Chirurgie du sinus maxillaire en dehors des traumatismes et des tumeurs Cours de Chirurgie
Anatomie chirurgicale
:
Le sinus maxillaire est une cavité aérienne, de forme pyramidale
quadrangulaire, située sous la cavité orbitaire.
Ses abords
chirurgicaux les plus courants intéressent ses faces antérieure et/ou
médiale.
A - PAROI ANTÉRIEURE :
Cette face, quadrilatère, est limitée en haut par le rebord orbitaire
inférieur et en bas par l’os alvéolaire, de la canine à la première
molaire. L’orifice piriforme constitue sa limite médiale.
Elle présente
deux repères chirurgicaux importants :
– le foramen infraorbitaire, situé 5 à 10mm sous le rebord orbitaire
d’où émergent les nerfs et vaisseaux infraorbitaires ;
– la fosse canine, dépression située latéralement au-dessus de la
racine de la canine ; à ce niveau, la paroi est mince.
B - PAROI MÉDIALE (PAROI INTERSINUSONASALE)
:
C’est la voie d’abord de la chirurgie endonasale du sinus maxillaire.
L’attache du cornet inférieur, qui s’accroche par son processus
maxillaire sur le maxillaire, la sépare en deux régions :
– le méat inférieur, situé sous le cornet inférieur ;
– le méat moyen, situé au-dessus du cornet inférieur.
1- Méat inférieur
:
Pour la chirurgie endonasale, trois repères sont importants à
connaître :
– l’orifice lacrymonasal : il siège dans la région antérosupérieure du
méat ; il correspond à l’extrémité inférieure du canal lacrymonasal ;
– le quadrant postéro-supérieur : la paroi, à ce niveau, est mince,
fragile, formée uniquement par le processus maxillaire du cornet
inférieur ; c’est le lieu privilégié pour la ponction sinusienne ou pour
débuter une méatotomie inférieure ;
– l’extrémité postérieure du méat : les artères nasales postérolatérales, branches de l’artère sphénopalatine, se divisent à
ce niveau ; elles peuvent être blessées lors de la méatotomie
inférieure ou d’une turbinectomie.
2- Méat moyen
:
Il est situé sous le cornet moyen.
D’avant en arrière, trois
reliefs sont identifiables :
– la bosse lacrymale correspond à la saillie du conduit lacrymonasal ; elle siège en avant de l’attache supérieure du cornet
moyen ;
– l’apophyse, ou processus unciforme (processus unciné), est visible
dès l’entrée dans le méat moyen, sous la forme d’une saillie courbée
vers l’arrière ; elle se termine sous la paroi bullaire ; des variations,
sous la forme d’hypertrophie ou de pneumatisation, sont parfois
rencontrées ; c’est le repère clé de la méatotomie moyenne et de
l’ethmoïdectomie ;
– la paroi bullaire est le relief le plus constant et le plus facile à
identifier ; elle correspond à la paroi antérieure de la cellule intrabullaire ; elle marque la limite supérieure du champ opératoire
maxillaire ;
– un quatrième relief est parfois visible juste en avant de l’attache
supérieure du cornet moyen : l’agger nasi ; il masque souvent la
partie haute du conduit lacrymonasal.
Il correspond à la pneumatisation importante d’une ou plusieurs cellules
unciformiennes antérieures.
C’est fréquemment une découverte
tomodensitométrique alors même que la pneumatisation n’entraîne
aucun relief endonasal.
Entre ces reliefs, on décrit des gouttières :
– la gouttière uncibullaire (hiatus semi-lunaire) siège entre
l’apophyse unciforme et la paroi bullaire ; l’ostium des cellules
ethmoïdales antérieures (méatiques et unciformiennes) et du sinus
maxillaire s’ouvre à ce niveau ;
– la gouttière rétrobullaire est formée par la paroi médiale de la
bulle ethmoïdale et la paroi latérale du cornet moyen ; les cellules
bullaires se drainent à ce niveau.
C - VASCULARISATION DU SINUS MAXILLAIRE
:
Les risques vasculaires dans la chirurgie du sinus maxillaire sont
liés à la présence de vaisseaux dans la partie postérieure du méat
moyen.
Le trou (foramen) sphénopalatin siège à ce niveau, sous la
queue du cornet moyen.
Il livre passage à l’artère sphénopalatine
qui se divise, dès sa sortie, pour se distribuer au cornet inférieur
(artères postérolatérales) et au méat moyen (artères turbinale
moyenne et ostiale).
C’est le principal risque vasculaire de la
chirurgie endonasale du sinus maxillaire.
Exploration radiologique du sinus
maxillaire
:
A - ÉCHOGRAPHIE SINUSIENNE
:
L’échographie sinusienne est, pour certains, utile au diagnostic de
collection intrasinusienne.
Elle est peu employée.
B - RADIOGRAPHIE STANDARD
:
* Incidence nez-front-plaque (Blondeau)
:
C’est la plus utilisée pour l’exploration du sinus maxillaire.
Elle
permet d’apprécier la taille du sinus (en dehors de certaines
agénésies qui peuvent prendre l’aspect d’une opacité complète).
Le
principal écueil de cet examen est la non-spécificité des images
obtenues, en dehors du classique niveau hydroaérique ou du corps
étranger ; elle reste néanmoins un bon examen de « débrouillage ».
* Incidence de profil
:
Elle complète l’incidence de Blondeau pour évaluer le volume
sinusien ou confirmer la présence d’un corps étranger intrasinusien.
C - TOMOGRAPHIES
:
Le développement de la tomodensitométrie (TDM) a fait disparaître
ses indications.
D - TOMODENSITOMÉTRIE
:
Elle permet une estimation correcte de la taille du sinus et précise
l’anatomie du méat moyen. Elle est surtout utile pour la pathologie
tumorale, mais son emploi est de plus en plus fréquent pour la
pathologie inflammatoire, en particulier lorsqu’on envisage une
chirurgie fonctionnelle.
La technique d’exploration doit être adaptée
à la pathologie suspectée.
Une préparation des fosses nasales est
souhaitable pour les maladies inflammatoires ou infectieuses nasosinusiennes.
L’instillation de vasoconstricteurs, immédiatement
avant l’examen, réduit l’oedème muqueux.
Elle est suivie, quelques
instants après, d’un mouchage pour éliminer les sécrétions.
* Incidences
:
+ Coupes axiales
:
Elles sont particulièrement utiles pour l’étude des parois antérieure
et postérieure du sinus ainsi que du conduit lacrymonasal.
+ Coupes coronales
:
Elles permettent l’exploration de la face supérieure du sinus et de la
cloison intersinusonasale.
Cette paroi est divisée par l’insertion du
cornet inférieur ; l’ostium du sinus maxillaire siège dans la partie
supérieure. Sa forme, sa taille et les éléments qui le constituent
(bulle, apophyse, cellule sous-orbitaire) sont aisément analysés.
* Technique
:
Elle doit mettre en évidence, lors des affections malignes, les limites
exactes de la tumeur et ses extensions extraosseuses, en particulier
orbitaires.
L’injection de produit de contraste est utile pour les
tumeurs vascularisées.
Dans les maladies inflammatoires, la
muqueuse et les structures osseuses doivent être parfaitement
visibles ; des coupes fines, de 2 mm d’épaisseur, tous les 2 ou 5 mm,
avec de larges fenêtres d’exploration de 250 à 3 000 UH, sont
nécessaires.
E - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE NUCLÉAIRE
(IRM) :
Elle est moins performante que la TDM pour l’analyse des structures
osseuses dont le repérage est indispensable avant toute décision
chirurgicale.
En revanche, elle aide à différencier les opacités
tissulaires de celles dues à un épanchement.
Elle est surtout utile
pour l’exploration des tumeurs.
F - TOMODENSITOMÉTRIE TRIDIMENSIONNELLE
:
Elle s’adresse surtout aux malformations craniofaciales et aux
traumatismes.
En dehors de ces domaines, elle n’apporte pas
actuellement de données supplémentaires par rapport aux examens
précédents.
Exploration endoscopique du sinus
maxillaire :
Largement utilisée dans les années 1980, elle l’est nettement moins
depuis la facilité d’accès à la TDM.
Elle est parfois nécessaire avant
la décision opératoire.
L’examen direct du contenu sinusien permet, par exemple, de confirmer la présence d’un corps étranger
ou d’une balle fongique dont le traitement purement
« endoscopique » est parfois possible grâce à une double voie
d’accès (fosse canine et méat inférieur).
Un chapitre de cette encyclopédie est consacré à la technique de
l’endoscopie maxillaire qui n’est donc pas détaillée ici.
Il faut
simplement souligner l’intérêt du contrôle endoscopique par voie méatale inférieure et par la fosse canine pour guider certains gestes
d’exérèse, en particulier dans le bas-fond sinusien.
Anesthésie dans la chirurgie du sinus
maxillaire
:
Beaucoup d’interventions peuvent être réalisées sous anesthésie
locale, accompagnée ou non d’une neuroleptanalgésie.
Toutefois, la
durée de l’intervention, le confort opératoire, les souhaits du patient
et du chirurgien peuvent faire préférer l’anesthésie générale.
A - ANESTHÉSIE LOCALE
:
Elle doit insensibiliser la face antérieure et/ou médiale (cloison intersinusonasale)
du sinus maxillaire.
La sensibilité de la face antérieure est sous la dépendance des
branches du nerf infraorbitaire.
Ce nerf, après avoir cheminé
dans la paroi supérieure du sinus maxillaire, émerge sur sa face
antérieure, à environ 1 cm sous le rebord orbitaire, et se distribue
ensuite aux téguments de la joue.
Une injection de quelques centimètres cubes (5 ± 2) de Xylocaïne,
associée ou non à de l’adrénaline, en regard du trou infraorbitaire,
assure une anesthésie jugale de 30 à 60 minutes.
L’aiguille est introduite dans le vestibule gingival supérieur et
enfoncée parallèlement à la face antérieure du sinus, jusqu’au point
d’émergence du nerf, situé 8 à 10mm sous le rebord orbitaire, en
évitant d’injecter dans le canal infraorbitaire pour ne pas léser le
nerf.
L’anesthésie de la cloison intersinusonasale comprend, dans un
premier temps, l’introduction dans la fosse nasale d’une mèche
imbibée de Xylocaïne à 5 % naphazolinée.
Après 10 à 15 minutes, on peut mettre un nouveau méchage en
place, soit sous le cornet moyen à l’aide d’un guidage optique
(endoscope, microscope), soit sous le cornet inférieur (un éclairage
frontal est souvent suffisant).
Ce second méchage n’est pas toujours
indispensable.
Quel que soit le nombre de méchages, l’anesthésie
peut être complétée par une injection sous-muqueuse de Xylocaïne,
avec ou sans adrénaline, au niveau du site opératoire (méat inférieur
et/ou méat moyen).
L’intervention peut commencer quelques
minutes plus tard.
B - ANESTHÉSIE GÉNÉRALE
:
La chirurgie du sinus maxillaire ne nécessite aucune technique
spécifique.
Le patient doit être mis dans les conditions optimales
pour réduire le saignement local.
Cet objectif est d’ailleurs le plus
souvent atteint par une technique minutieuse et une préparation
médicale de la muqueuse nasale.
Une hypotension contrôlée est
exceptionnellement nécessaire pour améliorer les conditions locales.
L’utilisation d’un nouveau morphinique, le rémifentanil (Ultiva),
beaucoup plus maniable, permet d’obtenir, dans des conditions de
sécurité très appréciables, un excellent contrôle de la pression
artérielle en peropératoire.
Techniques
:
A - MÉATOTOMIE INFÉRIEURE
:
1- But
:
Elle donne accès au bas-fond sinusien et favorise le drainage déclive
du sinus maxillaire.
2- Indications
:
Extraction de corps étranger, sinusite chronique lors d’akinésie
ciliaire acquise ou congénitale, plus exceptionnellement sinusite
maxillaire chronique (en association à une méatotomie moyenne).
3- Anesthésie
:
Anesthésie locale ou générale.
L’infiltration muqueuse du plancher nasal, du méat inférieur et de
la tête du cornet inférieur complète le méchage.
4- Matériel
:
– Une pince de Politzer (méchage).
– Une pointe coagulante.
– Un trocart de 4 mm de diamètre et son mandrin.
– Une pince emporte-pièce.
– Une aspiration droite et une courbe.
– Une ou plusieurs pinces coudées.
– Un endoscope 0° ou 25° à 30° ou 45° ou un microscope selon
l’habitude de l’opérateur pour le contrôle optique.
5- Technique
:
Après préparation par méchage et infiltration de la fosse nasale, le
cornet inférieur est doucement luxé vers le septum.
Le méat inférieur doit être aisément accessible pour
l’instrumentation.
La vision de l’orifice lacrymonasal dans le
quadrant antérosupérieur du champ opératoire traduit une bonne
exposition.
La trépanation débute dans la zone postérosupérieure du méat
inférieur, sous la queue du cornet inférieur : c’est la région de la
ponction du sinus maxillaire.
On la réalise, soit avec le classique
trocart à ponction, soit avec un aspirateur coudé, soit avec une
curette coudée ou encore, d’emblée, avec une pince à l’emportepièce
(punch pince).
Cet orifice est ensuite agrandi aux dépens de ses berges inférieure et
antérieure.
Une fenestration d’un diamètre de 20 à 35 mm
est souvent suffisante pour introduire une optique ou extraire un
corps étranger du bas-fond sinusien.
La lame perpendiculaire du
palatin marque la limite postérieure de la fenestration.
La
régularisation de la muqueuse, au niveau des berges de la méatotomie, facilite sa cicatrisation.
La section de la tête turbinale
inférieure est parfois nécessaire pour prévenir une synéchie entre le
cornet inférieur et la paroi latérale.
En effet, le cornet remis
en place s’accole parfois à la paroi latérale et ferme l’accès à la méatotomie.
Le méchage du méat inférieur prévient également cet
incident.
Les suites opératoires sont simples.
Seuls des lavages de la cavité
nasale sont prescrits pendant une dizaine de jours.
La mise en place
d’un drain intrasinusien ne se justifie que dans les formes très
inflammatoires ou purulentes.
6- Complications et séquelles
:
* Hémorragie peropératoire
:
Elle peut se produire lorsque la trépanation a été trop postérieure,
sous la queue du cornet inférieur.
La blessure des artères postérolatérales en est la cause.
Une coagulation monopolaire en vient facilement à bout ; en cas d’échec ou de récidive, un
tamponnement postérieur est parfois nécessaire.
* Blessure de l’orifice lacrymonasal
:
Bien qu’elle ait été décrite, elle reste exceptionnelle.
Elle est due à
une trépanation trop haute, dans le quadrant antérieur du méat
inférieur.
Le repérage de l’orifice, dès l’inspection du méat inférieur,
en est la meilleure prévention.
Un saignement peropératoire mal
contrôlé est fréquemment rapporté lors de cet incident, d’où la règle
d’interrompre l’intervention lorsque l’hémostase ne peut être
effectuée.
Si la blessure n’est pas repérée en peropératoire, un larmoiement
apparaît dans les jours suivant l’intervention.
Cela doit inciter
l’opérateur à vérifier la perméabilité de la voie lacrymale, au besoin
radiologiquement dans les cas douteux.
Le lavage avec une solution anti-inflammatoire, ou la mise en place
d’une sonde de calibrage, évite le plus souvent le recours à la dacryorhinostomie.
* Synéchies
:
Elles siègent préférentiellement entre la tête du cornet inférieur et la
paroi latérale, ou entre la méatotomie et le cornet inférieur.
Elles
sont favorisées par des blessures muqueuses en « vis-à-vis » et
peuvent être prévenues par divers moyens : un méchage du méat,
la section de la tête du cornet ou des lavages par un drain intrasinusien.
Leur présence est le plus souvent totalement
asymptomatique.
* Fermeture
:
Ce fait est signalé par plusieurs auteurs, quelles que soient les
dimensions initiales de la trépanation.
Aucun des procédés proposés
pour la prévenir n’est assuré du succès.
La fréquence de cet incident et l’inefficacité de la méatotomie
inférieure pour assurer le drainage physiologique de la cavité
sinusienne réduisent ses indications à un geste d’extraction ou de
drainage mécanique lorsque la fonction mucociliaire est abolie.
* Paresthésies dentaires
:
Elles surviennent surtout lorsque la méatotomie a été élargie
jusqu’au plancher nasal, en particulier dans la région antérieure.
À
ce niveau, se distribuent les rameaux nerveux alvéolaires postérieurs
issus du nerf infraorbitaire.
* Obstruction nasale
:
La non-reposition, en fin d’intervention, du cornet inférieur luxé
vers le septum en est la cause ou une synéchie entre le cornet
inférieur et le septum nasal.
B - MÉATOTOMIE MOYENNE
:
1- But :
C’est l’ouverture du sinus maxillaire dans le méat moyen, à partir
de son orifice de drainage physiologique (ostium).
Elle a pour
objectif le rétablissement du drainage mucociliaire et des échanges
ventilatoires nasosinusiens.
Elle autorise également
des manoeuvres d’extraction (corps étrangers, balle fongique).
2- Indications
:
Sinusites maxillaires à répétition, résistantes au traitement médical,
associées éventuellement à des variations anatomiques du méat
moyen : sinusite maxillaire chronique associée à une dysfonction ostiale ; mycose sinusienne ; polypose nasoethmoïdale, en
complément d’un évidement ethmoïdal.
3- Anesthésie
:
On peut proposer une anesthésie locale ou générale.
Le choix est
guidé par les habitudes du chirurgien, les souhaits du patient et son
état général.
Quelle que soit la méthode retenue, la préparation
locale de la fosse nasale est indispensable.
Après le méchage endonasal, l’injection sous-muqueuse
d’anesthésique doit intéresser tout le méat moyen (processus
unciforme, bulle ethmoïdale, cornet moyen).
4- Matériel
:
– Un couteau falciforme.
– Une pince de Blakesley droite avec ou sans canule d’aspiration.
– Une pince de Blakesley courbe avec ou sans canule d’aspiration.
– Une pince d’Oström à mors rétrogrades.
– Une aspiration droite et une courbe.
– Une pointe coagulante.
– Une paire de ciseaux droits pour chirurgie endonasale.
– Un jeu d’endoscopes 0° ou 25° à 30° et 70° ou un microscope.
5- Technique
:
Quel que soit le guidage optique choisi, les principes de
l’intervention sont identiques : incorporer l’ostium à la fenestration,
prévenir les synéchies et permettre des soins postopératoires et un
accès aisé à la méatotomie.
Cette intervention, connue depuis le début du siècle, a été, faute de
moyens optiques, abandonnée jusque dans les années 1960.
Elle a
été réintroduite par Prades et Rouvier pour la microchirurgie, et par Messerklinger, Terrier, Wigand pour la chirurgie endoscopique. On
en décrit deux variantes techniques : méatotomie d’avant en arrière
ou d’arrière en avant.
* Méatotomie moyenne « d’avant en arrière »
:
Le repérage des éléments du méat moyen : bosse lacrymale,
apophyse unciforme, bulle ethmoïdale, cornet moyen, est
indispensable avant le moindre geste chirurgical.
L’unciformectomie est réalisée à partir de la jonction entre ses
portions verticale et horizontale.
L’incision au couteau
falciforme, en dehors de cette fine lamelle osseuse, est prudente afin
de prévenir toute blessure orbitaire.
Le tracé préalable de l’incision
à la pointe coagulante est un bon moyen pour réduire le saignement
muqueux.
L’introduction préalable d’un palpateur coudé à extrémité
mousse dans l’ostium permet d’identifier le lieu exact où doit
débuter l’unciformectomie.
La section est poursuivie vers le bas, jusque dans la région sousbullaire.
À partir de ce temps opératoire, l’apophyse unciforme est
décollée prudemment vers le dedans.
Ce geste permet de contrôler
le plan de dissection et prévient une incision trop superficielle,
uniquement muqueuse, ou trop profonde, dans le périoste orbitaire.
Dès que le contact osseux est obtenu, le mors d’une pince de Blakesley droite est introduit de part et d’autre de la portion
verticale de l’unciforme. Un léger mouvement de rotation permet la
section haute de l’unciforme.
Le fragment sectionné est basculé vers
le bas et le dedans.
Ce geste dégage la vision sur l’ostium maxillaire
qui est fréquemment repéré dès ce temps opératoire.
Cette manoeuvre faite, la pince est glissée vers le bas et vers l’arrière,
pour atteindre la portion horizontale de l’apophyse unciforme.
Ses
mors sont placés de part et d’autre de la cloison intersinusonasale.
La section de ce fragment libère toute la portion de l’apophyse
unciforme préalablement sectionnée à sa partie supérieure.
Le
fragment ostéomuqueux est retiré.
Avec une canule d’aspiration
courbe, on vérifie l’ouverture de la cavité sinusienne et l’on évalue
le volume sinusien.
La méatotomie est ensuite agrandie aux dépens
de ses berges antérieure, postérieure et inférieure, en fonction de
l’indication opératoire.
* Méatotomie moyenne « d’arrière en avant »
:
Après inspection du méat moyen, la région de la fontanelle postéroinférieure
est repérée. Elle siège sous la bulle ethmoïdale.
C’est une zone dépressible qui correspond à l’accolement des
muqueuses nasale et sinusienne.
Cette région, dépourvue de
structure osseuse unciformienne, est facilement trépanée par
l’extrémité d’un aspirateur courbe.
Cette première ouverture effectuée, la méatotomie est agrandie vers
l’avant.
L’ostium, situé en haut et en avant, doit être incorporé à la
fenestration.
Le morcellement de la cloison intersinusonasale et la
résection de la partie basse du processus unciforme sont réalisés
avec une pince d’Oström à mors rétrograde.
La taille de l’ouverture
est adaptée au but poursuivi par l’intervention : extraction,
ventilation ou drainage.
6- Pansement postopératoire
:
Plusieurs attitudes sont possibles.
Certains n’utilisent aucun
méchage et guident la cicatrisation par des soins effectués sous
contrôle optique, en consultation.
D’autres préfèrent la mise en place
d’un tampon ou d’une mèche grasse, avec ou sans antiseptique
et/ou corticoïde, ou encore comblent le méat moyen avec une
pommade antiseptique et anti-inflammatoire (corticoïdes).
Aucune
de ces techniques n’a été évaluée de manière satisfaisante, et le choix
demeure empirique mais aucune ne dispense du contrôle régulier,
en consultation, de la cicatrisation, pour prévenir les synéchies.
7- Variantes techniques
:
Pour prévenir les synéchies, il est possible, voire indispensable,
d’éliminer toute structure rétrécissant l’accès au méat moyen, tels
un cornet moyen pneumatisé, un cornet moyen à courbure inversée
ou une déviation septale interdisant le passage des instruments.
Il est parfois utile, dans certaines sinusites anciennes, nécrotiques
ou mycosiques, d’agrandir la méatotomie moyenne (en morcelant le
dos du cornet inférieur) ou d’y associer une méatotomie inférieure.
8- Suites opératoires
:
Elles sont simples.
Des lavages de la cavité nasale et le contrôle
endoscopique de la méatotomie suffisent le plus souvent à obtenir
une cicatrisation de bonne qualité.
Lorsqu’une mèche ou une
pommade est mise en place, son retrait est effectué 2 à 7 jours après
l’intervention.
Le méat est ensuite nettoyé avec une aspiration douce
pour retirer les croûtes et les sécrétions.
Un dépôt hématique est
souvent présent dans la cavité sinusienne lors du premier soin ; il
doit être aspiré.
La cicatrisation définitive est obtenue en 4 à
6 semaines.
9- Complications et séquelles
:
* Brèche orbitaire
:
Elle doit être reconnue dès sa survenue pour éviter d’aggraver les
lésions. Pour la prévenir, deux règles doivent être respectées :
– vérifier, par un examen TDM, la hauteur du plafond sinusien, le
volume sinusien, la présence d’une cellule ethmoïdale sousorbitaire
(cellule de Haller) ;
– proscrire toute trépanation au-dessus de la face inférieure de la
bulle ethmoïdale.
Si la paroi orbitaire osseuse est franchie, le périoste protège encore
les structures orbitaires.
Si le périoste est franchi, la graisse orbitaire
fait saillie dans la cavité opératoire, sa résistance à la traction doit
alerter l’opérateur.
La brèche repérée, deux attitudes sont possibles : soit l’intervention
peut être poursuivie car la hernie graisseuse est modérée et ne gêne
pas la vision opératoire, soit la graisse obstrue le méat moyen et
empêche toute progression, il faut la refouler prudemment, proscrire
toute traction et la maintenir, par un méchage glissé dans le méat
moyen, durant 4 à 8 jours.
* Hémorragie peropératoire
:
Un saignement muqueux diffus est souvent la conséquence d’une
inflammation importante ou d’une chirurgie traumatisante.
Un
tamponnement de quelques minutes avec un vasoconstricteur en
vient fréquemment à bout et l’intervention peut être reprise
quelques instants plus tard.
Si le saignement persiste, il est
préférable d’interrompre l’intervention et de la reprendre
ultérieurement, avec une meilleure préparation de la cavité nasale.
Les blessures vasculaires sont plus rares.
Elles peuvent survenir si
la méatotomie est trop agrandie en arrière, sous la queue du cornet
moyen où les branches de l’artère sphénopalatine pénètrent dans la
cavité nasale.
Une coagulation ou un tamponnement avec
un vasoconstricteur permet le contrôle du saignement et la poursuite
de l’intervention.
* Blessure du conduit lacrymonasal
:
Le repérage de son relief, dès le début de l’intervention, est la
meilleure mesure préventive. Le risque de blessure est plus grand
avec la technique d’arrière en avant, notamment lorsqu’on utilise la
pince d’Oström à mors rétrograde.
Toute augmentation de la
résistance, lors de la progression antérieure de la résection osseuse unciformienne, doit alerter le chirurgien.
En cas de blessure, un
examen minutieux de la voie lacrymale permet de distinguer la
simple ouverture du conduit osseux de la section du canal lacrymonasal proprement dit.
Dans ce dernier cas, une dacryorhinostomie ou un calibrage par sonde intracanalaire
s’impose parfois.
La blessure peut être méconnue lors de l’intervention et se traduire,
dans les jours suivant la méatotomie, par un larmoiement unilatéral.
Une vérification par lavage s’impose.
En cas d’obstacle, une reperméabilisation par sondage ou chirurgie est réalisée.
* Synéchies
:
Elles s’observent en particulier lorsque l’intervention a été très
hémorragique ou en cas de muqueuse très inflammatoire.
Plusieurs
mesures peuvent les éviter.
Une chirurgie minutieuse réduit le risque
de blessure muqueuse sur la face latérale du cornet moyen, à
l’origine de synéchies avec la paroi nasale latérale.
La correction
d’une pneumatisation ou d’une courbure inversée du cornet moyen
élargit l’accès au méat moyen et améliore le passage des instruments
vers le champ opératoire.
La section de la tête du cornet moyen est
parfois nécessaire pour conserver un accès correct à la méatotomie
en postopératoire.
La régularisation des berges de l’unciformectomie
évite le comblement de la fente préméatique par des lambeaux
muqueux.
Enfin, les lavages postopératoires et le contrôle optique
de la cicatrisation sont les meilleurs garants d’une méatotomie
fonctionnelle et accessible aux examens postopératoires.
* Fermeture
:
Elle survient plus exceptionnellement que lors d’une méatotomie
inférieure.
Il est néanmoins fréquent d’observer une diminution de
la taille de la fenestration dans les semaines suivant l’intervention.
Une inflammation importante et la non-incorporation de l’ostium à
la méatotomie semblent favoriser sa survenue.
Une large
nasalisation est souhaitable pour prévenir cet incident en cas
d’infection ou d’inflammation ancienne et diffuse.
* Court-circuit muqueux
:
Il s’observe lorsque l’ostium n’a pas été incorporé à la méatotomie.
La persistance d’une rhinorrhée postérieure doit le faire rechercher
en postopératoire. Le traitement est simple : il suffit de réunir les
deux ouvertures.
C - CHIRURGIE TRANSANTRALE PAR VOIE ENDONASALE
:
La région rétromaxillaire peut également être abordée
chirurgicalement, soit de façon limitée, pour une biopsie dans la
fosse ptérygopalatine ou la région infratemporale, soit comme un
temps opératoire lors d’une exérèse tumorale (angiofibrome).
L’emploi de l’endoscope, soit isolément, soit en complément d’une
voie sous-labiale ou externe améliore la vision de cette région et son
accessibilité.
La technique de l’abord isolé de cette région consiste à réaliser, au
début de l’intervention, une large méatotomie moyenne qui donne
une vue complète sur la paroi postérieure.
À partir de cette méatotomie, la paroi postérieure osseuse est trépanée dans la région
postérosupérieure où l’os est le plus fin.
La résection extrapériostée
de l’os se fait latéralement, à l’aide d’une curette mousse ou d’une
pince emporte-pièce.
La surface de périoste dénudée dépend de la
pathologie en cause et de l’acte envisagé.
Elle doit néanmoins
permettre de contrôler tous les éléments vasculonerveux de cette
région (artère maxillaire).
Le périoste est ensuite incisé, entraînant
l’issue de graisse dans laquelle se trouvent l’artère maxillaire et ses
branches de division et le nerf maxillaire.
La dissection prudente, à
l’aide d’instruments à extrémités mousses, permet d’isoler chaque
élément et de réaliser l’acte prévu : clipage de l’artère maxillaire,
biopsie tissulaire par exemple.
Aucune fermeture du périoste n’est nécessaire ; un simple tampon
résorbable, placé dans la cavité maxillaire, sur la paroi postérieure,
peut parfois s’avérer utile pour faciliter la cicatrisation qui est
obtenue en 3 à 6 semaines.
Cet abord de la paroi postérieure peut aussi être complémentaire
lors de l’exérèse d’une tumeur rhinopharyngée ou du foramen sphénopalatin.
Quel que soit l’abord, endonasal, sous-labial ou
externe, l’approche est identique à celle décrite précédemment.
Seuls
les temps de fermeture diffèrent selon la taille de la tumeur et son
extension vers la région infratemporale.
D - MAXILLECTOMIE MÉDIANE PAR VOIE ENDONASALE
:
Si la cloison intersinusonasale peut être abordée pour réaliser une
méatotomie moyenne ou inférieure, de nombreux auteurs soulignent
la difficulté d’accéder à la paroi antérieure ou au plancher du sinus
maxillaire.
Un abord sous-labial, par la fosse canine, est alors
souvent proposé en complément.
L’essor de l’endoscopie a permis
d’envisager une alternative : la maxillectomie médiane qui
consiste en la résection complète de la cloison intersinusonasale par
voie endonasale.
L’ablation complète de cette cloison donne un bon
accès à la totalité de la cavité maxillaire et réduit l’intérêt d’une voie sous-labiale.
La muqueuse est incisée sur le processus frontal du
maxillaire, puis réclinée vers l’arrière jusqu’à la hauteur de
l’insertion de la tête du cornet inférieur qui est sectionnée.
Un
fraisage prudent est ensuite entrepris pour entrer dans la partie
inférieure du sinus maxillaire et dénuder le conduit lacrymonasal
dans sa portion supérieure.
Le conduit lacrymonasal est totalement
disséqué et, à l’aide d’un décolleur, la muqueuse est repoussée et
sectionnée d’avant en arrière.
La progression, dans la portion
supérieure, oblige à sectionner le conduit lacrymal.
Une section
franche, aux ciseaux, libère la portion supérieure de la cloison intersinusonasale
qui est suivie en arrière jusqu’à la queue du cornet
inférieur.
Dans la portion inférieure, le fraisage est continué
parallèlement au plancher nasal, jusqu’à la queue du cornet
inférieur.
Une hémostase soigneuse, avec une pointe coagulante,
prévient toute hémorragie pouvant survenir lors de la section de la
portion postérieure qui comporte la résection totale du cornet
inférieur.
Tout ou partie de la muqueuse du sinus maxillaire peut
être retirée dans le même temps ou après l’exérèse de la cloison.
Un
fraisage antérieur complémentaire est parfois nécessaire pour obtenir
une vision directe sur la paroi antérieure du sinus.
En fin
d’intervention, en fonction des gestes endosinusiens effectués, la
mise en place d’un tampon résorbable ou un méchage de la cavité
maxillaire est parfois utile.
La mise en place d’un méchage dans la
cavité nasale n’est pas indispensable.
Lorsqu’une exérèse complète de la muqueuse sinusienne a été faite,
la cicatrisation est souvent longue (4 à 6 semaines) avec formation
de croûtes.
La cavité sinusienne est souvent comblée par un tissu
fibreux dont la surveillance ne pose guère de problème.
Les douleurs
sont rares et souvent transitoires. Une antibiothérapie, associée à des
lavages de la fosse nasale, semble utile lorsqu’une grande surface
osseuse a été dénudée.
Le calibrage du conduit lacrymal ne paraît
pas indispensable, et dépend plus des habitudes de l’opérateur.
E - TECHNIQUE DE CALDWELL-LUC
:
1- But
:
C’est l’extraction des lésions et de la muqueuse sinusienne à partir
d’un abord antérieur du sinus.
2- Indications
:
L’amélioration des systèmes optiques et les progrès de nos
connaissances sur la physiologie sinusienne ont réduit les
indications de Caldwell-Luc au profit d’une chirurgie endonasale
fonctionnelle.
Elle doit toutefois rester dans l’arsenal du chirurgien otorhinolaryngologiste, en particulier en cas d’échec de la
microchirurgie endonasale.
Bien effectuée, l’intervention de Caldwell-Luc n’entraîne que des séquelles réduites.
La réalisation
d’une contre-ouverture au niveau du méat moyen, et non dans le
méat inférieur, paraît susceptible d’obtenir des conditions
postopératoires plus physiologiques, tout en améliorant les
conditions de la surveillance postopératoire.
Cette méatotomie
moyenne va en effet rester perméable et permettre un contrôle visuel
direct de la cicatrisation endosinusienne.
3- Anesthésie
:
Si l’anesthésie locale est possible, beaucoup lui préfèrent l’anesthésie
générale.
4- Technique
:
Le principe est la réalisation d’un abord du sinus par la fosse canine
et d’une contre-ouverture méatale inférieure.
* Abord de la fosse canine
:
On commence par une infiltration sous-muqueuse du vestibule jugal
supérieur avec de la Xylocaïne adrénalinée.
L’incision doit
permettre un accès large sur la face antérieure du sinus.
Elle débute
à la base de l’orifice piriforme, suit la ligne parallèle au collet
dentaire et se termine au niveau de la console maxillomalaire.
Le décollement sous-périosté du lambeau muqueux est poursuivi
vers le haut jusqu’à l’émergence du nerf infraorbitaire.
Le nerf ainsi
repéré doit être protégé de toute traction excessive.
La trépanation osseuse débute au niveau de la fosse canine à l’aide
d’une gouge ou d’un trocart à ponction.
L’ouverture est ensuite
agrandie avec une pince emporte-pièce (pince de Citelli).
La
fenestration doit permettre le passage d’une optique et de curettes.
Elle doit respecter en haut l’émergence du nerf infraorbitaire et, en
bas et en dedans, le nerf dentaire antérieur.
Lorsqu’un abord plus important est nécessaire, il est souhaitable
d’effectuer une trépanation avec conservation du volet ostéopériosté.
Le sinus ouvert, l’inspection intracavitaire permet de décider de la
conservation ou de l’éradication de la muqueuse sinusienne. Une
muqueuse épaissie, nécrotique, couverte de sécrétions purulentes est
souvent enlevée.
Ce temps est contrôlé aisément avec des optiques
(25°-70°).
Le curetage du bas-fond sinusien nécessite des instruments
malléables permettant des courbures variées.
La contre-ouverture méatale inférieure est réalisée en fin
d’intervention.
Une aspiration de gros diamètre ou un trocart courbe
sont fréquemment employés pour perforer la paroi.
L’orifice est
ensuite agrandi avec une pince emporte-pièce pour atteindre un
diamètre d’environ 15 mm.
Une sonde de Petzer est alors introduite
par cette ouverture, à partir de la cavité sinusienne.
Une pince,
glissée dans la cavité nasale, saisit l’extrémité endonasale de la sonde
qui est ressortie à l’extérieur, par l’orifice narinaire.
Après nettoyage de la cavité opératoire et mise en place du drainage,
la voie d’abord antérieure est refermée.
Si le volet osseux a été
conservé, sa remise en place précède la fermeture du lambeau jugal.
Une contention avec un fil résorbable est le plus souvent suffisante
et évite l’emploi de fil d’acier.
Si l’ouverture est réalisée à os perdu, il faut éviter la rétraction des
tissus mous dans l’orifice créé (diamètre inférieur à 15 mm).
Cela
nécessite le respect du périoste et sa reconstitution aussi correcte
que possible lors de la fermeture.
5- Soins postopératoires
:
La mise en place du drain a pour objectif de prévenir l’infection de
l’hémosinus secondaire à l’intervention. Une antibiothérapie est
souvent instituée pour 8 à 10 jours.
Deux à 3 jours plus tard, le drain est retiré, et seuls des lavages de la
cavité nasale sont prescrits durant une dizaine de jours.
Le patient
est prévenu du risque d’emphysème sous-cutané jugal en cas
d’éternuement bloqué ou de mouchage forcé.
6- Suites opératoires
:
Un oedème jugal est fréquent dans la semaine suivant l’intervention.
Il disparaît habituellement sans séquelles.
Des paresthésies dans les
territoires maxillaires et dentaires homolatéraux ont été également
rapportées.
Des douleurs peuvent être dues à un étirement du nerf infraorbitaire ou à la section de filets nerveux dentaires lors de
l’incision vestibulaire.
Les traitements médicaux ou chirurgicaux
sont souvent peu efficaces dans ces suites douloureuses.
7- Complications et séquelles
:
Ce sont essentiellement un oedème jugal ou des paresthésies
dentaires déjà évoquées.
La rétraction des tissus mous dans la
fenestration maxillaire antérieure peut, dans certains cas, entraîner
une gêne jugale, susceptible de faire discuter une réintervention.
Le plus souvent, ce phénomène reste asymptomatique et ne
se traduit que par une opacité sur le cliché de sinus en incidence de Blondeau.
L’interprétation peut en être difficile lorsqu’il persiste une
symptomatologie nasale (rhinorrhée postérieure, obstruction nasale)
même modérée.
Une étude tomodensitométrique peut, dans de tels
cas, apporter des renseignements très précieux sur l’état de la cavité
opératoire.