L’accès maniaque est un état d’excitation pathologique.

Il peut rentrer dans le cadre d’une maladie maniacodépressive (MMD).

Diagnostic clinique :

A - Forme typique :

Elle est caractérisée par une hyperthymie expansive, une tachypsychie avec une fuite des idées, une hyperactivité désordonnée, et des troubles de certaines fonctions végétatives, en particulier le sommeil.

L’état maniaque est en rupture avec l’état psychologique antérieur présenté par le sujet, qui d’ailleurs nie le caractère pathologique de ses troubles.

Le début de l’épisode maniaque fait souvent suite à une phase dépressive.

Ce virage de l’humeur peut être brutal.

Il est spontané ou survient au cours d’un traitement antidépresseur. Fréquemment, l’excitation s’installe de manière rapidement progressive.

Parfois, le sujet se sent envahi par un sentiment d’euphorie et de facilité.

Il manifeste un besoin d’expansivité et d’activité intense, de caractère souvent intempestif, extravagant et décousu.

Une diminution du temps de sommeil peut révéler un état maniaque.

Enfin, une irritabilité, un débordement pulsionnel et une excitation, à l’origine d’incidents, tels qu’un tapage nocturne, un outrage à la pudeur, des démarches intempestives ou des dépenses inconsidérées, marquent parfois l’entrée dans une manie.

Chez un malade ayant présenté plusieurs accès, c’est souvent le même symptôme qui a valeur d’alarme d’un épisode à l’autre et qui est reconnu par le sujet luimême.

L’âge fréquent d’apparition se situe entre 20 et 50 ans.

B - Accès maniaque confirmé :

• La présentation du malade est caractéristique et aide à évoquer le diagnostic.

Il est volubile, jovial, a une physionomie hypermimique.

De contact a priori facile, il reste superficiel. Sa tenue est extravagante, débraillée.

Son discours est bruyant, avec des propos souvent familiers, caustiques, entrecoupés de plaisanteries, de niaiseries et parfois de chants ou de langage étrange.

Le patient est logorrhéique et difficile à interrompre. Son activité est exagérée.

La présentation contraste avec le comportement habituel du sujet, plutôt réservé et pondéré.

• Les troubles de l’humeur sont caractérisés, d’une part, par une exaltation euphorique, gaie et expansive. Le malade vit intensément, perçoit le monde extérieur comme une source inépuisable de plaisir.

Il se sent infatigable, au meilleur de sa forme. Rien ne l’intimide, ce qui peut entraîner une familiarité et une facilité.

Cette humeur est indépendante du contexte, c’est-à-dire non réactionnelle à l’environnement.

La versatilité, d’autre part, s’exprime par une impatience et une intolérance.

Le sujet s’irrite à la moindre contrariété, il a des réactions de colère.

Il présente un optimisme entrecoupé de bouffées d’angoisse, d’agressivité alternant avec des moments d’exubérance, de ravissement et de bienveillance.

Pour certains, ce deuxième trouble de l’humeur avec versatilité, irritabilité et des moments dépressifs est plus fréquent que l’exaltation.

Il est réactif à l’environnement.

Le débordement instinctuel enfin détermine un relâchement des censures morales et sociales, ainsi qu’une excitation érotique.

• Les troubles de l’activité motrice correspondent à une agitation constante, une hyperactivité incessante, dispersée, improductive, ludique.

Le sujet apprécie se déguiser, jouer des rôles, s’exhiber.

Dans les formes d’intensité modérée, l’activité peut être efficace et orientée vers un objectif précis.

La fureur maniaque est exceptionnelle et se traduit par des mouvements incessants, des cris ainsi qu’une brutalité destructrice.

• L’exaltation et l’accélération des processus psychiques sont retrouvées.

C’est principalement la fuite des idées ou tachypsychie qui définit la pensée maniaque.

Cette dernière est inconsistante, malgré une apparente richesse. Le sujet ne peut freiner ses pensées ; elles se succèdent très rapidement dans la tête.

Il existe une logorrhée, c’est-à-dire un discours rapide, et une graphorrhée, c’est-à-dire une écriture importante.

Les images et les souvenirs défilent et surgissent en désordre.

Les associations d’idées sont rapides, par des jeux de mots et des formules toutes faites.

Souvent les liens entre les pensées sont inexistants avec passage du coq à l’âne.

Ainsi les propos peuvent être désordonnés voire incohérents.

L’attention s’éparpille au gré des sollicitations extérieures, empêchant une réflexion et une synthèse.

Le sujet est hypersyntone, c’est-à-dire sensible à de nombreux détails qui échappent aux autres personnes ; toutefois aucun détail ne le retient plus particulièrement.

L’hypermnésie est définie par l’évocation d’anecdotes, de souvenirs et d’acquisitions scolaires, rapportés pour le plaisir.

Une exaltation de l’imagination permet des tendances fabulatrices, à thèmes mégalomaniaque et parfois mystique, persécutif, revendicatif ou érotomaniaque.

Souvent le sujet maniaque n’adhère que partiellement à cette fantaisie imaginative.

L’orientation temporospatiale est correcte, mais le patient ne s’en soucie guère.

• Des troubles du contenu de la pensée sont retrouvés chez le sujet maniaque.

Il a une perception positive de son environnement et une vision optimiste de l’avenir.

Il se perçoit de manière inadaptée avec une augmentation de l’estime de soi et de confiance dans ses compétences.

Ainsi, il peut évoquer des idées délirantes à thèmes mégalomaniaque, mystique, de filiation et messianique. Il se dit être investi d’une mission pour sauver le monde.

Cette symptomatologie se rencontre dans la forme de manie délirante.

• Les troubles du sommeil constants sont une insomnie précoce, rebelle, non pénible et qui ne disparaît qu’à la fin de l’accès.

Le sujet maniaque ne se sent pas fatigué.

• Des signes généraux, avec une tendance à la déshydratation et à l’hyperthermie, dépendent du degré d’agitation.

Une tachycardie, une hypotension artérielle, une augmentation de la faim et de la soif avec un amaigrissement, une hypersécrétion avec des sueurs abondantes et une hypersalivation ainsi qu’une aménorrhée peuvent être retrouvées.

• Les troubles du comportement s’expliquent par la symptomatologie précédemment évoquée.

La conduite du sujet peut engendrer des risques importants avec achats inconsidérés, dépenses excessives, troubles des conduites sexuelles…

• L’existence d’un épisode maniaque permet de faire le diagnostic d’une maladie maniaco-dépressive de forme bipolaire qui se compose d’accès dépressifs et (ou) d’accès maniaques, et a une évolution périodique, avec tendance à la répétition des accès.

• Le diagnostic de la maladie maniaco-dépressive repose sur de nombreux arguments : anamnestiques, sémiologiques et évolutifs.

Il est essentiellement clinique.

Premièrement, l’accès en cours

– dépressif ou maniaque

– doit être reconnu.

Deuxièmement, il est à inscrire dans le cours évolutif d’une maladie maniaco-dépressive, par la recherche d’antécédents personnels de troubles cycliques de l’humeur et d’antécédents familiaux.

L’étude des antécédents personnels permet de retrouver des accès dysthymiques antérieurs et de distinguer les principales formes de la maladie.

La maladie maniacodépressive bipolaire est définie par la survenue d’au moins un accès de chaque sorte, excitation et dépression.

Un accès maniaque dans l’évolution suffit à affirmer le caractère bipolaire de la maladie.

La maladie maniacodépressive unipolaire correspond à la survenue exclusive d’états dépressifs récurrents.

Forme la plus fréquente et prédominant chez les femmes par rapport aux hommes, elle survient volontiers chez un sujet présentant un trouble de la personnalité : asthénie, manque de confiance en soi, absence de souplesse dans l’adaptation, inhibition et caractère consciencieux.

La recherche d’antécédents familiaux est nécessaire, devant le caractère héréditaire de la maladie.

Ce dernier est supérieur dans les formes bipolaires par rapport aux formes unipolaires.

• L’évolution est rarement marquée par un épisode isolé.

Elle varie d’un patient à l’autre et d’une forme à l’autre. Elle est périodique, avec une récurrence des accès.

En moyenne, on retrouve 7 à 9 épisodes dans la forme bipolaire.

La durée des accès est variable. Elle est généralement plus courte dans la forme bipolaire.

Le traitement diminuerait l’amplitude de la symptomatologie mais certainement pas la durée, contrairement au lithium.

Un cycle correspond à un épisode et l’intervalle libre le séparant de la phase suivante.

La durée des cycles tend à diminuer avec chaque phase successive d’environ 20% pour la forme unipolaire et 10 % pour la forme bipolaire. Le premier cycle dure 1 an et demi à 3 ans pour la forme bipolaire.

• Le pronostic a été considérablement amélioré par l’efficacité des antidépresseurs dans les accès dépressifs, des neuroleptiques dans l’accès maniaque et de la lithiothérapie dans la prophylaxie des rechutes.

Lors d’un accès maniaque, le pronostic est essentiellement en rapport avec les conséquences sociales, professionnelles, affectives, familiales et financières de l’exubérance euphorique.

Le pronostic global de la maladie dépend du caractère plus ou moins invalidant de certaines formes, lui-même en rapport avec le nombre d’épisodes, la durée des cycles et l’intensité des oscillations thymiques.

Il est aussi fonction de la qualité de la réponse au lithium.

• Les principes du traitement associent ceux de l’accès, c’est-à-dire maniaque ou dépressif, et la prévention des rechutes ou la lithiothérapie principalement.

Les formes bipolaires seraient plus sensibles aux thymorégulateurs que les formes unipolaires.

C - Formes symptomatiques :

Elles sont nombreuses mais posent peu de problèmes diagnostiques. Toutefois elles ont quelques particularités.

• La manie suraiguë se manifeste par une agitation et une agressivité majeures et incessantes.

Cette forme grave expose à un retentissement général et à la confusion.

• La manie délirante a une symptomatologie dont la thématique délirante est généralement congruente à l’humeur expansive, donc de contenu positif.

Ce sont des idées de grandeur, de puissance, de filiation.

Toutefois, des thèmes de persécution, donc non congruents à l’humeur, peuvent exister.

Le lien de ces dernières avec des propos mégalomaniaques doit être recherché.

Le délire est le plus souvent le résultat de la fantaisie imaginative, des illusions perceptives.

Les propos incohérents sont surtout mobiles et passagers.

Toutefois, la conviction délirante peut être intense ; ainsi, ces idées sont durables et persistent, et le diagnostic est alors plus difficile.

Cette activité délirante entraîne parfois des conséquences graves.

En effet, elle peut persister entre les épisodes maniaques et évoluer indépendamment du trouble de l’humeur d’origine. Dans certains cas, un diagnostic de délire chronique, principalement de type paraphrénique, est posé.

La manie délirante constitue une urgence psychiatrique et impose un traitement spécifique.

• La manie confuse impose un traitement général en urgence.

• La forme mineure de la manie ou l’accès hypomaniaque est la forme la plus fréquente.

L’intensité de la symptomatologie est atténuée.

Une hyperthymie euphorique et expansive et des troubles du sommeil à type d’insomnie sont retrouvés.

L’excitation psychomotrice entraîne un sentiment de facilité intellectuelle, une augmentation des performances avec créativité excessive, et une hyperactivité mal contrôlée avec des conséquences fâcheuses aux plans affectif, social ou professionnel.

Il existe une logorrhée, une mémoire vive ainsi qu’une imagination brillante et inventive.

Les troubles du caractère s’expriment par une impatience, un autoritarisme, une instabilité, une causticité et une agressivité à l’origine de procès ou de petites dénonciations.

Le diagnostic de cette forme mineure est facile quand elle survient chez un patient maniaco-dépressif connu.

Elle correspond à une crise maniaque ou à des oscillations thymiques atténuées par le traitement chez le sujet déjà traité.

Elle signe le caractère bipolaire de la maladie maniaco-dépressive qui nécessite quelques mesures thérapeutiques.

Par ailleurs, le diagnostic est difficile quand l’hypomanie est la 1re manifestation pathologique de la maladie. Le malade a tendance à méconnaître le caractère pathologique de ses troubles.

Ainsi il est fréquemment difficile de le convaincre de se soigner.

La rupture de cet état par rapport à l’état antérieur du sujet aide au diagnostic.

Cette rupture est souvent rapportée par l’entourage du patient.

• La fureur maniaque est définie par un état de fureur où une agitation agressive et violente domine.

Elle est rare. Non traitée, elle peut entraîner le décès par agitation majeure, anorexie, insomnie totale. Parfois, elle pose un problème de diagnostic avec la fureur épileptique.

Dans cette dernière, les accès sont plus brefs, le début et la fin sont brusques, une amnésie de la crise existe.

L’anamnèse et l’électroencéphalogramme permettent souvent de faire le diagnostic.

Elle nécessite un traitement d’urgence, avec souvent une électroconvulsivothérapie d’emblée.

• Les états mixtes associent des symptômes maniaques et des symptômes dépressifs, de manière relativement stable dans le temps.

Diverses variétés ont été décrites initialement par Kraepelin : association d’une exaltation de l’humeur à une inhibition psychomotrice, association de thèmes dépressifs et anxieux à une hyperactivité, une irritabilité et une fuite des idées ou une mélancolie agitée.

Des fluctuations rapides de l’humeur sont possibles : des périodes d’extase alternant avec le désespoir ou la colère, des thèmes de grandeur et de culpabilité coexistant, ainsi que des moments d’euphorie délirantes à thèmes de mission, de persécution et de résurrection survenant après des bouffées d’angoisse avec peur de la mort et damnation.

Ces formes symptomatiques sont relativement rares et de diagnostic assez difficile. Elles s’observeraient surtout chez les femmes.

Leur traitement est difficile, car elles résistent aux prescriptions médicamenteuses habituelles de l’accès maniaque.

D - Formes étiologiques :

La manie aiguë est une « psychose endogène » qui oriente vers le diagnostic de maladie maniaco-dépressive.

Un accès maniaque semble relever de facteurs circonstanciels.

Ont-ils une valeur étiologique ou correspondentils à des occasions de révélation ou de récidive d’une maladie maniaco-dépressive ?

Certains citent la manie de deuil ou consécutive à une vive émotion, la manie sénile ou présénile, la manie toxique, la manie post-traumatique après une phase de coma, ainsi que les manies puerpérale, de la puberté et de la ménopause.

Formes cliniques entraînant des difficultés diagnostiques :

A - États d’excitation « atypiques » de la schizophrénie :

L’atypicité se caractérise premièrement par l’absence d’hypersyntonie et d’hyperesthésie affective qui évoque un émoussement affectif. Deuxièmement, le discours est flou et incohérent avec des éléments délirants fréquents à thème, tels que l’influence, congruents à l’exaltation de l’humeur.

Une discordance intellectuelle peut être évoquée et faire penser au diagnostic de schizophrénie, surtout si elle survient chez un sujet jeune.

Enfin, une euphorie discordante et une agitation plus stéréotypée, mécanique et pauvre, caractérisent une manie atypique.

Ils peuvent être un mode d’entrée dans la schizophrénie ou un accès d’excitation s’intégrant dans l’évolution d’une schizophrénie dysthymique.

Certains critères permettent d’orienter vers le diagnostic de trouble thymique : l’absence de trouble psychopathologique antérieur, des arguments cliniques contre une dissociation affective, la prédominance d’idées délirantes congruentes à l’humeur par rapport aux autres, la présence d’antécédents familiaux de trouble de l’humeur.

La résolution complète de l’épisode signe le diagnostic de trouble thymique.

B - États maniaques symptomatiques d’affections organiques :

Il peut s’agir d’une pathologie endocrinienne, particulièrement la maladie de Cushing.

Des pathologies neurologiques doivent également être éliminées : d’une part les maladies encéphaliques telles qu’une tumeur ou une encéphalite, et d’autre part une pathologie neurologique frontale d’origine tumorale ou atrophique (maladie de Pick).

Le patient présentant une symptomatologie frontale est moins syntone et plus déficitaire que le sujet maniaque.

Enfin, un épisode maniaque peut rentrer dans le cadre d’un état post-traumatique.

C - États maniaques toxiques et médicamenteux :

Chez un sujet jeune, une symptomatologie confuse doit systématiquement faire rechercher une prise de toxiques.

Une ivresse excito-motrice est de durée plus brève qu’une manie.

Le diagnostic est souvent fait en urgence.

Des excitations surviennent parfois après la prise de toxiques : cocaïne, haschich ou amphétamines.

Une excitation iatrogénique peut avoir comme origines les corticoïdes, les antituberculeux tels que l’isoniazide, ou la L-dopa.

D - Autres états d’agitation :

Ils correspondent à la confusion mentale, l’agitation anxieuse, la moria frontale, les états de dysphorie névrotique, et les épisodes d’agitation des épileptiques.

Concernant ces derniers, ce sont des accès plus courts, de début et fin brusques, la loquacité a tendance à l’exubérance, et l’amnésie consécutive est plus prononcée.

L’anamnèse et l’électroencéphalogramme aident au diagnostic.

L’examen clinique d’un patient présentant un syndrome maniaque s’impose surtout devant l’existence de signes confusionnels (désorientation temporospatiale, trouble de la vigilance, perplexité anxieuse), démentiels, également chez une personne âgée, ou chez un sujet sans antécédents personnels ni familiaux de trouble de l’humeur.

Par ailleurs la survenue d’une symptomatologie inhabituelle d’accès maniaque chez un patient ayant des antécédents personnels de trouble thymique nécessite un examen somatique.

Il en est de même dans le cas d’une maladie organique, qui peut être à l’origine de troubles ioniques ou métaboliques.

Évolution :

La guérison spontanée de l’accès maniaque se fait en 5 à 6 mois en moyenne.

Sous traitement, la durée de l’épisode maniaque est diminuée de 2 mois environ.

L’amélioration de l’exaltation de l’humeur et de l’agitation motrice est progressive.

La fabulation délirante cède assez vite, l’excitation diminue, la logorrhée et la dispersion de l’activité sont plus lentes à disparaître.

La normalisation du trouble du sommeil est un bon critère de guérison. Une phase dépressive succède souvent à l’accès maniaque.

Aperçu psychopathologique :

L’accès maniaque peut être défini par une « régression soudaine aux stades infantiles de l’instinct antérieurs à toute contrainte extérieure ». Les pulsions, surtout orales prégénitales, se libèrent.

La manie précipite le sujet dans la satisfaction de ses pulsions, comme pour échapper à l’angoisse.

En fait, 2 aspects, respectivement négatif et positif, sont retrouvés simultanément.

D’une part, un aspect régressif ou déficitaire est déterminé par des troubles des fonctions de synthèse, et une altération de la lucidité.

D’autre part, un aspect positif de libération des instances inférieures s’exprime par un comportement de jeu, une fiction ou une fabulation au plan imaginaire, et un déchaînement des pulsions.

Le maniaque se livre à une sorte de dilatation de son existence.

Il se projette au-delà de l’impossible présent et volatilise la possibilité de sa puissance d’optimisme et d’illusion.

Le fond du problème est la mélancolie contre laquelle la manie apparaît comme une défense « toujours secondaire ».

L’une renvoie à l’autre, comme étant 2 modalités symétriques de refuser le deuil.

C’est une pathologie affective, rapportée aux vicissitudes des premières relations d’objet.

Des fixations progénitales, c’est-à-dire orales-cannibaliques ou sadiquesanales, existent par des failles du narcissisme.

En conséquence, la relation d’objet n’est pas « négociable » ; elle tend à opposer pour une même « victoire narcissique » les 2 illusions symétriques, à savoir la négation de tout et la mégalomanie.

Selon M. Klein, la « position dépressive » primitive du nourrisson est un phénomène normal du 6e mois.

Son élaboration pathologique conduit à la maladie maniacodépressive par impossibilité de rétablir les « bons objets », c’est-à-dire une image réparatrice des parents.

Le sujet reste fragile au sentiment de perte. Il est conduit à « incorporer » ses objets, en s’exposant à la destruction de lui-même plutôt qu’au renoncement du deuil.

Principes de traitement de l’accès maniaque :

L’accès maniaque est une urgence psychiatrique.

L’intervention doit être précoce pour protéger le malade contre lui-même, du fait de sa non-reconnaissance de la pathologie et pour lui éviter les excès auxquels l’exaltation de l’humeur et l’euphorie peuvent le conduire.

Ses projets sont démesurés, jusqu’à un risque de ruine en quelques jours de sa situation familiale ou professionnelle.

A - Hospitalisation en milieu spécialisé psychiatrique :

Elle est nécessaire, en dehors des formes hypomaniaques ou d’intensité modérée.

Une éventuelle mesure d’hospitalisation à la demande d’un tiers ou d’office s’impose, lorsque le patient présente des troubles du comportement et (ou) des idées délirantes et refuse l’hospitalisation.

Pour la protection des biens, le médecin peut être amené à établir un certificat en vue de la mise en place d’une sauvegarde de justice.

L’hospitalisation peut être évitée devant la survenue d’accès hypomaniaques ou d’oscillations hypomaniaques sous lithium, si le sujet accepte une chimiothérapie comportant des neuroleptiques avec une surveillance à intervalles très rapprochés (chlorpromazine [Largactil] 50 à 100 mg/j, et halopéridol [Haldol] 2 à 5 mg/j).

B - Traitement médicamenteux :

Il dépend de l’intensité de la symptomatologie de l’épisode, de la forme clinique et de la cause. Un thymorégulateur est parfois prescrit en monothérapie dans les formes d’intensité modérée.

Il s’agit du carbonate de lithium (Téralithe), de la carbamazépine (Tégrétol) ou du valpromide (Dépamide).

Le thymorégulateur a une action antimaniaque et est relativement bien toléré. Toutefois, il agit après 7 à 10 j de traitement.

• Le traitement comporte des neuroleptiques.

Le choix du produit dépend des contre-indications, des traitements proposés lors des accès antérieurs et des habitudes du prescripteur.

On aura tendance à administrer un produit ayant déjà montré une efficacité durant un épisode précédent.

Un traitement par halopéridol (Haldol) ou chlorpromazine (Largactil) peut être prescrit.

Éventuellement, une association à visée antiproductive type Haldol et sédative type Largactil est proposée.

La voie d’administration initiale est généralement intramusculaire.

La posologie nécessaire est souvent élevée et impose une surveillance de la fréquence cardiaque, de la tension artérielle et de la température. Les doses quotidiennes d’Haldol se situent entre 5 et 30 mg et de Largactil entre 150 et 600 mg.

Cette posologie est maintenue pendant 4 à 6 semaines puis est diminuée progressivement par paliers en surveillant l’évolution de la symptomatologie maniaque.

L’arrêt définitif du traitement médicamenteux demande 3 à 6 mois.

La posologie est fonction du produit, des doses précédemment prescrites et efficaces, et de la réactivité lors des premières prises en tenant compte de l’action sédative.

La prescription de correcteurs permet, si nécessaire, de corriger les effets indésirables extrapyramidaux.

L’efficacité thérapeutique s’instaure à partir du 5e ou du 6e jour du traitement par voie injectable.

L’évaluation de l’action antimaniaque d’un neuroleptique nécessite 10 à 14 j de traitement.

À partir de ce moment-là, devant une inefficacité, un changement de traitement est envisagé : un autre neuroleptique ou l’association à un thymorégulateur.

L’amélioration progressive débute par la diminution de l’agitation et des troubles du sommeil.

La tachypsychie et l’exaltation de l’humeur s’atténuent plus tardivement.

Un virage de l’humeur vers le pôle dépressif est toujours possible dans les suites d’un accès maniaque.

• L’association neuroleptique-régulateur de l’humeur peut être prescrite devant l’accès maniaque.

L’arrêt des neuroleptiques, dans ce cas, est souvent plus rapide, étant donné l’activité antimaniaque du thymorégulateur.

La prophylaxie ultérieure par le thymorégulateur nécessite l’accord du patient pour un traitement au long cours.

L’électroconvulsivothérapie a pour indication les formes sévères, telles que la fureur maniaque, ou résistantes aux traitements médicamenteux.

Devant un état mixte, un thymorégulateur est prescrit, particulièrement la carbamazépine ou le valpromide.

• La lithiothérapie a plusieurs indications. Le lithium a des activités antimaniaques puissante et antidépressive plus faible.

C’est le traitement prophylactique d’accès dans le cadre d’une maladie maniaco-dépressive.

Il est débuté au cours de l’accès ou lors d’un intervalle libre. Au long cours et à des doses adéquates, il permet une diminution de la fréquence et de la gravité des accès dépressifs ou maniaques.

L’adaptation de la dose nécessite une surveillance régulière de la lithémie, qui doit être comprise dans une fourchette thérapeutique entre 0,6 et 1,0 mEq/L (1,2 mEq/L avec le Téralithe LP).

Les indications de la lithiothérapie concernent surtout les malades dont les crises sont assez fréquentes pour invalider l’existence.

De meilleurs résultats sont obtenus dans les formes bipolaires (70 %) par rapport aux formes unipolaires (50 %).

Si les crises sont espacées, l’indication de cette thérapeutique dépend de la gravité et du type des accès, de la durée des intervalles libres, du désir du patient de se soumettre à un traitement et d’une surveillance au long cours.

Après un premier accès, certains thérapeutes sursoient à la lithiothérapie, car ils ne connaissent pas le mode évolutif de la maladie.

Si l’accès survient dans le cours évolutif d’une maladie maniaco-dépressive confirmée, l’indication de la lithiothérapie est justifiée.

Elle doit être proposée dès le début de l’accès devant les propriétés curatives du lithium, retardées par rapport à l’efficacité des neuroleptiques ; elles demandent 10 à 15 jours.

Elle est prescrite en association secondaire aux neuroleptiques quand ceux-ci ont permis une sédation suffisante à l’excitation motrice pour la mise en route du lithium.

Le délai avant l’instauration de la lithiothérapie peut être utilisé pour la pratique du bilan préalable nécessaire.

• L’association neuroleptique-lithium est le traitement de choix de l’accès maniaque. Les neuroleptiques permettent la diminution de l’agitation dès les 1ers jours.

Le lithium est prescrit à des doses progressives après le bilan systématique et sous surveillance de la lithémie.

Son action survient au cours de la 2e semaine et permet de diminuer la posologie des neuroleptiques.

La lithiothérapie amorce la cure d’entretien par cette même molécule.

• À long terme, le traitement de l’accès maniaque est celui de la maladie maniaco-dépressive bipolaire, donc la prophylaxie des rechutes et des récidives.

Dans le cadre d’une maladie maniaco-dépressive bipolaire, les sels de lithium type carbonate de lithium (Téralithe), la carbamazépine (Tégrétol) ou le valpromide (Dépamide) sont des traitements préventifs des rechutes et des récidives.

Dans le cas d’une maladie maniaco-dépressive, ce sont essentiellement les antidépresseurs au long cours ou les thymorégulateurs (Téralithe ou Tégrétol) qui ont cette indication.

Dans le cadre d’une pathologie schizophrénique et plus particulièrement d’une schizophrénie dysthymique, une prescription au long cours de thymorégulateur peut être associée à celle des neuroleptiques ou antipsychotiques.

Toutefois, la prophylaxie des rechutes par le régulateur de l’humeur est inférieure à celle retrouvée lors d’une maladie maniaco-dépressive.

Lors de la présence d’une pathologie organique, le traitement est celui de cette dernière.

Et l’accès maniaque nécessite les mêmes mesures que lors d’une maladie maniaco-dépressive. Seulement, dans le cas de maladies neurologiques, il est nécessaire de rappeler la moindre efficacité et surtout la moins bonne tolérance des psychotropes.

Devant un accès maniaque d’origine toxique ou iatrogénique, la prise de la substance en cause doit être arrêtée dans la mesure du possible. Ensuite, le traitement est le même que celui décrit précédemment.

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