Introduction
:
Chez l’opéré artériel, les complications cardiaques postopératoires
restent une grande cause de morbidité et mortalité postopératoires.
Ces
complications justifient une estimation préopératoire du risque
cardiaque, une surveillance attentive pendant la période périopératoire
et une surveillance cardiologique à long terme.
De fait, la survenue
postopératoire d’une ischémie myocardique, d’un angor instable ou d’un
infarctus du myocarde multiplie considérablement le risque de
complications secondaires dans les deux années qui suivent
l’intervention chirurgicale.
Complications cardiaques
postopératoires
:
La pathologie coronarienne est fréquemment associée à la
pathologie vasculaire périphérique et est la principale cause de
morbidité et de mortalité postopératoires après chirurgie vasculaire.
La fréquence des complications cardiaques
postopératoires est particulièrement élevée, de 15 à 19 % des
patients selon les essais.
La nature et la symptomatologie de
certaines complications nécessitent quelques précisions.
L’infarctus
du myocarde postopératoire est indolore en raison de la présence
d’autres foyers douloureux, de l’utilisation des antalgiques et de la
persistance d’une sédation postopératoire.
Les électrocardiogrammes
(ECG) répétés et les dosages biologiques sont essentiels
au diagnostic.
L’infarctus du myocarde postopératoire se traduit le
plus souvent par un courant de lésion sous-endocardique
persistant.
Il est associé à une augmentation des enzymes
cardiaques (CK [créatine kinase] MB).
Actuellement, le dosage de
la troponine I a la meilleure sensibilité et spécificité pour le
diagnostic de l’infarctus du myocarde postopératoire.
L’angor
instable postopératoire est indolore, son diagnostic repose
également sur la mise en évidence de troubles de la repolarisation
persistants sur les ECG répétés.
Complications cardiaques
à long terme
:
Plusieurs études ont démontré le risque élevé de complications
cardiaques à long terme pour l’opéré artériel.
Raby et al retrouvent
10 % de complications cardiaques à long terme.
Younis et al
rapportent 12 % de complications chez des malades suivis
pendant 18 mois.
Les études plus anciennes de Hetzer et
Crawford retrouvent une mortalité d’origine cardiaque de l’ordre
de 20 % chez des malades suivis de 5 à 25 ans. Une étude
récente de Mangano et al apporte des informations complémentaires en recherchant
les facteurs prédictifs des complications cardiaques.
Cette étude a
été réalisée chez des malades ayant des facteurs de risques
cardiovasculaires et bénéficiant d’une chirurgie générale.
La morbidité et
la mortalité a été analysée en collectant les informations 6 mois, 1
an et 2 ans après l’intervention chirurgicale.
Sur un collectif
de 444 malades consécutifs, 76 (17 %) ont développé des
complications cardiaques pendant la période de suivi : 24 sont
décédés, 11 ont développé un infarctus du myocarde, six un angor
progressif nécessitant une revascularisation myocardique, deux un
angor instable, 30 une insuffisance cardiaque congestive et 38 des
troubles du rythme ventriculaire.
L’analyse
statistique a permis d’identifier cinq facteurs prédictifs
indépendants.
Trois facteurs
prédictifs sont en rapport avec le terrain cardiovasculaire : la
présence d’une pathologie vasculaire connue, un antécédent
d’insuffisance ventriculaire gauche, la notion d’une pathologie
coronarienne.
Deux facteurs
prédictifs sont directement liés à la période postopératoire : la
survenue d’un infarctus du myocarde ou d’un angor instable
postopératoire et la simple ischémie myocardique postopératoire.
Les malades
ayant survécu à un infarctus du myocarde postopératoire ont un
risque 28 fois plus élevé de développer une complication cardiaque
dans les 6 mois suivant la chirurgie.
Enfin, 70 % des patients ayant
développé des complications cardiaques dans le suivi ont présenté
des épisodes d’ischémie myocardique au cours de l’hospitalisation
pour la chirurgie.
Des conclusions majeures concernant le suivi des opérés ayant des
facteurs de risques cardiovasculaires peuvent être tirées de cette
étude.
L’incidence des complications cardiaques à long terme est
élevée, de l’ordre de 10 % dans la plupart des essais.
Ces
complications sont plus fréquentes chez les malades ayant des
antécédents cardiovasculaires.
La pathologie vasculaire plus encore
que la pathologie cardiaque est associée à un risque élevé de
complications.
La survenue d’ischémie myocardique postopératoire
mais surtout d’un infarctus du myocarde postopératoire
ou d’un angor instable postopératoire est déterminante pour le
pronostic.
L’ischémie myocardique postopératoire étant à la fois un facteur
de risque des complications postopératoires immédiates et des
complications cardiaques à long terme, il était logique de vouloir
prévenir l’ischémie myocardique pour améliorer le pronostic.
Plusieurs études limitées ont démontré l’efficacité des dérivés
nitrés, des b-bloquants, des inhibiteurs calciques ou des alpha2-agonistes pour améliorer l’hémodynamique postopératoire ou
réduire l’incidence de l’ischémie myocardique postopératoire.
Un
seul essai récent a étudié les effets d’une administration de b-bloquants pendant la période périopératoire sur la morbidité et
la mortalité à long terme.
De l’aténolol a été administré
immédiatement avant et après la chirurgie et pendant toute la
durée d’hospitalisation.
Le principal effet observé par rapport au
groupe placebo est une diminution de la mortalité pendant les 6-8
premiers mois du suivi.
Les complications cardiaques sont
également significativement réduites, la survie sans complications
au cours des 2 années du suivi étant de 83 % dans le groupe
recevant l’aténolol et de 68 % dans le groupe placebo.
En fait,
l’essentiel de l’effet est obtenu au cours des 6 premiers mois
suivant la fin de l’hospitalisation, la différence se maintenant par
la suite.
Aucune différence significative dans le traitement médical
pendant le suivi n’est susceptible d’expliquer la différence observée
entre les deux groupes. Bien que les résultats de cette étude soient
extrêmement intéressants, ce travail ne permet pas d’établir que ce
résultat favorable ait été obtenu par une meilleure prévention de
l’ischémie myocardique postopératoire et des complications
cardiaques survenant au décours immédiat de l’intervention.
D’autres essais devront confirmer les effets bénéfiques de
l’administration des â-bloquants ou des á2-agonistes sur la
morbidité postopératoire immédiate et à long terme avant de
généraliser cette pratique.
Surveillance cardiologique
de l’opéré artériel :
L’ensemble de ces essais permet d’établir la nécessité d’une
surveillance cardiaque à long terme de l’opéré artériel.
Deux
grandes catégories de facteurs de risque peuvent être identifiées :
– ceux liés au terrain cardiovasculaire ;
– et ceux en rapport avec la survenue de complications
ischémiques pendant la période postopératoire immédiate.
Aucune stratégie précise ne peut être définie à partir des éléments
fournis par ces études.
Cependant un point domine nettement : le
risque très élevé de complications cardiaques au cours des
6 premiers mois pour les patients ayant présenté un infarctus du
myocarde ou un angor instable au décours immédiat de
l’intervention.
Ces malades nécessitent un avis cardiologique et
vraisemblablement des examens complémentaires dans le but
d’établir ou d’éliminer une indication à une revascularisation
myocardique.
La notion d’une ischémie myocardique
postopératoire est également essentielle pour justifier une
surveillance cardiologique : à risque cardiovasculaire identique, ces
malades ont un risque deux fois plus élevé de complications
cardiaques dans le suivi à long terme.
Conclusion
:
La fréquence élevée des complications cardiaques à long terme chez
l’opéré artériel justifie une surveillance cardiologique.
La notion
d’infarctus du myocarde ou d’angor instable postopératoire immédiat
est essentielle compte tenu du risque particulièrement élevé auquel
sont exposés ces patients.
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