Introduction :

L’amélioration des résultats des revascularisations chirurgicales artérielles est non seulement en rapport avec la précision des techniques chirurgicales, mais avec la meilleure appréciation de la pathologie artérielle et du terrain.

Ces dernières données permettent de mieux adapter l’indication et la stratégie chirurgicale à chaque lésion.

La cohabitation des techniques conventionnelles et endovasculaires au cours d’un même acte s’inscrit dans cette démarche permettant d’apporter la meilleure solution au problème posé.

L’essor probable de la coelioscopie sera à intégrer dans la décision chirurgicale.

Préalables à la chirurgie restauratrice :

La réalisation d’une technique de restauration nécessite d’intégrer un certain nombre de données afin de prendre la décision la plus adaptée.

Outre le terrain, le choix de la voie d’abord, celui du matériel de remplacement artériel sont les plus importants.

A - VOIES D’ABORD :

Ce choix doit permettre de limiter le plus possible le traumatisme tissulaire :

– en respectant les plans de décollement, les structures musculoligamentaires ;

– en évitant les décollements cutanés, sources de nécrose ;

– en identifiant les nerfs périphériques (nerfs crâniens au décours de la chirurgie carotidienne) ;

– en évitant les plaies des voies lymphatiques (branches du canal thoracique dans la chirurgie sous-clavière, ganglions inguinaux dans l’exposition de l’artère fémorale) ;

– enfin, il faut anticiper la couverture tissulaire de toute chirurgie artérielle (trajet des pontages, zones anastomotiques).

L’absence de respect de ces règles peut entraîner des complications sérieuses (hématome, collection lymphatique, infection).

B - MATÉRIEL DE REMPLACEMENT :

Si quelques interventions (transposition, embolectomie) ne nécessitent pas d’apport de matériel vasculaire complémentaire, la plupart des restaurations artérielles en nécessitent.

On distingue trois grandes classes : matériel prothétique, matériel autogène (veineux ou artériel), allogreffe.

1- Prothèses :

Elles sont surtout adaptées à la chirurgie des artères de gros calibre (aorte, iliaque) ou utilisées comme patch d’élargissement.

Deux matériaux principaux existent :

– le PTFE (polytétrafluoroéthylène) peu compliant mais à porosité nulle ;

– le Dacront (polyester tricoté ou tissé) plus compliant, mais nécessitant un traitement de surface (imprégnation de collagène ou de gélatine) pour le rendre imperméable.

L’utilisation de l’un ou de l’autre dépend de la localisation et des habitudes du chirurgien.

2- Matériel autogène :

Il peut être veineux ou artériel.

* Veineux :

La veine saphène interne (VSI) représente le premier choix car ses qualités pariétales s’adaptent bien à un régime de flux artériel et sa longueur disponible est souvent importante.

Elle peut être utilisée en position inversée (ses valvules sont alors dans le sens du flux) ou non inversée (les valvules sont détruites à l’aide d’un valvulotome sous contrôle angioscopique).

En l’absence de celle-ci, il est possible de prélever la veine saphène externe (de plus petit calibre), les veines superficielles du membre supérieur (veine céphalique ou basilique plus fragile), mais la longueur utilisable est souvent plus courte.

La veine fémorale superficielle peut être prélevée sur 20 cm environ sans séquelle fonctionnelle, son calibre est plus important (10 mm) (remplacement d’une artère poplitée juxta-articulaire, anévrisme ou pontage composite sur les artères jambières).

* Artériel :

L’emploi en est plus rare, car seule l’artère iliaque interne et l’artère fémorale superficielle sont facilement prélevables.

La première a une longueur réduite (40 – 50 mm) mais il n’est pas nécessaire de la remplacer.

La seconde peut être prélevée et remplacée par un matériel prothétique dans ses deux tiers proximaux sans conséquence ultérieure.

3- Allogreffe artérielle :

Au cours d’un prélèvement multiorganes, il est possible de prélever les vaisseaux aorto-iliaques, les artères fémoropoplitées qui seront cryopréservés et stockés dans une banque de tissus.

L’allogreffe artérielle est utilisée dans le traitement des infections prothétiques artérielles, parfois dans les revascularisations des membres inférieurs en l’absence d’autre matériel disponible.

Techniques de restauration artérielle :

Si les variétés techniques de la chirurgie artérielle sont nombreuses, les techniques de référence sont au nombre de quatre :

– la thrombectomie ou embolectomie ;

– l’endartériectomie (TE) ;

– la transposition artérielle ;

– le pontage.

En fait, leurs modalités d’application sont variées. Par ailleurs, ces techniques peuvent être associées ou complétées par des procédures endovasculaires, dans l’optique de simplifier le geste chirurgical ou de limiter la voie d’abord.

A - THROMBECTOMIE - EMBOLECTOMIE :

C’est l’ablation d’un thrombus récent produit in situ ou ayant migré dans le système artériel.

1- Thrombectomie :

Elles désigne l’ablation d’un thrombus occlusif développé au contact de lésions artérielles préexistantes ou dans un pontage.

L’objectif thérapeutique en est l’ablation du thrombus et le traitement de la cause.

Deux alternatives sont possibles : la thrombectomie médicamenteuse et la thrombectomie chirurgicale.

* Thrombectomie médicamenteuse :

Son but est de traiter par voie endovasculaire la thrombose et sa cause.

Surtout appliquée aux membres inférieurs, la thrombolyse in situ percutanée doit permettre en quelques heures de récupérer une perméabilité artérielle et d’identifier la cause de l’occlusion.

Le traitement de la cause est réalisé par voie endovasculaire ou par un geste chirurgical après correction de la coagulation primaire.

* Thrombectomie chirurgicale :

C’est une intervention souvent pratiquée lors de la survenue d’une ischémie sévère d’un membre, contemporaine de l’occlusion d’un pontage.

Un abord limite du pontage au niveau d’une anastomose plutôt que sur le trajet du pontage permet l’ablation du thrombus proximal, et la reconnaissance de la lésion responsable par l’artériographie peropératoire ou l’exploration chirurgicale.

L’évolution athéroscléreuse en aval de l’anastomose distale ou l’hyperplasie intimale juxta-anastomotique sont le plus souvent responsables de la thrombose, elles sont corrigées dans le même temps.

2- Embolectomie :

C’est l’ablation d’un thrombus organisé d’origine cardiaque ou artérielle ayant migré à la périphérie d’un réseau artériel souvent sain.

* Thromboaspiration :

Le traitement endovasculaire par thromboaspiration est la technique de première intention au niveau des membres inférieurs.

La descente d’un cathéter au contact du thrombus permet son ablation par simple aspiration.

* Embolectomie chirurgicale :

Elle peut être réalisée par différentes modalités :

– l’abord classique artériel à distance et l’ablation de l’embole par un cathéter à ballonnet ;

– l’abord direct de l’embole est un geste plus long mais peut permettre un geste plus complet sur la thrombose extensive (artère poplitée).

Une artériographie peropératoire permet au mieux de s’assurer du résultat anatomique.

B - THROMBOENDARTÉRIECTOMIE :

C’est l’ablation par abord direct d’une lésion athéroscléreuse segmentaire.

Un plan de clivage est facilement trouvé entre la plaque et la partie externe de la média.

L’intima distale saine est sectionnée à la limite du décollement.

Souvent incomplètement adhérente, l’intima est fixée pour éviter tout ressaut, facteur de sténose résiduelle.

En amont, l’intima peut rester épaisse, sa fixation paraît souhaitable.

Appliquée initialement aux lésions athéroscléreuses étendues (aorto-iliaques, fémoropoplitée), cette technique est limitée aujourd’hui aux lésions segmentaires de la carotide, du trépied fémoral, voire de l’aorte.

Les modalités en sont nombreuses, dépendant de l’extension des lésions, de leur localisation et des habitudes du chirurgien.

Nous les illustrons dans la chirurgie carotidienne.

1 -Thromboendartériectomie à ciel ouvert par une artériotomie longitudinale :

Elle est le plus souvent fermée par une angioplastie étroite veineuse ou prothétique.

2 -Thromboendartériectomie par éversion ou retournement :

Sa réalisation est plus rapide, mais la fixation de l’intima distale est plus difficile.

3- Thromboendartériectomie avec transposition :

Elle permet une thromboendartériectomie réglée à ciel ouvert, et utilise la carotide externe comme angioplastie.

Elle utilise le seul matériel artériel autogène, mais elle nécessite une disposition anatomique favorable de la bifurcation carotidienne.

C - TRANSPOSITION ARTÉRIELLE. RÉIMPLANTATION :

– La transposition artérielle permet de revasculariser une artère à partir d’un tronc artériel de voisinage sain.

Elle est propre à certaines topographies lésionnelles que sont les lésions proximales de l’artère sous-clavière et de l’artère vertébrale proches de l’artère carotide primitive.

Après mobilisation des axes artériels, l’artère sous-clavière est sectionnée en zone saine en amont de la vertébrale, puis elle est anastomosée dans la carotide primitive selon des règles techniques précises.

Son intérêt est de n’utiliser aucun matériel veineux ou prothétique mais elle est limitée aux zones peu mobiles (rotation cervicale, flexion/extension).

Sa fiabilité à long terme est remarquable.

– Réimplantation artérielle.

Ce terme est utilisé lorsque l’on veut revasculariser les artères viscérales sur une restauration aortique.

La conservation d’une collerette aortique autour de l’ostium artériel permet d’obtenir une anastomose large sans risque de sténose (réimplantation d’une artère mésentérique inférieure dans une prothèse aortique, ou une artère rénale).

D - PONTAGES :

Ils représentent la technique chirurgicale de référence dans les lésions occlusives étendues.

L’essor des techniques endovasculaires en a modifié les indications.

À l’inverse, la chirurgie des anévrismes se limite à un remplacement segmentaire de la zone pathologique.

1 -Pontages et lésions occlusives athéroscléreuses :

Les larges indications de l’endovasculaire (angioplastie, stent) conduisent à retenir des indications de pontage pour des lésions occlusives étendues, à un stade plus avancé de la maladie athéroscléreuse, et à un âge plus tardif.

Les principes de ces pontage en sont :

– des anastomoses terminolatérales permettant une anastomose sur la paroi antérieure d’une artère peu pathologique et préservant toute la collatéralité artérielle à distance des zones les plus pathologiques ;

– des pontages courts, surtout au niveau des membres inférieurs, tenant compte de la disponibilité parfois du matériel autogène.

Ces techniques peuvent être utilisées au niveau de toutes les artères pathologiques, mais elles trouvent surtout leur place au niveau des lésions occlusives aorto-iliaques et fémoropoplitées.

2 -Lésions occlusives aorto-iliaques :

Du point de vue technique, l’on distingue les pontages anatomiques (empruntant un trajet parallèle aux artères natives) et les pontages dits extra-anatomiques (souvent superficiels).

* Pontages anatomiques :

La prothèse aortobifémorale a longtemps représenté l’acte chirurgical le plus pratiqué de la chirurgie vasculaire.

Les procédures endovasculaires en ont réduit les indications qui sont aujourd’hui posées à un stade plus avancé de la maladie athéroscléreuse (lésions occlusives longues, calcifications étendues).

Leur résultat à long terme leur conserve une place importante dans la stratégie thérapeutique.

La revascularisation en fonction des lésions et de la symptomatologie peut être bilatérale ou unilatérale.

L’abord de l’aorte sous-rénale se fait par laparotomie médiane ou par voie rétropéritonéale.

L’anastomose supérieure est réalisée sur la face antérieure de l’aorte entre l’origine des artères rénales et l’artère mésentérique inférieure.

Si les calcifications pariétales sont trop importantes, l’anastomose supérieure se fait plus proximale sur l’aorte supra-coeliaque ou l’aorte thoracique basse (décision prise en fonction des données du scanner).

La tunnellisation des branches est faite dans le rétropéritoine en rétro-urétéral (afin d’éviter les compressions).

L’anastomose distale est le plus fréquemment réalisée sur l’artère fémorale profonde, artère qui reste la moins pathologique.

* Pontages extra-anatomiques :

L’existence de comorbidités peut faire renoncer à une chirurgie directe (pathologie cardiaque, pulmonaire, cicatrice abdominale).

Les procédures endovasculaires sont en concurrence, d’autant que la perméabilité de ces pontages est inférieure à celle de la chirurgie directe.

Le pontage fémorofémoral, retenu en l’absence de lésions significatives d’un axe iliaque, a un trajet superficiel sous-cutané, ou plus profond dans l’espace de Retzius en arrière des muscles grands droits.

Le pontage axillofémoral, pontage long sous-cutané, est retenu dans les sauvetages de membres au prix d’une agression minime.

Un doppler des troncs supra-aortiques permet de choisir l’artère axillaire donneuse.

Le matériel utilisé est une prothèse plus souvent PTFE que Dacront.

3- Lésions occlusives fémoropoplitées :

Les occlusions étendues fémoropoplitées en sont les indications habituelles, là où l’endovasculaire n’a plus de place.

Les lésions artérielles diffuses, les calcifications artérielles font du pontage la technique de revascularisation la plus adaptée.

Toutes les artères du membre inférieur peuvent être le siège d’une revascularisation : l’artère poplitée haute ou basse, les artères de jambe, les artères du pied.

Plus exceptionnellement, une artère collatérale peut recevoir un pontage (artère grande anastomotique, artère jumelle).

La réalisation d’un tel pontage nécessite :

– l’identification d’une artère réceptrice peu pathologique ;

– une recherche dans la réalisation d’un pontage court ;

– l’appréciation d’un matériel autogène veineux.

* Pontage sur artère poplitée sus-articulaire :

La controverse persiste entre matériel prothétique et veine saphène interne à cet étage, en sachant cependant la gravité de l’ischémie possible lors de l’occlusion d’un pontage prothétique.

* Pontage sur artère poplitée sous-articulaire et artères de jambe :

Il faut ici s’attacher à l’utilisation d’un matériel veineux autologue en préférant la veine saphène interne lorsqu’elle est disponible, de qualité et de diamètre adéquat, ce que doit apprécier l’échodoppler préopératoire.

En l’absence de longueur de veine saphène disponible, un pontage composite (compilation de plusieurs matériaux) peut être utilisé : segment prothétique proximal, matériel veineux pour le passage du genou et l’anastomose distale. Un pontage séquentiel utilise un relais, plus souvent sur l’artère poplitée sus-articulaire.

Ces différentes techniques ont pour but de passer le genou avec du matériel autogène (éviter les plicatures) et de réaliser l’anastomose distale avec ce même matériel pour réduire le risque d’hyperplasie intimale.

Le matériel prothétique peut être le seul disponible ou être un choix délibéré.

Des variations techniques sont nombreuses pour en accroître la perméabilité.

Le pontage, en général PTFE, peut être anastomosé directement sur une artère de jambe, par l’intermédiaire d’une angioplastie veineuse, voire d’une collerette veineuse (cuff).

Une fistule artérioveineuse peut être associée en regard de l’anastomose distale ou en aval pour augmenter le débit du pontage. Elle s’occlut en général rapidement.

Le trajet du pontage peut aussi, à cet étage, être anatomique (le long de l’axe des artères natives) ou extra-anatomique (sous-cutané).

* Lésions des troncs supra-aortiques :

Le traitement des lésions occlusives proximales des troncs supra-aortiques a vu se développer les techniques endovasculaires (angioplastie ou stent).

Les indications de pontages prothétiques à partir de l’aorte ascendante sont aujourd’hui exceptionnelles.

Cependant, les pontages ont gardé des indications pour certaines lésions de la bifurcation carotidienne, ou pour les revascularisations distales de l’artère vertébrale.

À cet étage, le pontage autogène en veine saphène interne garde une place indiscutable.

Les indications en sont aujourd’hui limitées.

4- Lésions anévrismales :

L’anévrisme est une lésion segmentaire traitée par la mise à plat et une interposition prothétique de calibre adapté.

Cette technique est utilisée au niveau aorto-iliaque, fémoral ou poplité.

La technique en est simple. Après clampage artériel, l’anévrisme est ouvert longitudinalement, le thrombus est nettoyé, les artères viscérales qui peuvent en naître sont disséquées et clampées pour être ensuite revascularisées, les artères pariétales sont liées.

La continuité artérielle est rétablie par une prothèse (au niveau aortique) avec des anastomoses terminoterminales, les artères viscérales intéressées sont réimplantées dans la prothèse.

Au niveau poplité, la proximité de la région articulaire fait préférer comme matériel de remplacement un matériel autogène (veine saphène interne ou transposition de l’artère fémorale superficielle).

E - PLACE DES PROCÉDURES ENDOVASCULAIRES AU DÉCOURS DE LA CHIRURGIE CONVENTIONNELLE :

L’apparition des techniques de dilatation par ballonnet et d’endoprothèses (stent) a conduit progressivement à les associer à des procédures chirurgicales, qu’il s’agisse :

– du clampage artériel par voie endoluminale pour limiter une redissection difficile, ou pour éviter le clampage d’une artère calcifiée ;

– de simplifier une chirurgie restauratrice, par dilatation d’une sténose sus-jacente (chirurgie du trépied fémoral et angioplastie d’une sténose iliaque externe ; au niveau fémoropoplité, dilatation d’une sténose fémorale superficielle pour permettre un pontage court sous-jacent).

F - TECHNIQUES NOUVELLES :

L’émergence de nouvelles techniques offre des alternatives à la chirurgie conventionnelle, ce sont surtout les endoprothèses couvertes dans le traitement des anévrismes de l’aorte et la coelioscopie dans le traitement des lésions occlusives aorto-iliaques.

1- Endoprothèses couvertes :

Elles permettent de traiter un anévrisme de l’aorte ou des artères iliaques.

L’abord périphérique des artères fémorales permet d’introduire une prothèse sur mesure montée sur des stents dans la zone anévrismale ainsi exclue.

Si les complications postopératoires sont moindres, de nombreuses interrogations subsistent quant à l’évolution à long terme de ces prothèses.

2- Laparoscopie :

La coelioscopie peut se substituer à l’abord direct de l’aorte et des artères iliaques.

L’anastomose d’une prothèse sur l’aorte sousrénale ou sur l’aorte thoracique est aujourd’hui possible par ces techniques.

Cette technique peut réduire les complications dues à la voie d’abord, mais la courbe d’apprentissage en est longue.

Conclusion :

Les techniques de chirurgie artérielle restauratrice ont considérablement évolué ces 10 dernières années.

Trois facteurs ont amélioré les résultats de la chirurgie conventionnelle : la simplification des techniques, la plus large utilisation du matériel autogène, les contrôles de chirurgie peropératoire ou postopératoire.

Certaines de ces techniques conventionnelles proposées pour des lésions segmentaires sont en compétition avec les procédures endovasculaires, surtout sur des artères de gros calibre (aorte, artères iliaques).

L’émergence des nouvelles techniques est intéressante car elle peut représenter un complément utile et élargir la panoplie des stratégies thérapeutiques.

Cependant, il convient de rester très critique sur ces nouvelles évolutions en raison de complications qui leur sont propres, et en raison du manque de recul pour certaines.

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