Syndrome néphrotique chez l’enfant Cours de Néphrologie
Introduction
:
Le syndrome néphrotique est défini par un ensemble de signes
biologiques secondaires à une protéinurie suffisamment abondante
pour entraîner des perturbations plasmatiques.
Il associe une
protéinurie classiquement supérieure à 50 mg/kg/24 h et une
albuminémie inférieure à 30 g/L.
En fait, lorsque le taux d’albumine
plasmatique est très bas, la concentration des protéines urinaires
diminue et l’on retrouve souvent des chiffres inférieurs à
50 mg/kg/24 h.
Le syndrome néphrotique est toujours secondaire à une atteinte
glomérulaire.
Il est en rapport avec une augmentation de
la perméabilité de la membrane basale glomérulaire (MBG) aux
protéines plasmatiques.
Chez le sujet normal, l’albumine
plasmatique, chargée négativement, ne passe pas le filtre
glomérulaire, essentiellement en raison de la charge anionique de la
membrane basale.
Au cours du syndrome néphrotique idiopathique,
le facteur essentiel est une perte des charges anioniques de la MBG,
alors que les glomérules apparaissent normaux en microscopie
optique.
En effet, chez le sujet normal, des protéines de même poids
moléculaire que l’albumine mais ayant une charge électrique neutre
traversent la MBG.
Au cours des autres néphropathies
glomérulaires, la protéinurie s’explique en règle par des lésions
histologiquement visibles de la MBG qui peuvent aussi être
associées à une perte de ses charges anioniques.
Tableau clinique
:
Le syndrome néphrotique se traduit cliniquement par des oedèmes.
Les oedèmes deviennent cliniquement détectables lorsque la
rétention hydrosodée dépasse 3 à 5% du poids du corps.
Cet oedème
se localise au niveau des jambes et des chevilles en position debout,
et au niveau des lombes en position couchée.
Il s’agit d’oedèmes
blancs, mous, indolores, gardant les marques de pression.
Une
anasarque peut se développer avec une ascite, un épanchement
pleural, un épanchement péricardique.
La distension abdominale
peut être majeure, mais elle s’accompagne rarement de dyspnée.
L’oedème périorbitaire peut limiter l’ouverture des yeux lorsqu’il est
important.
S’il est plus modéré, il ne doit pas être rapporté à tort à
un problème allergique.
L’oedème du scrotum chez le garçon ou des
grandes lèvres chez la fille est parfois important.
Des douleurs
abdominales peuvent survenir lors de la constitution rapide d’une
ascite.
Ces douleurs abdominales peuvent également être
secondaires à une complication tels une péritonite, un accident de
thrombose ou une pancréatite.
Un choc hypovolémique peut
s’observer lors d’une chute brusque de l’albuminémie et
s’accompagner de douleurs abdominales, d’extrémités froides et
d’hypotension.
Il n’est pas rare que le syndrome néphrotique soit découvert lors
d’un examen d’urines systématique mettant en évidence une
protéinurie.
Enfin, le syndrome néphrotique peut être révélé par
une complication, en particulier infectieuse ou thromboembolique.
Tableau biologique
:
La protéinurie est souvent détectée à l’aide de bandelettes urinaires.
Les urines sont recueillies dans un récipient propre et sec.
La lecture
se fait au bout de 1 minute par comparaison à une échelle
colorimétrique, ou à l’aide d’un appareil de lecture automatique.
Les
résultats par la méthode visuelle apparaîtront sous forme de croix
(0, traces : 10-20 mg/dL ; + : 30 mg/dL ; ++ : 100 mg/dL ; +++ :
300 mg/dL et ++++ : 1 g/dL), alors que la lecture automatisée donne
une évaluation semi-quantitative de 0 à plus de 3 g/L.
La bandelette
est plus sensible à l’albumine qu’aux autres protéines.
Le dosage
quantitatif montre des débits de protéinurie habituellement
supérieurs à 50 mg/kg/j ou 40 mg/h/m2, mais les valeurs peuvent
être très élevées au début car la concentration urinaire des protéines
dépend de la concentration plasmatique de l’albumine.
Chez le petit
enfant, il est souvent difficile d’obtenir un recueil des urines de
24 heures et le rapport protéine/créatinine urinaire sur un
échantillon d’urine est alors utile.
Le niveau de ce rapport dans le
syndrome néphrotique est situé entre 200 et 400 mg/mmol.
La quantité de protéines éliminées dans les urines ne représente pas
la totalité de l’albumine filtrée en raison d’un catabolisme et d’une
réabsorption partielle de ces molécules dans le tube contourné
proximal.
La nature des protéines urinaires peut être appréciée par
une électrophorèse sur gel de polyacrylamide ou par détermination
de l’index de sélectivité.
L’index de sélectivité est le rapport des
clairances de l’immunoglobuline G (IgG) (poids moléculaire [PM] :
150 000 Da) et de l’albumine (PM : 70 000 Da) ou de la transferrine
(PM : 80 000 Da).
Un index de sélectivité faible est habituel en cas de
syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes, alors que
des valeurs supérieures à 0,15 traduisent souvent des lésions
glomérulaires plus importantes.
Cependant, ce test à un intérêt
pratique limité.
Le syndrome néphrotique s’accompagne d’une rétention sodée avec
une natriurèse très basse, inférieure à 5 mmol/j.
La rétention sodée
s’explique classiquement par la diminution de la pression oncotique,
qui entraîne une hypovolémie et une fuite de sodium et d’eau dans
le secteur extravasculaire avec expansion de l’espace interstitiel.
L’hypovolémie est responsable d’une stimulation du système rénineangiotensine
avec un hyperaldostéronisme responsable de la
réabsorption de sodium dans le tube distal.
Ceci ne représente
sûrement pas la seule explication de la rétention sodée, dans la
mesure où la volémie peut être normale de même que le taux
d’aldostérone plasmatique.
Il existe des phénomènes
supplémentaires, en particulier une diminution du facteur atrial natriurétique, et des phénomènes intrarénaux ne dépendant pas de
facteurs circulants.
Expérimentalement, lorsque l’on induit un
syndrome néphrotique chez le rat par injection de puromycine dans
une seule artère rénale, la natriurèse du rein pathologique est
effondrée tandis que la natriurèse du rein controlatéral sain est
conservée, bien que le niveau de l’albumine plasmatique soit
diminué.
La pathogénie exacte de la rétention sodée n’est donc pas
actuellement totalement élucidée.
L’hypovolémie stimule également
la sécrétion d’hormone antidiurétique, qui stimule la réabsorption
d’eau au niveau du tube collecteur.
Le syndrome oedémateux est lié à la conjonction de la baisse de la
pression oncotique et de la rétention hydrosodée, l’eau et le sodium
diffusant dans le secteur interstitiel.
Lorsque la rétention sodée est
peu marquée, par exemple chez les sujets ayant une restriction sodée
ou recevant des diurétiques, les oedèmes peuvent manquer.
Les perturbations plasmatiques sont secondaires à la fuite urinaire
d’albumine.
L’albuminurie entraîne une hypoalbuminémie lorsque
la synthèse hépatique n’est plus suffisante pour compenser la fuite
urinaire.
Il semble que ce soit la baisse de la pression oncotique
secondaire à l’hypoalbuminémie qui soit le facteur régulateur de la
synthèse hépatique d’albumine et des autres protéines synthétisées
par les hépatocytes.
La protidémie est nettement diminuée et les
lipides plasmatiques habituellement augmentés.
La protidémie est
souvent inférieure à 50 g/L et l’albuminémie chute en dessous de
30 g/L.
Au cours des syndromes néphrotiques sévères,
l’albuminémie peut chuter au-dessous de 10 g/L.
L’électrophorèse
des protides montre non seulement une hypoalbuminémie, mais
également une augmentation des alpha-2-globulines et, à un
moindre degré, des bêtaglobulines, tandis que le taux des
gammaglobulines est variable en fonction de la cause du syndrome
néphrotique.
Par exemple, au cours du syndrome néphrotique
idiopathique, le taux des IgG est très diminué, celui des IgA
discrètement diminué et celui des IgM augmenté.
En revanche, le
taux des Ig est augmenté au cours du lupus érythémateux
disséminé.
En ce qui concerne les autres protéines, les taux de
fibrinogène et de bêtalipoprotéines sont augmentés, alors que celui
d’antithrombine III est diminué.
L’hyperlipémie est la conséquence :
1) d’une augmentation de la
synthèse de cholestérol, de triglycérides et de lipoprotéines,
2) d’une
diminution du catabolisme des lipoprotéines secondaires à une
diminution de l’activité de la lipoprotéine-lipase qui, normalement,
transforme les very low density protein (VLDL) en low density
lipoprotein (LDL),
3) d’une diminution des récepteurs des LDL et
4) d’une augmentation de la fuite urinaire des high density lipoprotein
(HDL).
Le cholestérol total et le LDL cholestérol sont augmentés
tandis que le HDL cholestérol est normal ou diminué, ce qui entraîne
une augmentation du rapport LDL cholestérol/HDL cholestérol.
Lorsque l’hypoalbuminémie est profonde, les triglycérides et les
VLDL sont augmentés.
Les apoprotéines (apoB, apoCII et apoCIII) sont également augmentées.
La lipoprotéine Lp(a) est augmentée au
cours du syndrome néphrotique, ce qui augmente encore le risque
de complications cardiovasculaires et de thrombose.
La natrémie est souvent normale.
Elle peut être diminuée en raison
d’une hémodilution secondaire à une rétention hydrique anormale
secondaire à l’hypovolémie et la sécrétion inappropriée d’hormone
antidiurétique.
L’hyponatrémie modérée est souvent un artefact en
rapport avec l’hyperlipidémie.
La kaliémie peut être augmentée en
cas d’insuffisance rénale avec oligurie.
La calcémie est toujours basse
en raison de l’hypoprotidémie.
La calcémie ionisée peut être
également basse en cas de syndrome néphrotique prolongé en raison
d’une fuite urinaire de 25-OH vitamine D.
Le taux de créatinine
plasmatique est habituellement normal, mais peut être discrètement
augmenté en raison d’une diminution de la filtration glomérulaire.
Le taux d’hémoglobine et l’hématocrite sont augmentés en cas
d’hypovolémie.
Une anémie microcytaire est parfois observée dans
les syndromes néphrotiques prolongés, probablement en raison de la fuite
urinaire de sidérophiline. Le taux de plaquettes est souvent
augmenté et peut atteindre 5 ´ 105 à 106/mm3.
Complications :
A -
INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
:
La fonction rénale est habituellement normale, mais une réduction
de la filtration glomérulaire peut être observée en raison d’une hypovolémie.
Dans certains cas de syndrome néphrotique
idiopathique, la filtration glomérulaire est diminuée malgré un débit
sanguin normal.
Une relation étroite entre le degré de fusion des
pédicelles des podocytes et le débit de filtration glomérulaire a été
démontrée, suggérant que la fusion des pédicelles peut entraîner
une réduction de la surface de filtration et/ou de la perméabilité à
l’eau et aux petites molécules.
Cette réduction de la filtration
glomérulaire est transitoire.
L’insuffisance rénale peut être
secondaire à une thrombose bilatérale des veines rénales.
Enfin, la
néphrite interstitielle est une autre cause possible d’insuffisance
rénale, en particulier après l’administration de furosémide.
B - TROUBLES DE LA CROISSANCE
:
Un retard de croissance staturale est souvent observé chez les
enfants présentant un syndrome néphrotique prolongé.
Ce trouble
de croissance est en partie secondaire à la fuite urinaire de certaines
hormones.
La fuite urinaire de protéines iodées est responsable
d’une hypothyroïdie que l’on peut corriger par un traitement
substitutif.
La fuite de protéines porteuses explique également les
taux bas de somatomédine B (IGF I) et de somatomédine A (IGF II).
C - COMPLICATIONS INFECTIEUSES
:
Les infections bactériennes sont fréquentes chez les patients atteints
d’un syndrome néphrotique. Ces infections peuvent survenir au
début de la maladie.
La plus fréquente des infections est la
péritonite, le plus souvent à pneumocoque.
D’autres microorganismes
peuvent être en cause : Escherichia coli, streptocoque de
groupe B, Hæmophilus influenzae ou d’autres germes Gram négatif.
En dehors de la péritonite, les patients peuvent développer une
méningite, une pneumonie ou une cellulite.
Les cellulites sont
souvent favorisées par le maintien de perfusions veineuses.
Plusieurs facteurs expliquent la susceptibilité aux infections
bactériennes : diminution du taux des IgG, fuite urinaire du facteur
B et altérations des fonctions des lymphocytes T.
Le facteur B est le
cofacteur du C3b de la voie alterne du complément, qui joue un rôle
important dans l’opsonisation des bactéries comme le pneumocoque.
D - COMPLICATIONS THROMBOEMBOLIQUES
:
Les sujets atteints de syndrome néphrotique ont un risque élevé de
présenter des accidents de thrombose.
Plusieurs facteurs
expliquent ce risque accru : état d’hypercoagulabilité, hypovolémie
(favorisée par la prescription de diurétiques), immobilisation (le
repos au lit n’est pas indiqué chez un enfant néphrotique, bien au
contraire) et infection.
De nombreuses perturbations de l’hémostase
ont été décrites au cours du syndrome néphrotique : augmentation
du nombre des plaquettes et de leur agrégabilité, augmentation du
taux de fibrinogène et des facteurs V, VII, VIII, X et XIII, tandis que
ceux de l’antithrombine III, cofacteur de l’héparine, de la protéine
C, de la protéine S et des facteurs XI et XII, sont diminués,
augmentation du système fibrinolytique et en particulier de
l’activateur tissulaire du plasminogène (EPA) et de plasminogen
activator inhibitor 1 (PAI-1).
L’incidence des complications
thromboemboliques chez l’enfant est proche de 3 %.
Cependant, ce
pourcentage est vraisemblablement sous-estimé, comme le montre
une étude où une scintigraphie pulmonaire a été effectuée à titre
systématique chez des enfants présentant une néphrose corticodépendante ; 28 % d’entre eux présentaient des images
compatibles avec des séquelles d’embolie pulmonaire.
Il faut
suspecter une embolie pulmonaire en cas de signes respiratoires ou
d’anomalies cardiaques, de douleurs abdominales inexpliquées.
Le
diagnostic peut être confirmé par une scintigraphie pulmonaire ou
une angiographie s’il existe un épanchement pleural rendant la
scintigraphie non interprétable.
Une thrombose des veines rénales
est suspectée en cas d’hématurie macroscopique survenant
brusquement, accompagnée de douleurs lombaires, ou en cas
d’insuffisance rénale aiguë.
L’échographie doppler montre une
augmentation de la taille d’un ou des deux reins et l’absence de flux
sanguin dans la veine rénale.
La survenue de troubles neurologiques
doit faire suspecter une thrombose cérébrale ou du sinus
longitudinal supérieur.
Les thromboses peuvent également toucher
les artères, telles les artères pulmonaires.
Les ponctions des artères
radiales ou fémorales, de même que la pose de cathéters veineux,
sont des facteurs favorisants supplémentaires.
Traitement symptomatique
du syndrome néphrotique :
Le maintien au lit, qui augmente le risque de thrombose, doit être
évité.
L’alimentation doit apporter une ration protidique de 1 à
2 g/kg.
Elle doit être pauvre en sel et une restriction hydrique n’est
indiquée qu’en cas d’hyponatrémie inférieure à 125 mmol/L.
L’hypovolémie, en rapport avec la fuite protidique rapide, peut être
aggravée par la prescription de diurétiques.
Elle se manifeste par un collapsus. Cette complication nécessite un traitement d’urgence
comportant une perfusion d’albumine à 20 % (1 g/kg) sous contrôle
strict de la pression artérielle.
Les diurétiques ne doivent être
prescrits que si le syndrome oedémateux est important et mal toléré,
après correction d’une éventuelle hypovolémie.
Le furosémide, 1 à
2 mg/kg, ou le spironolactone, 2 à 10 mg/kg, sont les plus utilisés.
Ces enfants sont exposés au risque de thrombose.
La prévention de
cette complication comporte la mobilisation, le traitement rapide
d’une hypovolémie ou d’une complication infectieuse.
Un traitement
prophylactique par antivitamine K ou par aspirine et dipyridamole
peut être indiqué en cas d’hypoalbuminémie inférieure à 20 g/L,
d’un taux de fibrinogène supérieur à 6 g/L ou d’un taux
d’antithrombine III inférieur à 70 %.
En cas de thrombose, le
traitement par héparine est mis en route, en sachant que les doses
nécessaires pour obtenir une anticoagulation efficace sont souvent
élevées en raison du taux bas d’antithrombine III.
Les anomalies lipidiques secondaires au syndrome néphrotique sont
réversibles avec la disparition de la protéinurie, comme cela est le
cas avec la corticothérapie dans la néphrose corticosensible.
Le
traitement de l’hyperlipidémie en cas de syndrome néphrotique
persistant reste discuté.
Le régime diététique a peu d’effets.
Certains
proposent l’utilisation de statines, inhibiteurs de la hydroxy-3- méthylglutaryl coenzyme A réductase (HMG co-A réductase).
L’antibiothérapie prophylactique n’est pas systématique, mais les
infections bactériennes doivent être rapidement traitées.
La
vaccination antipneumococcique peut être effectuée, mais elle ne
protège pas totalement les enfants de ce type d’infection.
La varicelle
et la rougeole peuvent mettre en jeu le pronostic vital chez les
enfants recevant un traitement immunosuppresseur.
La sérologie de
la varicelle doit être contrôlée et, en cas de contage, il est
recommandé d’administrer des gammaglobulines spécifiques et de
l’aciclovir si la maladie se déclare cliniquement.
Syndrome néphrotique idiopathique
ou néphrose lipoïdique
:
Le syndrome néphrotique idiopathique est la cause de loin la plus
fréquente de syndrome néphrotique chez l’enfant, et rend compte
de 90 % des cas de syndrome néphrotique avant l’âge de 10 ans et
50 % des cas après cet âge.
Le syndrome néphrotique idiopathique
est défini par l’association d’un syndrome néphrotique et de lésions
glomérulaires minimes ou de lésions glomérulaires non spécifiques,
telles une hyalinose segmentaire et focale ou une prolifération
mésangiale diffuse.
Il n’existe le plus souvent aucun dépôt d’Ig ou
de complément en immunofluorescence.
Néanmoins, des dépôts mésangiaux d’IgM sont parfois retrouvés et ceci a permis à certains
auteurs d’individualiser une entité particulière, « IgM nephropathy ».
La signification de ces dépôts est discutée, certains auteurs
décrivant une moins bonne réponse à la corticothérapie alors que
pour d’autres, leur présence n’a aucune incidence sur la réponse
initiale aux corticoïdes et l’évolution à long terme.
L’étude en
microscopie électronique permet de retrouver un effacement des
pédicelles des podocytes.
Les lésions glomérulaires minimes isolées sont caractérisées par une
réponse favorable à la corticothérapie dans plus de 90 % des cas et
un bon pronostic à long terme.
À l’inverse, les patients chez lesquels
la biopsie rénale objective des lésions de hyalinose segmentaire et
focale ou des lésions de prolifération mésangiale diffuse, sont
fréquemment résistants à la corticothérapie.
C’est pour ces raisons
que de nombreux auteurs ont individualisé plusieurs entités en
fonction des anomalies retrouvées sur la biopsie rénale : syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes (minimal change
disease), syndrome néphrotique avec hyalinose segmentaire et focale
(focal and segmental glomerular sclerosis) et syndrome néphrotique
avec prolifération mésangiale diffuse.
Néanmoins, les biopsies
rénales itératives montrent que certains patients ont initialement des
lésions glomérulaires minimes et peuvent développer ultérieurement
des lésions de hyalinose segmentaire et focale.
De plus, certains
patients dont la biopsie rénale met en évidence des lésions de hyalinose segmentaire et focale répondent à la corticothérapie et ont
une évolution favorable.
Le risque de corticorésistance est plus élevé
si la biopsie rénale montre également des lésions de fibrose tubulointerstitielle
ou si la fonction rénale est altérée.
Si les différents
aspects histologiques ont une valeur pronostique en termes de
réponse à la corticothérapie et d’évolution à long terme, ils ne
permettent pas de distinguer plusieurs entités.
Si l’on analyse le pronostic à long terme et les indications
thérapeutiques, il est préférable de distinguer deux catégories de
patients : corticosensibles et corticorésistants.
A - CORTICOTHÉRAPIE AU COURS DE LA NÉPHROSE
:
La corticothérapie ne doit pas être débutée trop précocement, car
des rémissions spontanées peuvent survenir dans 5 % des cas.
Lorsque le diagnostic de néphrose idiopathique est très
vraisemblable ou après que la biopsie rénale ait été effectuée, la
corticothérapie est instituée.
Il est préférable d’administrer la prednisone plutôt que la prednisolone.
Elle est donnée à la dose de
60 mg/m2/j, en deux prises, avec un maximum de 60 mg/j.
La
protéinurie disparaît généralement entre le 8e et le 15e jour de
traitement.
La prednisone à la même dose est poursuivie pendant
30 jours et ensuite passée en discontinu 1 jour sur 2, en une prise
matinale, à la même dose pendant 2 mois. Par la suite, la dose est
diminuée de 15 mg/m2 tous les 15 jours.
La durée totale du
traitement de la première poussée est ainsi de 4 mois et demi.
Lorsque la durée du traitement de cette première poussée est plus
courte, le pourcentage de patients qui présentent une rechute est
plus élevé.
Si la protéinurie persiste à la fin du premier mois de
traitement, la corticothérapie doit être augmentée.
Il est indiqué dans
cette situation d’effectuer, en milieu hospitalier, une série de trois
perfusions de méthylprednisolone (Solu-Médrolt) à la dose de
1 000 mg/1,73 m2 tous les 2 jours, car les effets secondaires de ces
perfusions sont moins importants que l’augmentation des doses de
prednisone per os.
La persistance de la protéinurie à l’issue de ce
traitement définit le syndrome néphrotique corticorésistant.
Dans
cette situation, la biopsie rénale permettra de rattacher le syndrome néphrotique à la néphrose idiopathique ou à une autre néphropathie
glomérulaire.
B - ÉVOLUTION ET TRAITEMENT DU SYNDROME NÉPHROTIQUE IDIOPATHIQUE CORTICOSENSIBLE
:
Dans la majorité des cas chez l’enfant (85 %), la néphrose
idiopathique est corticosensible.
Environ 30 % des
enfants présentent uniquement une poussée et sont ensuite
définitivement guéris à la suite de la corticothérapie.
Dix à 20 % des
enfants rechutent plusieurs mois après l’arrêt du traitement, et la
guérison survient en général après deux ou trois épisodes, qui
répondent à chaque fois à une cure standard de corticothérapie de 4
mois et demi.
Dans 40 à 50 %
des cas, les enfants présentent des rechutes fréquentes soit dès que
la corticothérapie est arrêtée, soit lorsque la corticothérapie est
diminuée.
Ces enfants
posent souvent des problèmes thérapeutiques délicats.
Ces patients, corticodépendants, peuvent être traités avec des cures
répétées de corticothérapie pendant 1 à 2 mois.
Une autre approche
recommande de traiter les rechutes avec une corticothérapie
quotidienne de 40 à 60 mg/m2/j jusqu’à la disparition de la
protéinurie.
Quatre à 5 jours après la rémission, le traitement est
passé en discontinu et la dose est diminuée jusqu’à 15 à 20 mg/m2
1 jour sur 2 en fonction du niveau de corticodépendance, c’est-àdire
la dose à laquelle la rechute est survenue.
Ce traitement est
poursuivi pendant 12 à 18 mois.
Si la première approche permet
une meilleure définition en termes de nombre de rechutes, elle
expose à un nombre important de rechutes.
En revanche, la
deuxième approche, que nous préconisons, entraîne moins d’effets
secondaires dans la mesure où la dose cumulative de corticoïdes est
plus faible.
C - LÉVAMISOLE
:
Au cours des dix dernières années, le lévamisole a été utilisé au
cours de la néphrose corticosensible et corticodépendante, et
plusieurs travaux ont montré que ce traitement pouvait permettre
de diminuer ou d’arrêter la corticothérapie.
Le groupe britannique
de néphrologie pédiatrique a effectué un essai multicentrique au
cours duquel 61 enfants ont reçu du lévamisole à la dose de
2,5 mg/kg 1 jour sur 2 ou un placebo.
Quatorze des patients
recevant le lévamisole et seulement quatre de ceux recevant un
placebo étaient encore en rémission 4 mois après le début du
traitement, malgré l’arrêt de la prednisone.
Cette différence
significative démontre l’efficacité du lévamisole dans cette
indication.
Néanmoins, la plupart des enfants ont rechuté 3 mois
après l’arrêt du traitement.
Les contrôles hématologiques réguliers
doivent être effectués car l’effet secondaire le plus important est la
neutropénie, réversible après arrêt du lévamisole.
D - AGENTS IMMUNOSUPPRESSEURS
:
Les patients présentant une néphrose corticodépendante peuvent
développer des signes d’intoxication stéroïdienne tels un
ralentissement de la croissance staturale, une obésité, une
ostéoporose, une cataracte ou des troubles psychiques.
Ceci
s’observe lorsque le niveau de la corticothérapie qui permet de
maintenir la rémission est trop élevé.
Il a été montré depuis
plusieurs années que les agents alkylants, cyclophosphamide ou
chlorambucil, sont utiles dans ces situations.
La durée de la rémission induite par le cyclophosphamide varie
selon les patients et peut être de courte durée.
Les données de la
littérature montrent un taux de rémission de 67 à 93 % à 1 an, et de
36 à 66 % à 5 ans après une cure de cyclophosphamide.
L’effet
thérapeutique est lié directement à la durée du traitement.
Dans une
étude allemande, 67 % des enfants corticodépendants étaient en
rémission 2 ans après un traitement de 12 semaines par
cyclophosphamide à la dose de 2 mg/kg/j, alors que seulement
30 % des enfants recevant une durée de traitement de 8 semaines
étaient en rémission à 2 ans.
La dose journalière de cyclophosphamide ne doit pas dépasser 2,5 mg/kg.
La réponse au cyclophosphamide est également liée à la réponse à la
corticothérapie.
Soixante-quinze pour cent des enfants ayant des rechutes espacées
survenant après l’arrêt de la corticothérapie restent en rémission
après une cure de 8 semaines de cyclophosphamide, alors que
seulement 30 % des enfants corticodépendants ont une rémission
prolongée.
Les rémissions peuvent également être obtenues avec le chlorambucil.
La chlorméthine peut être utile, permettant d’obtenir une rémission
rapide en moyenne après 7 jours.
Après ce traitement administré à
la dose totale de 0,8 mg/kg par voie veineuse en deux séries de
quatre injections de 0,1 mg/kg chacune, effectuées à 1 mois
d’intervalle, la plupart des enfants restent en rémission sans
corticothérapie mais le taux de rémission n’est que de 15 % après
3 ans chez les enfants corticodépendants.
Les effets secondaires des agents alkylants limitent leur utilisation.
La toxicité médullaire nécessite des contrôles hématologiques
réguliers.
Si le nombre des globules blancs baisse en dessous de
3 000/mm3, le traitement doit être arrêté jusqu’à correction de la
leucopénie.
Ce traitement doit également être interrompu en cas
d’infection intercurrente.
Les risques en cas de varicelle doivent être
expliqués aux parents pour que soit commencé rapidement un
traitement par aciclovir.
L’alopécie et la cystite hémorragique
secondaires au cyclophosphamide sont rarement observées avec les
doses utilisées chez ces patients.
Les effets toxiques à long terme
comportent le risque de tumeur maligne et la toxicité gonadique qui
semble plus importante chez le garçon que chez la fille.
Le seuil de gonadotoxicité se situe au-dessus de 200 mg/kg en dose cumulative
pour le cyclophosphamide et entre 8 et 10 mg/kg pour le
chlorambucil.
E - CICLOSPORINE
:
Les données de la littérature indiquent qu’au cours des néphroses corticodépendantes, la ciclosporine à la dose de 5 à 6 mg/kg/j
permet de maintenir une rémission malgré l’arrêt de la
corticothérapie dans 85 % des cas.
Néanmoins, des rechutes
surviennent dans la grande majorité des cas, lors de la décroissance
du traitement ou après son arrêt.
Étant donné les effets secondaires
de ce traitement, en particulier la néphrotoxicité, il est nécessaire de
réserver la ciclosporine dans les situations où la corticothérapie ne
peut être poursuivie et lorsque les agents alkylants ont déjà été
utilisés.
Chez certains enfants, la rémission ne peut être
maintenue que si de fortes doses de ciclosporine sont prescrites.
Dans ces situations et afin d’éviter les effets secondaires du
traitement, nous préconisons l’association ciclosporine et
corticothérapie discontinue à faibles doses.
Le traitement par ciclosporine nécessite une surveillance étroite de
la fonction rénale et de la pression artérielle.
Des lésions
histologiques de néphrotoxicité, avec des travées de fibrose
interstitielle avec tubes atrophiques, peuvent se développer sans
altération de la fonction rénale.
Ceci justifie la pratique de
biopsies rénales de contrôle en cas de traitement prolongé au-delà
de 2 ans.
Il représente 10 % des cas de syndrome néphrotique idiopathique.
Il
s’agit en fait d’une entité hétérogène et des études récentes
permettent d’affirmer que sous le même terme sont classés des
patients ayant des maladies totalement différentes. Fuchshuber et al
ont décrit des patients ayant un certain nombre de particularités et
pour lesquels il s’agit d’une affection héréditaire.
Les patients
entrent dans la maladie tôt dans l’enfance, progressent constamment
vers l’insuffisance rénale et le syndrome néphrotique ne récidive pas
après transplantation rénale.
Ces particularités ont été retrouvées
chez un certain nombre de patients, avec un caractère familial
suggérant une transmission autosomique récessive.
Des études de
liaison utilisant des marqueurs microsatellites ont permis de
localiser un gène sur le bras long du chromosome 1 avec un lodscore
de 3,4.
L’absence de liaison aux marqueurs de cette région dans
certaines familles permet d’affirmer qu’il existe une hétérogénéité
génétique.
L’absence de récidive après transplantation suggère dans
cette forme de syndrome néphrotique une anomalie primitive d’une
protéine de la MBG ou des cellules podocytaires.
Dans les familles
informatives, un diagnostic anténatal est possible.
D’autres
formes familiales de néphroses corticorésistantes sont transmises selon le mode autosomique dominant et plusieurs gènes ont été
localisés, sur les chromosomes 19 et 11.
Des mutations du
gène codant l’actinine 4 et situé sur le chromosome 19 ont
récemment été rapportées.
Cette protéine interagit avec l’actine,
protéine du cytosquelette.
À l’opposé, environ 30 % des patients
atteints de syndrome néphrotique idiopathique corticorésistant et
ayant évolué vers l’insuffisance rénale terminale présentent une
récidive de la protéinurie après transplantation rénale.
Chez ces
patients, il est vraisemblable qu’un facteur circulant intervienne en
augmentant la perméabilité de la MBG. La présence d’un tel facteur
a été retrouvé par Savin et al.
La disparition de la protéinurie
après échanges plasmatiques ou traitement par immunoabsorption
est également un argument pour le rôle d’un tel facteur dans la
pathogénie du syndrome néphrotique.
L’analyse des résultats
thérapeutiques doit donc tenir compte du fait que, sous la même
dénomination de néphrose corticorésistante, sont inclus des patients
ayant des affections différentes quant aux mécanismes
pathogéniques.
Le pronostic à long terme des syndromes néphrotiques
idiopathiques corticorésistants est dominé par le risque d’évolution
vers l’insuffisance rénale terminale.
Notre expérience repose sur
l’évolution de 84 enfants suivis pendant une période d’au moins
5 ans.
Avec un recul variant de 5 à 25 ans, 50 % des patients
avaient évolué vers l’insuffisance rénale terminale, alors que 40 %
étaient en rémission complète ou partielle.
Six des 12 patients qui
n’ont reçu aucun autre traitement que la corticothérapie initiale sont
entrés spontanément en rémission complète.
Nous avons observé
une certaine corrélation entre les données de la biopsie rénale initiale
et l’évolution vers l’insuffisance rénale terminale.
En effet, cette
évolution a été observée chez 38 % des patients ayant initialement
des lésions glomérulaires minimes, chez 48 % des patients ayant des
lésions de hyalinose segmentaire et focale et 66 % des patients ayant
une prolifération mésangiale diffuse.
Ces données sont difficiles à
comparer à celles d’autres séries dans la mesure où celles-ci
analysent le pronostic des patients ayant un syndrome néphrotique
corticorésistant avec hyalinose segmentaire et focale.
Il faut
souligner le pourcentage élevé d’évolutions défavorables chez les
enfants noirs américains en comparaison avec les enfants caucasiens.
Ingulli et Tejani ont trouvé dans une population de 57 enfants un
taux d’évolution vers l’insuffisance rénale terminale de 50 % à 3 ans
et de 95 % à 6 ans.
Il n’existe pas de consensus sur le traitement de la néphrose corticorésistante.
A - MÉTHYLPREDNISOLONE
:
Un traitement associant des perfusions de méthylprednisolone, une
corticothérapie orale discontinue et un agent alkylant a été proposé
par Tune et al.
Avec un recul moyen supérieur à 6 ans, 21 des 32
enfants traités selon ce protocole étaient en rémission complète
tandis que cinq avaient une insuffisance rénale modérée et trois
avaient évolué vers l’insuffisance rénale terminale.
L’incidence de
l’insuffisance rénale terminale dans cette série est donc d’environ
5 %, alors que dans une série antérieure l’incidence était de 40 %.
Une étude multicentrique comportant 15 enfants traités selon un
schéma voisin n’a pas confirmé ces résultats.
Il apparaît donc que certains enfants qui ne répondent pas à une
corticothérapie aux doses habituelles peuvent répondre à des doses
plus élevées.
B - AGENTS ALKYLANTS
:
Les agents alkylants ne semblent pas avoir un effet bénéfique dans
cette indication.
En dépit de cette absence d’efficacité démontrée,
ces traitements sont encore largement prescrits.
Le cyclophosphamide est plus souvent prescrit.
Le taux de
rémissions complètes ou partielles est plus élevé chez les enfants
qui ont initialement répondu à la corticothérapie mais sont devenus corticorésistants, chez les patients présentant une corticorésistance
partielle et chez ceux dont la biopsie rénale montre des lésions
glomérulaires minimes par rapport à ceux qui sont corticorésistants
primaires ou ceux dont la biopsie rénale montre des lésions de
hyalinose segmentaire et focale.
La seule étude contrôlée est celle de
l’International Study of Kidney Diseases in Children (ISKDC)
comportant 60 enfants ayant un syndrome néphrotique
corticorésistant avec hyalinose segmentaire et focale.
Dans le
groupe témoin, 25 patients ont reçu la prednisone à la dose de
40 mg/m2 en discontinu pendant une durée de 12 semaines, tandis
que les 35 autres enfants ont reçu en plus du cyclophosphamide à la
dose quotidienne de 2,5 mg/kg pendant une durée de 90 jours.
Une
rémission complète a été constatée chez 28 % des patients du groupe
témoin et 25 % de ceux qui ont reçu le cyclophosphamide.
Les
proportions d’enfants qui ont eu une diminution, une stabilité ou
une augmentation de la protéinurie étaient comparables dans les
deux groupes.
Une étude récente rapporte des résultats favorables de perfusions
de cyclophosphamide en comparaison au cyclophosphamide oral
dans des cas de syndrome néphrotique corticorésistant avec lésions
glomérulaires minimes.
C - CICLOSPORINE
:
Un protocole prospectif de la Société de néphrologie pédiatrique a
inclus 65 enfants qui ont été traités par une association de
ciclosporine (150 à 200 mg/m2) et de prednisone (30 mg/m2/j)
pendant 1 mois et en traitement discontinu pendant 5 mois.
Vingt-sept enfants sont entrés en rémission complète, soit 42 %,
tandis que quatre sont entrés en rémission partielle (6 %) et 34 (52 %)
n’ont pas répondu au traitement.
La rémission complète est
survenue rapidement, au cours des deux premiers mois de
traitement dans plus de la moitié des cas, ce qui rend vraisemblable
la relation de cause à effet entre le traitement et la rémission.
Le
taux de rémissions est plus élevé parmi les patients ayant des lésions
glomérulaires minimes (48 %), par comparaison à ceux ayant des
lésions de hyalinose segmentaire et focale (30 %).
Le taux de réponse
est également plus élevé chez les patients secondairement corticorésistants (71 %) en comparaison aux patients qui sont
d’emblée corticorésistants (33 %).
Parmi les patients qui sont entrés
en rémission complète, huit ont rechuté après l’arrêt du traitement
par ciclosporine mais ils ont tous répondu à la reprise de la
corticothérapie.
Ainsi, certains patients initialement corticorésistants
sont devenus corticosensibles après traitement par ciclosporine et
prednisone.
Une progression vers l’insuffisance rénale chronique ou
terminale n’a été constatée que chez des patients qui ont eu une
rémission partielle (un patient sur les quatre) ou chez ceux qui n’ont
pas répondu au traitement (12 patients sur les 34).
Gregory et al ont traité 15 enfants ayant un syndrome néphrotique
idiopathique corticorésistant avec une association de doses
modérées de ciclosporine et de prednisone et ont observé une
rémission chez 13 d’entre eux après une durée moyenne de
traitement de 2 mois. Lieberman et Tejani ont rapporté, dans un
essai contrôle, l’effet bénéfique de la ciclosporine par rapport à un
placebo.
Ingulli et al ont observé des résultats intéressants chez des enfants
de race noire, ou hispaniques présentant un syndrome néphrotique
corticorésistant avec hyalinose segmentaire et focale, et traités de
façon prolongée par ciclosporine.
La dose de ciclosporine a été
ajustée en fonction du taux de cholestérol pour obtenir une
rémission.
Ainsi les doses, qui étaient initialement de 6 mg/kg, ont
varié de 4 à 20 mg/kg.
Au terme du traitement, la protéinurie avait
diminué avec une remontée parallèle de l’albuminémie.
Cinq des 21
enfants, soit 24 %, ont évolué vers l’insuffisance rénale terminale, ce
qui représente un pourcentage significativement plus faible que celui
observé dans une série antérieure comparable du même groupe,
comprenant 54 enfants dont 42 (78 %) avaient eu une telle évolution.
Les protocoles thérapeutiques utilisant la ciclosporine exposent,
comme nous l’avons vu, à un risque de néphrotoxicité.
D - INHIBITEURS DE L’ENZYME
DE CONVERSION :
Ce type de
traitement peut être utilisé dans le but de réduire le niveau de la
protéinurie.
Il s’agit plus
d’un traitement symptomatique car il n’entraîne pas de rémission
complète.
E - RÉCIDIVE DU SYNDROME NÉPHROTIQUE
APRÈS TRANSPLANTATION RÉNALE :
Parmi les patients atteints de syndrome néphrotique idiopathique
corticorésistant et qui évoluent vers l’insuffisance rénale terminale,
environ 25 % présentent une récidive de la protéinurie après
transplantation rénale.
Le rôle bénéfique de la ciclosporine
dans les récidives de syndrome néphrotique après transplantation
rénale est encore discuté.
À la suite de l’introduction de la
ciclosporine au début des années 1980, l’incidence des récidives n’a
pas changé.
Néanmoins, la survie des greffes s’est améliorée.
Dans
notre expérience, le pronostic des récidives de syndrome néphrotique après transplantation rénale s’est amélioré au cours des
dernières années.
Depuis 1991, dix enfants ayant une récidive
immédiate ont été traités par ciclosporine par voie veineuse dès la
réapparition de la protéinurie en maintenant des taux plasmatiques
entre 250 et 300 ng/mL.
À court terme, le traitement s’est
accompagné d’une rémission complète chez six enfants et d’une
rémission partielle chez quatre enfants.
La survie des greffes à 2 ans
qui était de 33 % pour les patients transplantés entre 1985 et 1990
est de 90 % chez ceux qui ont été transplantés depuis 1991.
D’autres
auteurs ont rapporté des résultats semblables avec de fortes doses
de ciclosporine.
Les échanges plasmatiques, éventuellement associés à une
augmentation du traitement immunosuppresseur, s’accompagnent
souvent d’une rémission partielle ou complète.
Dantal et al ont
traité huit patients par immunoabsorption sur des colonnes de
protéine-A sépharose.
Le traitement s’est accompagné chez sept
patients d’une diminution de la protéinurie, en moyenne de 82 %.
Cependant, l’effet a été transitoire, la protéinurie retrouvant son taux
antérieur au maximum au bout de 2 mois.
Syndromes néphrotiques congénitaux
et infantiles
:
Le terme de syndrome néphrotique congénital s’applique aux
patients dont la maladie est présente à la naissance ou apparaît au
cours des trois premiers mois de vie.
Lorsque le syndrome néphrotique débute entre le troisième et le douzième mois, il s’agit
d’un syndrome néphrotique infantile.
Dans la majorité des cas, le
pronostic est sévère, l’évolution se faisant vers l’insuffisance rénale
terminale.
Le diagnostic précis repose sur des critères cliniques et
histologiques.
Le syndrome néphrotique congénital de type
finlandais et la sclérose mésangiale diffuse représentent les deux
principales étiologies.
Cependant, il existe des causes plus rares et
éventuellement curables, comme par exemple le syndrome néphrotique congénital secondaire à la syphilis ou la toxoplasmose.
A - SYNDROME NÉPHROTIQUE CONGÉNITAL
DE TYPE FINLANDAIS
:
Ce type de syndrome néphrotique est plus fréquent en Finlande,
avec une incidence de 1,2 pour 10 000 naissances.
Il a également
été observé dans différents groupes ethniques à travers le monde.
La maladie est transmise selon le mode autosomique récessif et
atteint donc aussi bien les garçons que les filles.
Le gène dont les
mutations sont responsables de la maladie a été localisé sur le
chromosome 19, aussi bien dans les familles finlandaises que les
familles d’autre origine, et il ne semble pas exister d’hétérogénéité
génétique de la maladie.
Ce gène a récemment été cloné.
Il code
une protéine, la néphrine, de la famille des Ig.
Plusieurs mutations
ont été identifiées, dont deux prédominent dans la population
finlandaise.
La néphrine est localisée exclusivement au niveau des
podocytes et joue un rôle essentiel dans la perméabilité de la MBG
aux protéines.
En microscopie optique, les lésions glomérulaires au début
consistent en une hypercellularité mésangiale et une augmentation
de la matrice mésangiale, s’accompagnant avec le temps d’une
sclérose glomérulaire progressive.
Il n’existe pas de dépôts en
immunofluorescence.
Les lésions tubulo-intertitielles sont plus
marquées, avec des dilatations microkystiques des tubes proximaux.
Ces lésions sont inconstantes et non spécifiques de la maladie.
Au
cours de l’évolution, une fibrose interstitielle avec atrophie tubulaire
et fibrose périglomérulaire se développe parallèlement à la sclérose
glomérulaire.
Les enfants atteints sont prématurés, avec un petit poids de
naissance pour l’âge gestationnel.
Le placenta est augmenté de
volume, pesant plus de 25 % du poids de naissance.
Une détresse
néonatale est fréquente.
Le nouveau-né a fréquemment un petit nez
et des oreilles bas implantées.
Les articulations des hanches, des
genoux et des coudes sont déformées en flexion.
L’oedème est présent dès la naissance ou apparaît au cours des
premiers jours de vie.
Le syndrome néphrotique entraîne des
oedèmes périphériques et une ascite importante.
La protéinurie est
très sélective, massive, et l’hypoalbuminémie profonde.
Le taux des Ig est effondré.
La dénutrition est favorisée par les fuites protidiques
et les difficultés d’alimentation chez ces nourrissons anorexiques.
L’ensemble de ces perturbations explique que les enfants sont très
susceptibles aux infections bactériennes et aux complications
thromboemboliques.
L’hypothyroïdie secondaire à la fuite urinaire
de la protéine porteuse de la thyroxine est fréquente.
La fonction
rénale est initialement normale, mais elle s’altère progressivement
et l’insuffisance rénale terminale survient entre les âges de 3 et 5
ans.
Un diagnostic anténatal est possible.
En effet, le syndrome néphrotique débute précocement pendant la vie foetale, dès la
quinzième semaine de gestation.
Le premier symptôme est une
protéinurie, qui explique un taux d’alphafoetoprotéine très
augmenté, multiplié par 10 par rapport aux valeurs normales.
Une
augmentation parallèle, mais de moindre degré, du taux
d’alphafoetoprotéine est observée dans le plasma de la mère.
Ces
anomalies ne sont pas spécifiques mais elles permettent un
diagnostic anténatal dans les familles à risque.
La localisation du
gène sur le chromosome 17 et sa récente identification permettent
un diagnostic anténatal.
Ceci peut être effectué par des études de
liaison à l’aide de marqueurs microsatellites dans les familles
informatives.
Quatre haplotypes majeurs ont été identifiés dans les
familles finlandaises, permettant de porter un diagnostic dans 95 %
des cas.
Lorsque la mutation du gène responsable de la maladie a été identifié chez un enfant atteint dans une famille, le diagnostic
anténatal est possible par l’analyse du gène sur biopsie de
trophoblaste.
Le syndrome néphrotique congénital finlandais est toujours résistant
à la corticothérapie et aux immunosuppresseurs et ces traitements,
qui aggravent le risque infectieux, sont contre-indiqués.
Seul un
traitement conservateur est de mise.
Ce traitement consiste en des
perfusions d’albumine quotidiennes ou tous les 2 jours, des
perfusions de gammaglobulines, une alimentation riche en protides
et pauvre en sel et la prévention des complications infectieuses et
thromboemboliques.
La nutrition par gavage gastrique ou par voie
parentérale est souvent nécessaire.
En dépit de ces mesures, les
complications intercurrentes sont fréquentes et cela conduit
fréquemment à un retard de croissance en taille et un retard des
acquisitions.
Chez certains patients, on peut être amené à proposer
une binéphrectomie avant le stade d’insuffisance rénale afin de
prévenir les fuites protidiques massives.
Un traitement par dialyse
est alors nécessaire jusqu’à ce que le poids de l’enfant ait atteint 8 à
9 kg et que les perturbations plasmatiques du syndrome néphrotiques se soient amendées, avant qu’une transplantation
rénale soit proposée.
La maladie ne récidive pas sur le greffon.
Avant d’envisager une binéphrectomie, il est possible de réduire le
degré de protéinurie avec un traitement associant un inhibiteur de
l’enzyme de conversion, tel l’énalapril, et l’indométacine.
Ces
médicaments diminuent le débit sanguin rénal et le débit de
filtration glomérulaire.
Chez certains enfants, ce type de traitement
permet d’espacer les perfusions d’albumine et d’observer une
amélioration de l’état nutritionnel et de la croissance en taille.
Cependant, ce traitement n’est pas toujours suffisamment efficace,
en raison de la gravité plus grande de la maladie chez certains
enfants.
B - SCLÉROSE MÉSANGIALE DIFFUSE
:
La sclérose mésangiale diffuse est la seconde cause de syndrome
néphrotique précoce conduisant à l’insuffisance rénale.
Elle s’observe
exclusivement chez le jeune enfant.
Des cas familiaux ont été décrits,
suggérant la possibilité pour certains enfants d’une transmission
autosomique récessive.
La sclérose mésangiale diffuse peut être
isolée ou observée en association avec un pseudohermaphrodisme
masculin et/ou un néphroblastome (cf syndrome de Drash).
L’atteinte diffuse des glomérules est caractérisée initialement par un
aspect réticulé de la matrice mésangiale, sans hypercellularité mais
avec une hypertrophie marquée des podocytes.
Plus tardivement, le floculus est envahi par un matériel membranoïde fibrillaire
dessinant un réseau au sein duquel sont emprisonnées les cellules
endothéliales et mésangiales, tandis que les lumières des capillaires
glomérulaires ne sont plus visibles.
Les podocytes restent
volumineux, formant une couronne autour du floculus.
Différents
stades lésionnels peuvent coexister sur une même biopsie, les
glomérules les moins touchés étant situés dans le cortex profond.
Les mêmes lésions glomérulaires étant observées au cours du
syndrome de Drash, les patients présentant une sclérose mésangiale
diffuse doivent être explorés à la recherche de ce syndrome.
Un
caryotype doit être effectué chez les patients de phénotype féminin
à la recherche d’un pseudohermaphrodisme masculin avec un
caryotype XY, et une échographie doit être effectuée à la recherche
d’un néphroblastome et d’anomalies des gonades.
Il est également
indiqué de rechercher une mutation du gène WT1, gène dont les
mutations prédisposent au développement de cette tumeur.
En effet,
des mutations de ce gène ont été retrouvées chez certains patients
présentant une sclérose mésangiale diffuse isolée, comme cela est le
cas chez les patients présentant un syndrome de Drash.
Contrairement aux enfants atteints de syndrome néphrotique de
type finlandais, ceux atteints de sclérose mésangiale diffuse n’ont en
règle aucun symptôme à la naissance, avec un poids de naissance
normal et sans anomalies du placenta.
Néanmoins, la protéinurie
peut être présente dès la naissance ou même apparaître in utero avec
une élévation du taux d’alphafoetoprotéine dans le liquide
amniotique.
Plus souvent, la protéinurie apparaît au bout de
plusieurs mois, isolée, sans hématurie, et son débit augmente
progressivement pendant la première ou la seconde année.
Plusieurs
anomalies associées ont été rapportées : nystagmus, cataracte, retard
mental, microcéphalie, myopie et dystrophie musculaire.
L’évolution
se fait toujours vers l’insuffisance rénale terminale, avec
fréquemment une hypertension artérielle sévère.
Cette évolution est
rapide, en quelques mois, souvent avant l’âge de 4 ans.
La sclérose mésangiale diffuse est résistante à la corticothérapie et
aux agents immunosuppresseurs.
Le syndrome néphrotique est en
règle moins sévère que dans le syndrome néphrotique de type
finlandais.
Le traitement est donc symptomatique.
Il a pour but de
maintenir l’équilibre hydrosodé, d’assurer un bon état nutritionnel,
de prévenir ou traiter les complications infectieuses ou
thromboemboliques.
Au stade d’insuffisance rénale, un traitement
par dialyse est débuté.
Une binéphrectomie est effectuée avant ou
lors de la transplantation, en raison du risque probablement plus
théorique que réel de développement d’un néphroblastome.
La
maladie ne récidive pas après transplantation rénale.
C - SYNDROME DE DRASH
:
Le syndrome de Drash est défini par l’association d’une sclérose
mésangiale diffuse, d’un pseudohermaphrodisme masculin et d’une
tumeur de Wilms.
Tous les patients touchés par ce syndrome
sont des nourrissons présentant une protéinurie massive et
progressant rapidement vers l’insuffisance rénale terminale.
Certains
enfants présentent une forme incomplète du syndrome, la sclérose mésangiale diffuse étant associée à un pseudohermaphrodisme
masculin ou à un néphroblastome.
Le syndrome de Drash est le plus souvent sporadique, bien que sa
survenue chez deux enfants de la même fratrie ait été rapportée.
Néanmoins, la majorité des patients atteints de cette affection
présentent des mutations constitutionnelles du gène WT1.
Le
gène WT1 est localisé sur le chromosome 11, en position 11p13.
Ce
gène code une protéine en « doigt de zinc », facteur de transcription.
WT1 est exprimé dans le rein au niveau des podocytes et au niveau
des gonades, suggérant que les anomalies gonadiques du syndrome
de Drash sont la conséquence de mutations de ce gène.
Cette
hypothèse a été confirmée par la constatation de mutations
constitutionnelles hétérozygotes de WT1 chez la majorité des
patients atteints du syndrome de Drash.
La plupart de ces mutations
sont des mutations faux sens au niveau de l’exon 9 qui code le
« doigt de zinc » 3 qui interagit avec l’acide désoxyribonucléique
(ADN), et au niveau de l’exon 8 qui code le « doigt de zinc » 2.
La présentation clinique de la néphropathie est identique à celle de
la sclérose mésangiale diffuse isolée.
Cependant, la tumeur de Wilms
peut être la première manifestation de la maladie.
La tumeur peut
être uni- ou bilatérale et associée, dans certains cas, à des îlots de néphroblastématose.
Le pseudohermaphrodisme masculin est
caractérisé par une ambiguïté des organes génitaux externes ou un
phénotype féminin, des testicules dysgénétiques ou des stries
gonadiques et un caryotype 46XY.
À l’inverse, les patientes ayant
un caryotype 46XX ont toutes un phénotype féminin et des ovaires
normaux.
D - SYNDROME NÉPHROTIQUE IDIOPATHIQUE
:
Cette forme de syndrome néphrotique est rare à la naissance mais
peut débuter pendant la première année de vie.
Les mêmes types
histologiques que ceux décrits chez les enfants plus âgés peuvent
être observés, à savoir des lésions glomérulaires minimes, des
lésions de hyalinose segmentaire et focale et une prolifération
mésangiale diffuse.
Dans la majorité des cas, le syndrome néphrotique est résistant à la corticothérapie, mais une
corticosensibilité est possible.
E - AUTRES CAUSES
:
La syphilis congénitale peut être responsable d’une
glomérulonéphrite extramembraneuse (GEM).
Les lésions
histologiques associent des dépôts extramembraneux et une
prolifération mésangiale.
Le traitement par pénicilline s’accompagne
d’une régression du syndrome néphrotique.
La toxoplasmose congénitale est une cause possible de syndrome néphrotique.
La protéinurie est présente à la naissance ou apparaît
au cours des trois premiers mois, associée à des signes oculaires ou
neurologiques.
La biopsie rénale montre une prolifération mésangiale et parfois une hyalinose segmentaire et focale.
Le
traitement de la toxoplasmose ou la corticothérapie entraîne en règle
une régression de la protéinurie.
Un syndrome néphrotique peut
également survenir dans un contexte d’infection à cytomégalovirus
ou par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).
Le syndrome de Galloway est caractérisé par une microcéphalie, un
retard mental, une hernie hiatale et un syndrome néphrotique. Le
syndrome néphrotique est habituellement sévère, corticorésistant.
La
biopsie montre des lésions de hyalinose segmentaire et focale.
Glomérulonéphrites primitives
:
A - GLOMÉRULONÉPHRITE EXTRAMEMBRANEUSE
:
La GEM est caractérisée par la présence d’un épaississement diffus
des parois des capillaires glomérulaires en rapport avec des dépôts
présents sur le versant épithélial de la membrane basale, séparés les
uns des autres par des spicules.
Ces dépôts apparaissent
régulièrement granuleux et périphériques en immunofluorescence
et fixent de façon prédominante le sérum anti-IgG.
La
symptomatologie de la GEM comporte une protéinurie d’apparition
souvent insidieuse, qui peut être associée à un syndrome néphrotique.
Une hématurie est fréquente au cours des premiers
mois.
Une hypertension artérielle ou une insuffisance rénale
d’emblée sont exceptionnelles.
Le pronostic est le plus souvent
favorable, la protéinurie disparaissant progressivement en quelques
mois ou années. L’insuffisance rénale survient dans moins de 10 %
des cas.
La GEM peut être en apparence primitive ou survenir au
cours d’un lupus érythémateux disséminé, d’une maladie infectieuse
ou parasitaire (syphilis congénitale, hépatite B) ou en rapport avec
une prise médicamenteuse (D-pénicillamine, captopril ou sels
d’or).
B - GLOMÉRULONÉPHRITES MEMBRANOPROLIFÉRATIVES
:
Les glomérulonéphrites membranoprolifératives (GNMP) sont des
glomérulonéphrites chroniques dont il existe plusieurs variétés
morphologiques : le type I ou GNMP à dépôts sous-endothéliaux et
de type II ou GNMP à dépôts denses intramembraneux. Ces deux
variétés ont une pathogénie différente.
Néanmoins, leurs
manifestations cliniques sont identiques.
La maladie débute en
général chez le grand enfant.
Le tableau initial peut être celui d’une
glomérulonéphrite aiguë (GNA).
Dans d’autres cas, le premier signe
est l’apparition d’un syndrome néphrotique.
La protéinurie est
constante, de même que l’hématurie.
Un syndrome néphrotique est
fréquent et, dans un tiers des cas, existe une hypertension artérielle
et une insuffisance rénale dès le début de la maladie.
Un
abaissement de la fraction C3 du complément est fréquent.
La
présence du facteur néphritique (C3-NEF [C3 nephretic factor]) est
caractéristique de la glomérulonéphrite à dépôts denses.
L’examen
histologique montre au niveau des glomérules une prolifération des
cellules mésangiales et un épaississement des parois des capillaires
glomérulaires avec un aspect feuilleté ou en double contour.
En
immunofluorescence, on retrouve des dépôts fixant le sérum anti-
C3.
À long terme, environ la moitié des patients évoluent vers
l’insuffisance rénale terminale après dix ans.
De nombreux essais
thérapeutiques ont été effectués et, à ce jour, aucun n’a fait
réellement la preuve de son efficacité (corticothérapie, antiagrégants
plaquettaires).
C - MALADIE DE BERGER
:
C’est une affection fréquente qui atteint plus souvent les garçons.
L’âge de découverte est variable, avec un maximum de fréquence
entre 7 et 13 ans.
L’hématurie macroscopique est le symptôme
inaugural dans trois quarts des cas.
Les hématuries macroscopiques
sont souvent récidivantes et surviennent volontiers dans les 2 jours
qui suivent le début d’une infection rhinopharyngée.
Dans d’autres
cas, la maladie est découverte à un examen systématique devant
une hématurie microscopique associée à une protéinurie plus ou
moins importante. Habituellement, la pression artérielle et la
fonction rénale sont normales.
Le taux des IgA plasmatiques est
élevé dans la moitié des cas, alors que les taux du C3 et du C4 sont
normaux.
L’examen histologique montre des anomalies
glomérulaires souvent peu importantes en microscopie optique.
L’examen en immunofluorescence permet d’affirmer le diagnostic
devant l’existence de dépôts fixant de façon prédominante le sérum
anti-IgA et localisés au niveau des axes mésangiaux.
Dans certains
cas, l’atteinte glomérulaire est plus importante en microscopie
optique, réalisant un aspect de glomérulonéphrite segmentaire et
focale ou un aspect de glomérulonéphrite endo- et extracapillaire.
Le pronostic est en règle favorable chez l’enfant. L’existence d’une
protéinurie permanente, surtout de degré croissant et accompagnée
d’un syndrome néphrotique, est un élément de moins bon pronostic.
C’est dans ces situations que l’on observe des lésions glomérulaires
plus importantes et que l’évolution à long terme peut se faire vers
l’insuffisance rénale chronique.
Ceci survient dans environ 10 % des
cas, avec un recul de 10 ans.
D - GLOMÉRULONÉPHRITE AVEC ANTICORPS ANTIMEMBRANE BASALE GLOMÉRULAIRE
:
La glomérulonéphrite par anti-MBG est une affection rare chez
l’enfant.
Elle peut être isolée ou associée à une hémorragie
pulmonaire (syndrome de Goodpasture).
Il s’agit habituellement
d’une glomérulonéphrite sévère avec syndrome néphrotique et
insuffisance rénale.
En immunofluorescence, il existe une fixation
caractéristique, linéaire, du sérum anti-IgG le long des MBG.
Les
anticorps anti-MBG circulants sont détectés par immunofluorescence
indirecte et par les techniques enzyme-linked immunosorbent assay
(Elisa).
Le traitement doit être précoce et associe des échanges
plasmatiques, une corticothérapie et le cyclophosphamide.
L’évolution est souvent défavorable, vers l’insuffisance rénale
terminale.
E - VASCULITES
:
Les glomérulonéphrites des angéites nécrosantes sont définies par
la présence d’une atteinte vasculaire avec signes inflammatoires et
nécrose fibrinoïde.
Chez l’enfant, il peut s’agir d’une périartérite
noueuse, plus rarement d’une granulomatose de Wegener.
On
retrouve fréquemment dans le sérum des anticorps dirigés contre le
cytoplasme des polynucléaires.
La corticothérapie associée au cyclophosphamide a considérablement amélioré le pronostic de ces
affections.
Glomérulonéphrites secondaires
:
A - GLOMÉRULONÉPHRITE AIGUË POSTINFECTIEUSE
:
La GNA survient habituellement chez le grand enfant,
exceptionnellement avant l’âge de 2 ans.
La maladie débute 10 à
21 jours après un épisode infectieux (angine, sinusite, pyodermite).
Le début est brusque, marqué par une hématurie souvent
macroscopique et l’apparition d’oedèmes.
La GNA peut
s’accompagner d’un syndrome néphrotique.
L’hypertension
artérielle est retrouvée dans la moitié des cas et une insuffisance
rénale dans un tiers des cas, souvent transitoire.
Dans certains cas,
la maladie est inaugurée par des manifestations sévères pouvant
mettre en jeu le pronostic vital.
Il peut s’agir d’une oligurie, voire
d’une anurie.
Il peut s’agir d’une surcharge cardiovasculaire avec
oedème aigu du poumon, cardiomégalie, voire asystolie.
Enfin, la GNA peut être révélée par un oedème cérébral avec céphalées,
convulsions, cécité ou coma.
L’origine streptococcique d’une GNA peut être établie devant
l’élévation du taux des anticorps sériques, telles les
antistreptolysines O.
L’argument le plus important est l’abaissement
du complément hémolytique total et de la fonction C3 du
complément.
Ces anomalies doivent être recherchées précocement
car elles sont transitoires.
L’examen histologique de la biopsie rénale
montre des glomérules hypercellulaires et des dépôts sur le versant
externe de la MBG appelés humps, très évocateurs.
Dans les
formes plus sévères, il s’y associe une prolifération extracapillaire.
En immunofluorescence, il existe une fixation de sérum anti-C3 sur
les dépôts.
La biopsie rénale est indiquée en cas d’insuffisance rénale
sévère ou prolongée ou en cas de protéinurie importante, supérieure
à 2 g/j, ou de syndrome néphrotique persistant au-delà d’une
dizaine de jours, afin de dépister une prolifération extracapillaire
pouvant nécessiter un traitement supplémentaire (perfusions de
méthylprednisolone, immunosuppresseurs).
L’évolution est habituellement favorable en quelques jours.
L’hématurie disparaît en 6 mois et la protéinurie souvent plus
rapidement.
Le pronostic dépend essentiellement de l’intensité de la
prolifération extracapillaire, des évolutions défavorables ne
s’observant que lorsqu’il existe des croissants épithéliaux affectant
une proportion importante des glomérules.
Le traitement est avant
tout symptomatique.
L’insuffisance rénale peut justifier le recours à
une dialyse.
B - PURPURA RHUMATOÏDE
:
Il est caractérisé cliniquement par l’association de signes cutanés
sous forme de purpura, de signes articulaires et très souvent de
troubles digestifs.
Les manifestations rénales s’observent dans 30 à
50 % des cas.
Le plus souvent, l’atteinte rénale se manifeste au
cours des 3 premiers mois de la maladie et elle peut apparaître plus
tardivement, en particulier au cours d’une poussée.
L’hématurie est
presque constante, très souvent macroscopique.
Elle peut être isolée
ou s’accompagner d’une protéinurie d’intensité variable.
Lorsque
cette protéinurie est abondante, elle entraîne un syndrome néphrotique.
Au stade initial de la maladie, l’insuffisance rénale est
peu fréquente.
De même, l’hypertension artérielle est rarement
observée au début de la maladie.
Chez les enfants atteints de
purpura rhumatoïde, il est recommandé de surveiller les urines deux
fois par semaine à la bandelette afin de dépister une atteinte rénale.
Si la protéinurie devient supérieure à 1 g/24 h, il est nécessaire
d’effectuer une biopsie rénale dans le but de dépister des lésions
histologiques susceptibles de répondre à un traitement.
La biopsie
doit donc être effectuée précocement avant que les lésions
histologiques évoluent vers la fibrose.
L’examen de la biopsie rénale en immunofluorescence montre dans
tous les cas des dépôts mésangiaux d’IgA.
Sur le plan histologique,
la biopsie rénale peut montrer une glomérulonéphrite mésangiopathique caractérisée par une prolifération des cellules
mésangiales.
Plus souvent, il s’agit d’une glomérulonéphrite
segmentaire et focale.
Les formes plus sévères correspondent
généralement à des glomérulonéphrites prolifératives endo- et
extracapillaires avec des croissants épithéliaux dans un nombre
variable de glomérules.
La gravité de la néphropathie est liée au
pourcentage de glomérules présentant de tels croissants épithéliaux.
L’évolution à long terme est fonction de la sévérité de l’atteinte
rénale initiale.
Lorsque les signes rénaux au début sont minimes
(hématurie avec protéinurie inférieure à 1 g/24 h), la guérison est la
règle.
En revanche, lorsque les signes rénaux sont plus importants,
l’évolution est variable.
En effet, les lésions histologiques peuvent
être importantes et le risque d’évolution à long terme vers
l’insuffisance rénale chronique est d’autant plus à craindre que le
pourcentage de glomérules présentant des croissants épithéliaux est
supérieur à 50 %.
Il n’existe aucun traitement spécifique de la maladie.
En cas
d’atteinte rénale, lorsqu’il existe un syndrome néphrotique et une
prolifération extracapillaire importante, on peut proposer une série
de trois perfusions de méthylprednisolone à la dose de
1 000 mg/1,73 m2.
Les perfusions sont relayées par une
corticothérapie orale.
Ce traitement à d’autant plus de chance d’être
efficace qu’il est appliqué précocement au cours des premiers
mois.
C -
LUPUS ÉRYTHÉMATEUX DISSÉMINÉ :
L’atteinte rénale est une des manifestations majeure du lupus
érythémateux disséminé.
Elle se traduit par une hématurie
associée éventuellement à une protéinurie d’intensité variable.
Dans
les cas plus sévères, la protéinurie s’accompagne d’un syndrome néphrotique et éventuellement d’une insuffisance rénale et d’une
hypertension artérielle.
La biopsie rénale permet de préciser la
variété de la néphropathie, de porter un pronostic et d’envisager un
traitement.
Les biopsies itératives permettent ensuite de juger
de l’efficacité du traitement et d’apprécier l’évolution des lésions.
Sur le plan histologique, il peut s’agir d’une glomérulonéphrite mésangiale, d’une glomérulonéphrite segmentaire et focale, d’une
glomérulonéphrite proliférative diffuse ou d’une GEM.
Certaines
lésions surajoutées, dites « actives », témoignent d’une évolutivité
de la maladie. Une prolifération extracapillaire plus ou moins diffuse
s’observe dans les formes sévères.
En immunofluorescence, il existe
des dépôts mésangiaux et pariétaux abondants, fixant
principalement le sérum anti-IgG et également les sérums anti-IgM,
anti-IgA, anti-C3, anti-C1q et antifibrine.
Enfin, dans les formes
évoluées, il s’agit de lésions scléreuses qu’il est important d’identifier
car elles sont insensibles aux thérapeutiques.
La corticothérapie reste le traitement de fond des formes sévères, en
particulier des glomérulonéphrites prolifératives diffuses.
Elle peut
être administrée au début sous forme de perfusions de méthylprednisolone.
L’efficacité des agents alkylants a été
démontrée.
Le pourcentage d’évolution vers l’insuffisance rénale
terminale est diminué et la corticothérapie peut être plus rapidement
réduite.
Les GEM sont peu sensibles aux traitements.
La poursuite
du traitement dépend des signes cliniques et biologiques, en
particulier du taux des anticorps anti-ADN et du complément
sérique.
Les effets secondaires des corticoïdes peuvent être majeurs,
en particulier chez les adolescents, avec de graves répercussions
physiques et psychologiques.
D - AFFECTIONS BACTÉRIENNES
:
La maladie d’Osler peut s’accompagner d’un syndrome
néphrotique, parfois associé à une insuffisance rénale.
D’autres
infections peuvent donner ce tableau, comme une infection d’une
dérivation atrioventriculaire par un staphylocoque ou tout foyer de
suppuration aiguë s’accompagnant de décharges bactériémiques.
E - AFFECTIONS PARASITAIRES
:
La fièvre quarte due à Plasmodium malariae se voit essentiellement
chez l’enfant et l’adulte jeune avec un pic d’incidence à 5 ans.
La
fièvre est présente uniquement à la phase initiale et prend dans les
formes typiques l’aspect de fièvre quarte, avec des pics toutes les
72 heures.
Après les premières semaines, un syndrome néphrotique
se développe avec oedèmes généralisés et ascite. Une insuffisance
rénale avec hypertension artérielle peut apparaître.
La rémission
spontanée est rare, l’évolution se faisant progressivement vers
l’insuffisance rénale en 3 à 5 ans.
Aucun traitement n’a fait preuve
d’efficacité. Une association entre filariose et atteinte glomérulaire a
été décrite et se traduit soit par un syndrome néphritique, soit plus
souvent par un syndrome néphrotique et éventuellement une
insuffisance rénale.
L’atteinte rénale est possible au cours des
infections à Onchocerca volvulus, Wuchereria bancrofti et les infections
à Loa-loa.
L’infection chronique à Schistosoma mansoni s’accompagne
d’une atteinte glomérulaire dans 10 à 15 % des cas.
L’aspect
histologique le plus fréquent est celui d’une GNMP, mais d’autres
aspects histologiques peuvent se voir, en particulier une hyalinose
segmentaire et focale.
La majorité des patients présentent un syndrome néphrotique, une hypertension artérielle et une
insuffisance rénale.
Le traitement antiparasitaire peut être efficace.
Une atteinte glomérulaire associée à la lèpre a également été
rapportée.
Les lésions observées sont soit une amylose, soit d’autres
formes d’atteinte glomérulaire.
Autres causes de syndrome néphrotique
:
A -
AMYLOSE :
L’amylose est définie par la capacité qu’ont certaines protéines (telles
les chaînes légères d’Ig dans l’amylose primaire de type AL, la
protéine amyloïde A dans les amyloses secondaires de type AA) de
former des dépôts fibrillaires. Les dépôts contiennent un composant
non fibrillaire, le composant amyloïde P qui provient d’une protéine
plasmatique normale.
Ces fibrilles peuvent être identifiées sur les
biopsies par un aspect caractéristique en microscopie électronique et
leur capacité de fixer le rouge Congo (donnant une biréfringence
verte en lumière polarisée) et la thioflavine (produisant une
fluorescence jaune-vert intense).
Chez l’enfant, il s’agit
essentiellement d’amyloses secondaires à des maladies
inflammatoires chroniques (arthrite chronique juvénile, maladie de Crohn), à une infection prolongée (tuberculose, dilatation des
bronches, ostéomyélite), une mucoviscidose ou une maladie
périodique.
Les dépôts amyloïdes sont présents dans le mésangium, les capillaires glomérulaires, les petites artères et les
membranes basales tubulaires.
En cas de dépôts glomérulaires, une
protéinurie avec syndrome néphrotique est fréquente, avec
éventuellement une insuffisance rénale modérée.
Le traitement de
la maladie inflammatoire, de l’infection chronique ou de la maladie
périodique (colchicine) peut prévenir la progression de la
maladie.
B - SYNDROME D’ALPORT
:
Il se caractérise par une néphropathie hématurique progressive
associée à une hypoacousie bilatérale de perception.
La protéinurie
accompagnée d’un syndrome néphrotique apparaît au cours de
l’évolution et témoigne de la sévérité de la néphropathie, avant la
dégradation de la fonction rénale.
Des anomalies oculaires (lenticône
antérieur, anomalie rétinienne et érosions cornéennes récidivantes)
sont présentes dans 40 % des cas environ.
Le syndrome d’Alport représente une entité génétique
hétérogène.
Dans 85 % des familles, la transmission se fait selon
le mode dominant lié à l’X ; l’atteinte est plus sévère chez les
hommes que chez les femmes.
Le gène muté est COL4A5, codant la
chaîne alpha 5 du collagène IV. Dans 15 % des familles, la
transmission est autosomique récessive.
La maladie rénale progresse
aussi rapidement chez les femmes que chez les hommes et le stade
terminal d’insuffisance rénale est atteint avant 30 ans, parfois dès
l’enfance.
Le gène muté est COL4A3 ou COL4A4, codant les chaînes
alpha 3 ou alpha 4 du collagène de type IV.
Mis à part le traitement symptomatique, notamment de
l’hypertension artérielle, on ne dispose pas de traitement capable de
ralentir la progression de la maladie rénale.
C - OSTÉO-ONYCHODYSPLASIE
:
Il s’agit d’une affection dominante dont le gène a été localisé sur le
chromosome 9.
Le gène codant la chaîne alpha 1 du collagène V est
un bon gène candidat.
L’affection associe des anomalies unguéales
(ongles absents, hypoplasiques ou dysplasiques), des anomalies de
la rotule (absente ou hypoplasique) et des coudes, et la présence de
cornes iliaques à la partie antérosupérieure de la crête iliaque.
Une
atteinte rénale est notée dans la moitié des cas, se manifestant par
une protéinurie, parfois avec syndrome néphrotique, hématurie et
hypertension artérielle.
La biopsie rénale, en cas de syndrome néphrotique, montre un épaississement des MBG et des lésions de
hyalinose segmentaire et focale.
L’évolution vers l’insuffisance rénale
survient dans 30 % des cas.
D - SYNDROME HÉMOLYTIQUE ET URÉMIQUE
:
La forme typique, la plus fréquente, touche le plus souvent des
nourrissons de moins de 2 ans.
Après une gastroentérite avec une
diarrhée sanglante, les signes rénaux et hématologiques
apparaissent : la protéinurie est associée à une hématurie, une
insuffisance rénale aiguë le plus souvent réversible, une
thrombopénie et une anémie avec des schizocytes.
Les formes atypiques sont plus rares et se voient à tout âge, sans
prodromes digestifs.
L’évolution est plus insidieuse avec de possible
rechutes. Un syndrome néphrotique est plus souvent observé que
dans les formes typiques.
L’évolution vers l’insuffisance rénale
terminale est fréquente.
Il existe des cas familiaux de transmission
autosomique dominante ou récessive.
Il est important de rechercher
un déficit en facteur H responsable d’une diminution du C3.
Chez
le nouveau-né, un déficit en cobalamine peut être responsable d’un
syndrome hémolytique et urémique.
E - DRÉPANOCYTOSE
:
Une protéinurie abondante avec syndrome néphrotique et
éventuellement une insuffisance rénale peut s’observer au cours de
la drépanocytose homozygote.
L’aspect histologique est celui d’une GNMP avec ou sans dépôts d’IgG et de C3 en immunofluorescence.
F - HYPOPLASIE RÉNALE OU UROPATHIE MALFORMATIVE
:
L’hypoplasie rénale est caractérisée par des reins de petite taille
(inférieure ou égale à 2 DS) sans malformation urologique associée.
Chez les enfants atteints d’hypoplasie rénale ou d’uropathie
malformative, les signes d’atteinte glomérulaire sont en règle
absents.
La survenue d’une protéinurie peut traduire une
glomérulonéphrite associée.
Dans d’autres cas, elle est le témoin de
lésions glomérulaires sévères de hyalinoses segmentaire et focale
attribuées à la réduction néphronique.
Cette protéinurie est parfois
importante et s’accompagne d’un syndrome néphrotique,
contemporain d’une dégradation de la fonction rénale.