Sémiologie électrocardiographique du flutter atrial,des extrasystoles, de la tachycardie ventriculaire, du bloc auriculo-ventriculaire, des blocs de branche Cours
de cardiologie
Flutter atrial
:
Le flutter atrial commun est dû à un circuit de réentrée
atrial droit activé dabord dans le septum atrial, puis le
toit de loreillette droite, sa paroi latérale et enfin sa
paroi inférieure.
Il est défini par une activité atriale
rapide, régulière et monomorphe dont la morphologie
est très particulière : ondes F diphasiques en DII, DIII et aVF avec une ligne ascendante rapide suivie dune ligne
descendante plus lente sans retour à la ligne isoélectrique
; en précordiales droites, la positivité est
prédominante le plus souvent (aspect dit « en dents
de scie »).
La fréquence atriale est typiquement de
300 batt/min (entre 250 et 350 batt/min).
La
réponse ventriculaire est le plus souvent en 2/1, cestà-
dire de 150 batt/min.
Il existe des formes plus rares
de flutter atrial que celle du flutter commun décrite
ci-dessus (flutter atypique, flutter cicatriciel).
Extrasystoles :
Les extrasystoles sont des activités électriques cardiaques
prématurées.
Elles naissent dune zone ectopique
qui peut être atriale, ventriculaire ou jonctionnelle.
Il faut demblée souligner que ce ne sont pas tant le
nombre ou la morphologie des extrasystoles qui font
leur gravité mais surtout létat cardiaque sous-jacent.
A - Extrasystoles auriculaires
:
Il sagit dactivités électriques atriales prématurées
caractérisées par une onde P qui est donc précoce et de
morphologie différente de londe P sinusale (sauf les
extrasystoles atriales périsinusales de morphologie
proche des ondes P).
Il faut savoir reconnaître ces ondes
P parfois difficiles à observer car incluses dans les
ondes T précédentes.
La morphologie des ondes P peut
renseigner sur la localisation de leur foyer dorigine :
une onde P négative dans les dérivations inférieures
(DII, DIII, aVF) naît probablement de la partie basse de
loreillette alors quune onde P négative en DI et aVL
évoque une origine atriale gauche.
Lactivité ventriculaire qui suit une onde P peut être soit
normale (PR et QRS comparables aux complexes sinusaux),
soit retardée (allongement de PR) ou avec un
bloc de branche fonctionnel (QRS élargi), soit absente
notamment quand lextrasystole est très prématurée ou
la conduction auriculo-ventriculaire diminuée (extrasystole
auriculaire bloquée).
B - Extrasystoles ventriculaires :
Elles sont caractérisées par la survenue précoce de complexes QRS élargis et non précédés donde P (une onde P peut précéder cependant lextrasystole si
celle-ci est très tardive juste avant le QRS conduit : lintervalle
P-QRS est alors court, ce qui peut faire évoquer
le diagnostic différentiel de syndrome de Wolff-
Parkinson-White).
Lextrasystole peut alors ressembler
à un bloc de branche droit si elle naît du ventricule
gauche ou à un bloc de branche gauche si elle naît du
ventricule droit.
Il est possible dobserver une onde P
qui suit cette extrasystole et qui est due à une conduction
rétrograde du ventricule aux oreillettes.
C - Extrasystoles jonctionnelles :
Issues dun foyer situé sur la jonction auriculo-ventriculaire
(noeud auriculo-ventriculaire ou faisceau de His), ces
extrasystoles sont caractérisées par la survenue précoce
de complexes QRS fins, identiques aux complexes QRS
sinusaux, précédée dune onde P (intervalle P-QRS très
court permettant de les différencier dune extrasystole
atriale) ou non précédée donde P selon que lextrasystole
jonctionnelle soit haute, moyenne ou basse. Une onde P
rétrograde qui suit les complexes QRS peut être
observée. Des formes de diagnostic parfois beaucoup
plus difficiles peuvent aussi se rencontrer (bloc de
branche fonctionnel ou extrasystoles hissiennes cachées).
D - Place de lextrasystole dans le rythme
sinusal :
Extrasystole avec repos compensateur : la diastole qui
suit lextrasystole est plus longue quun intervalle normal
entre 2 complexes sinusaux.
Le complexe sinusal
qui suit lextrasystole induit une contraction cardiaque
marquée (potentiation post-extrasystolique).
Extrasystole interpolée : elle survient entre 2 complexes
sinusaux qui surviennent à la même place que sil ny avait
pas eu dextrasystole.
Cette situation est nettement plus
rare que la précédente et sobserve plutôt pour des extrasystoles
ventriculaires ou jonctionnelles quatriales.
Extrasystole décalante : elle recycle le rythme,
puisque lintervalle jusquau prochain complexe sinusal
est proche de lintervalle entre 2 complexes sinusaux.
E - Caractériser les extrasystoles :
Type : auriculaires, ventriculaires ou jonctionnelles,
avec repos compensateur ; interpolée ou décalante.
Morphologie : monomorphe (une seule morphologie)
ou polymorphe (plusieurs morphologies).
Couplage : notion sur la prématurité par rapport au
complexe sinusal précédent, qui peut être fixe ou
variable (pour les extrasystoles ventriculaires, un couplage
court est plus dangereux quun couplage long).
Mode de survenue : après chaque complexe sinusal (bigéminisme),
tous les 2 complexes sinusaux (trigéminisme),
isolément ou par 2 (doublet), 3 (triplet) ou plus (salve).
Lien à la fréquence cardiaque : survenue préférentielle
lors dun ralentissement ou dune accélération du
rythme (enregistrement Holter ECG des 24 heures),
mise en évidence dun lien avec leffort (majoration ou
diminution du nombre dextrasystoles au pic de leffort
ou lors de la récupération évaluable par une épreuve
deffort).
Nombre : enregistrement Holter ECG des 24 heures.
Tachycardie ventriculaire :
A - Définition
:
Une tachycardie ventriculaire est une activité constituée
de plus de 3 extrasystoles ventriculaires (complexes QRS élargis) à une fréquence supérieure à 100 par
minute. Si la fréquence est inférieure à 100 par minute,
il sagit dun rythme idioventriculaire accéléré.
Lorigine dune tachycardie ventriculaire est le plus souvent
le myocarde ventriculaire (complexe QRS larges de
plus de 120 ms) mais les branches hissiennes ou le
réseau de Purkinje proximal peuvent être intéressés
(complexes QRS moins larges).
La tachycardie ventriculaire est caractérisée au plan électrocardiographique par sa morphologie (monomorphe
ou polymorphe) et sa stabilité (soutenue plus de
30 secondes ou non soutenue).
B - Tachycardie ventriculaire monomorphe
:
Le diagnostic différentiel avec une tachycardie supraventriculaire
associée à un bloc de branche ou à une voie
accessoire (syndrome de Wolff-Parkinson-White) est
parfois difficile.
Les règles suivantes permettent dévoquer
un diagnostic dans la plupart des cas.
Une tachycardie à QRS larges est toujours ventriculaire
jusquà preuve du contraire.
Une tachycardie mal tolérée doit être réduite rapidement.
En revanche, en cas de tolérance correcte, il est
important de bien documenter la tachycardie pour obtenir
le plus déléments pour le diagnostic car, souvent, la
tachycardie ne pourra plus être reproduite par la suite.
Critères de tachycardie ventriculaire :
la dissociation atrioventriculaire : les ondes p
sont moins rapides et dissociées de lactivité ventriculaire.
Reconnue dans moins de 1 cas sur 5, la valeur de ce
signe est pathognomonique, il faut donc se donner tous
les moyens pour le rechercher : électrocardiogramme en
double amplitude, en vitesse plus rapide voire avec des
dérivations plus spécifiques de laxe des ondes P
(dérivation dite de Lian : électrode bras droit en V1,
électrode bras gauche en V3) ; enregistrement oesophagien
ou endocavitaire.
Au lieu dune dissociation atrioventriculaire, il est aussi possible de rencontrer une
conduction rétrograde soit incomplète (moins de P
que de QRS le plus souvent avec des périodes de
Luciani-Wenckebach rétrogrades) permettant le diagnostic
de tachycardie ventriculaire soit complète (autant de P que de QRS) ne permettant pas davancer
dans le diagnostic ;
les captures et les fusions : certaines ondes P arrivent à
se propager aux ventricules, soit les ventricules sont
complètement capturés par cette onde P, il sagit de capture
; soit les ventricules sont à la fois capturés par cette
onde P et lactivité ventriculaire ectopique, il sagit de
fusion ;
les critères morphologiques : il y a des extrasystoles
ventriculaires en rythme sinusal qui ressemblent exactement
aux complexes QRS en tachycardie où la morphologie
des complexes QRS en tachycardie présente des
aspects évocateurs (axe hyperdroit, pas daspect compatible
avec un bloc de branche classique, durée de lintervalle
(début du QRS-nadir de londe S > 100 ms) ;
les manoeuvres vagales (massages sinocarotidiens,
injection intraveineuse de Striadyne) sont utiles car
positives elles affirment lorigine supraventriculaire de
la tachycardie associée à un bloc de branche (bloc nodal
antérograde : moins de complexes QRS que dondes P)
voire lorigine ventriculaire de la tachycardie (bloc
nodal rétrograde : moins dondes P que de complexes
QRS). Négatives, elles ne permettent pas davancer dans
le diagnostic.
C - Tachycardie ventriculaire polymorphe :
Il sagit le plus souvent des torsades de pointes qui surviennent
préférentiellement sur un rythme sinusal lent
avec un intervalle QT allongé.
Bloc auriculo-ventriculaire :
Les blocs auriculo-ventriculaires (BAV) reflètent des
atteintes du noeud auriculo-ventriculaire (NAV), du
tronc ou des branches du faisceau de His.
Leur diagnostic
est le plus souvent facile sauf en cas de blocs transitoires
sans tracé percritique.
A -
Les 3 degrés de bloc :
1- Premier degré :
Il est caractérisé par un simple allongement de lintervalle
PR (> 0,20 s).
Dans certains cas, le diagnostic peut
être difficile car londe P est noyée dans londe T, voire
le complexe QRS précédent.
2- Deuxième degré :
Certaines ondes P nentraînent pas de complexe ventriculaire.
Il existe 2 formes principales :
bloc de type Luciani-Wenckebach (aussi appelé
Mobitz I) : lintervalle PR sallonge progressivement
jusquà une onde P bloquée après laquelle une nouvelle
période dallongement progressif de lintervalle PR
recommence.
Cette forme de bloc traduit en règle
générale une atteinte du noeud auriculo-ventriculaire ;
bloc de type Mobitz II : lintervalle PR est fixe mais
certaines ondes P ne sont pas suivies dune réponse ventriculaire.
Le plus souvent, ce bloc traduit une atteinte
des voies de conduction auriculo-ventriculaires situées
dans ou en dessous du tronc du faisceau de His (bloc dit
intra- ou infrahissien).
Le problème diagnostique
peut se poser avec des extrasystoles atriales bloquées ; la
mesure précise des intervalles PP permet alors de distinguer les 2 situations à condition que le rythme sinusal ne
se ralentisse pas simultanément (en cas dextrasystole,
lintervalle PP juste avant labsence de réponse ventriculaire
sera plus court que les autres intervalles PP).
Selon
la fréquence des ondes P bloquées, on parle de bloc auriculo-
ventriculaire 2/1 (une onde P bloquée sur 2), 3/1
(deux ondes P bloquées sur 3), 4/1
Les blocs auriculoventriculaires
de haut degré (3/1, 4/1 .) représentent
une aggravation du bloc du 2e degré.
3- Troisième degré :
Il y a une dissociation totale entre les activités atriale
et ventriculaire.
Toutes les ondes P sont bloquées
et le rythme ventriculaire lent et régulier nest pas un
sous-multiple du rythme atrial.
Ce rythme déchappement
est sous la dépendance dun foyer automatique
situé en dessous de la zone de bloc.
Plus ce foyer est bas
situé, plus le rythme ventriculaire est lent (échappement jonctionnel vers 50 batt/min et QRS fins, échappement
ventriculaire vers 30 batt/min) et les complexes QRS
sont larges.
B - Siège du bloc
:
Parfois, il ne peut pas être déterminé par lanalyse du
tracé de surface.
Une exploration électrophysiologique
simpose alors pour le définir.
C - Cause du bloc :
Lélectrocardiogramme est aussi utile pour rechercher
des éléments en faveur dune cause du bloc notamment
un infarctus du myocarde ou un surdosage digitalique.
Blocs de branche
:
Le retard dactivation dun ventricule par rapport à
lautre est dû à laltération ou à linterruption complète
de la conduction sur lune des branches hissiennes droite
ou gauche.
Lélectrocardiogramme montre alors un
allongement du complexe QRS et une morphologie de
QRS propre à chaque type de bloc de branche.
A - Critères diagnostiques :
1- Bloc de branche droit :
Les critères diagnostiques du bloc de branche droit sont :
rythme supraventriculaire ;
durée de QRS > 0,12 (bloc complet), entre 0,10 et
0,12 s (bloc incomplet).
morphologie QRS :
en V1-V2 : retard de la déflexion intrinsécoïde (0,04 à
0,07 s en cas de bloc incomplet, > 0,08 s en cas de bloc
complet) ;
en V1-V2 : aspect rSR, rsR ou rR (onde R large et
tardive en cas de bloc complet) ;
en V5 -V6 : onde S (large en cas de bloc complet), pas
dallongement de la déflexion intrinsécoïde.
À noter : axe de QRS variable, le plus souvent normal
ou légèrement dévié à droite.
2- Bloc de branche gauche :
Les critères diagnostiques du bloc de branche gauche
sont :
rythme supraventriculaire ;
durée de QRS > 0,12 (bloc complet), entre 0,10 et
0,12s (bloc incomplet) ;
morphologie QRS :
en V6 : retard de la déflexion intrinsécoïde (0,04 à
0,07 s en cas de bloc incomplet, > 0,08 s en cas de bloc
complet) ;
en V6 : onde R large avec sommet émoussé voire crocheté
donnant un aspect RR (disparition de londe q
septale) ;
en V1-V3 : complexes rS, qrS ou QS, pas dallongement
de la déflexion intrinsécoïde (amputation de londe
r septale).
À noter : axe de QRS variable, le plus souvent normal
ou légèrement dévié à gauche ( 30 ° à + 30 °C).
B - Hémiblocs de branche gauche
:
La branche gauche se divisant en 2, les hémibranches
antérieure et postérieure peuvent être aussi le siège de
bloc de branche avec retard dactivation soit de la partie
antéro-supérieure du ventricule gauche, soit de la partie
postéro-inférieure du ventricule gauche.
1- Hémibloc antérieur gauche :
Son diagnostic repose sur les critères suivants :
déviation axiale gauche au-delà de 30 ° ;
morphologie des complexes QRS : aspect qR en D1,
aspect rS en D2 et D3 ;
durée de QRS normale ou peu allongée, inférieure à
0,12 s.
2- Hémibloc postérieur gauche
:
À linverse de lhémibloc antérieur, le diagnostic est
posé par :
déviation axiale droite au-delà de + 110 ° ;
morphologie des complexes QRS : aspect rS en D1,
aspect qR en D2 et D3 ;
durée de QRS normale ou peu allongée (< 0,12 s).
3- Association avec un bloc de branche droit :
Le diagnostic de bloc de branche droit reste évident en
dérivations précordiales ; par contre, dans les dérivations
standard, il est observé une déviation axiale
gauche de QRS en faveur dun hémibloc antérieur
gauche associé, ou une déviation axiale droite de
QRS en faveur dun hémibloc postérieur associé.
Dans
ce dernier cas, le risque dévolution vers le bloc complet
est important.
C - Évolution des blocs de branche :
1- Lien avec la fréquence cardiaque :
Un bloc de branche peut être fixe, cest-à-dire quil est
observé quelle que soit la fréquence cardiaque ou il peut
dépendre de la fréquence cardiaque (bloc de branche
fonctionnel).
Il peut alors apparaître pour une accélération
de la fréquence cardiaque (bloc de branche en phase III) ou au contraire lors dun ralentissement de celle-ci
(bloc de branche en phase IV).
2- Évolution dans le temps :
La majoration des troubles de conduction au cours du
temps chez un patient traduit un processus dégénératif
actif pouvant évoluer vers le bloc complet (maladie de Lenègre).
Lassociation dun hémibloc postérieur
gauche à un bloc de branche droit, lexistence dun bloc
de branche alternant (bloc de branche droit-bloc de
branche gauche ; alternance entre hémiblocs antérieur
et postérieur associé à un bloc de branche droit) sont des
indications potentielles à limplantation dun stimulateur
cardiaque.