Chirurgie des sténoses laryngotrachéales de l’adulte
(Suite) Cours de Chirurgie
Indications thérapeutiques
:
Les indications thérapeutiques des sténoses laryngotrachéales de
l’adulte dépendent schématiquement de quatre paramètres :
l’évolutivité de la sténose, le degré d’obstruction de la sténose, le
siège de la sténose (qui conditionne la mobilité laryngée), la
complexité de la sténose.
L’âge, l’état général, l’état pulmonaire et neurologique (état de la
conscience, agitation, coopération, autonomie), l’étiologie entrent
toujours en ligne de compte.
A - ÉVOLUTIVITÉ DE LA STÉNOSE
:
Une sténose laryngotrachéale évolutive ne relève pas d’un
traitement chirurgical curatif.
L’existence d’une sténose
inflammatoire, granulomateuse doit faire différer l’intervention avec
mise en oeuvre de procédés d’attente, permettant une ventilation
correcte.
L’intervention chirurgicale doit, selon nous, être réalisée au
stade de sténose constituée, fibreuse, non évolutive, à distance de la
phase aiguë.
L’indication d’une résection-anastomose de
trachée est rarement posée en urgence.
B - DEGRÉ D’OBSTRUCTION DE LA STÉNOSE
:
Il est indispensable d’évaluer correctement le degré de la sténose.
Une sténose bien tolérée au plan respiratoire ne nécessite pas
d’intervention chirurgicale.
Schématiquement, une dyspnée de repos traduit une sténose sévère
nécessitant une intervention chirurgicale.
L’évaluation la plus simple d’une dyspnée d’effort consiste en
l’analyse de son importance et son retentissement après la montée
de deux étages par escalier.
Si le patient ne souffre d’aucune
dyspnée, la sténose n’est pas invalidante et ne requiert aucun
traitement spécifique.
Certains examens permettent de quantifier le degré de l’obstruction.
Il faut distinguer les examens permettant de visualiser la sténose et
la filière respiratoire de ceux qui évaluent le retentissement
fonctionnel du rétrécissement sur le plan ventilatoire.
– La naso-vidéo-fibroscopie ou l’examen aux optiques rigides à 90°
ou à 70° sont très utiles.
L’interprétation doit cependant être
prudente car ils fournissent parfois un aspect trompeur de la filière
laryngée en surestimant l’importance de la sténose.
– L’imagerie permet de visualiser la surface de la filière respiratoire.
La tomodensitométrie hélicoïdale permet d’obtenir une
reconstruction en trois dimensions.
– L’endoscopie, toujours prudente en l’absence de trachéotomie,
sous anesthésie générale, permet de quantifier le degré de la sténose
par rapport au diamètre externe de différents bronchoscopes.
Elle
permet également de mesurer la hauteur de la sténose, ses limites
supérieure et inférieure par rapport au plan glottique et à la
carène.
En présence d’une trachéotomie, la sténose peut
être visualisée de façon rétrograde à l’aide d’un fibroscope,
permettant de mesurer la hauteur du segment sténotique.
L’appréciation du degré d’obstruction de la sténose peut faire appel
à la classification de Cotton :
– grade 1 : inférieure à 70 % ;
– grade 2 : entre 70 et 90 % ;
– grade 3 : supérieure à 90 % avec filière laryngotrachéale visible ;
– grade 4 : sténose complète.
– Le retentissement fonctionnel de la sténose est mieux évalué par
la réalisation d’épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) avec
courbes débit-volume et mesure du volume expiratoire maximalseconde
(VEMS) et du volume inspiratoire maximal-seconde (VIMS).
Cet examen simple, non invasif, permet de mettre en évidence des
lésions fixées extrathoraciques avec l’aspect inspiratoire et expiratoire en plateau et une obstruction variable extrathoracique
avec plateau inspiratoire caractéristique dans les lésions purement
laryngées.
La réalisation de gaz du sang artériel permet
d’évaluer indirectement la tolérance de la sténose sur le plan ventilatoire.
Dans le cas de sténose glottique antérieure, les EFR ont
moins d’intérêt, la sténose étant développée aux dépens de la glotte
phonatoire.
L’évaluation de la qualité de la voix peut alors être
réalisée à l’oreille ou à l’aide de logiciels d’analyse spécifiques.
C - SIÈGE DE LA STÉNOSE ET CLASSIFICATION
:
La classification la plus répandue des sténoses laryngées distingue
les sténoses supraglottiques, glottiques, sous-glottiques et
trachéales.
Les sténoses sous-glottiques isolées sont rares
et s’intègrent habituellement dans le cadre de sténoses
laryngotrachéales plus étendues.
Cette classification repose sur la
division du larynx en trois étages et ne prend pas en compte les
structures anatomiques atteintes.
Or, le choix de la technique
chirurgicale dépend essentiellement de l’évaluation du siège de la
sténose.
C’est parfois facile dans le cadre des sténoses simples mais
les sténoses plus étendues sont d’évaluation souvent difficile.
C’est
pourquoi Laccourreye a proposé une classification tenant compte
des structures anatomiques atteintes par le processus sténotique et
du caractère simple ou complexe de la sténose.
Il distingue
quatre grands types de sténoses laryngotrachéales :
– les sténoses associées regroupant plusieurs sténoses simples : aryténocricoïdienne, cricotrachéale, aryténo-crico-trachéale,
aryténotrachéale ;
– les sténoses complexes échappant à toute systématisation ;
– les sténoses totales.
Pour Brasnu, cette classification peut être simplifiée.
On distingue
alors les sténoses supraglottiques, glottiques antérieures et
postérieures (appelées aryténoïdiennes par Laccourreye),
cricoïdiennes, trachéales en sachant qu’une sténose peut être isolée
ou associée par contiguïté ou par atteinte à distance.
Enfin, Laccourreye distingue :
– les sténoses à mobilité cordale et aryténoïdienne conservée
correspondant aux sténoses glottiques antérieures, aux sténoses
cricoïdiennes pures, trachéales pures et cricotrachéales ;
– les sténose avec fixité cordale et aryténoïdienne regroupant les
sténoses glottiques postérieures, les sténoses glottiques postérieures
et cricoïdiennes (aryténocricoïdienne), les sténoses glottiques
postérieures et cricotrachéales (aryténo-crico-trachéales) et les
sténoses glottiques postérieures et trachéales (aryténotrachéales).
L’association de la localisation anatomique du processus sténotique
et de l’analyse de la dynamique laryngée permet d’orienter les
indications thérapeutiques ; c’est l’immense intérêt de cette
classification.
D - CLASSIFICATION ET INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES
:
1- Sténoses simples
:
Elles atteignent un étage de l’axe laryngotrachéal : supraglottique,
glottique antérieur, glottique postérieur ou aryténoïdien, cricoïdien,
trachéal.
* Sténoses supraglottiques
:
Elles sont rares, secondaires soit à un traumatisme externe du larynx
fermé (ceinture de sécurité) ou ouvert, soit à un traumatisme interne
par intubation ou à une brûlure par ingestion de produits
caustiques.
Selon l’étendue des lésions et leur retentissement sur la filière
laryngée, différents traitements peuvent être utilisés.
Le traitement par voie endoscopique avec résection de brides
cicatricielles, épiglottectomie, vestibulectomie donne de bons
résultats.
Il doit être proposé en première intention.
Le calibrage
n’est pas nécessaire mais doit être discuté en cas de brûlure
caustique.
Dans certains cas, notamment en présence d’un échec après
traitement endoscopique, on peut réaliser une laryngectomie
partielle supraglottique, une laryngectomie frontale antérieure avec
épiglottoplastie type Kambic-Tucker ou même une laryngectomie
supracricoïdienne avec cricohyoïdopexie si le plan glottique est
atteint.
Le calibrage n’est alors jamais utilisé.
* Sténoses glottiques antérieures
:
Les aryténoïdes sont mobiles, la sténose correspond à une synéchie
glottique antérieure, congénitale ou acquise (phonochirurgie,
chirurgie laryngée externe...).
Les sténoses congénitales sont fines et translucides.
Leur traitement
endoscopique au laser CO2 par simple incision comporte un taux de
récidive relativement élevé.
La technique par voie endoscopique au
laser CO2 utilisant des microlambeaux de muqueuse cordale
permettrait d’obtenir de meilleurs résultats.
Les synéchies glottiques antérieures, épaisses et rigides, s’étendant à
la sous-commissure antérieure, ne relèvent pas du traitement par
voie endoscopique.
Leur traitement, par voie externe, a été codifié
par Montgomery : une laryngofissure strictement médiane est
réalisée, une quille (keel) en silicone est introduite en
endolaryngé et fixée en extralaryngé.
Le matériel est enlevé après
un délai variable, habituellement 14 à 21 jours, sous anesthésie locale
par une courte incision cervicale.
Plus récemment, Rahbar a proposé
l’application locale de mitomycine sur les synéchies glottiques
antérieures avec des résultats encourageants mais contestés
par Hartnick.
Elles sont le plus souvent dues à un traumatisme par intubation laryngotrachéale prolongée.
L’examen met en évidence une
immobilité laryngée bilatérale souvent interprétée comme une
paralysie récurrentielle bilatérale en fermeture, mais l’immobilité
laryngée est mécanique et liée au blocage des aryténoïdes.
Le traitement « idéal » a pour but de permettre la récupération de la
mobilité des aryténoïdes.
Pour Laccourreye, ces sténoses sont liées à trois facteurs qui peuvent
être associés :
– une synéchie interaryténoïdienne ;
– une fibrose sous-aryténoïdienne ou interaryténoïdienne s’étendant
sur la face antérieure du chaton cricoïdien ;
– une ankylose aryténoïdienne ou cricoaryténoïdienne.
Bogdasarian a proposé une classification distinguant quatre formes
de sténoses glottiques postérieures :
– type I : fibrose glottique et interaryténoïdienne avec commissure
postérieure normale ;
– type II : fibrose interaryténoïdienne et commissurale postérieure ;
– type III : fibrose commissurale postérieure étendue à une
articulation cricoaryténoïdienne ;
– type IV : fibrose bilatérale de l’articulation cricoaryténoïdienne.
Le traitement des sténoses glottiques postérieures bilatérales par
voie endoscopique doit être selon nous entrepris en première
intention.
Ce n’est qu’en cas d’échec que l’on réalise un traitement par voie
externe.
La simple section au laser CO2 d’une synéchie interaryténoïdienne,
sans calibrage endolaryngé, permet d’obtenir une récupération
complète de la mobilité aryténoïdienne et cordale en l’absence de
fibrose associée de l’articulation cricoaryténoïdienne.
Si la synéchie
n’est pas isolée, la section simple de la bride conduit habituellement
à la récidive de la synéchie.
La cordotomie transverse postérieure (CTP) par voie endoscopique
au laser CO2, décrite par Dennis et Kashima dans le traitement des
paralysies laryngées bilatérales en fermeture, est pour nous la
technique à utiliser de première intention.
La CTP permet
d’augmenter la surface de la glotte respiratoire, « préserve » la
qualité de la voix et ne génère pas de fausses routes à la déglutition.
Il s’agit d’un acte simple, facile à réaliser, rapide, ne nécessitant pas
de calibrage laryngé.
En cas d’échec, la réalisation d’une autre
technique par voie endoscopique ou par voie externe reste toujours
possible.
D’autres techniques ont été décrites.
– Par voie endoscopique :
– résection de la fibrose par incision interaryténoïdienne au laser
CO2, dissection sous-muqueuse et couverture par un lambeau
muqueux ;
– aryténoïdectomie au laser CO2 dont l’inconvénient est de
réséquer le processus vocal ;
– aryténoïdectomie médiale pour Crumley qui préserve le
processus vocal évitant ainsi une altération de la qualité vocale.
– Les traitements par voie externe ne sont entrepris qu’en cas
d’échec des traitements par voie endoscopique. Plusieurs techniques
ont été proposées :
– incision de la commisssure postérieure et résection de la fibrose
jusqu’à obtenir une remobilisation des aryténoïdes par thyrotomie
médiane qui permet de bien visualiser la commissure
postérieure et la sous-glotte initiale postérieure et latérale.
Récemment, un abord translaryngé antérieur par une « fenêtre »
créée au bord inférieur du cartilage thyroïde a été proposé.
La
couverture par un lambeau muqueux est nécessaire, de même
que, le plus souvent, un calibrage endolaryngé ;
– laryngotrachéoplastie type Réthi avec section du chaton
cricoïdien, du muscle interaryténoïdien et calibrage
endolaryngé.
* Sténoses cricoïdiennes
:
Elles sont traitées par agrandissement-calibrage.
Les aryténoïdes et
bien sûr les cordes vocales sont mobiles.
La section du chaton cricoïdien s’accompagne toujours d’une section strictement médiane
et totale du muscle interaryténoïdien.
Ne pas sectionner ce muscle
est cause de récidive à l’ablation du calibrage.
Le laser peut être utilisé à titre palliatif pour élargir la filière
laryngée, mettre en place un tube en T de Montgomery.
* Sténoses trachéales
:
La résection-anastomose est le traitement idéal des sténoses fixées.
Les sténoses annulaires, très limitées, peuvent être traitées au laser
avec des dilatations répétées ou mise en place d’un calibrage, mais
les suites sont beaucoup plus longues, avec risque d’échec si les
lésions cartilagineuses sont importantes.
Les résections-anastomoses
trachéales s’adressent aux sténoses trachéales à cordes vocales
mobiles, limitées en hauteur.
Quatre à cinq anneaux peuvent
habituellement être réséqués.
Sept à huit anneaux apparaissent un
maximum réalisable.
Dans les sténoses trop étendues, il faut se contenter selon l’âge, l’état
général, soit d’un calibrage, soit d’une canule parlante transsténotique,
soit d’une trachéoplastie avec interposition de
cartilage.
2- Sténoses associées
:
Elles atteignent plusieurs étages de l’axe laryngotrachéal.
Elles sont cricoïdiennes et glottiques postérieures, cricoïdiennes et trachéales,
cricotrachéales et glottiques postérieures ou glottiques postérieures
et trachéales.
* Sténoses cricoïdiennes et glottiques postérieures
:
La sténose cricoïdienne s’accompagne d’une immobilité
aryténoïdienne.
L’indication est une laryngoplastie
d’agrandissement par voie externe avec calibrage.
Le laser peut être
utilisé à titre palliatif pour élargir la filière laryngée et mettre en
place un calibrage.
* Sténoses cricotrachéales
:
Les aryténoïdes sont mobiles.
Si l’atteinte trachéale n’excède pas
deux anneaux trachéaux, une laryngotrachéoplastie peut être
réalisée, avec éventuellement résection-anastomose secondaire en
cas d’échec.
Dans les sténoses laryngotrachéales étendues au-delà des deux
premiers anneaux trachéaux, la seule solution chirurgicale curative
est une résection-anastomose cricotrachéale (si la sténose atteint
partiellement la partie inférieure du cricoïde).
Elle peut parfois être
réalisée en deux temps après laryngotrachéoplastie.
L’indication
dépend de l’âge, l’état général, l’étendue des lésions, la taille et la
conformation cervicale du patient.
* Sténoses cricotrachéales et glottiques postérieures
:
Les aryténoïdes sont fixés.
La fixité des cordes vocales est secondaire
à la sténose glottique postérieure.
Le traitement repose sur une laryngotrachéoplastie d’agrandissement avec calibrage complétée
éventuellement dans un deuxième temps par une résectionanastomose
cricotrachéale.
* Sténoses trachéales et glottiques postérieures
:
Elles sont exceptionnelles et associent, à une immobilité
aryténoïdienne, une sténose trachéale.
Quelle que soit l’importance
des lésions, il faut traiter en premier l’immobilité aryténoïdienne.
Si
un calibrage est nécessaire, la trachéotomie est faite au niveau de la
zone sténosée de la trachée. Secondairement, la sténose trachéale
pourra éventuellement être traitée par résection-anastomose.
E - CAS PARTICULIERS
:
1- Sténoses totales
:
Elles peuvent être trachéales ou cricotrachéales.
Le meilleur
traitement est la résection-anastomose, surtout si la sténose est
limitée.
Si la résection est impossible du fait de l’étendue de la sténose, il
faut, en fonction de l’âge, de l’état général, se contenter, soit d’une
trachéotomie définitive, soit de la mise en place d’un calibrage après
avoir réséqué la zone sténosée.
Autour de ce tube peut être
envisagée une reconstruction trachéale au résultat bien aléatoire.
2- Sténoses complexes
:
Elles sont avant tout secondaires aux traumatismes externes (armes
à feu, armes blanches).
Leur description échappe à toute systématisation.
Les éléments anatomiques suivants peuvent être
atteints : le larynx supraglottique, le plan glottique, les aryténoïdes,
le cartilage thyroïde, le cartilage cricoïde, la trachée.
Des lésions
cutanées, pharyngées, oesophagiennes, nerveuses (récurrent ou
autres paires crâniennes) sont souvent associées.
Rappelons que
l’immobilité laryngée peut être en rapport avec l’intubation, avec
une lésion des récurrents ou une lésion de la dixième paire
crânienne apparue après une intervention neurochirurgicale ou un
coma.
Enfin, fibrose et paralysie peuvent être associées.
Le plus
souvent, le patient a déjà été traité et est porteur d’une trachéotomie.
Certaines sténoses en rapport avec des brûlures par caustiques
entrent aussi dans le cadre des sténoses complexes.
Dans ces lésions, il n’existe pas d’indication thérapeutique vraiment
précise.
Il apparaît cependant que la majorité d’entre elles nécessite
une laryngotomie, prolongée souvent sur la trachée, une résection
de la fibrose et un procédé d’agrandissement avec calibrage
maintenu longtemps.
Dans les lésions les plus complexes, ce n’est
souvent qu’au prix de plusieurs interventions, de retouches, de
traitements au laser, que l’on peut parfois obtenir un résultat à peu
près satisfaisant.
3- Sténoses avec fistule trachéooesophagienne
:
Elles nécessitent dans le même temps la résection de la sténose et le
traitement de la fistule oesophagienne.
4- Traitement des échecs
:
Les différents traitements précédemment décrits peuvent parfois
aboutir à un échec (décanulation impossible) : 24 % des cas pour
McCaffrey.
Il s’agit alors, le plus souvent, de sténoses complexes
où aux lésions initiales s’ajoutent les séquelles de l’intervention ou
des interventions précédentes.
Ces sténoses sont difficilement systématisables et atteignent volontiers tout l’axe laryngotrachéal.
Il
est parfois possible de réaliser une nouvelle intervention
d’agrandissement avec calibrage laryngé en utilisant un greffon
d’interposition différent, mais ailleurs, seul un traitement par voie
endoscopique au laser est possible avec vaporisation des
granulomes ou du tissu cicatriciel sténotique.
Ceci permet parfois,
après plusieurs retouches, d’obtenir une filière laryngée satisfaisante
et stable.
La laryngomalacie et la trachéomalacie, réalisant un
collapsus de la filière respiratoire par défaut de charpente, sont des
causes très fréquentes d’échec.
Un traitement palliatif est la seule
possibilité : traitement par voie endoscopique avec élargissement au
laser de la filière respiratoire ou dilatation au bronchoscope et mise
en place d’un tube en T de Montgomery ou d’une prothèse
trachéale largable.
Ce tube de calibrage, à condition d’être maintenu
en place pendant plusieurs années, peut dans un certain nombre de
cas donner de bons résultats et être enlevé définitivement.
Conclusion
:
Le traitement des sténoses laryngotrachéales repose sur une évaluation
précise de l’évolutivité de la sténose, de son siège et de ses extensions, de
son retentissement fonctionnel.
L’évolutivité de la sténose intervient en premier. L’idéal est d’opérer
une sténose constituée, non évolutive.
En présence d’une sténose
évolutive, il faut retarder l’intervention en utilisant les traitements
médicaux (antibiotiques, aérosols, corticostéroïdes...), l’exérèse ou lasérisation de granulomes, les dilatations (encore que ces dernières
entretiennent souvent l’inflammation).
Ce traitement médical peut
conduire à la guérison et éviter le passage au stade de sténose
constituée.
La mise en place d’un calibrage peut être une solution
d’attente mais la trachéotomie risque de majorer les lésions
préexistantes.
L’étendue de la sténose, son siège, sa complexité, la mobilité laryngée, le
degré d’obstruction, les lésions cartilagineuses interviennent
directement dans le choix de la technique chirurgicale.
Quel que soit le
traitement utilisé, il ne doit pas majorer les lésions initiales.
Une
trachéotomie complique toujours le traitement, que le malade soit trachéotomisé d’emblée ou après intubation ou qu’un calibrage impose
cette trachéotomie.
Elle majore toujours les lésions, même pratiquée en
zone sténotique.
Le laser isolé ou en association avec un calibrage permet le traitement
d’une sténose simple. Il ne majore pas les lésions initiales à condition de
ne pas étendre la vaporisation aux structures cartilagineuses saines.
En
cas d’échec, il ne complique pas les techniques d’agrandissement ou de résection-anastomose.
Dans les sténoses à larynx fixé, l’indication opératoire est
classiquement une laryngotrachéoplastie d’agrandissement avec
calibrage qui pourra, si nécessaire, être ultérieurement complété par une
résection-anastomose un fois réglé le problème de la filière laryngée.
Dans certains cas, l’association CTP-résection anastomose peut être
proposée.
Dans les sténoses à larynx mobile, il faut, dans la mesure du possible,
préférer une résection-anastomose trachéotrachéale ou cricotrachéale,
technique simple évitant une trachéotomie, à une laryngotrachéoplastie
d’agrandissement avec calibrage laryngé qui doit être maintenu en
place 6 mois ou plus et n’obtient jamais le même taux de succès et la
même qualité vocale.
L’âge, l’état général, l’insuffisance respiratoire, les séquelles
neurologiques doivent toujours être pris en compte, mais ne constituent
pas des contre-indications formelles.
Devant la multiplicité des techniques décrites dont les résultats sont
variables, on ne peut que recommander d’employer les techniques les
plus simples et celles dont on possède une bonne expérience.