Sport et santé

 

Le sport (EPS, loisir, entraînement, compétition) s’inscrit dans le cadre des activités physiques au sens le plus large possible (activités professionnelles ou domestiques). Il représente un excellent moyen d’entretien,voire d’amélioration de la condition physique. Il est devenu, dans nos sociétés de plus en plus sédentaires, un véritable phénomène pouvant conduire dans certains cas à des pratiques déviantes et à risque, trop souvent médiatisées. On estime en France le nombre de licenciés à plus de 13 millions et le nombre de pratiquants, au moins occasionnels, à plus de 25 millions.

Le praticien, dans son exercice quotidien, est régulièrement confronté à des sujets ayant ou désirant pratiquer une activité sportive. Il doit donc savoir :

— conduire un examen médical en vue de la délivrance du certificat d’aptitude ;

— expliquer les effets bénéfiques mais aussi les risques potentiels liés à une pratique sportive, notamment en fonction de l’âge ;

— apprécier les risques potentiels d’une pratique sportive intensive, et en connaître les limites ;

— donner des conseils, en particulier dans le domaine nutritionnel, en fonction du sport et du type de pratique.

EXAMEN MÉDICAL D’APTITUDE :

Il s’agit d’un certificat de non-contre-indication apparente à la pratique d’un sport qui, comme tout certificat, engage lourdement la responsabilité du médecin. Il doit donc être établi après la réalisation d’un examen clinique complet, si nécessaire associé à des examens complémentaires. Il est rendu obligatoire par la loi du 23 mars 1999 (intégrée au code de la santé publique) et la loi du 5 avril 2006 (intégrée au code du sport), qui impose la présentation d’un certificat médical pour pratiquer une compétition ou obtenir une licence délivrée par une fédération.

Le certificat médical d’aptitude peut être rédigé par tout docteur en médecine. Il existe toutefois des exceptions. Certaines fédérations, dans leurs règlements fédéraux, peuvent en effet inclure des clauses restrictives. Le CES, la capacité de médecine du sport ou le titre de médecin fédéral (reconnu donc par la fédération concernée) peuvent être requis pour la délivrance du double surclassement (soit la possibilité pour un adolescent de concourir dans la catégorie d’âge deux fois supérieure) dans des sports collectifs comme le football par exemple. C’est aussi le cas pour les sports dits à risque, définis par arrêté ministériel (plongée, alpinisme de pointe, sports mécaniques, sports aériens, armes à feu, combat avec risque de K.-O.). Ainsi, pour la plongée, en fonction du type de pratique (loisir, compétition), du niveau et de l’âge, les certificats seront différents et les compétences du médecin précisées (v. Pour approfondir).

Principes de l’examen :

L’interrogatoire du sportif (voire de son entourage s’il s’agit d’un enfant) recherche bien évidemment l’ensemble des antécédents du sujet lui-même. Mais il faut particulièrement insister sur la recherche d’antécédents familiaux, tout particulièrement de mort subite, souvent occultée lors du premier interrogatoire. L’examen clinique doit concerner tous les appareils. À titre d’exemple, certaines atteintes ophtalmologiques peuvent présenter une contre-indication à certains sports (décollement de rétine et sports de combat, myopie et arbitrage…). Les séquelles d’otites, de sinusites chroniques sont des contre-indications à la plongée.

L’épilepsie mal contrôlée peut contre-indiquer la pratiquede sports nautiques voire du ski alpin ou de l’équitation. Au moindre doute, un avis auprès du spécialiste d’organe ou d’un médecin du sport compétent dans la discipline concernée doit être requis. Un certain nombre de maladies chroniques (inflammatoires ou dégénératives), qui ne sont pas a priori un motif d’interdiction de la pratique du sport, nécessitent le plus souvent un traitement de fond. Or, l’utilisation de certaines substances médicamenteuses est incompatible avec la pratique du sport à l’entraînement ou en compétition.

La liste de ces substances est arrêtée par l’Agence mondiale antidopage. Cette liste est mise à jour tous les 6 mois, et consultable sur les sites officiels de l’Agence française de lutte contre le dopage et du ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports. Pour ces maladies chroniques, en fonction du type de pathologie et du traitement, le médecin doit informer son patient de la nécessité d’adresser aux autorités compétentes (en France, l’Agence française de lutte contre le dopage) un document permettant la délivrance d’une autorisation à usage thérapeutique (AUT) ou d’une autorisation à usage thérapeutique abrégée (AUT abrégée). Dans le cas contraire, en cas de contrôle, la positivité conduit à des sanctions sportives lourdes, pouvant aller jusqu’à plusieurs années de suspension et la possibilité de mise en cause du médecin, qu’il soit ou non le prescripteur.

À titre d’exemple, l’asthme, et tout particulièrement l’asthme d’effort, est une maladie fréquemment retrouvée, notamment chez l’enfant et l’adolescent, et révélée le plus fréquemment lors de la course à pied en ambiance froide ou de la pratique de la natation en piscine. Si le diagnostic clinique est suspecté, il doit être obligatoirement confirmé par des épreuves fonctionnelles respiratoires. En cas de positivité de ces dernières, le sportif pourra être traité (mais uniquement par aérosols et, à ce jour, par salbutamol, salmétérol, terbutaline ou formotérol) après avoir adressé un dossier « AUT abrégée » à l’autorité compétente.

Particularités de l’examen clinique :

1. Appareil cardiovasculaire :

La recherche de facteurs de risque, l’auscultation et la mesure de la pression artérielle au repos doivent faire l’objet d’une attention toute particulière.

Chez l’adolescent, la constatation d’un souffle qui ne présente pas tous les caractères d’un souffle fonctionnel doit conduire à un avis spécialisé et à une échocardiographie, le risque majeur étant de négliger un diagnostic de myocardiopathie obstructive dont on connaît le fort potentiel de mort subite.

Chez l’adulte, après 35 ans, et tout particulièrement après un arrêt du sport de plusieurs années, l’avis cardiologique et la réalisation d’une épreuve d’effort paraissent justifiés, ce d’autant plus que plusieurs facteurs de risque sont retrouvés. La question de l’électrocardiogramme de repos, en dehors de toute anomalie détectée lors de l’examen clinique, reste discutée. Il paraît toutefois souhaitable de recommander cet examen chez des sujets jeunes à fort potentiel d’entraînement, à la recherche notamment de troubles de la conduction ou de la repolarisation. L’interprétation de cet examen doit toutefois tenir compte des caractéristiques du coeur du sportif. Une bradycardie sinusale, un bloc auriculoventriculaire du premier ou du second degré avec période de Luciani-Wenckebach, un bloc de branche droit incomplet, des ondes T positives amples, aplaties, bifides sont le plus souvent le reflet d’une adaptation physiologique. À l’inverse, il faudra demander un avis cardiologique devant toute autre anomalie, concernant notamment le complexe QRS, un bloc de branche complet, un bloc auriculoventriculaire de haut degré, des anomalies de la repolarisation, une arythmie supraventiculaire ou ventriculaire.

2. Appareil locomoteur :

Trop souvent négligé, cet examen doit être complet et concerner toutes les articulations. Il ne sera complété par des examens complémentaires (radiographies standard) qu’en cas de nécessité, tout particulièrement chez l’enfant et l’adolescent dans le but de limiter au minimum l’exposition aux rayons X.

Il faut apprécier l’amplitude articulaire passive et active, de façon comparative. Il faut rechercher des signes éventuels d’instabilité articulaire, notamment de l’épaule ou du genou (dans ce dernier cas, un ressaut rotatoire retrouvé à l’examen clinique doit faire suspecter une rupture du ligament croisé antéro-externe), apprécier les hyperlaxités, le plus souvent banales mais pouvant entrer dans le cadre d’un syndrome de Marfan chez les sujets jeunes pratiquant notamment le volley-ball et le basket-ball. Il faut insister sur l’examen du rachis de l’adolescent. L’attitude scoliotique n’est en aucun cas une contre-indication à la pratique du sport. La maladie de Sheuermann nécessite une surveillance et parfois l’arrêt pendant quelques mois de sports traumatiques (rugby et football) ou à forte contrainte cyphosante (pratique de la brasse ou du papillon en natation). La découverte d’une scoliose est rarement un motif de contre-indication totale et définitive.

La pratique du sport doit toutefois être adaptée à l’évolutivité, l’angulation et au port éventuel d’un corset. La décision d’aptitude sera donc prise en lien étroit avec le spécialiste concerné. La lyse isthmique, avec ou sans spondylolisthésis, est fréquemment retrouvée chez l’adolescent, notamment chez le gymnaste, le tennisman ou le footballeur. Elle doit être suspectée devant un tableau de lombalgie chronique, mais surtout de lombalgie aiguë. Dans ce cas, le risque majeur est celui d’une fracture de fatigue de l’isthme. Le diagnostic doit être confirmé par une tomoscintigraphie ou un scanner. Le port d’un corset pendant 6 à 8 semaines et l’arrêt de tout sport pendant au moins 3 mois s’avèrent nécessaires à la consolidation et évitent ainsi l’évolution vers la spondylolyse dans certains cas redoutables.

BÉNÉFICES ET RISQUES DE LA PRATIQUE SPORTIVE :

Bénéfices :

L’inactivité physique a pour conséquence directe une baisse de la condition physique, des capacités aérobie et de la force, et peut conduire à la dépendance chez des sujets âgés. Elle retentit directement sur l’augmentation de l’incidence d’un certain nombre de pathologies, en premier lieu cardiovasculaires, ce sujet étant maintenant parfaitement bien documenté d’un point de vue épidémiologique.

La pratique d’une activité physique régulière est, à l’inverse, reconnue comme faisant partie de la prévention et du traitement des maladies cardiaques et vasculaires, du diabète (particulièrement de type 2), de l’obésité. De même, l’activité physique a un effet protecteur démontré sur certains cancers (côlon et sein). Des travaux récents ont mis en évidence l’intérêt d’une activité physique régulière dans la prise en charge de certaines maladies neurologiques (maladie d’Alzheimer, p. ex.), rhuma tismales (en dehors des poussées douloureuses).

Dans ce domaine du rôle de l’activité physique comme facteur de prévention, il faut insister tout particulièrement sur la lutte contre l’ostéoporose chez la femme. Il est maintenant reconnu que la masse osseuse est acquise vers l’âge de 20 ans. Cette acquisition est favorisée par des sports entraînant contraintes et vibrations osseuses comme la danse, la gymnastique sportive, le basket-ball, le volley-ball et la course à pied par exemple. Tous ces sports sont à fort potentiel ostéogénique, à l’inverse de la natation et de la pratique de la bicyclette. Au-delà de 20 ans, et tout particulièrement à partir de la ménopause, la perte de masse osseuse est inexorable et entraîne des risques de complications (fracture du col de fémur notamment). Là encore, il faut insister sur une pratique régulière des activités physiques, à commencer par la marche chez les sujets âgés, qui retarde la perte de masse osseuse.

La question majeure concerne toutefois le type, l’intensité et la durée des exercices. Même s’il n’existe pas un consensus sur le sujet, on peut estimer que globalement les conseils peuvent s’orienter vers, au minimum, 3 heures de pratique sportive par semaine réparties en 3 à 6 séances à plus de 50 % de la réserve de fréquence cardiaque (fréquence cardiaque maximale — fréquence cardiaque de repos). Il s’agit donc avant tout d’exercices d’endurance, donc aérobies (marche, course, bicyclette, natation, ski de fond…). Ceux-ci peuvent être utilement complétés par des exercices de musculation (toujours à intensité sous-maximale) pour lutter contre la perte de force musculaire chez les sujets âgés ou dans le cadre des maladies dégénératives de l’appareil locomoteur.

On peut associer à ces activités des conseils d’entretien de la souplesse musculaire et articulaire sous forme d’étirements. De toutes ces constatations, on peut conclure aux effets bénéfiques de l’activité physique, à condition que celle-ci soit adaptée au handicap (pris dans son sens le plus large) et à l’évolution potentielle de la maladie. Il est donc nécessaire, lors de la visite d’aptitude, de rédiger éventuellement une « ordonnance de prescription d’activités physiques ».

Risques :

En dehors de la pratique sportive intensive (traitée par ailleurs), le sport et tout particulièrement la compétition représentent un risque, en particulier pour l’appareil locomoteur. Ce risque peut être en rapport direct avec le morphotype, l’âge ou le sexe et fonction du sport pratiqué. Ainsi, chez l’adolescent avant la fin de la puberté, la zone de fragilité concerne les cartilages de croissance apophysaire ou épiphysaire. Toute douleur survenant à l’effort sur un mode aigu ou subaigu doit faire suspecter une atteinte du cartilage, avant d’envisager une éventuelle lésion musculaire, tendineuse voire ligamentaire, tout à fait exceptionnelle à cet âge. Lors de l’examen clinique, il faut palper, quand cela est possible, les apophyses et notamment la tubérosité tibiale antérieure (recherche d’une maladie d’Osgood-Schlatter), mettre en évidence une douleur déclenchée par l’étirement et la contraction contrariée des différents groupes musculaires. Au moindre doute, il faut demander une radiographie centrée sur la zone suspecte, arrêter les activités physiques et sportives à risque pour plusieurs semaines, ceci dans le but d’éviter un éventuel arrachement, tout particulièrement rencontré au niveau du genou ou du bassin, complication redoutable qui risque d’obérer l’avenir sportif de ces adolescents.

Des anomalies du morphotype favorisent certaines lésions. Ainsi, un grand recurvatum favorise des épisodes de luxation de la patella, un genu varum des lésions dégénératives méniscales médiales, une hyperlaxité d’épaule la luxation antéro-interne, et une limitation de la flexion rotation interne de hanche augmente le risque de coxarthrose, en particulier lors de la pratique des sports collectifs ou de combat.

Le sexe est aussi un facteur favorisant de certaines lésions. Ainsi, le risque de rupture du ligament croisé antéro-externe est 3 à 4 fois supérieur chez la femme pour un même niveau de pratique dans des sports aussi variés que le judo, le ski, le handball, le basket-ball ou le football. Il s’agit d’un mécanisme plurifactoriel, mais il apparaît toutefois certain que ce phénomène est en partie dû à une moindre qualité du contrôle proprioceptif, à une moindre force des ischio-jambiers, facteurs qui peuvent être en partie corrigés par des entraînements adaptés, avec des résultats très positifs, comme l’ont montré plusieurs études épidémiologiques récentes.

Une question souvent posée concerne le risque d’atteinte articulaire, et donc d’arthrose liée à la pratique du sport. On peut affirmer que la pratique régulière d’une activité physique n’est pas en soi un risque de développement de l’arthrose, bien au contraire, l’activité physique jouant un rôle protecteur sur le cartilage. En revanche, lorsque des lésions ligamentaires ou cartilagineuses surviennent, le risque secondaire d’arthrose augmente. Ceci est d’autant plus vrai quand la lésion n’a pas été correctement traitée, les temps de cicatrisation non respectés, et la reprise du sport insuffisamment programmée.

Au total, lors de la visite d’aptitude, le médecin doit insister sur des grands principes, à savoir : la nécessité d’un entraînement programmé sur plusieurs semaines avant toute compétition (exemple de la course à pied de type marathon et semi-marathon), la nécessité d’un bon échauffement avant tout exercice, le respect des règles de sécurité et la connaissance de son propre niveau de compétence pour les activités en milieu potentiellement hostile (mer, montagne p. ex.), une alimentation et une hydratation adaptées (sujet développé par ailleurs).

Les conseils de prévention doivent aussi porter sur l’équipement. Il faut insister sur le port du casque chez le cycliste. Chez l’enfants et l’adolescent, l’utilisation du casque, des genouillères et des gants adaptés doit être fortement recommandée lors de la pratique des sports de glisse ou sur roulettes, diminuant ainsi le risque de traumatismes crâniens, fractures ou luxations, parfaitement démontrés par de nombreuses études épidémiologiques.

PARTICULARITÉS DE LA PRATIQUE SPORTIVE INTENSIVE :

Ce sujet est suffisamment préoccupant pour avoir fait l’objet d’un communiqué de l’Académie nationale de médecine en juin 2004, et d’une recommandation du Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé (avis n° 81). Il peut faire le lit du dopage, même si ce fléau peut concerner toutes les formes de pratique.

Le développement du sport de haut niveau, voire la professionnalisation de certaines disciplines ont conduit à une forte augmentation du nombre d’heures annuelles d’entraînement et de compétitions. S’il s’agit des sportifs de haut niveau (selon la classification annuelle publiée par le ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports), c’est-à-dire présentant un potentiel de niveau international (championnat d’Europe, jeux Olympiques, Coupe du monde…), ceux-ci sont suivis dans le cadre des pôles et soumis à une réglementation particulière (décret 2004-120 du 6 février2004 et arrêté du 16 juin 2006). De même, les sportifs professionnels bénéficient le plus souvent d’un suivi médical personnalisé dans leurs clubs. Il n’en est pas moins vrai que l’engouement de plus en plus important pour des activités physiques de masse (marche, triathlon, trails p. ex.) conduit à des pratiques parfois tout aussi intenses, pour des sportifs sans obligation de suivi. Le médecin, lors de la visite d’aptitude, doit rechercher systé matiquement chez ces sujets les mêmes signes que pour les athlètes de haut niveau.

La dépendance psychologique (véritable addiction) notamment chez l’enfant et l’adolescent, particulièrement sensibles à la relation avec l’entraîneur, est trop souvent négligée. La pratique intensive peut conduire au tableau de surentraînement.

Ce syndrome, non totalement élucidé à ce jour, associe le plus souvent asthénie, troubles du sommeil, baisse de la performance sportive et intellectuelle ; il peut s’accompagner de perturbations biologiques (anémie, hypoglycémie post-effort, élévation des enzymes, notamment des CPK) sans qu’aucun marqueur ne soit spécifique. Ce syndrome doit être repéré le plus rapidement possible, et l’activité sportive doit être limitée voire stoppée pendant plusieurs semaines, pour obtenir une récupération complète. Mais le risque majeur de l’entraînement intensif concerne l’appareil locomoteur, quel que soit l’âge. Les accidents musculaires, les tendinopathies sont bien souvent le reflet d’une surcharge physique qui s’accompagne secondairement de fatigue et de modification du geste sportif, responsable alors de la technopathie.

La fracture de stress, qui peut toucher tous les os et survenir à tout âge, est directement liée à la charge d’entraînement. Toute douleur localisée apparaissant brutalement lors de l’exercice, disparaissant au repos et réapparaissant de plus en plus précocement à l’effort, doit faire suspecter cette pathologie. Le diagnostic doit être confirmé par une scintigraphie osseuse, voire une IRM (les radiographies standard lors des premières semaines étant le plus souvent négatives). Le repos sportif de plusieurs semaines s’impose pour obtenir la consolidation de ces fractures et éviter les complications éventuelles.

Chez la femme, après la puberté, l’entraînement intensif peut conduire au tableau dit « de la triade de l’athlète », à savoir l’association d’un régime alimentaire restrictif (avec diminution de la masse grasse), une aménorrhée et une perte de masse osseuse (avec risque secondaire de fracture de stress). Le Comité international olympique a publié une déclaration de consensus sur ce thème, insistant sur la nécessaire prévention de cette pathologie.

BESOINS NUTRITIONNELS :

Toute activité physique entraîne une dépense énergétique, qui doit être compensée, sous peine d’une perte de poids (et d’une diminution exagérée de la masse grasse). Lors de la visite d’aptitude, un certain nombre de grands principes devront donc être rappelés qui concernent tant la ration d’entraînement que les besoins hydriques et les rations de compétition.

Ration d’entraînement :

Les apports doivent être équilibrés. Les lipides ne doivent pas représenter plus de 35 % des apports caloriques totaux journaliers. Les glucides doivent en représenter 55 à 60 %, principalement sous forme de glucides complexes (les sucres simples ne doivent représenter que 10 % de la ration glucidique). Les apports protidiques représentent 15 % des apports caloriques totaux (avec des besoins en protéines animales et végétales départagés de manière sensiblement équivalente). Exprimés en valeurs absolues, les besoins en protides sont supérieurs aux recommandations faites pour les sujets sédentaires. Ils sont en effet plus proches de 1,5 g/kg de poids et par jour, principalement lors des phases de reprise de l’entraînement.

La recherche de gainde masse musculaire, avec des apports dépassant les 2 g/kg/j, n’est pas justifiée. Par ailleurs, les sportifs doivent être mis en garde contre la consommation intensive de protéines commercialisées, notamment via Internet, et qui peuvent potentiellement être polluées par des substances anabolisantes, entraînant un risque de positivité lors d’un contrôle antidopage. Les besoins en vitamines, sels minéraux et oligo-éléments sont habituellement couverts par une alimentation variée et équilibrée. La pratique sportive ne justifie donc pas d’apport complémentaire particulier.

Besoins hydriques :

Ils sont estimés à 1 mL/calorie, en sachant que la moitié des besoins en eau sont apportés par les aliments. Ainsi, une alimentation journalière d’environ 3 000 calories nécessite la consommation de 1,5 litre d’eau, répartie sur l’ensemble de la journée.

Cet apport doit être considéré comme minimal. Il est augmenté en fonction des périodes d’entraînement et de compétitions. En moyenne, il est recommandé d’apporter, au cours de l’exercice, 100 à 150 mL d’eau toutes les 20 minutes.

Ration de compétition :

Elle est particulièrement importante pour les sports d’endurance où le risque d’épuisement des réserves musculaires de glycogène existe au-delà d’une heure d’exercice. Il faudra donc conseiller d’augmenter les apports glucidiques complexes (pâtes, riz et autres féculents) dans les 48 heures qui précèdent les exercices intenses et prolongés. Au cours de l’exercice, il convient de conseiller des apports en sucres rapides (boissons fraîches sucrées à environ 5 %) et immédiatement à l’arrêt de l’effort, la prise de sucres sous forme de barres de céréales par exemple.

Sports à catégorie de poids :

Il s’agit avant tout des sports de combat, et notamment du judo, de la lutte et de la boxe. Dans ce contexte, il est important, lors de la visite d’aptitude, d’informer le sportif du risque inhérent à la perte trop rapide de poids, en quelques heures, qui ne peut être qu’une perte d’eau entraînant un risque de déshydratation.

Outre les dérèglements hydro-électrolytiques, cette situation s’accompagne de facto d’une baisse de la performance physique et donc d’un risque potentiel d’échec lors de la compétition. Il faut bien sûr par ailleurs insister sur l’interdiction de l’utilisation des diurétiques, qui sont classés dans la catégorie des substances interdites.

CONCLUSION :

La visite médicale d’aptitude à la pratique du sport doit donc être complète. Elle permet au praticien de dépister des contreindications à certains sports, le plus souvent temporaires. Elle permet aussi d’éliminer de rares facteurs de risque (notamment vis-à-vis d’une éventuelle complication cardiovasculaire). Elle doit être l’occasion de donner des conseils d’hygiène de vie incluant la prévention vis-à-vis du dopage. Enfin, lors de cette visite, le praticien rappelle les bienfaits d’une activité physique régulière répartie sur la semaine, d’au moins 3 heures par semaine.

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Administrateur et rédacteur en chef du site Medix

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