Diagnostic positif :

1- Trouble de la conscience aigu :

Le syndrome confusionnel est un trouble de conscience qui préserve les capacités de communication verbale et motrice avec l’extérieur.

Le malade peut donc parler mais fait preuve d’une impossibilité à penser et à s’exprimer avec la clarté, la justesse et la vitesse habituelles.

Toutes les fonctions cérébrales sont atteintes à des degrés divers.

Deuxième caractéristique, il s’agit d’un trouble aigu, d’intensité fluctuante et d’évolution habituellement réversible à condition que l’urgence du diagnostic et du traitement n’ait pas été méconnue.

2- Analyse sémiologique :

L’analyse sémiologique montre le déficit plurimodal des fonctions cognitives.

• La vigilance est fluctuante, alternant des phases d’éveil et de somnolence.

• L’attention ne peut être soutenue (distractibilité).

• L’élocution est perturbée (dysarthrie) : manque du mot, paraphasies et troubles de compréhension sont habituels (aphasie) ; le discours spontané est souvent peu informatif, incohérent et le malade passe volontiers d’un sujet à l’autre (troubles du cours de la pensée).

• Conscience de soi et pensée peuvent être altérées à un point tel qu’un véritable délire se fait jour. Il est volontiers complexe, structuré, souvent à tonalité persécutoire.

Son vécu est intense, rendant compte d’une agitation extrême, d’un comportement agressif, de conduites de fugue.

• Toutes ces raisons rendent difficile la communication verbale avec le malade.

L’examen systématique permet cependant de constater la défaillance des différentes opérations intellectuelles :

– l’orientation pour la date, le lieu et les personnes : la désorientation temporo-spatiale est ainsi l’une des caractéristiques cardinales du syndrome confusionnel ;

– la mémoire : le trouble de la mémorisation aboutit à un « oubli à mesure » et explique l’amnésie lacunaire qui fera suite à l’épisode confusionnel ; le rappel des faits récents et anciens est lui aussi perturbé ;

– le calcul mental ;

– le raisonnement (critique d’histoires absurdes…).

• Perceptions et reconnaissances sont souvent émoussées, pouvant aboutir à de fausses reconnaissances, expliquer des troubles de l’interprétation responsables de convictions morbides.

Illusions (déformation de perceptions réelles) et hallucinations (perceptions sans objet) sont présentes.

Elles sont le plus souvent visuelles (animaux, individus, monstres…), parfois auditives ou olfactives.

• Les praxies (manipulations avec ou sans objet, habillage, conduites alimentaires, conduites sphinctériennes, marche…) sont aussi touchées à des degrés divers.

3- Il est habituel de distinguer deux formes sémiologiques :

• les syndromes confusionnels calmes : le malade est spontanément silencieux, apathique et inerte, et la sémiologie déficitaire cognitive est au premier plan ;

• les syndromes confuso-hallucinatoires, ou « délirium », où prédominent l’agitation psychomotrice parfois violente, les illusions et les hallucinations, le délire, avec volontiers une recrudescence vespérale et nocturne.

Diagnostic différentiel :

Un syndrome confusionnel ne doit pas être confondu avec :

• un déficit aigu mais sectorisé (unimodal) des fonctions cognitives ; c’est en particulier le cas de :

– l’ictus amnésique ;

– l’aphasie de Wernicke ;

• un déficit global (plurimodal) des fonctions cognitives mais persistant ; c’est le cas du syndrome démentiel ;

• un déficit cognitif focalisé et persistant : le syndrome de Korsakoff qui se caractérise par un trouble mnésique antérograde au premier plan avec oubli à mesure, désorientation temporo-spatiale, fabulations et fausses reconnaissances.

Diagnostic de gravité :

Tout syndrome confusionnel a un retentissement somatique qui peut aboutir à un véritable état d’épuisement physique et en fait toute la gravité :

– altération de l’état général ;

– troubles végétatifs : fièvre, déshydratation, oligurie, tachycardie ;

– troubles du sommeil avec inversion du rythme nychtéméral ;

– mouvements anormaux : tremblement d’attitude et d’action, astérixis, secousses myocloniques ;

– hypertonie (souvent oppositionnelle) et vivacité des réflexes ostéotendineux.

Cet « inventaire somatique » doit permettre de repérer immédiatement les désordres susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital :

– encombrement des voies respiratoires ;

– absence d’autonomie ventilatoire ;

– chute de la pression artérielle, état de choc ;

– hémorragie...

En fonction des constatations faites, les gestes de sauvetage doivent être effectués en priorité (intubation endotrachéale, administration d’oxygène, d’agents vasopresseurs, de sang, de glucose...).

La profondeur de la confusion peut ensuite être cotée en fonction de la classification de Glasgow.

Ce score servira de référence pour la surveillance de l’évolution.

Diagnostic étiologique :

Dans la pratique, cette étape est intriquée à la précédente.

La solution de cette question est souvent indispensable au contrôle du syndrome confusionnel par un traitement adapté.

C’est une urgence : toute confusion qui se prolonge peut aboutir à des séquelles irréversibles.

1- Démarche logique et systématique :

• L’interrogatoire de l’entourage familier mais aussi des personnes qui ont donné l’alerte et les premiers soins.

Un regard sur les effets personnels du malade est souvent riche d’informations : ordonnance, carnet de santé, découverte de médicaments ou de drogues...

• L’examen clinique :

– neurologique avec recherche de signes neurologiques de localisation et de signes méningés ;

– viscéral : . l’haleine : fetor hepaticus, l’odeur de « pomme reinette » …, . les téguments : contusions, érythrose, éruption, pétéchies,… . les appareils : coeur, poumons, foie, reins...

– général : température, poids.

• Examens complémentaires :

– en première ligne : . VS, . NFS, . ionogramme avec glycémie, natrémie, calcémie, . gazométrie, biologie hépatique, biologie rénale, . scanner cérébral ;

– en deuxième ligne : . dosage sanguin et urinaire : médicaments, toxiques (alcool, oxyde de carbone...), drogues illicites, . LCR, . EEG ;

– en troisième ligne : ammoniémie, dosages hormonaux.

2- Causes :

Elles sont très nombreuses mais peuvent être regroupées en quatre catégories :

• en présence de signes cliniques et (ou) scanographique évoquant :

– traumatisme crânien : contusion, hémorragie cérébrale, hématome extradural, hématome sous-dural ;

– accidents vasculaires cérébraux : . ischémiques : thrombotiques et emboliques, . hémorragiques, . thrombophlébite cérébrale,

– tumeurs cérébrales,

– infections cérébrales : . abcès, . encéphalite herpétique ;

• en présence de signes méningés (clinique, ponction lombaire) :

– méningites ;

– hémorragie sous-arachnoïdienne ;

• en l’absence de signes (cliniques) :

– toxiques : . alcool : intoxication aiguë, sevrage brutal (delirium tremens), . monoxyde de carbone, . drogues illicites : cocaïne, LSD, amphétamines, crack...

– médicaments : . barbituriques, . tricycliques, . corticoïdes, . opiacés, . L-Dopa... (Dans certains cas, le sevrage brutal a la même conséquence que l’intoxication aiguë.)

– métaboliques : . glycémie : hypoglycémie (injection de glucose 30 % ou injection de glucagon), hyperglycémie, . hydroélectrolytiques : hypo- ou hypernatrémie, hypercalcémie..., . anoxie (hypercapnie), . carences vitaminiques : encéphalopathie de Gayet- Wernicke (B1), B12, acide folique, ... . endocrinopathie : dysthyroïdie, insuffisance surrénale aiguë..., . insuffisances viscérales : hépatique, rénale, cardiaque, respiratoire ;

• 3 cas particuliers :

– l’épilepsie : status petit mal (= état de mal d’absence), syndrome confusionnel post-critique ;

– les causes psychiatriques avec, en particulier, le tableau de la bouffée délirante aiguë ;

– les syndromes confusionnels compliquant transitoirement un syndrome démentiel sous-jacent, à l’occasion d’un traumatisme physique ou psychologique, même mineur.

Diagnostic de l’évolution :

1- Soins en milieu hospitalier :

– Dans une chambre calme, éclairée. Éviter toute contention physique. Rassurer le malade.

– Sédation si besoin : en général par benzodiazépine ou méprobamate. En cas d’hallucinations ou de délire, neuroleptiques.

– Cotation répétée de l’échelle de Glasgow de façon à apprécier le sens dans lequel se fait l’évolution du syndrome confusionnel.

2- Traiter les conséquences du syndrome confusionnel :

– Assurer les apports hydro-électrolytiques, vitaminiques et caloriques.

Attention : ne jamais apporter de sérum glucosé sans apport parallèle de vitamine B1 chez le sujet éthylique sous peine d’aggraver le syndrome confusionnel.

– Assurer la liberté des voies aériennes, une hématose correcte, le maintien de la pression artérielle, le maintien d’une diurèse correcte...

– Traiter préventivement ou curativement les surinfections.

– Prévenir les thrombophlébites

3- Traiter chaque fois que cela est possible la cause du syndrome confusionnel.

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