIDES
:
Depuis le premier guide de 0,05 inches (1,27 mm) utilisé par Dotter
et Judkins pour franchir une sténose fémoropoplitée, des
améliorations considérables ont permis de mettre au point des
guides fins, flexibles (floppy), effilés (tapered), orientables (steerable),
faciles à diriger (torquable), dont le revêtement minimise les frictions
avec la paroi vasculaire.
Dans la majorité des angioplasties
transluminales, la lésion est d’abord franchie par un guide laissé en
place pendant toute la procédure, afin d’être sûr qu’une fois la
sténose ou l’occlusion levée, la continuité de la vraie lumière
artérielle sera préservée : en effet le franchissement itératif de la
lésion, la fracture de plaque induite par la dilatation risquent de
créer un faux chenal qui exposerait à une occlusion de l’artère en
aval du site traité, ou risquerait d’entraîner des embolies distales.
1- Architecture des guides
:
* Guides à âme fixe
:
Les guides à âme fixe sont généralement constitués d’une gaine
externe spiralée enduite de Téflon qui entoure un mandrin interne :
l’âme.
L’âme est plus ou moins effilée à l’extrémité du guide, et peut
s’arrêter avant celle-ci : dans ce cas, l’extrémité du guide est
beaucoup plus souple (floppy), mais requiert un filament
supplémentaire de sécurité pour éviter un déroulement de la spirale
et un détachement du bout distal.
Le bout du guide peut être droit,
angulé, ou en « J ».
Les guides en « J » sont censés être moins
traumatisants pour la paroi : le J est mesuré en millimètres radius
(rayon du J) de 1,5 à 3, 7, voire 15 mm de radius.
* Guides à âme mobile
:
Les guides à âme amovible (movable core) sont construits selon le
même principe : revêtement spiralé couvert de Téflon, filament de
sécurité et âme.
Le retrait de l’âme sur une longueur variable est
possible, pour donner de la souplesse à l’extrémité du guide ou lui
permettre un certain degré d’angulation, si le revêtement externe
est préformé.
Enfin, le retrait complet de l’âme autorise, à travers
certains guides, l’administration de thrombolytiques.
* Revêtement externe
:
La spirale est en général constituée d’un fil métallique de section
circulaire.
L’utilisation d’un fil aplati, en limitant l’épaisseur de la
gaine externe, laisse plus de place à l’âme pour rigidifier le guide
(super stiff).
Ce type de guide est particulièrement utile dans les
lésions iliaques tortueuses, surtout en cas d’abord controlatéral, de
façon à maintenir le guide en place lors de la progression du
cathéter.
Lorsqu’on utilise des guides en « J » rigides, on a intérêt,
après angioplastie, à effacer le J en retirant le guide dans le cathéter
pour éviter de s’accrocher aux aspérités de la paroi.
* Guides orientables
:
Pour cathétériser les artères tortueuses ou les bifurcations artérielles,
on a besoin de guides transmettant la torsion imprimée par
l’opérateur depuis l’extrémité proximale jusqu’à l’extrémité distale
(torque).
L’extrémité distale de ces guides orientables, appelés steerable, est plus souple sur une longueur variable, et le bout peut
être angulé, ce qui permet de bien orienter le trajet du guide. Le
corps du guide est suffisamment rigide pour transmettre la torsion.
Le maniement de tels guides peut être facilité par un « torquer », vis
concentrique qui, serrée autour de l’extrémité proximale du guide,
permet des gestes plus précis.
* Guides effilés
:
L’accès aux vaisseaux de petite taille expose à la survenue plus
fréquente d’un spasme artériel.
Cette notion a conduit au
développement de guides dont l’extrémité distale est de plus petit
calibre (tapered) que le corps du guide.
* Guides hydrophiles
:
Leur apparition a amélioré les possibilités de franchissement des
sténoses très serrées et des occlusions.
Ils sont construits en trois
couches concentriques : une âme effilée très élastique en Nitinol,
enrobée d’une couche de polyuréthane et tungstène.
Le revêtement
est constitué d’un polymère hydrophile, qui devient très glissant dès
qu’il est en contact avec un liquide.
Cette hydrophilie, responsable
de la facilité du guide à franchir les lésions tortueuses, présente
plusieurs inconvénients : il faut d’emblée humidifier le guide si l’on
veut profiter de son hydrophilie, en particulier pour le glisser dans
un cathéter ; le guide devient alors très glissant : on a dès lors du
mal à le pousser et à le tourner (l’utilisation d’un « torquer », ou à
défaut d’une compresse sèche pour le manoeuvrer est
recommandée) ; comme on sent très mal sa progression, le guide
peut emprunter un plan de dissection sans que l’opérateur ne
perçoive de ressaut ; enfin lors de l’échange ou du retrait d’un
cathéter, le guide a tendance à glisser (ou au contraire à rester
accroché au cathéter si un segment du guide redevient sec), et il faut
surveiller en scopie la position de l’extrémité distale du guide, afin
d’éviter une migration qui obligerait à franchir de façon répétée la
lésion.
Les guides hydrophiles peuvent être droits, angulés ou en
« J ».
* Guides d’injection
:
Il s’agit de guides pourvus d’une âme amovible qui se poursuit
jusqu’à l’extrémité distale (Sos ou Cragg).
Une fois le guide en place,
on retire l’âme et l’on peut perfuser des thrombolytiques par
l’extrémité distale du guide.
On rapproche de ces guides les
cathéters fins de 3 F (T3 de Cook ou Tracker de Target Therapeutics)
qui admettent des guides de 0,016 à 0,025 in.
2- Taille des guides
:
* Longueur :
La longueur du guide varie de 75 cm à 260 cm, selon la longueur
des cathéters que l’on veut faire glisser le long du guide.
En
choisissant la longueur du guide, on doit pouvoir assurer la
progression et le retrait du cathéter sur le guide en place (c’est-àdire
ayant traversé la lésion), sans avoir besoin de déplacer le guide.
Les guides longs, « guides d’échange », sont surtout utilisés pour
changer de cathéter lors d’abords très à distance de la lésion à traiter.
* Calibre
:
Le calibre du guide doit être prévu en fonction du calibre de la
lumière interne du cathéter d’angioplastie : 0,035 ou 0,038 in pour
les cathéters habituels, 0,014 à 0,018 in pour les cathéters fins
d’angioplastie pour artères de jambe. Le calibre du guide intervient
également en partie dans ses qualités de progression à travers des
lésions tortueuses.
Les guides les plus fins peuvent être utiles pour
franchir des lésions complexes, mais leur fragilité oblige parfois à
les amener jusqu’à proximité de la lésion à traiter à l’intérieur d’un
cathéter 4 ou 5 F.
C - SYSTÈMES DE FERMETURE
:
Nous avons vu que le retrait de l’introducteur de l’artère nécessite
une compression prolongée de l’artère, en raison du risque
d’hématome ou de faux anévrisme.
Ce risque est d’autant plus
important que la taille de l’introducteur est grande, et que l’on a
utilisé pendant la procédure des médicaments antithrombotiques
« puissants » ou des thrombolytiques.
La persistance d’un saignement peut nécessiter le maintien d’une
compression prolongée, manuelle ou par l’intermédiaire d’une
ceinture munie d’un ballon transparent de pression (Femostop).
Des systèmes de fermeture de l’orifice artériel ont été développés
pour pallier ces inconvénients.
Certains permettent de fermer
l’orifice de ponction soit par un bouchon de collagène (plug) : c’est
le système Angioseal ; d’autres (Perclose, Closure) réalisent une
véritable suture artérielle : le fil de suture est noué à l’extérieur de la
plaie, et le noeud coulisse le long du trajet de ponction jusqu’au
contact de la paroi artérielle.
Le risque de sepsis local lié à
l’utilisation de tels systèmes rend impératives des précautions
d’asepsie rigoureuses lors de leur mise en place.
Par ailleurs,
l’efficacité de ces systèmes est souvent limitée aux introducteurs de
taille inférieure à 8 F.
Angioplastie transluminale
par ballonnet :
A - CARACTÉRISTIQUES DES CATHÉTERS D’ANGIOPLASTIE
:
1- Profil des cathéters
:
Il arrive, devant une sténose très serrée déjà franchie par le guide,
de ne pas pouvoir franchir la lésion avec le cathéter à ballonnet.
De
nombreuses améliorations de la forme de l’extrémité du cathéter
(taper), de sa consistance, autorisent le franchissement de la lésion
sans forcer, mais il n’existe pas de consensus sur le meilleur « profil »
à adopter.
La diminution du calibre des cathéters, qui sont passés
de 9 à 7 F, et maintenant à 5 F et même 4,3 et 3,5 F pour les cathéters
à ballonnets de petit calibre, permet de s’approcher le plus possible
du calibre du guide. Enfin la longueur de l’extrémité distale du
cathéter et le mode de pliage du ballon (fonction du matériau utilisé)
jouent également.
Même avec des cathéters très « profilés » (low
profile) il est parfois nécessaire, plutôt que de pousser le cathéter en
forçant la sténose (au risque de produire une embolie distale), de
passer sur le guide des cathéters de calibre croissant pour
« dottériser » la lésion jusqu’à un calibre suffisant, afin que le cathéter à
ballonnet passe sans problème : par exemple, passage sur un
guide 0,035 in d’un cathéter d’angiographie 4 F avant d’utiliser
un cathéter à ballonnet 5 F.
2- Force de dilatation du ballon
:
Cette force de dilatation est la résultante de plusieurs facteurs :
– la pression hydrostatique produite par le liquide d’inflation du
ballon ;
– le calibre du ballon : la tension radiale (T) exercée sur les parois du
ballon qui se gonfle pour atteindre sa forme finale répond à la loi de
Laplace (T = P X R), et est fonction de la pression (P) à l’intérieur du
ballon, et du rayon R du ballon.
À pression d’inflation égale, elle est
donc plus grande dans les ballons de gros calibre, ce qui explique
que la pression d’inflation nécessaire pour faire céder la sténose
d’une artère de gros calibre (iliaque) soit moins importante que celle
qui est nécessaire pour faire céder la sténose d’une artère de petit
calibre (tibiale ou coronaire) dont la structure pariétale serait
similaire.
On comprend donc que les ballons de gros calibre
requièrent une pression d’inflation moindre et que le risque de
rupture artérielle, à pression d’inflation égale, soit plus important
dans les artères de gros calibre, comme l’aorte et les iliaques ;
– la compliance du ballon : c’est la mesure du degré d’élargissement
du ballon au-delà de son calibre nominal pour une pression
d’inflation donnée.
Un ballon non compliant ne dépasse jamais son
diamètre nominal, quelle que soit la pression d’inflation.
Il garde sa
forme, son calibre et son profil lors d’inflations répétées.
Comme
tous les ballons sont fabriqués avec un matériau élastique, chaque
ballon a un certain degré de compliance.
Pour les ballons les moins compliants, la pression nécessaire à un élargissement du ballon audelà
de son calibre nominal est très proche de la pression de rupture
du ballon.
Si un ballon est compliant, il dépasse son calibre nominal
pour de faibles pressions d’inflation : quand le ballon est positionné
à cheval sur une sténose, une augmentation de pression d’inflation
entraîne une augmentation du calibre du ballon de part et d’autre
de la sténose, alors que la pression sur la zone sténosée est moindre
qu’avec un ballon non compliant.
Ainsi, l’avantage des ballons peu compliants est d’assurer une force de dilatation plus importante au
niveau de la sténose à dilater, de maintenir cette force de dilatation
lors d’une inflation prolongée, de prévoir exactement le calibre de la
zone dilatée, sans surdilatation, en particulier en amont et en aval
de la lésion à traiter.
Quand on utilise un ballon non compliant, toute
baisse de la pression en cours d’inflation témoigne des modifications
de la paroi de l’artère et non d’un élargissement du ballon, ce qui
permet de suivre la progression de l’angioplastie ;
– la longueur du ballon : elle a peu d’influence sur les ballons peu compliants.
En revanche, la longueur des ballons compliants a une
influence sur la force de dilatation au niveau de la zone à dilater :
plus le ballon est long et dépasse de part et d’autre de la sténose,
moins la force de dilatation au niveau de la sténose est importante.
Si l’on veut exercer une force de dilatation importante au niveau
d’une sténose avec un ballon compliant, il faut donc choisir le ballon
le plus court possible.
Les ballons longs non compliants ont un
avantage théorique : alors qu’un ballon court, appliqué sur une
sténose excentrée, a tendance à étirer la paroi, plus élastique, de
l’autre côté de la plaque, un ballon plus long prend appui sur toute
la circonférence de l’artère pour pousser sur la plaque ;
– la longueur de sténose : dans la mesure où une sténose longue a
une surface de contact plus grande, la force totale de dilatation du
ballon au niveau de la sténose est plus grande ;
– le degré de sténose : plus la sténose est serrée, plus la force de
dilatation du ballon, à pression d’inflation égale, est importante. Le
vecteur de force est fonction de l’amplitude du rétrécissement du
ballon au niveau de la zone sténosée.
Alors qu’une pression
d’inflation modérée entraîne un vecteur de force important sur une
sténose très serrée, une sténose résiduelle modérée demande des
pressions d’inflation beaucoup plus importantes, proches de la
pression de rupture du ballon.
Ce concept a conduit à développer
des ballons résistant à de hautes pressions d’inflation, pour éviter
une sténose résiduelle.
Cette sténose résiduelle conduisait, lorsqu’on
ne disposait que de ballons à faible pression, à discuter d’une
angioplastie complémentaire avec un ballon de taille supérieure.
B - CHOIX DU BALLON
:
1- Matériau
:
La plupart des ballons sont fabriqués à partir des cinq classes
principales de polymères du plastique : chlorure de polyvinyle
(PVC), polyéthylène (PE), polyéthylène téraphtalate (PET), Nylon,
et polyuréthane (PU) renforcé.
– PVC : ce matériau est de moins en moins employé.
Le ballon a un
certain degré de compliance, même aux pressions d’inflation
habituelles. Cette compliance a tendance à augmenter lors
d’inflations répétées.
La pression de rupture du ballon est basse,
comparée à celle des autres matériaux utilisés.
Certains dérivés du
PVC auraient de meilleures caractéristiques de compliance.
– PE : les ballons en PE sont en règle moins compliants, et ont des
pressions de rupture supérieures que ceux qui sont fabriqués en
PVC.
La compliance dépend néanmoins de l’épaisseur du ballon, et
certains cathéters très profilés ont donc une compliance plus
importante.
Le PE a une résistance à la déchirure plus importante
que le PET, ce qui expose moins aux perforations de ballons et aux
ruptures sur des sténoses calcifiées ou irrégulières.
– PET : ce matériau a permis d’élaborer des ballons plus fins et
mieux profilés.
Les ballons en PET sont beaucoup moins compliants
que ceux qui sont en PVC ou en PE et peuvent supporter de hautes
pressions d’inflation.
– Dérivés du Nylon (Nydex,
Duralyn) : ces ballons présentent des
pressions d’inflation et des caractéristiques de compliance qui
dépendent de leur composition, et semblent moins fragiles que le
PET dans les sténoses calcifiées.
– PU : ces ballons sont peu compliants, même après des inflations
répétées.
Les cathéters d’Olbert, en PU renforcé par une mèche de
Nylon, ont une pression de rupture élevée.
2- Architecture du cathéter
:
– Cathéters coaxiaux : le premier cathéter de Grüntzig était un
cathéter coaxial entièrement en PVC.
Ce type de cathéter a été
abandonné à cause de sa compliance : à partir d’une certaine
pression, la chemise externe avait tendance à se dilater et la chemise
interne à se rétrécir autour du canal central.
La plupart des cathéters
actuellement sur le marché sont des cathéters à plusieurs lumières.
Le corps du cathéter est composé de dérivés du polyester, du
polyéthylène, du Nylon, ou du polyamide, et le ballon y est collé
et/ou scellé par fusion.
La lumière externe, qui communique avec
l’entrée latérale (sidepor) sert à l’inflation ou à la déflation du
ballon : elle peut être circulaire ou semi-circulaire, ce qui influence
la facilité d’inflation ou de déflation.
– Cathéter d’Olbert : ce cathéter est composé de cathéters coaxiaux
qui glissent l’un sur l’autre. Le cathéter interne est en PE et le cathéter externe en Téflon.
Le ballon est en PU renforcé d’une
mèche de Nylon : alors qu’il est solidaire du cathéter externe à son
extrémité proximale, il est scellé au cathéter interne en distalité ; le
cathéter interne glisse en arrière dans le cathéter externe lors de
l’inflation et reprend sa position après déflation, ce qui permet au
ballon de s’affaisser sans aucune irrégularité susceptible de léser la
paroi artérielle lors du retrait.
Pour certains, dans les angioplasties
sur endoprothèses, ce type de ballonnet limite le risque de migration
de l’endoprothèse lors du retrait du ballon.
3- Autres développements
:
* Traitement des artères de jambe
:
Les impératifs de taille et de flexibilité en pathologie coronaire et en
neuroradiologie, ainsi que les améliorations technologiques de
traitement des polymères, ont conduit au développement d’autres
types de cathéters à ballonnets utiles dans le traitement des artères
de jambe.
+ Système d’échange rapide ou Monoraily
:
Ce système permet la sortie du guide à une distance variable (entre
5 et 35 cm selon le modèle) en amont du ballon. L’extrémité
proximale du cathéter communique avec le ballon.
L’avantage de ce
système est de faciliter les échanges sur guide.
En outre, dans le
système Monoraily, l’extrémité du guide ne bouge pas lors du
retrait du cathéter, ce qui évite de surveiller en scopie toute la
procédure de retrait.
En revanche, ce cathéter ne permet pas
l’injection de produit de contraste.
+ Cathéters profilés (« low-profile »)
:
Certains dérivés du PE sont utilisés pour construire des ballons très
profilés, sans différence de calibre entre le ballon replié et le corps
du cathéter, dont le calibre varie de 2,7 à 5,8 F.
Ils autorisent des
pressions d’inflation de 4 à 12 atmosphères.
La flexibilité de ces
cathéters améliore leur progression sur le guide.
Malgré un faible
calibre, ils transmettent de façon satisfaisante les forces axiales
jusqu’à leur extrémité distale (pushability), ce qui permet leur
progression dans le vaisseau sans plicature. Les tailles de ballons
s’échelonnent de 1,5 à 6 mm, de 0,5 en 0,5 mm.
Les ballons ont été
construits de façon à se déchirer longitudinalement, ce qui minimise
les risques de détachement de l’extrémité distale et de rupture
vasculaire.
Des efforts ont également été faits pour raccourcir
l’extrémité distale du cathéter et pour adoucir l’angle du cathéter
avec le ballon (« taper »), afin de limiter le traumatisme du vaisseau
adjacent à la zone dilatée.
Enfin, le revêtement du cathéter a été
amélioré pour rendre l’interface avec le sang circulant le moins thrombogène possible.
* Cas particuliers
:
+ Cathéters de perfusion
:
Ces cathéters présentent des orifices latéraux en amont et en aval du
ballon pour éviter d’interrompre la circulation du sang en cas
d’inflation prolongée, ce qui est surtout utile en pathologie
coronaire.
+ Cathéters à larges ballons pour angioplastie aortique
:
Ils autorisent des angioplasties de vaisseaux de 20 ou 30 mm de
diamètre et peuvent également être utilisés en pathologie veineuse
(syndromes caves).
Ils ont des pressions d’inflation faibles, compte
tenu du risque de rupture vasculaire, et passent dans des
introducteurs de grande taille (10 à 15 F).
+ Cathéters de prévention des embolies
:
Ils ont été développés pour empêcher les migrations distales lors
des angioplasties carotidiennes, et pourraient également être utiles
dans les angioplasties d’artères viscérales. Une aspiration des débris
avant déflation est nécessaire.
+ Cathéters permettant l’administration de drogues pendant
l’angioplastie :
Des recherches sur le coating du ballonnet ou des ballonnets
microporeux sont à l’étude, essentiellement dans les coronaires.
+ Cathéters à lame (« cutting balloon »)
:
Utilisés en coronaire et dans les artères de jambe, ils combinent
un ballon d’angioplastie 3 F avec des lames réparties tous les 120°
qui créent une zone de fragilité de la paroi lors de l’inflation
(dissection contrôlée), de façon à couper la plaque d’athérome et à
éviter que la force d’inflation ne s’exerce que sur le côté le plus
fragile de la paroi.
+ Cathéters permettant une radiothérapie de contact pour prévenir
la resténose :
Des systèmes de radiothérapie sont à l’étude en coronaire, mais
également dans les artères périphériques.
C - MODALITÉS DE L’ANGIOPLASTIE
:
Alors qu’elle est passée dans les moeurs depuis plus de deux
décennies, en particulier à l’échelon iliaque, il n’existe toujours pas
de consensus sur les modalités de réalisation de l’angioplastie.
On
ne dispose d’aucune étude comparant les effets de différents modes
d’inflation du ballon sur les résultats à moyen et à long terme.
Les
recommandations sont fondées sur l’expérience des opérateurs et
sur une certaine réflexion sur la physiopathologie du mécanisme
d’action de l’angioplastie.
1- Type de cathéter
:
* Calibre du ballon
:
La prévision du calibre du ballonnet du cathéter d’angioplastie se
fait en fonction de la taille de la lumière de l’artère en amont et en
aval du segment à traiter.
Les notions anatomiques sur la taille des artères non athéromateuses conduisent à surestimer la taille du
ballonnet, alors que les artères athéromateuses, même à distance des
lésions sténosantes, sont le siège d’une endartérite diffuse.
L’évaluation de la taille du ballonnet par l’angiographie impose la
prise en compte d’un facteur de correction, lié à l’amplification de
l’image.
On peut la calculer en se référant à la taille de repères
osseux comme les vertèbres, ou utiliser comme référence radioopaque
le guide en place dans l’artère.
Les mesures faites en doppler-échographie avant procédure peuvent également servir de
référence.
En cas de doute, il vaut toujours mieux débuter
l’angioplastie avec un ballonnet sous-dimensionné, en particulier en
cas de sténose très serrée et/ou d’artère calcifiée.
En fait, avec la
pratique, on choisit souvent d’instinct la taille du ballonnet : 7 à
10 mm pour une iliaque primitive, 6 à 8mm pour une iliaque
externe, 5 à 7mm pour une fémorale superficielle, 4 à 6mm pour
une poplitée, 2 à 3,5 mm pour une artère de jambe.
La question de la dimension idéale du ballon est loin d’être résolue :
une surdilatation de la lésion pourrait prévenir le risque de resténose
élastique, mais expose à une rupture artérielle, et à un moindre
degré à une dissection artérielle (circulante ou thrombosée, elle
expose à une occlusion précoce ou à une resténose) ou à des lésions
pariétales susceptibles d’induire une agrégation rapide de thrombus,
un remodelage par sclérose de la paroi, ou une hyperplasie myointimale
secondaire.
Une sous-dilatation expose théoriquement à
une mauvaise impaction de la plaque d’athérome (plus le ballon est
petit, moindre est la pression sur la lésion), au risque de voir la
sténose se reproduire après déflation du ballonnet (elastic recoil).
Le
fait de laisser une sténose résiduelle n’est pas synonyme de mauvais
résultat hémodynamique : une petite amélioration de calibre sur une
sténose très serrée peut entraîner une amélioration considérable du
flux sanguin.
Selon la loi de Poiseuille, le débit à travers une sténose
à 70 % est cinq fois supérieur au débit à travers une sténose à 80 %.
Néanmoins, un résultat incomplet risque de se détériorer plus
rapidement en cas de progression de l’athérome.
Les modifications
pariétales interviennent également : l’impaction d’une sténose
irrégulière, ou au contraire la création d’une fracture de plaque à
partir d’une sténose régulière, fait passer d’un flux turbulent à un
flux laminaire, ou inversement.
Une impaction progressive de la
plaque par des ballonnets de calibre croissant pourrait limiter le
traumatisme pariétal, mais rien ne permet d’affirmer le bien-fondé
d’une telle attitude, qui en outre majore d’autant le coût de la
procédure.
Enfin, l’étude à long terme des résultats des angioplasties
transluminales montre que le taux de resténose est significativement
plus important lorsqu’on laisse une sténose résiduelle de plus de
30 %.
* Longueur du ballon
:
Nous avons vu que l’influence de la longueur du ballon sur la
pression au niveau de la zone sténosée était surtout significative
pour les ballons compliants.
Par ailleurs, les ballons longs ont sans
doute un intérêt dans l’obtention d’une impaction plus homogène
des sténoses excentrées.
À l’opposé, le traumatisme imposé à la
paroi à distance de la sténose peut être responsable d’hyperplasie intimale avec une resténose longue, là où n’existait qu’une sténose
courte : il est donc déconseillé d’utiliser un ballon long
surdimensionné par rapport à l’artère en amont et, surtout, en aval,
de la sténose que l’on veut traiter.
Devant des sténoses étagées sur
une dizaine de centimètres, il peut être plus séduisant de réaliser
une seule inflation avec un ballon long s’appuyant sur toute la zone
d’endartérite, que de réaliser des inflations successives à l’aide d’un
ballon court.
* Compliance
:
Chaque type de ballon est caractérisé par une courbe de compliance
exprimant le diamètre du ballon en fonction de la pression
d’inflation.
Les ballons non compliants ont une courbe plate jusqu’à
la pression de rupture.
L’intérêt des ballons peu compliants, outre le
fait qu’ils assurent une force de dilatation plus importante, un
calibre prévisible sans variations aux pressions élevées, est de se
déformer moins, et donc de ne pas varier de calibre lors d’inflations
prolongées ou répétées.
Les ballons assez compliants sont adaptés à
des sténoses dont on préjuge qu’elles céderont à de faibles pressions
d’inflation, et permettent de gagner quelques dixièmes de
millimètres en augmentant la pression d’inflation si on juge que l’on
a un peu sous-dimensionné le ballon.
* Choix du cathéter en fonction de l’artère
:
Les lésions simples sur des artères de gros calibre comme les artères
iliaques, admettent tous les types de cathéter, même des cathéters
assez rigides, peu profilés, de gros calibre.
Les artères de plus petit
calibre, sinueuses, les lésions occlusives méritent des cathéters plus
souples, mieux profilés, d’un calibre inférieur ou égal à 5 F.
Les
artères de jambe bénéficient des progrès de l’angioplastie coronaire
et des cathéters adaptés existent, comme nous l’avons vu plus haut.
2- Mise en place du cathéter
:
* Angioplastie classique
:
Une fois le guide en place à travers la lésion, le cathéter est passé
sur le guide après rinçage au sérum du chenal central pour éviter
toute friction.
Les cathéters 5 F admettent en règle des guides jusqu’à
0,035 in.
Le recours à un guide de moindre calibre, 0,025 ou 0,28 in,
qui n’est pas occlusif dans le cathéter, autorise des injections de
produit de contraste par le cathéter, à condition de munir l’extrémité
proximale d’un connecteur en Y à valve.
Il faut en revanche se
méfier des cathéters plus fins qui n’admettent souvent que des
guides de 0,018, 0,016, voire 0,014 inches, car il vaut mieux choisir
d’emblée la bonne taille si la lésion est facile à franchir, ou échanger
les guides grâce à un cathéter d’échange si un guide plus gros a été
utilisé pour franchir une lésion plus complexe.
Le positionnement
du ballon à travers la lésion est suivi en scopie, des marqueurs radio-opaques étant visibles au centre ou aux deux extrémités du
ballon selon la marque du cathéter.
Le repérage de la lésion se fait
par une injection de produit de contraste à partir de l’introducteur.
Pour éviter la répétition inutile des injections, le niveau de la lésion
est repéré à l’aide de marqueurs radio-opaques ou d’une règle
graduée radio-opaque glissée sous le patient.
À condition de ne
bouger ni le patient, ni la source, l’artériographie de repérage peut
être utilisée comme masque, que l’on rappelle en arrière-fond pour
suivre en scopie la progression du cathéter : c’est le roadmapping.
L’inflation du ballon est suivie en scopie, le liquide utilisé pour
gonfler le ballon étant composé pour moitié de sérum et pour moitié
de produit de contraste, afin que le ballon soit visible sans que
toutefois la viscosité du produit de contraste ne gêne l’inflation ni la
déflation, qui se font à partir de l’orifice latéral du cathéter, à travers
un chenal assez fin.
* Angioplastie sous-intimale
:
Alors que le passage sous-intimal du guide était considéré comme
source d’échec ou de complications, l’Anglais Bolia a décrit une
technique de recanalisation des occlusions longues, où il place
d’emblée son guide dans un plan sous-intimal, franchit la totalité de
la lésion à traiter, le guide ne retrouvant la vraie lumière qu’après le
pôle distal de la lésion.
Un cathéter angulé (type Van Andel) est positionné au pôle
supérieur de l’occlusion que l’on veut recanaliser.
On pénètre dans
l’occlusion au moyen d’un guide téfloné rigide dont on a légèrement
angulé l’extrémité, en dirigeant cette angulation vers l’extérieur de
la paroi artérielle, à l’opposé de collatérales éventuelles.
On crée
ainsi une dissection dans laquelle on pousse le cathéter : sa position
est contrôlée par injection d’une petite quantité de produit de
contraste.
On assure ensuite la progression du cathéter à travers
l’occlusion sur un guide en J de 1,5 mm de courbure.
Quand le
cathéter approche de la fin de l’occlusion, on le retire de 3 à 4 cm
pour permettre au guide de former une large boucle en « U » que
l’on pousse jusqu’à ce qu’elle retrouve la lumière en aval de
l’occlusion : c’est cette boucle qui garantit la réentrée dans la vraie
lumière artérielle, d’autant plus facilement que l’artère d’aval est peu
pathologique.
En cas d’artère pathologique, il est possible que la
réentrée se fasse plus loin dans l’artère.
Une fois l’occlusion franchie, on réalise une angioplastie par un
ballonnet, de 5 mm à l’étage fémoropoplité, gonflé à 12 bars pendant
5 à 10 secondes, sur toute la hauteur de la zone recanalisée.
En cas
de succès, l’artériographie de contrôle montre une progression
rapide du produit de contraste : tout ralentissement doit être dépisté
et corrigé par angioplastie itérative.
En cas d’occlusion de la fémorale superficielle dès son origine, on
ponctionne assez haut la fémorale commune, et l’on commence par
introduire un dilatateur de 4 F dans cette artère : on se sert de ce
dilatateur comme d’un cathéter pour pénétrer dans la fémorale
superficielle occluse, à l’aide d’un guide hydrophile angulé.
La recanalisation se poursuit alors comme nous l’avons décrit
précédemment.
En cas de recanalisation d’artères de jambe, la technique est un peu
différente, car la distance par rapport au point de ponction rend
malaisée la progression du cathéter.
La fréquence du spasme
requiert une injection systématique d’antispasmodiques et
éventuellement de dérivés nitrés.
Au lieu d’un cathéter
d’angiographie classique, on utilise un cathéter de diamètre 5 F à
ballonnet de 3 mm de diamètre sur 2 cm de long, admettant un
guide 0,035 in, contrairement aux cathéters plus fins habituellement
utilisés dans les angioplasties jambières, qui passent sur des guides
plus fins.
Ce système de recanalisation est plus fort, et sa progression
est plus aisée.
Il permet en outre, en cas de difficulté de progression
dans l’occlusion, d’effectuer une angioplastie de tout le segment déjà
franchi, afin d’éliminer la résistance à la progression du cathéter.
Le
guide utilisé est un guide hydrophile de 0,035 in.
En cas de difficulté,
on peut utiliser un guide hydrophile plus rigide (stiff) en se méfiant
de ne pas perforer l’artère.
Une fois l’occlusion franchie, on la dilate
sur toute sa hauteur, par courtes inflations de 3 à 5 secondes à 12
bars.
Les complications propres à ce type de procédure sont :
– les perforations (10 % des cas pour Bolia) : elles peuvent être
traitées en trouvant un plan de dissection alternatif et en réalisant
l’hémostase en impactant la paroi contre l’orifice de perforation, ce
qui suffit le plus souvent à assurer l’hémostase ;
– les embolies périphériques, assez fréquentes, de l’ordre de 5 %, et
qui sont traitées le plus souvent par thromboaspiration, plus
rarement par thrombolyse ou thrombectomie chirurgicale ;
– la survenue d’une dissection extensive, complication la plus grave,
heureusement rare, dont la gravité est liée à l’occlusion des
collatérales sur son trajet.
Elle entraîne une ischémie sévère, et
nécessite un pontage en urgence pour restaurer le flux,
éventuellement associé à une embolectomie distale ou à une
thrombolyse.