Les actes professionnels :

•Effectuer une surveillance neurologique

•Repérer d'éventuels troubles de déglutition

•Surveiller les constantes cliniques

•Préparer le patient aux examens complémentaires

•Effectuer les soins de nursing

•Surveiller l'alimentation et les fonctions d'élimination du patient

•Instaurer le traitement prescrit et le surveiller

•Inciter le patient à verbaliser ses peurs et être rassurant

Diagnostics infirmiers :

•Incapacité partielle d’effectuer ses soins d’hygiène

•Incapacité totale d'effectuer ses soins d'hygiène

•Incapacité partielle de se vêtir

•Incapacité totale de se vêtir

•Altération de l'élimination urinaire

•Constipation

•Négligence de l'hémicorps

•Altération de la mobilité physique

•Anxiété

•Peur

•Incapacité partielle d'avaler

•Incapacité totale d'avaler

•Altération de la communication verbale

•Perturbation de l'image corporelle

•Altération des opérations de la pensée

Surveillance d'un AVC en phase aiguë :

A - ISCHEMIQUE :

1) TRANSITOIRE : MECANISME EMBOLIQUE

L'embol vient généralement du cœur.

Facteurs de risques :

•Cardiopathies

•HTA

•Tabac/pilule

•Diabète

•Obésité

•Hypercholestérolémie

2) CONSTITUE : THROMBOSE

B - HEMORRAGIQUES :

Facteurs de risques :

•Hématome

•Traumatisme

•Malformations artérielles

•Anévrisme

•Angiome

C - COMPLICATIONS A DEPISTER :

a) Aggravation du déficit :

•Par extension de l'occlusion artérielle et de l'ischémie parenchymateux

•Ou augmentation de l'hématome

b) Hypertension intracrânienne :

Par augmentation du volume lésionnel

Le risque est alors l'engagement cérébral et donc la compression du tronc cérébral responsable de :

•Troubles de la conscience

•Hémiplégie

• Troubles pupillaires du type mydriase aréactive unilatérale du côté opposé au déficit moteur

D - TROUBLES A SURVEILLER :

a) Troubles de la conscience :

•Somnolence anormale

•Obnubilation

•Coma

En posant des questions simples.

Signes :

•Lenteur de la réponse

•Tendance à se rendormir

b) Troubles de la motricité :

Surveiller l'apparition ou l'aggravation d'un déficit moteur.

En demandant au patient d'exécuter des mouvements simples des 4 membres.

Établir un bilan précis du déficit.

Lui demander de faire la grimace pour évaluer une éventuelle paralysie faciale.

c) État des pupilles :

Noter la position spontanée des pupilles :

•Sont-elles de diamètre égal ?

•Sont-elles en myosis ou en mydriase bilatérale ?

•Sont-elles de diamètre inégal : anisocorie ?

Noter le réflexe photomoteur œil par œil.

•Est-il normal ?

•Y a-t-il une mydriase ne réagissant pas à la lumière ?

d) Constantes :

Relever et noter régulièrement pouls et tension.

e) Surveillance de l'hydratation :

Par l'état cutané.

f) Recherche de troubles de la déglutition :

Risques de fausses routes.

g) Surveillance de la diurèse :

Pendant la phase aiguë, le médecin va établir un diagnostic.

Le pronostic peut être vital.

Ensuite, on va passer dans une phase de chronicité.

Le médecin fait un bilan du déficit.

Il établit un programme de rééducation.

Deux exemples de diagnostics infirmiers :

Le diagnostic infirmier doit comporter :

•Intitulé du diagnostic

•Problème

•Étiologie

•Signes

•Objectifs

•Actions

A - NEGLIGENCE DE L'HEMICORPS :

Intitulé : négligence de l'hémicorps.

Situation où une personne est incapable de percevoir une moitié de son corps ; ou les objets, les personnes ou les sons du côté atteint ; ou refuse d'y porter attention.

Problème : le patient est incapable de percevoir la moitié droite de son corps.

Étiologie : hémiplégie.

Signes : le patient se plaint de ne pas pouvoir mobiliser sa jambe droite.

Objectifs : le patient acceptera son handicap dans les 8 jours.

Actions : évaluer les connaissances du patient par rapport à son handicap.

B - ALTERATION DES OPERATIONS DE LA PENSEE :

Intitulé : altération des opérations de la pensée.

Situation où une personne subit une altération de ses facultés mentales affectant sa pensée consciente, son orientation dans la réalité, sa capacité de résoudre des problèmes, son jugement ou sa capacité de comprendre.

Problème : altération des capacités à résoudre un problème.

Étiologie : AVC. Signes : le patient ne répond pas de façon cohérente aux questions simples.

Objectifs : le patient répondra de manière cohérente à certaines questions simples dans un délai de 24 heures.

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