Syndromes méningés : diagnostic et conduite à tenir Cours de
réanimation - urgences
Généralités
:
L’encéphale et la moelle épinière sont
entourés de méninges dont l’irritation par un
agent chimique, cellulaire ou infectieux est à
l’origine du syndrome méningé.
La duremère
est la méninge la plus externe, en
contact étroit avec l’os.
La pie-mère forme une
couche unicellulaire à la surface du système
nerveux central (SNC).
L’arachnoïde est
constituée de deux couches arachnoïdiennes,
interne et externe, limitant entre elles les
espaces sous-arachnoïdiens où circule le
liquide cérébrospinal (LCS). Ce LCS, de
composition biochimique particulière, est
sécrété et résorbé en permanence, entièrement
renouvelé trois fois par 24 heures.
Son volume
est estimé entre 90 et 150 mL chez un adulte
normal : 80 % sont produits au niveau des
plexus choroïdes des ventricules latéraux,
20 % sont d’origine extraplexuelle,
correspondant au passage extracellulaire
cérébral vers le LCS.
Il est résorbé au niveau
des villosités arachnoïdiennes, au contact des
sinus veineux.
Le LCS réalise une interface
entre le sang (barrière hématoméningée) et le
SNC (barrière cérébroméningée).
On
comprend alors aisément l’intérêt de l’analyse
du LCS, qui est en quelque sorte un cliché
biologique des échanges entre ces différents
acteurs, à un instant donné.
L’interrogatoire et l’examen clinique, réalisés
souvent de façon concomitante, doivent être
extrêmement précis et minutieux.
Dans un premier temps, il faut apprécier le
degré de sévérité, en testant le niveau de
conscience, en recherchant des signes de choc
septique.
En l’absence d’urgence absolue,
l’interrogatoire doit être réalisé avec soin.
Il
est capital de faire préciser les caractéristiques
de la céphalée : heure de début, modalités
d’apparition, facteurs déclenchants.
Les
antécédents personnels sont importants : faire
préciser la notion d’un traumatisme crânien,
d’une néoplasie traitée, d’un voyage à
l’étranger, de contact infectieux récent,
d’épisode viral rhinopharyngé dans les jours
qui ont précédé ce syndrome méningé.
L’examen clinique général, outre le fait de
constater le syndrome méningé, doit
rechercher des indices sémiologiques :
l’examen cutané recherche des lésions de
purpura aux membres inférieurs, d’érythème
noueux, de roséole syphilitique ;
l’auscultation pulmonaire recherche un foyer ;
la palpation des aires ganglionnaires et de la
rate est systématique ; la palpation des
fontanelles chez l’enfant et l’inspection des
tympans ne doivent pas être oubliées.
Examen clinique
:
A - SYNDROME MÉNINGÉ
:
– Céphalées : la céphalée est le trouble
clinique le plus constant.
Sa rapidité
d’installation et son intensité varient d’une
étiologie à une autre.
Elle irradie souvent vers
la nuque, le long du névraxe, et son
association avec des rachialgies est évocatrice.
La céphalée du syndrome méningé se majore
lorsque le patient est exposé au bruit, à la
lumière, ou aux contacts cutanés.
– Nausées, vomissements : ils précèdent la
céphalée et traduisent les perturbations de
l’hydraulique cérébrospinale.
– Contractures musculaires : la raideur de
nuque est quasi constante, traduisant une
contracture des muscles paravertébraux
rendant difficile la flexion de la tête sur le
rachis cervical, alors que les mouvements de
rotation sont conservés.
Les signes de Brudzinski et de Kernig ont la même
signification sémiologique.
Dans les formes
sévères, il peut exister une contracture
majeure réalisant un opisthotonos.
B - EXAMEN NEUROLOGIQUE
:
Dans le syndrome méningé pur, les réflexes ostéotendineux sont faibles, non diffusés,
accompagnés parfois d’un signe de Babinski
bilatéral.
L’examen des paires crâniennes est
sans particularité. Au fond d’oeil, il peut
exister un oedème papillaire bilatéral après
quelques jours d’évolution.
C - PARTICULARITÉS DU NOURRISSON
:
Le diagnostic de méningite peut être difficile
chez le nourrisson où les troubles du
comportement peuvent prédominer.
Les
troubles de la conscience et la comitialité sont
souvent présents.
À l’examen, les contractures musculaires peuvent manquer, la nuque peut
être molle.
La palpation des fontanelles est
essentielle ; elles sont bombées en dehors des
cris, avec disparition des battements
respiratoires.
La persistance des troubles
cliniques, en cas de méningite infectieuse, en
dépit d’un traitement adéquat et d’une
normalisation du LCS, doit faire suspecter le
diagnostic d’épanchement sous-dural, propre
à l’enfant, et motiver la réalisation d’une
ponction de la fontanelle bregmatique.
Examens
complémentaires
:
A - ANALYSE DU LIQUIDE
CÉRÉBROSPINAL :
1- Normal
:
Le LCS est recueilli par ponction lombaire. Il
est limpide, incolore, et contient de 0,2 à
4 cellules/mm3 .
Il s’agit de cellules monocytaires et lymphoïdes. Les protéines
totales du LCS sont comprises entre 0,25 et
0,45 g/L.
La protéinorachie reflète les
échanges entre le sang, le tissu nerveux et le
LCS.
Son augmentation peut être secondaire
à une transsudation ou à une synthèse intrathécale d’immunoglobulines (Ig).
Le LCS
est riche en glucose, fructose et myo-inositol.
La glycorachie est à interpréter en fonction de
la glycémie et ne doit pas être inférieure à
50 % de celle-ci.
2- Pathologique
:
Dans le cas des hémorragies méningées, le LCS est franchement rouge, incoagulable,
uniforme dans les trois tubes, ce qui n’est pas
le cas dans les ponctions lombaires
traumatiques avec blessure vasculaire.
Certaines méningites infectieuses peuvent
s’accompagner d’un liquide hémorragique
justifiant la mise en culture systématique.
La
majorité des syndromes méningés
s’accompagne d’une pléiocytose dépassant les
50 cellules/mm3.
La formule cytologique
oriente le diagnostic étiologique.
Ainsi, la
présence de polynucléaires évoque une
origine bactérienne ou mycotique, la présence
d’éosinophiles une origine parasitaire, la
présence de cellules anormales une
carcinomatose méningée.
En cas d’immunodépression
cellulaire, la pléiocytose est faible.
L’analyse bactériologique est systématique,
comprenant un examen direct et une mise en
culture sur milieux usuels.
Le clinicien doit
spécifier certaines recherches : milieu de Löwenstein (bacille de Koch), coloration à
l’encre de Chine et milieu de Sabouraud
(candidose, cryptococcose), milieu enrichi en
CO2 (brucellose).
L’hypoglycorachie est liée à la consommation
de glucose, soit par des micro-organismes,
soit par des cellules tumorales.
Diverses
sérologies sont réalisables dans le LCS, dont
le résultat est à confronter avec les sérologies
sanguines, et seule l’existence d’une sécrétion
intrathécale d’anticorps spécifiques est en
faveur d’une méningite aiguë.
La recherche
d’antigènes solubles dans le LCS est possible
pour certains germes, et particulièrement utile
en cas de traitement antibiotique intempestif.
Ces antigènes solubles sont disponibles pour
le méningocoque, le pneumocoque, Haemophilus, le cryptocoque, les borellioses,
la tuberculose ou l’histoplasmose.
B - TOMODENSITOMÉTRIE CÉRÉBRALE
:
C’est l’examen morphologique de première
intention, confirmant dans 95 % des cas le
diagnostic d’hémorragie méningée dans les
24 premières heures en montrant du sang
dans les espaces sous-arachnoïdiens sous la
forme d’une hyperdensité spontanée.
Dans les
méningites infectieuses ou tumorales, la
rupture de la barrière hématoméningée se
traduit par une prise de contraste des
méninges plus fréquente au niveau de la tente
du cervelet, de la scissure latérale du cerveau, ou au niveau des citernes de la base
du crâne.
Elle recherche des signes de gravité
comme une prise de contraste linéaire périventriculaire, traduisant une ventriculite
associée, ou encore un empyème sousdural
sous la forme d’une hypodensité
extracérébrale, en « croissant », entourée
d’une prise de contraste périphérique
correspondant à la méninge très
inflammatoire.
Elle peut orienter vers une étiologie précise
en montrant par exemple des tuberculomes
des noyaux gris centraux dans les méningites
tuberculeuses, des métastases intracérébrales
accompagnant une méningite carcinomateuse,
une lésion kystique intraventriculaire
accompagnant une forme racémeuse de
cysticercose, une pneumoencéphalie dans les
méningites post-traumatiques à
pneumocoques.
C - IMAGERIE PAR RÉSONANCE
MAGNÉTIQUE (IRM) :
Elle n’est pas réalisée en urgence, sauf lorsque
les points d’appel orientent vers une origine
médullaire.
Ces dernières années, il s’est
développé une sémiologie de l’IRM où les
diagnostics les plus complexes peuvent être
évoqués sur une image.
Le développement
de nouvelles séquences, d’échos de gradient,
font que cette sémiologie dépasse bien
souvent le cadre de l’urgence.
L’IRM
encéphalique est très sensible pour détecter
les atteintes méningées, de type pachyméningites, ou rechercher des
thrombophlébites cérébrales associées.
Orientations
diagnostiques :
A - HÉMORRAGIES MÉNINGÉES
:
1- Hémorragie méningée cérébrale
par rupture d’anévrisme :
C’est une urgence diagnostique et
thérapeutique. Les anévrismes artériels
intracrâniens sacciformes ont une incidence,
en France, de 3 à 5%.
L’évolution se fait vers
une augmentation de leur volume sous
l’influence de facteurs hémodynamiques,
jusqu’à leur rupture, au niveau du dôme
anévrismal, stade auquel ils sont découverts.
Ils sont multiples dans 20 % des cas, justifiant
l’exploration des quatre axes cérébraux au
cours de l’angiographie.
Il existe parfois un
contexte familial, sans que, pour autant, un
gène d’intérêt soit actuellement séquencé.
La distribution des anévrismes sur le cercle
artériel de la base du crâne n’est pas ubiquitaire.
Ils prédominent aux points de
turbulence du flux sanguin, au niveau des
bifurcations artérielles : 90 % des anévrismes
artériels intéressent le système carotidien et
10 % le système vertébrobasilaire.
La taille des anévrismes est variable, allant de
quelques millimètres à plus de 20 mm
(anévrismes géants).
Le risque de rupture est proportionnel à la
taille, mais de petits anévrismes peuvent se
rompre.
La rupture anévrismale se traduit
par un syndrome méningé franc, dont la
caractéristique est sa brutalité d’apparition.
Les formes cliniques sont polymorphes, allant
d’un syndrome méningé a minima au coma
d’emblée, ou aux formes cataclysmiques de
mort subite du sujet jeune.
La céphalée est
brutale, déclenchée par un effort physique,
une émotion vive, une exposition solaire, un
rapport sexuel.
La céphalée inaugurale peut
être accompagnée d’une perte de
connaissance initiale ou d’une crise comitiale,
plus fréquente dans les anévrismes de l’artère
communicante antérieure.
L’état de
conscience est variable, allant d’une
somnolence au coma profond, ou à un état
d’agitation avec logorrhée.
Le syndrome
méningé est souvent complet.
L’examen clinique neurologique recherche des
signes de localisation témoignant d’une
hémorragie cérébroméningée.
La recherche
d’une paralysie oculomotrice, par atteinte du
nerf oculomoteur, a une valeur localisatrice :
il s'agit d’anévrismes carotidiens supraclinoïdiens ou de la portion initiale de
l’artère cérébelleuse supérieure ou cérébrale
postérieure, comprimant ce nerf dans son
trajet cisternal entre le tronc cérébral et le
sinus caverneux.
La tomodensitométrie (TDM) est essentielle,
confirmant le diagnostic et orientant la
localisation anévrismale en situant la
distribution du sang dans les espaces sousarachnoïdiens,
en montrant un hématome
intracérébral constitué autour de l’anévrisme
rompu.
Elle visualise parfois l’anévrisme
d i rectement sous la forme d’une
hyperdensité, au contact d’un vaisseau du
cercle artériel de la base du crâne.
L’analyse du LCS est réalisée en cas de forte
suspicion clinique et d’examen TDM négatif
(TDM réalisée au-delà des 24 premières
heures).
Le LCS est hypertendu, rouge aux
trois tubes, et incoagulable.
À partir du
quatrième jour, le pigment ferrique peut être
mis en évidence au niveau du cytoplasme des
macrophages par coloration de Perls.
L’angiographie cérébrale des quatre axes est
indispensable, confirmant le diagnostic.
Les incidences radiologiques sont multiples,
permettant de définir l’angioarchitecture de
l’anévrisme en précisant la taille du collet, la
naissance de perforantes au niveau du dôme
anévrismal.
Le traitement doit être débuté rapidement
pour prévenir le resaignement, complication
immédiate redoutable parfois annoncée par
une crise comitiale et souvent fatale pour le
patient.
Les autres complications précoces
sont représentées par l’hydrocéphalie aiguë
nécessitant une dérivation ventriculaire
externe, et le spasme artériel, survenant à
partir du cinquième jour, pouvant entraîner
une ischémie cérébrale et donc le décès du
patient.
Le traitement des anévrismes artériels repose
sur deux possibilités thérapeutiques.
– Le traitement chirurgical a vu, ces dernières
années, ses indications se limiter au profit des
traitements neuroradiologiques interventionnels.
Le traitement chirurgical, entrepris
dans les 3 premiers jours, consiste à exclure la
malformation artérielle en posant au niveau
de son collet un clip, non ferromagnétique
(ne contre-indiquant pas la réalisation d’IRM
ultérieure).
– Le traitement par voie endovasculaire est
réalisé lors d’un cathétérisme fémoral
rétrograde sous anesthésie générale.
La
technique la plus utilisée consiste à remplir la
cavité anévrismale par des microcoils en
platine ou en tungstène, thermolargables de
façon à exclure l’anévrisme sans bombement
dans le vaisseau porteur.
Schématiquement, les anévrismes à collets
larges, ou intéressant les artères cérébrales
moyennes, sont traités chirurgicalement, alors
que les anévrismes vertébrobasilaires sont
plutôt traités par voie endovasculaire.
Aux côtés du traitement spécifique de
l’anévrisme, le spasme artériel est prévenu
par perfusion par voie veineuse d’inhibiteurs
calciques associés à une hypervolémie
systémique.
2- Hémorragie méningée par rupture
de malformations artérioveineuses
ou angiomes
:
Ces malformations vasculaires, beaucoup plus
rares que les anévrismes intracrâniens, se
manifestent par une hémorragie cérébroméningée.
La rupture est précédée d’accès
céphalalgiques ou de crises comitiales, en
rapport avec l a localisation de la
malformation.
L’examen clinique doit
rechercher des signes déficitaires en foyer.
Les
comas d’emblée sont rares, bien que possibles.
Le diagnostic repose sur l’anamnèse, l’examen
clinique, la TDM et l’IRM qui trouvent ici une
indication de choix.
Le traitement est discuté
au cas par cas, relevant soit d’un traitement
neuroradiologique interventionnel, soit d’un
abord chirurgical direct, soit d’une irradiation
multifaisceaux en fonction de la localisation
et de la taille de ces malformations.
3- Hémorragies méningées spinales
:
Elles sont rares et secondaires à la rupture de
malformations artérioveineuses intramédullaires
ou dure-mériennes.
Le début est brutal,
marqué par un point douloureux rachidien,
puis vont apparaître des lombalgies, en barre,
en rapport avec une sédimentation du sang
dans le fourreau dural.
Les céphalées et la
raideur de nuque peuvent manquer.
Il existe
une raideur rachidienne, fréquemment
associée à des signes déficitaires bilatéraux
évoquant une atteinte médullaire.
Le
diagnostic repose sur l’IRM en urgence et
l’angiographie médullaire.
Le traitement est
soit chirurgical, soit par voie endovasculaire.
B - MÉNINGITES PURULENTES
:
Elles sont plus fréquentes chez l’enfant et
associent un syndrome infectieux au
syndrome méningé.
Après l’âge de 2 mois,
les germes le plus fréquemment rencontrés
sont le pneumocoque, le méningocoque du
groupe B et Haemophilus influenzae.
Le LCS
est trouble, opalescent, parfois purulent.
La protéinorachie est élevée, la glycorachie
effondrée.
L’analyse cytologique montre une hypercytose à polynucléaires neutrophiles
altérés.
L’examen direct, après coloration de
Gram, est souvent positif.
1- Pneumocoque
:
C’est souvent au décours d’une pneumonie
ou encore d’une infection de la sphère otorhino-
laryngologique (sinusite, otite), que
surviennent les méningites à pneumocoques.
Elles peuvent également compliquer les
traumatismes crâniens, avec brèche duremérienne,
dans les jours, voire les années qui
suivent le traumatisme initial.
L’examen
clinique doit rechercher une rhinorrhée spontanée ou provoquée par les manoeuvres
d’hyperpression veineuse (compression
jugulaire, pression abdominale).
L’inspection
des tympans, l’auscultation des poumons sont
systématiques.
Le LCS est purulent, avec une
protéinorachie pouvant atteindre
6 à 8 g/L exposant le malade à la survenue
ultérieure d’une hydrocéphalie communicante.
Les complications neurologiques, tels
un empyème cérébral, un oedème cérébral ou
un épanchement péricérébral, ne sont pas
rares et se voient volontiers dans les formes
sévères avec retard thérapeutique.
Le traitement antibiotique doit être débuté
par voie veineuse, dès que les prélèvements
bactériologiques sont effectués, et repose sur
les céphalosporines de 3e génération à bonne
pénétrance méningée.
La localisation des
brèches méningées est réalisée par TDM, en
coupes frontales millimétriques, en fenêtres
osseuses, centrées sur les lames criblées et la
jonction ethmoïdosphénoïdale.
Le traitement
chirurgical par voie sous-frontale supra- ou
infradurale expose au risque d’anosmie
bilatérale définitive.
Il est particulièrement
indiqué dans les brèches méningées
importantes avec rhinorrhée intarissable ou
lors d’épisodes itératifs de méningites à
pneumocoques.
2- Méningocoque
:
La méningite cérébrospinale est plus
fréquente chez l’enfant en âge scolaire où elle
survient par épidémie, à partir de porteurs
sains du germe au niveau du rhinopharynx.
Elle peut réaliser des formes fulminantes de méningococcémies, avec choc septique et
coma.
La notion de comptage, de purpura
pétéchial ou nécrosant, d’épisodes
rhinopharyngés dans les jours qui ont
précédé, d’arthralgies diffuses, d’un herpès
péribuccal, doivent orienter le diagnostic
étiologique.
L’examen direct du LCS montre
la présence de diplocoques à Gram négatif,
mais le méningocoque est fragile, sensible au
froid, justifiant un traitement antibiotique
précoce en cas de forte suspicion clinique,
même si l’examen direct est négatif.
Le
traitement repose sur l’ampicilline et le
traitement du choc septique.
C’est une
maladie à déclaration obligatoire. La
vaccination antiméningococcique de
l’entourage est proposée, en sachant que ce
vaccin est immunisant contre les sérogroupes
A et C, alors que le sérogroupe le plus
fréquent en France est de type B.
La chimioprophylaxie
repose sur la rifampicine.
3- Haemophilus influenzae
:
Le sérotype B est responsable des méningites
purulentes de l’enfant entre 3 mois et 6 ans.
Les méningites surviennent par petites
épidémies dans les collectivités.
Il existe
souvent, dans les jours qui ont précédé le
début de la méningite, une infection des voies
respiratoires supérieures.
Les formes
foudroyantes sont rares mais possibles.
L’examen direct de Gram montre la présence
de bacilles à Gram négatif.
La recherche
d’antigènes solubles est possible en cas de
traitement antibiotique inopportun.
Le
traitement repose sur l’amoxicilline associée à
l’acide clavulanique.
La vaccination de type polysaccharidique est active contre les
infections à Haemophilus de type B.
4- Autres germes
:
Les méningites à staphylocoques à coagulase
positive sont rencontrées dans des contextes
particuliers : septicémie à staphylocoques,
postopératoires en neurochirurgie.
Les méningites à staphylocoques à coagulase
négative sont rencontrées dans les infections
à point de départ cutané : ponction veineuse,
ponction lombaire septique, toxicomanie
intraveineuse.
Les méningites à gonocoques sont possibles
au cours de la gonococcie génitale aiguë de
l’adulte jeune, mais rares.
Les méningites à Listeria monocytogenes
peuvent se présenter sous la forme de
méningites purulentes.
5- Infections sur matériel
de dérivation du liquide
cérébrospinal
:
À distance du traitement chirurgical d’une
hydrocéphalie par dérivation ventriculo-atriale, ventriculo-péritonéale, ou
lombopéritonéale, il peut survenir une
méningite, dont l’agent pathogène est
Staphylococcus epidermidis.
La
symptomatologie est souvent fruste, associant
un syndrome méningé modéré, une
hyperthermie, et des troubles des fonctions
supérieures, traduisant une reprise évolutive
de l’hydrocéphalie.
Le diagnostic est évoqué sur les antécédents
du patient, la clinique, et confirmé par
l’analyse du LCS prélevé soit par ponction
lombaire, soit par ponction d’un réservoir
appendu au corps de certaines valves de
dérivation.
Le traitement repose sur l’antibiothérapie et
l’exérèse du matériel de dérivation.
Si
l’hydrocéphalie est « valve dépendante », le LCS est dérivé par dérivation ventriculaire
externe jusqu’à sa stérilisation.
C - MÉNINGITES À LIQUIDE CLAIR
:
1- Méningites virales
:
Elles sont fréquentes chez l’enfant, plus
particulièrement le garçon, sévissant
volontiers sous la forme d’épidémies
saisonnières.
L’atteinte clinique a un début
brutal marqué par un syndrome méningé
franc.
La nuque est raide, l’hyperthermie
importante est bien supportée.
À l’examen
clinique, il faut rechercher des signes
d’encéphalite et des signes cliniques
évocateurs : ainsi l’existence d’une parotidite
oriente vers le diagnostic de méningite
ourlienne, l’existence d’un exanthème vers
une méningite morbilleuse ou à virus coxsackie, l’existence d’un énanthème vers
une méningite à échovirus, ou encore la
constatation d’un déficit moteur concomitant
vers une infection à poliovirus.
Les
entérovirus, regroupant les virus coxsackie A
et B et les échovirus, sont les agents
pathogènes le plus souvent incriminés.
L’évolution clinique est en général
spontanément favorable sans traitement
spécifique.
L’analyse du LCS retrouve un
liquide clair hypertendu, avec une
protéinorachie augmentée alors que la
glycorachie est normale.
La pléiocytose
lymphocytaire est souvent importante, parfois
précédée d’une pléiocytose à polynucléaires
neutrophiles ne devant pas faire égarer le
diagnostic.
Le diagnostic étiologique précis repose sur le
dosage des anticorps circulants.
La recherche
virologique systématique n’est pas réalisée en
général.
Le diagnostic biologique des
méningites à entérovirus bénéficie des
techniques d’amplification génique par polymerase chain reaction (PCR).
* Infection à virus herpès
:
Les infections à virus herpès simplex de type
1 réalisent un tableau de nécrose
hémorragique frontotemporale bilatérale ;
l’atteinte méningée passe au second plan,
mais justifie de principe un traitement par
aciclovir par voie veineuse dès le moindre
doute diagnostique.
Les signes cliniques
évocateurs, tels une épilepsie temporale, des
troubles de la personnalité et du langage
doivent être recherchés.
L’IRM est plus
sensible que la TDM en montrant
précocement un oedème frontotemporal sous
la forme d’un hypersignal en T2.
* Infection à virus de l’immunodéficience
humaine (VIH)
:
Le VIH de type 1 possède un tropisme
macrophagique important, et par ce biais,
infecte précocement le SNC.
Cette phase
d’invasion s’accompagne rarement de signes
cliniques, mais peut réaliser un tableau de
méningite aiguë à liquide clair.
L’analyse du LCS retrouve une protéinorachie élevée, avec
fréquemment une synthèse intrathécale d’IgG.
La pléiocytose est modérée, à lymphocytes.
Le diagnostic de primo-infection à VIH doit
être évoqué systématiquement devant toute
méningite lymphocytaire.
À un stade plus
avancé, les complications neurologiques
centrales liées à l’action directe du VIH sont
représentées par l’encéphalite et la
leucoencéphalopathie à VIH.
L’atteinte
méningée est plus discrète, masquée par les
signes centraux.
2- Méningites parasitaires
:
Elles réalisent le plus souvent un tableau de méningoencéphalite.
Le diagnostic doit être
évoqué sur la notion de voyage à l’étranger,
la présence d’une hyperéosinophilie sanguine,
ou la présence d’éosinophiles dans le LCS.
Le paludisme réalise un tableau de méningoencéphalite aiguë, systématiquement
évoqué devant toute fièvre au retour d’un
voyage en zone d’endémie.
La cysticercose est la parasitose du SNC la
plus fréquente en Europe.
L’homme réalise
une impasse parasitaire, se contaminant par
ingestion d’oeufs (végétaux souillés, maladie des mains sales), ou par auto-infestation, par
digestion d’anneaux de Taenia solium.
La
forme racémeuse de la maladie se traduit par
la localisation de kystes au niveau de
l’arachnoïde, induisant une méningite
chronique.
Le diagnostic repose sur la notion de séjour
en zone d’endémie, le résultat des sérologies
dans le sang et le LCS.
Le traitement repose sur le praziquantel en
cures successives.
3- Méningites fongiques
:
Elles réalisent un tableau de méningite
subaiguë ou chronique.
Le diagnostic repose
sur la notion de terrain favorisant (fréquence
des déficits immunitaires), l’échec du
traitement antibiotique, et l’analyse cytobactériochimique du LCS.
La pléiocytose
y est modérée, à lymphocytes parfois mêlés
de polynucléaires.
La protéinorachie est
augmentée, alors que la glycorachie est
souvent abaissée. les méningites fongiques les
plus fréquentes en France sont à Cryptococcus
neoformans et Candida albicans.
D’autres
champignons peuvent intervenir, mais sont
rares (aspergillos e , histoplasmose, coccidioïdomycose).
* Cryptococcus neoformans
:
Il possède un fort tropisme pour le SNC.
Les
méningites à cryptocoques sont plus
fréquentes chez les patients présentant un
déficit de l’immunité cellulaire, mais peuvent
survenir dans la moitié des cas chez des sujets
sains.
Il peut être possible d’identifier l’agent
pathogène après coloration du LCS à l’encre
de Chine.
Les cultures sont souvent positives
sur milieu de Sabouraud à 37 °C.
La recherche
d’antigènes solubles dans le LCS est la
méthode diagnostique la plus utilisée et la
plus rentable en clinique quotidienne.
Le
traitement repose sur l’amphotéricine B, le
miconazole par voie intraveineuse, la
5-fluorocytosine.
Malgré ce traitement,
l’évolution est fatale dans 20 à 30 % des cas,
la morbidité importante dans 40 % des cas, et
des récidives sont fréquentes.
* Candida albicans
:
Il réalise un tableau de méningite chronique
chez des patients prédisposés (toxicomanie,
diabète, déficit immunitaire), s’inscrivant dans
le cadre d’une infection généralisée.
L’existence de métastases cutanées, sous la
forme de maculopapules, ou encore la
présence d’une choriorétinite, peuvent
orienter le diagnostic étiologique.
Le
diagnostic repose sur l’isolement et la culture
du Candida. Le traitement associe les drogues sus-citées.
Le pronostic est meilleur que celui
des méningites à cryptocoques.
4- Tuberculose
:
La colonisation du SNC par Mycobacterium
tuberculosis est plus rare de nos jours, bien
qu’en recrudescence depuis l’infection à VIH.
L’atteinte du SNC
peut atteindre l’étage crânien ou rachidien, au niveau du
parenchyme ou des méninges.
La méningite
tuberculeuse est en général secondaire à une primo-infection,
symptomatique ou non.
Le début est
insidieux, associé à une altération de l'état général.
Les céphalées et
l’hyperthermie sont fréquentes et
accompagnées de troubles de l’humeur.
Les
leptoméninges sont le siège d’une exsudation sérofibrineuse prédominant dans la région
interpédonculaire, adhérant au plancher du
IIIe ventricule, engainant les nerfs crâniens.
Le LCS est clair, hypertendu.
La pléiocytose
est importante, à lymphocytes (parfois mêlés
de polynucléaires).
La protéinorachie est
élevée, dépassant 3 g/L.
La glycorachie est
abaissée, mais de façon moindre qu’au cours
de méningites purulentes.
Le diagnostic
repose sur l’isolement du germe dans les
cultures (milieu de Löwenstein), l’examen
direct étant souvent négatif.
L’amplification
du génome par PCR peut être utile en cas de
négativité des cultures.
L’imagerie
cérébrale (TDM, IRM) objective les lésions de pachyméningite parfois associées à de
multiples petits tuberculomes méningés.
Le
diagnostic repose sur l’anamnèse, la
radiographie de thorax, l’analyse du LCS, la
mise en évidence de tubercules choroïdiens
de Bouchut au fond d’oeil, et doit être
confirmé par l’isolement du germe.
Le
traitement repose sur la quadrithérapie
pendant au moins 6 mois.
L’hydrocéphalie
par troubles de la résorption du LCS est
traitée par dérivation ventriculopéritonéale.
5- Syphilis
:
Les méningites au cours de la syphilis sont
fréquentes et rarement isolées, témoignant de
l’invasion du SNC par Treponema pallidum.
La méningite aiguë paucisymptomatique
accompagne les lésions cutanées de la syphilis
secondaire, et parfois avant même la
disparition du chancre syphilitique.
Elle
réalise un tableau biologique de méningite
lymphocytaire.
L’évolution est favorable,
spontanément en général, ou évolue vers la neurosyphilis tertiaire où les lésions de
méningites chroniques sont fréquentes.
Il peut
exister un aspect de pachyméningite
engainant les nerfs crâniens et entraînant une
hydrocéphalie par trouble de la résorption du
LCS.
Ces lésions de méningite chronique se
rencontrent aussi bien dans les formes méningovasculaires que parenchymateuses de
la neurosyphilis.
Le diagnostic repose sur la
notion de chancre syphilitique, d’atteintes multiviscérales, l’analyse du LCS et les
résultats des tests, utilisant soit des réactions
cardiolipidiques (venereal desease research
laboratory [VDRL]), soit le tréponème
(fluorescent treponema antibody absorption
[FTA-Abs], treponema pallidum haemagglutination
assay [TPHA]) dans le sang et le LCS.
Le traitement repose sur la pénicilline G.
La
persistance d’une pléiocytose à distance du
traitement est une indication à une nouvelle
cure d’antibiotiques.
6- Brucellose
:
L’homme se contamine soit par voie directe
au contact d’animaux ou de substrats
d’origine animale contaminés (maladies
professionnelles), soit par voie digestive par
ingestion d’aliments contaminés (fromage
frais, lait).
C’est au cours de la phase
septicémique, où la fièvre ondulante sudoroalgique est présente, que la méningite
apparaît : sa symptomatologie est fruste,
souvent associée à des signes encéphaliques
(accidents ischémiques, atteinte du nerf
cochléovestibulaire), médullaires, ou
radiculonévritiques.
Le LCS est
hypertendu, la pléiocytose modérée, à
lymphocytes, à protéinorachie élevée.
Le
diagnostic repose sur l’identification de
l’agent pathogène, sur milieu enrichi en CO2,
et sur le test de séroagglutination de Wright.
Les tétracyclines représentent la base du
traitement antibiotique, en association avec la
rifampicine ou les quinolones.
7- Listériose
:
L’infection à Listeria monocytogenes affecte
plus particulièrement les patients atteints de
déficits immunitaires.
Listeria possède un
tropisme neuroméningé marqué, où elle
réalise un tableau de méningite aiguë ou
subaiguë, parfois associée à des signes
d’atteintes du tronc cérébral.
Elle réalise un
tableau de méningite à liquide clair ou parfois
purulent, dont la formule cellulaire est
classiquement panachée, à prédominance
lymphocytaire.
La protéinorachie est
augmentée et la glycorachie est abaissée.
Le
diagnostic repose sur l’isolement du germe
dans le sang ou le LCS, et est évoqué de
principe chez tout nouveau-né présentant un
syndrome méningé, ou tout tableau
d’hyperthermie non expliquée chez la femme
enceinte.
Le traitement repose sur
l’ampicilline associée aux aminosides.
L’évolution est en général favorable, sous
réserve des formes de la femme enceinte où
les conséquences sur l’embryon sont
gravissimes (avortement précoce,
accouchement prématuré).
8- Leptospirose
:
L’homme se contamine dans les milieux
hydriques où Leptospira interrogans pénètre
la peau.
Elle concerne plus particulièrement
certaines professions (agriculteurs, employés
d’abattoirs).
Elle réalise un syndrome
hépatorénal où la méningite (atteinte
neurologique la plus fréquente) est
inconstante et concomitante.
L’atteinte encéphalitique est l’apanage des formes
graves.
Le LCS est clair, hypertendu, la
protéinorachie augmentée, la glycorachie
normale.
La pléiocytose est modérée, à
lymphocytes, mais parfois panachée.
Le
diagnostic repose sur l’isolement du germe
dans les hémocultures et le LCS ou les urines
à partir de la troisième semaine. Le traitement
repose sur la pénicilline.
9- Borréliose
:
Il s’agit d’un spirochète transmis à l’homme
par morsure de tiques.
Les manifestations
cliniques intéressent la peau, où l’érythème
migrant est la forme la plus classique.
À la
phase secondaire, les atteintes viscérales
apparaissent.
C’est à ce stade que la méningoradiculite est rencontrée : les
douleurs radiculaires sont accompagnées
d’une irritation méningée discrète, plus
biologique que clinique.
Il s’agit d’une
maladie protéiforme où la méningoradiculite
est la forme neurologique la plus fréquente
mais s’accompagne parfois d’une
symptomatologie plus marquée (myélite
transverse, syndrome de Guillain-Barré,
atteintes oculomotrices).
Le diagnostic repose
sur la notion de morsure de tiques, de lésions
cutanées et d’une paralysie faciale
périphérique assez fréquente.
Le LCS est
tendu, clair.
La protéinorachie est élevée, avec
augmentation concomitante du taux d’Ig,
alors que la glycorachie est normale.
Le
diagnostic est confirmé par les tests
sérologiques dans le sang et le LCS.
Le
traitement repose sur la ceftriaxone par voie
veineuse.
D - MÉNINGITES TUMORALES
:
1- Méningites carcinomateuses
:
L’infiltration des méninges est d’origine
hématogène et secondaire au développement
multifocal de cellules métastatiques dans les
espaces sous-arachnoïdiens.
Le cancer primitif
est connu dans 80 % des cas.
Le mélanome
est la tumeur primitive qui a le plus grand
tropisme pour les espaces sous-
arachnoïdiens.
À un moindre degré, les
cancers du poumon à petites cellules et les
cancers du sein ont également un tropisme
méningé.
Elles réalisent un tableau de
méningites chroniques où les céphalées sont
souvent le seul signe rencontré.
L’imagerie
médicale, et plus particulièrement l’IRM
cérébrale, peut montrer des nodules sousarachnoïdiens,
hypo-intenses en T1, devenant
en hypersignal après injection de gadolinium
hyperintenses en T2, au niveau des méninges,
des racines de la queue de cheval sur
lesquelles les nodules tumoraux sont
fréquemment observés.
Un hypersignal en
T1 sans injection de gadolinium oriente vers
la présence de mélanine ou de sang.
La TDM
peut également révéler des prises de contraste
nodulaires multiples au niveau de la tente du
cervelet ou des citernes de la base du crâne, ou une prise de contraste rubanée au
niveau d’un gyrus cortical témoignant d’une
infiltration tumorale locale.
L’étude du LCS
montre une protéinorachie augmentée avec
une glycorachie abaissée secondaire à
l’hypermétabolisme des cellules tumorales.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence
de cellules anormales.
L’origine mélanique
peut être suspectée par identification de la
mélanine au sein des cellules tumorales
(coloration de Masson-Fontana).
L’origine adénocarcinomateuse peut être évoquée par
la coloration au bleu alcian, témoignant d’une
mucosécrétion.
Le traitement est d’une
efficacité modeste et repose sur l’irradiation
ciblée, associée à une chimiothérapie intrathécale, où le méthotrexate est l’agent le
plus utilisé.
La corticothérapie entraîne une
amélioration franche mais transitoire.
2- Autres
:
Au cours de certaines hémopathies,
l’infiltration méningée tumorale est fréquente,
posant davantage un problème thérapeutique
que diagnostique.
Les gliomatoses méningées secondaires
peuvent compliquer l’évolution des
glioblastomes cérébraux et sont liées à
l’ensemencement des espaces sousarachnoïdiens
par les cellules tumorales dont
l’origine astrocytaire peut être révélée par la
coloration des gliofilaments.
Les médulloblastomes, tumeurs malignes de
l’enfant siégeant dans la fosse postérieure,
tout comme l’épendymome malin, sont des
tumeurs connues pour leur capacité à
disséminer dans le SNC par le biais du LCS.
E - MÉNINGITES INFLAMMATOIRES
:
1- Sarcoïdose
:
L’aspect clinique des neurosarcoïdoses est
polymorphe puisque les processus granulomateux épithélioïdes et gigantocellulaires
peuvent intéresser les espaces méningés
ou les gaines des nerfs rachidiens et crâniens.
La paralysie faciale périphérique, parfois
bilatérale, est évocatrice du diagnostic, tout
comme l’infiltration hypothalamohypophysaire.
Les méningites aseptiques, subaiguës
ou chroniques, sont rares et quasiment jamais
inaugurales de la maladie.
Dans le LCS, il
existe fréquemment une pléiocytose modérée
à lymphocytes, sans traduction clinique.
Le
diagnostic repose sur la notion d’atteintes pluriviscérales et sur l’analyse histologique
d’un granulome.
La négativité de l’examen
direct et un taux élevé de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine dans le LCS
peuvent orienter le diagnostic.
2- Autres
:
Les suites opératoires du traitement
chirurgical d’un kyste épidermoïde de l’angle
pontocérébelleux ou d’un craniopharyngiome
peuvent être marquées par l’apparition d’un
syndrome méningé.
La ponction lombaire,
systématique pour éliminer une méningite
infectieuse postopératoire, montre qu’il s’agit
d’une méningite inflammatoire aseptique,
secondaire à la présence de débris de kératine
ou de cristaux de cholestérol dans les espaces
sous-arachnoïdiens.