Les sarcomes des
tissus mous Cours de
cancérologie
Tumeurs de l'adulte
jeune ou de
l'adolescent.
Les
plus fréquents.
Ensemble des tumeurs
originaires des
tissus de soutien
non osseux :
•
Tissu adipeux
•
Tissu musculaire
•
Tissu cutané
•
Tissu cartilagineux
L'origine
embryologique est :
• Le
plus souvent
mésodermique : tissu
embryonnaire qui
donne naissance aux
autres tissus
•
Plus rarement
neuroectodermique :
tissu nerveux
(schwannomes malins,
neurofibrosarcomes)
Représentent moins
de 1% des cancers.
Ce
sont des tumeurs
primitives (sans
cause) ou
secondaires.
La
cause la plus
fréquente est
l'irradiation : gens
irradiés (sarcomes
radio-induits).
Localisées sur les
membres dans 50 à
60% des cas.
A - CLINIQUE :
a) Examen de la tumeur :
• Taille
• Localisation
• Rapport avec les organes voisins : palpation (adhérences)
b) Examen des aires ganglionnaires :
• Axillaires pour le membre supérieur
• Inguinales pour le membre inférieur
c) Examen général à la recherche de métastases :
• Poumon en premier
• Secondairement le foie : recherche d'une hépatomégalie
B - EXAMENS PARACLINIQUES :
a) Biopsie chirurgicale :
• Examen histologique
• Étude du grade de différenciation
• Immuno-histochimie
Avec cette dernière, on teste des anticorps sur des coupes de biopsie inclus dans la paraffine.
Reconnaissance ou non par les cellules tumorales.
• Vimentine
• Cytokératine
• Desmine On fait également une élude cytogénétique ou caryotype : recherche d'anomalies chromosomiques.
On recherche en particulier des translocations : inversion de deux bouts de chromosomes.
La biopsie est la seule preuve diagnostique.
b) Bilan radiologique locorégional :
• Radiographie standard du membre atteint.
• IRM du membre atteint
• Complété dans certains cas par un scanner du membre atteint
• Parfois on complète encore par une échographie de la tumeur à la recherche d'un hématome intra-tumoral (la tumeur, très vascularisée, saigne intérieurement et gonfle)
Dépend de la localisation de la tumeur.
C - BILAN D'EXTENSION :
a) Radiographie pulmonaire :
b) Scanner thoracique :
Systématique, même si la radio est normale.
Le poumon est le site métastatique préférentiel des sarcomes : 70%.
c) Échographie d'autres organes :
En cas de signes d'appel : douleurs.
Pas d'échographie hépatique : les métastases hépatiques sont rares.
D - BILAN PRETHERAPEUTIQUE :
Bilan biologique standard :
• NFS
• Iono
• Bilan d'hémostase
• Bilan hépatique
Pas de marqueurs tumoraux pour les sarcomes.
E - HISTOLOGIE :
Deux formes les plus fréquentes :
• Histiocytofibrome malin : histiocytes du tissu conjonctif
• Liposarcome : tumeur du tissu adipeux
1) GRADE HISTOPRONOSTIQUE :
Il est corrélé au degré d'agressivité de la tumeur.
Il dépend de 3 critères :
• Degré de différenciation tumorale : ressemblance avec les cellules normales
• Index mitotique : rythme des mitoses dans la tumeur
• Degré de nécrose tumorale : la lyse des cellules reflète la rapidité du renouvellement
Critère très important pour le traitement : les tumeurs de faible grade très différenciées sont résistantes.
2) CLASSIFICATION TNM :
Tumeurs primitives :
• T1 : tumeur < 5 cm dans le plus grand diamètre
• T2 : P 5 cm
• T3 : tumeur envahissant les organes de voisinage, quelle que soit sa taille
Ganglions :
• N0 : absence
• N1 : présence Concerne surtout les ganglions qui drainent le membre atteint.
Métastases :
• M0 : absence
• M1 : présence
F - TRAITEMENT :
1) CHIRURGIE :
a) Chirurgie de la tumeur primitive :
Seul traitement curatif : exérèse complète de la tumeur primitive :
• Large : berges > 2 cm (on enlève une marge de sécurité)
• Radicale : exérèse des organes de voisinage (s'il s'agit d'un muscle, on enlève la loge)
• Amputation du membre atteint si la tumeur est très étendue
Survie à 5 ans : 60%.
b) Chirurgie des métastases :
Double chirurgie de la tumeur et d'une métastase, en général pulmonaire, quand elle est unique.
• Soit d'emblée
• Soit en situation de rechute ou de récidive
2) RADIOTHÉRAPIE EXTERNE :
Autrefois utilisés en première intention.
Améliore le taux de rechutes locales.
Mais n'augmente pas la survie.
Dose minimale à délivrer est de 50 Gy (Gray).
3) CURIETHÉRAPIE :
Radiothérapie de contact. Irradiation de fils d'iridium placés dans la plaie, pendant quelques heures.
Utilisée en préopératoire pour diminuer le volume de la tumeur.
4) CHIMIOTHÉRAPIE :
Trois médicament actifs :
• Doxorubicine : ADRIAMYCINE ®
60 à 75 mg/m² de surface corporelle.
L’effet est lié à la dose.
En dessous de 60 mg la dose n’est pas efficace, au dessus de 75 mg risque toxique mortel.
• Ifosfamide : HOLOXAN ®
• Dacarbazine : DETICENE ®
Le plus souvent une association des deux premiers.
Trois situations où on utilise la chimiothérapie :
a) Préopératoire ou néoadjuvante :
• Réduction du volume tumoral
• Permet une chirurgie de meilleure qualité On recherche la conservation du membre atteint.
Mais on ne fait pas une chirurgie de conservation à tout prix.
On ne prend pas le risque de rechute.
b) En postopératoire : chimiothérapie adjuvante
Prévention des rechutes.
Bénéfice discuté en fonction du grade.
c) Chimiothérapie en situation métastatique :
Taux de réponse objective de 20 à 30%.
On utilise les mêmes médicaments.
C'est un traitement palliatif.
5) RESULTAT DES TRAITEMENTS :
• Survie globale à 5 ans : 54 à 74%
• Taux de récidives locales de 30% en moyenne : 12 à 45%