Flutter atrial :

Le flutter atrial commun est dû à un circuit de réentrée atrial droit activé d’abord dans le septum atrial, puis le toit de l’oreillette droite, sa paroi latérale et enfin sa paroi inférieure.

Il est défini par une activité atriale rapide, régulière et monomorphe dont la morphologie est très particulière : ondes F diphasiques en DII, DIII et aVF avec une ligne ascendante rapide suivie d’une ligne descendante plus lente sans retour à la ligne isoélectrique ; en précordiales droites, la positivité est prédominante le plus souvent (aspect dit « en dents de scie »).

La fréquence atriale est typiquement de 300 batt/min (entre 250 et 350 batt/min).

La réponse ventriculaire est le plus souvent en 2/1, c’està- dire de 150 batt/min.

Il existe des formes plus rares de flutter atrial que celle du flutter commun décrite ci-dessus (flutter atypique, flutter cicatriciel).

Extrasystoles :

Les extrasystoles sont des activités électriques cardiaques prématurées.

Elles naissent d’une zone ectopique qui peut être atriale, ventriculaire ou jonctionnelle.

Il faut d’emblée souligner que ce ne sont pas tant le nombre ou la morphologie des extrasystoles qui font leur gravité mais surtout l’état cardiaque sous-jacent.

A - Extrasystoles auriculaires :

Il s’agit d’activités électriques atriales prématurées caractérisées par une onde P’ qui est donc précoce et de morphologie différente de l’onde P sinusale (sauf les extrasystoles atriales périsinusales de morphologie proche des ondes P).

Il faut savoir reconnaître ces ondes P parfois difficiles à observer car incluses dans les ondes T précédentes.

La morphologie des ondes P peut renseigner sur la localisation de leur foyer d’origine : une onde P négative dans les dérivations inférieures (DII, DIII, aVF) naît probablement de la partie basse de l’oreillette alors qu’une onde P’ négative en DI et aVL évoque une origine atriale gauche.

L’activité ventriculaire qui suit une onde P’ peut être soit normale (PR et QRS comparables aux complexes sinusaux), soit retardée (allongement de P’R) ou avec un bloc de branche fonctionnel (QRS élargi), soit absente notamment quand l’extrasystole est très prématurée ou la conduction auriculo-ventriculaire diminuée (extrasystole auriculaire bloquée).

B - Extrasystoles ventriculaires :

Elles sont caractérisées par la survenue précoce de complexes QRS élargis et non précédés d’onde P (une onde P peut précéder cependant l’extrasystole si celle-ci est très tardive juste avant le QRS conduit : l’intervalle P-QRS est alors court, ce qui peut faire évoquer le diagnostic différentiel de syndrome de Wolff- Parkinson-White).

L’extrasystole peut alors ressembler à un bloc de branche droit si elle naît du ventricule gauche ou à un bloc de branche gauche si elle naît du ventricule droit.

Il est possible d’observer une onde P’ qui suit cette extrasystole et qui est due à une conduction rétrograde du ventricule aux oreillettes.

C - Extrasystoles jonctionnelles :

Issues d’un foyer situé sur la jonction auriculo-ventriculaire (noeud auriculo-ventriculaire ou faisceau de His), ces extrasystoles sont caractérisées par la survenue précoce de complexes QRS fins, identiques aux complexes QRS sinusaux, précédée d’une onde P’ (intervalle P’-QRS très court permettant de les différencier d’une extrasystole atriale) ou non précédée d’onde P’ selon que l’extrasystole jonctionnelle soit haute, moyenne ou basse. Une onde P’ rétrograde qui suit les complexes QRS peut être observée. Des formes de diagnostic parfois beaucoup plus difficiles peuvent aussi se rencontrer (bloc de branche fonctionnel ou extrasystoles hissiennes cachées).

D - Place de l’extrasystole dans le rythme sinusal :

• Extrasystole avec repos compensateur : la diastole qui suit l’extrasystole est plus longue qu’un intervalle normal entre 2 complexes sinusaux.

Le complexe sinusal qui suit l’extrasystole induit une contraction cardiaque marquée (potentiation post-extrasystolique).

• Extrasystole interpolée : elle survient entre 2 complexes sinusaux qui surviennent à la même place que s’il n’y avait pas eu d’extrasystole.

Cette situation est nettement plus rare que la précédente et s’observe plutôt pour des extrasystoles ventriculaires ou jonctionnelles qu’atriales.

• Extrasystole décalante : elle recycle le rythme, puisque l’intervalle jusqu’au prochain complexe sinusal est proche de l’intervalle entre 2 complexes sinusaux.

E - Caractériser les extrasystoles :

• Type : auriculaires, ventriculaires ou jonctionnelles, avec repos compensateur ; interpolée ou décalante.

• Morphologie : monomorphe (une seule morphologie) ou polymorphe (plusieurs morphologies).

• Couplage : notion sur la prématurité par rapport au complexe sinusal précédent, qui peut être fixe ou variable (pour les extrasystoles ventriculaires, un couplage court est plus dangereux qu’un couplage long).

• Mode de survenue : après chaque complexe sinusal (bigéminisme), tous les 2 complexes sinusaux (trigéminisme), isolément ou par 2 (doublet), 3 (triplet) ou plus (salve).

• Lien à la fréquence cardiaque : survenue préférentielle lors d’un ralentissement ou d’une accélération du rythme (enregistrement Holter ECG des 24 heures), mise en évidence d’un lien avec l’effort (majoration ou diminution du nombre d’extrasystoles au pic de l’effort ou lors de la récupération évaluable par une épreuve d’effort).

• Nombre : enregistrement Holter ECG des 24 heures.

Tachycardie ventriculaire :

A - Définition :

Une tachycardie ventriculaire est une activité constituée de plus de 3 extrasystoles ventriculaires (complexes QRS élargis) à une fréquence supérieure à 100 par minute. Si la fréquence est inférieure à 100 par minute, il s’agit d’un rythme idioventriculaire accéléré.

L’origine d’une tachycardie ventriculaire est le plus souvent le myocarde ventriculaire (complexe QRS larges de plus de 120 ms) mais les branches hissiennes ou le réseau de Purkinje proximal peuvent être intéressés (complexes QRS moins larges).

La tachycardie ventriculaire est caractérisée au plan électrocardiographique par sa morphologie (monomorphe ou polymorphe) et sa stabilité (soutenue plus de 30 secondes ou non soutenue).

B - Tachycardie ventriculaire monomorphe :

Le diagnostic différentiel avec une tachycardie supraventriculaire associée à un bloc de branche ou à une voie accessoire (syndrome de Wolff-Parkinson-White) est parfois difficile.

Les règles suivantes permettent d’évoquer un diagnostic dans la plupart des cas.

• Une tachycardie à QRS larges est toujours ventriculaire jusqu’à preuve du contraire.

• Une tachycardie mal tolérée doit être réduite rapidement.

En revanche, en cas de tolérance correcte, il est important de bien documenter la tachycardie pour obtenir le plus d’éléments pour le diagnostic car, souvent, la tachycardie ne pourra plus être reproduite par la suite.

• Critères de tachycardie ventriculaire :

– la dissociation atrioventriculaire : les ondes p sont moins rapides et dissociées de l’activité ventriculaire.

Reconnue dans moins de 1 cas sur 5, la valeur de ce signe est pathognomonique, il faut donc se donner tous les moyens pour le rechercher : électrocardiogramme en double amplitude, en vitesse plus rapide voire avec des dérivations plus spécifiques de l’axe des ondes P (dérivation dite de Lian : électrode bras droit en V1, électrode bras gauche en V3) ; enregistrement oesophagien ou endocavitaire.

Au lieu d’une dissociation atrioventriculaire, il est aussi possible de rencontrer une conduction rétrograde soit incomplète (moins de P que de QRS le plus souvent avec des périodes de Luciani-Wenckebach rétrogrades) permettant le diagnostic de tachycardie ventriculaire soit complète (autant de P que de QRS) ne permettant pas d’avancer dans le diagnostic ;

– les captures et les fusions : certaines ondes P arrivent à se propager aux ventricules, soit les ventricules sont complètement capturés par cette onde P, il s’agit de capture ; soit les ventricules sont à la fois capturés par cette onde P et l’activité ventriculaire ectopique, il s’agit de fusion ;

– les critères morphologiques : il y a des extrasystoles ventriculaires en rythme sinusal qui ressemblent exactement aux complexes QRS en tachycardie où la morphologie des complexes QRS en tachycardie présente des aspects évocateurs (axe hyperdroit, pas d’aspect compatible avec un bloc de branche classique, durée de l’intervalle (début du QRS-nadir de l’onde S > 100 ms) ;

– les manoeuvres vagales (massages sinocarotidiens, injection intraveineuse de Striadyne) sont utiles car positives elles affirment l’origine supraventriculaire de la tachycardie associée à un bloc de branche (bloc nodal antérograde : moins de complexes QRS que d’ondes P) voire l’origine ventriculaire de la tachycardie (bloc nodal rétrograde : moins d’ondes P que de complexes QRS). Négatives, elles ne permettent pas d’avancer dans le diagnostic.

C - Tachycardie ventriculaire polymorphe :

Il s’agit le plus souvent des torsades de pointes qui surviennent préférentiellement sur un rythme sinusal lent avec un intervalle QT allongé.

Bloc auriculo-ventriculaire :

Les blocs auriculo-ventriculaires (BAV) reflètent des atteintes du noeud auriculo-ventriculaire (NAV), du tronc ou des branches du faisceau de His.

Leur diagnostic est le plus souvent facile sauf en cas de blocs transitoires sans tracé percritique.

A - Les 3 degrés de bloc :

1- Premier degré :

Il est caractérisé par un simple allongement de l’intervalle PR (> 0,20 s).

Dans certains cas, le diagnostic peut être difficile car l’onde P est noyée dans l’onde T, voire le complexe QRS précédent.

2- Deuxième degré :

Certaines ondes P n’entraînent pas de complexe ventriculaire.

Il existe 2 formes principales :

• bloc de type Luciani-Wenckebach (aussi appelé Mobitz I) : l’intervalle PR s’allonge progressivement jusqu’à une onde P bloquée après laquelle une nouvelle période d’allongement progressif de l’intervalle PR recommence.

Cette forme de bloc traduit en règle générale une atteinte du noeud auriculo-ventriculaire ;

• bloc de type Mobitz II : l’intervalle PR est fixe mais certaines ondes P ne sont pas suivies d’une réponse ventriculaire.

Le plus souvent, ce bloc traduit une atteinte des voies de conduction auriculo-ventriculaires situées dans ou en dessous du tronc du faisceau de His (bloc dit intra- ou infrahissien).

Le problème diagnostique peut se poser avec des extrasystoles atriales bloquées ; la mesure précise des intervalles PP permet alors de distinguer les 2 situations à condition que le rythme sinusal ne se ralentisse pas simultanément (en cas d’extrasystole, l’intervalle PP juste avant l’absence de réponse ventriculaire sera plus court que les autres intervalles PP).

Selon la fréquence des ondes P bloquées, on parle de bloc auriculo- ventriculaire 2/1 (une onde P bloquée sur 2), 3/1 (deux ondes P bloquées sur 3), 4/1…

Les blocs auriculoventriculaires de haut degré (3/1, 4/1….) représentent une aggravation du bloc du 2e degré.

3- Troisième degré :

Il y a une dissociation totale entre les activités atriale et ventriculaire.

Toutes les ondes P sont bloquées et le rythme ventriculaire lent et régulier n’est pas un sous-multiple du rythme atrial.

Ce rythme d’échappement est sous la dépendance d’un foyer automatique situé en dessous de la zone de bloc.

Plus ce foyer est bas situé, plus le rythme ventriculaire est lent (échappement jonctionnel vers 50 batt/min et QRS fins, échappement ventriculaire vers 30 batt/min) et les complexes QRS sont larges.

B - Siège du bloc :

Parfois, il ne peut pas être déterminé par l’analyse du tracé de surface.

Une exploration électrophysiologique s’impose alors pour le définir.

C - Cause du bloc :

L’électrocardiogramme est aussi utile pour rechercher des éléments en faveur d’une cause du bloc notamment un infarctus du myocarde ou un surdosage digitalique.

Blocs de branche :

Le retard d’activation d’un ventricule par rapport à l’autre est dû à l’altération ou à l’interruption complète de la conduction sur l’une des branches hissiennes droite ou gauche.

L’électrocardiogramme montre alors un allongement du complexe QRS et une morphologie de QRS propre à chaque type de bloc de branche.

A - Critères diagnostiques :

1- Bloc de branche droit :

Les critères diagnostiques du bloc de branche droit sont :

• rythme supraventriculaire ;

• durée de QRS > 0,12 (bloc complet), entre 0,10 et 0,12 s (bloc incomplet).

• morphologie QRS :

– en V1-V2 : retard de la déflexion intrinsécoïde (0,04 à 0,07 s en cas de bloc incomplet, > 0,08 s en cas de bloc complet) ;

– en V1-V2 : aspect rSR’, rsR’ ou rR’ (onde R’ large et tardive en cas de bloc complet) ;

– en V5 -V6 : onde S (large en cas de bloc complet), pas d’allongement de la déflexion intrinsécoïde.

• À noter : axe de QRS variable, le plus souvent normal ou légèrement dévié à droite.

2- Bloc de branche gauche :

Les critères diagnostiques du bloc de branche gauche sont :

• rythme supraventriculaire ;

• durée de QRS > 0,12 (bloc complet), entre 0,10 et 0,12s (bloc incomplet) ;

• morphologie QRS :

– en V6 : retard de la déflexion intrinsécoïde (0,04 à 0,07 s en cas de bloc incomplet, > 0,08 s en cas de bloc complet) ;

– en V6 : onde R large avec sommet émoussé voire crocheté donnant un aspect RR’ (disparition de l’onde q septale) ;

– en V1-V3 : complexes rS, qrS ou QS, pas d’allongement de la déflexion intrinsécoïde (amputation de l’onde r septale).

• À noter : axe de QRS variable, le plus souvent normal ou légèrement dévié à gauche (– 30 ° à + 30 °C).

B - Hémiblocs de branche gauche :

La branche gauche se divisant en 2, les hémibranches antérieure et postérieure peuvent être aussi le siège de bloc de branche avec retard d’activation soit de la partie antéro-supérieure du ventricule gauche, soit de la partie postéro-inférieure du ventricule gauche.

1- Hémibloc antérieur gauche :

Son diagnostic repose sur les critères suivants :

– déviation axiale gauche au-delà de – 30 ° ;

– morphologie des complexes QRS : aspect qR en D1, aspect rS en D2 et D3 ;

– durée de QRS normale ou peu allongée, inférieure à 0,12 s.

2- Hémibloc postérieur gauche :

À l’inverse de l’hémibloc antérieur, le diagnostic est posé par :

– déviation axiale droite au-delà de + 110 ° ;

– morphologie des complexes QRS : aspect rS en D1, aspect qR en D2 et D3 ;

– durée de QRS normale ou peu allongée (< 0,12 s).

3- Association avec un bloc de branche droit :

Le diagnostic de bloc de branche droit reste évident en dérivations précordiales ; par contre, dans les dérivations standard, il est observé une déviation axiale gauche de QRS en faveur d’un hémibloc antérieur gauche associé, ou une déviation axiale droite de QRS en faveur d’un hémibloc postérieur associé.

Dans ce dernier cas, le risque d’évolution vers le bloc complet est important.

C - Évolution des blocs de branche :

1- Lien avec la fréquence cardiaque :

Un bloc de branche peut être fixe, c’est-à-dire qu’il est observé quelle que soit la fréquence cardiaque ou il peut dépendre de la fréquence cardiaque (bloc de branche fonctionnel).

Il peut alors apparaître pour une accélération de la fréquence cardiaque (bloc de branche en phase III) ou au contraire lors d’un ralentissement de celle-ci (bloc de branche en phase IV).

2- Évolution dans le temps :

La majoration des troubles de conduction au cours du temps chez un patient traduit un processus dégénératif actif pouvant évoluer vers le bloc complet (maladie de Lenègre).

L’association d’un hémibloc postérieur gauche à un bloc de branche droit, l’existence d’un bloc de branche alternant (bloc de branche droit-bloc de branche gauche ; alternance entre hémiblocs antérieur et postérieur associé à un bloc de branche droit) sont des indications potentielles à l’implantation d’un stimulateur cardiaque.

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