Introduction :

Les sarcomes des tissus mous représentent en France 1 000 nouveaux cas par an dont 600 localisés aux membres.

Le risque essentiel de ces tumeurs rares est de méconnaître initialement le diagnostic, ce qui entraîne des gestes inadaptés (drainage sur un diagnostic d’hématome, effraction tumorale, liposuccion, énucléation) qui peuvent compromettre un traitement conservateur ultérieur.

La chirurgie initiale conditionne l’avenir du patient et les reprises chirurgicales élargies ne permettent pas toujours de replacer le patient dans des conditions optimales.

Afin d’éviter des gestes inadaptés sur une tumeur des tissus mous, il est nécessaire de réaliser, avant toute chirurgie, une imagerie adaptée, puis de faire une biopsie sur le trajet de la future exérèse afin d’adapter d’emblée le geste chirurgical et la démarche thérapeutique au diagnostic histologique définitif (un examen extemporané ne permet pas toujours de trancher entre bénin et malin ni de certifier s’il s’agit bien d’une tumeur conjonctive).

Épidémiologie :

A - FRÉQUENCE :

Les sarcomes des tissus mous sont rares.

Ils représentent de 0,5 à 1 % des tumeurs malignes de l’adulte.

Leur incidence est évaluée en fonction des données de certains centres spécialisés.

Elle est estimée à 30 cas par million d’habitants. Les sarcomes sont beaucoup moins fréquents que les tumeurs bénignes développées dans les tissus mous.

En pratique générale, le rapport est de l’ordre de un sarcome pour 100 tumeurs bénignes.

Cette proportion est nuancée selon les modes de recrutement et d’activité, mais la relative rareté des sarcomes combinée à une grande variété morphologique explique largement la difficulté du diagnostic anatomopathologique.

B - ÂGE ET SEXE :

Comme pour les carcinomes, la fréquence des sarcomes des tissus mous augmente chez l’adulte avec l’âge, et la moitié environ des patients sont âgés de plus de 50 ans.

Il existe néanmoins des variations de répartition des différents types de sarcomes en fonction de l’âge : les synovialosarcomes, les sarcomes à cellules claires, les sarcomes épithélioïdes sont plus fréquents chez l’adulte jeune (20-30 ans), alors que l’histiocytofibrome malin (MFH) prédomine largement chez l’adulte plus âgé (50-60 ans).

Suivant les séries, la répartition entre les deux sexes est équilibrée ou montre une discrète prédominance masculine.

Cette prépondérance s’accentue, dans certaines séries, au-delà de 60 ans.

C - LOCALISATION :

Près de 60 % des sarcomes des tissus mous (STM) siègent au niveau des extrémités. Par ordre de fréquence décroissante ils intéressent : les membres inférieurs (50 %), les régions profondes du tronc (médiastin et rétropéritoine) (20 %), les membres supérieurs (15 %), la paroi du tronc (10 %), la tête et le cou (5 %).

À peu près les trois quarts des sarcomes sont profonds, situés sous l’aponévrose superficielle.

D - FACTEURS ÉTIOLOGIQUES :

Le mécanisme de la genèse des sarcomes des tissus mous est inconnu.

Certains facteurs favorisants sont reconnus, d’autres sont suspectés.

Le rôle exact d’un facteur précis est difficile à déterminer en raison de la relative rareté des sarcomes, d’un temps de latence important entre l’exposition à ce facteur et la survenue de la tumeur, et de l’intrication possible de différents facteurs environnementaux ou de prédisposition.

1- Irradiation et facteurs génétiques :

Deux types de facteurs interviennent de manière certaine : l’irradiation et les facteurs génétiques.

* Irradiation :

Environ 0,1 % des patients ayant subi une radiothérapie intensive pour une tumeur maligne et ayant survécu plus de 5 ans développent en zone irradiée un sarcome des os ou des tissus mous.

Ces tumeurs, qui surviennent dans un délai d’au moins 3 ans après l’irradiation, représentent environ 5 % des sarcomes.

Ce sont principalement des histiocytofibromes malins, des ostéosarcomes extrasquelettiques, et des fibrosarcomes.

Ils ont en commun une forte agressivité et un pronostic défavorable.

* Facteurs génétiques :

La large majorité des sarcomes apparaît sporadique, mais différentes maladies génétiques sont associées au développement d’un sarcome :

– dans la neurofibromatose de type 1 ou maladie de Von Recklinghausen, maladie autosomique dominante, 1 à 5 % des patients présentent des sarcomes des gaines des nerfs périphériques correspondant à la dégénérescence maligne de neurofibromes préexistants.

Le gène NF1, localisé sur le chromosome 17, est considéré comme un gène suppresseur de tumeur qui interviendrait dans la prolifération et/ou la différenciation cellulaire.

Le rôle précis de la neurofibromine codée par ce gène reste à préciser.

L’altération partielle et constitutionnelle du gène serait à l’origine des lésions bénignes, tandis que son altération complète et acquise expliquerait leur transformation maligne ;

– le syndrome de Li Fraumeni est un syndrome familial rare qui comporte une fréquence élevée de tumeurs malignes chez des sujets jeunes, dont des sarcomes des tissus mous et des os.

Ce syndrome est associé à des modifications germinales et à des altérations acquises du gène suppresseur de tumeur p53 ;

– dans le cadre du rétinoblastome héréditaire bilatéral une complication possible est la survenue tardive d’un sarcome des tissus mous, en dehors de toute zone d’irradiation.

La perte de fonction (successivement constitutionnelle puis acquise) des deux allèles du gène RB1, qui est également un gène suppresseur de tumeur impliqué dans le contrôle de la prolifération cellulaire, détermine la survenue des tumeurs rétiniennes et des sarcomes.

2- Autres facteurs :

D’autres facteurs sont fréquemment ou plus épisodiquement évoqués :

– les traumatismes, souvent mentionnés par les patients ou leur entourage, semblent essentiellement révélateurs, attirant le plus souvent l’attention sur une lésion préexistante au traumatisme.

Ils ont exceptionnellement fait la preuve de leur responsabilité directe ;

– en dehors des angiosarcomes sur lymphoedème chronique, des observations anecdotiques ont été publiées de sarcomes survenant sur cicatrice d’une lésion ancienne ou sur une lésion chronique ;

– des produits chimiques, dont la dioxine, entrant dans la composition de certains herbicides ont été incriminés comme étant à l’origine d’une plus grande incidence des sarcomes des tissus mous dans certaines catégories professionnelles (agriculteurs, forestiers) sans que des preuves formelles aient été retenues ;

– le rôle de certains virus, parmi lesquels le cytomégalovirus, mais aussi l’herpès virus (HHV8), est suspecté dans le sarcome de Kaposi associé au syndrome d’immunodéficience acquise (sida).

Le virus Epstein-Barr est associé à certaines proliférations tumorales à différenciation musculaires lisses dans le cadre de déficits immunitaires acquis.

Imagerie :

Toute masse des tissus mous persistante doit avoir une imagerie adaptée avant un geste diagnostic ou thérapeutique (biopsie ou chirurgie).

Se rappeler que l’hématome persistant n’existe pas, a fortiori sans facteurs de risques (anticoagulants, hémophilie).

L’erreur la plus fréquente est d’opérer d’emblée sur un diagnostic d’hématome ou d’abcès un sarcome.

L’effraction tumorale liée au drainage contamine tout le foyer opératoire et les reprises sont difficiles.

À l’échographie, la nécrose tumorale peut également en imposer pour un hématome et il faut être prudent, cela d’autant que l’on retrouve parfois un antécédent de traumatisme chez les patients qui développent un sarcome.

Aucune méthode d’imagerie ne permet de différencier avec certitude les lésions bénignes des lésions malignes, bien que l’imagerie par résonance magnétique ait néanmoins considérablement amélioré les performances.

Le rôle de l’imagerie est de suggérer une possible lésion maligne, de déterminer l’extension locale et à distance afin d’adapter la démarche thérapeutique et l’étendue du geste chirurgical, d’évaluer la réponse au traitement, et de détecter les récidives.

A - BILAN LOCAL :

1- Clichés standards :

Ils n’ont qu’un rôle limité.

Ils sont néanmoins toujours réalisés pour éliminer une tumeur osseuse envahissant les tissus mous, identifier des calcifications ou un envahissement osseux de voisinage.

2- Échographie :

Elle permet d’identifier une masse superficielle, et de détecter une récidive.

Le champ de vue limité et le rôle de l’opérateur, ainsi que la non-représentation spatiale pour le chirurgien, limitent son utilité.

3- Scanner :

Il n’est utilisé dans le bilan local que si l’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est pas disponible, ou contre-indiquée.

C’est une bonne technique d’étude du rétropéritoine, où ses performances égalent l’IRM.

Il peut également guider des biopsies de récidives ou de métastases.

4- Imagerie par résonance magnétique :

C’est la méthode principale d’imagerie des tumeurs malignes des parties molles, du fait de son contraste élevé et de la possibilité d’acquisitions dans plusieurs plans sans déplacer le patient.

* Bilan initial :

L’examen initial doit être pratiqué avant la biopsie.

Le protocole comprend d’habitude des images pondérées T1 et T2, avec des études dans des plans orthogonaux.

La tumeur maligne est habituellement une masse hétérogène de signal faible en imagerie pondérée T1, intense en imagerie T2, et qui augmente son signal après injection de produit de contraste.

Un oedème péritumoral est fréquemment rencontré.

La taille de la lésion est aussi un critère d’évaluation simple, peu de lésions malignes mesurant moins de 3 cm de diamètre.

Cependant, il y a un recoupement trop important pour permettre une réelle possibilité diagnostique.

Les études dynamiques, étudiant la durée entre l’injection et l’apparition de la prise de contraste, ou mieux entre les prises de contraste artériel et tumorale, apportent des éléments utiles, mais pas de certitude, les lésions malignes prenant souvent le contraste plus tôt, et d’abord en périphérie.

L’extension locale est bien appréciée en IRM. Dans les parties molles, elle est mieux étudiée sur les images pondérées T2, et en intramédullaire sur les séquences pondérées T1.

De même, l’atteinte cutanée, vasculaire ou nerveuse est bien appréciée.

* Évaluation de la chimiothérapie préopératoire :

L’IRM permet de suivre les tumeurs sous chimiothérapie néoadjuvante.

La diminution de taille de la tumeur et sa moindre vascularisation après injection de produit de contraste sont en faveur d’un traitement efficace.

* Surveillance après traitement :

L’IRM est la méthode de choix pour détecter les récidives après traitement.

La séquence pondérée T2 est la plus utile pour exclure une récidive : l’absence de signal intense permet d’affirmer l’absence de récidive.

Un signal intense diffus sans masse traduit des lésions inflammatoires, habituellement consécutives à la radiothérapie.

En cas de masse de signal intense, on doit utiliser une injection de produit de contraste qui permet de différencier hématome ou cavité liquidienne postopératoire qui ne se modifient pas, d’une récidive tumorale ou de processus inflammatoires qui prennent le produit de contraste.

Cependant, certaines tumeurs contenant du mucus (chondrosarcome, liposarcome) peuvent ne pas avoir de rehaussement après injection.

Dans les cas difficiles où tumeur ou pseudotumeur inflammatoire sont mal différenciées, une étude dynamique peut être réalisée : la tumeur prend le produit de contraste dans les deux premières minutes après injection, l’inflammation le plus souvent plus tardivement.

B - BILAN À DISTANCE :

La recherche de métastases pulmonaires repose sur les clichés standard et le scanner thoracique.

On pratique un bilan d’extension lymphatique dans les sous-types lymphophiles.

Biopsie :

A - RATIONNEL :

La biopsie est indispensable dans la majorité des cas pour les raisons suivantes :

– confirmer qu’il s’agit bien d’une tumeur conjonctive (la moitié des tumeurs des tissus mous rétropéritonéaux sont des lymphomes, des tumeurs germinales ou des métastases de carcinomes : ces tumeurs ne justifient pas systématiquement d’un traitement chirurgical, en tout cas d’emblée) ;

– savoir s’il s’agit d’une tumeur bénigne ou maligne ;

– définir d’emblée le type de chirurgie qui doit être réalisé. La plupart des tumeurs conjonctives bénignes peuvent être énucléées alors qu’un sarcome relève d’une chirurgie élargie.

Les reprises d’exérèse élargies après chirurgie initiale inadaptée ne sont pas toujours possibles et ne permettent pas toujours de se replacer dans des conditions optimales en particulier quand il y a eu une effraction tumorale ;

– discuter un traitement néoadjuvant (chimiothérapie intraveineuse, perfusion de membre isolé, radiothérapie préopératoire) lorsqu’il s’agit d’une tumeur localement évoluée.

Leurs indications respectives, voire leurs associations dépendent de la topographie de la tumeur, de son grade, de l’âge et des comorbidités du patient, de l’existence de métastases synchrones…).

B - BIOPSIE CHIRURGICALE OU BIOPSIE PERCUTANÉE (« TRU-CUT ») :

Jusqu’à présent, le standard était de réaliser une biopsie chirurgicale dans l’axe du membre, à l’aplomb de la tumeur afin que celle-ci puisse être réséquée secondairement largement lors de l’exérèse.

Depuis quelques années, la divulgation de la technique de biopsie sous scanner permet, en collaboration avec le radiologue et l’anatomopathologiste, de réaliser cette biopsie sous anesthésie locale avec un trocart protégé par un mandrin.

Les avantages et inconvénients respectifs de ces deux modalités techniques doivent être connus pour en poser l’indication.

Seule la biopsie chirurgicale peut ramener un fragment suffisant qui permet de grader la tumeur et d’en congeler une partie pour des études cytogénétiques.

Les inconvénients de l’abord chirurgical sont le risque d’hématome, de surinfection et d’envahissement secondaire de la cicatrice cutanée.

De plus, si la lésion est profonde, la réalisation de la biopsie chirurgicale impose une anesthésie générale, ce qui alourdit la prise en charge.

Mais le risque essentiel est une voie d’abord ectopique de la biopsie par rapport à la cicatrice d’exérèse chirurgicale ultérieure (cicatrice « esthétique » dans le pli inguinal par exemple).

Ces voies d’abord ectopiques peuvent définitivement compromettre un traitement fonctionnel ultérieur.

L’alternative est de réaliser la biopsie par voie percutanée, sous scanner ou sous échographie si la lésion est profonde (ce qui évite une anesthésie générale), et de réserver la biopsie chirurgicale aux échecs de la biopsie percutanée.

L’abord percutané évite les complications locorégionales de l’abord chirurgical et l’anesthésie générale.

Cette technique est beaucoup plus simple dans le cas des tumeurs rétropéritonéales où elle évite d’une part le risque d’essaimage intrapéritonéal d’une biopsie chirurgicale transpéritonéale et d’autre part des laparotomies inutiles (près de la moitié des tumeurs rétropéritonéales ne sont pas des sarcomes et justifient d’un traitement médical : lymphomes, tumeurs germinales).

L’organisation est plus simple, ce qui permet une mise en pratique et une divulgation plus large.

L’inconvénient est qu’il n’est pas toujours possible de grader la tumeur car il y a moins de matériel biopsique qu’avec l’abord chirurgical, cependant, elle permet le plus souvent de faire le diagnostic de sarcome.

Les équipes du Memorial Sloan Kettering de New York et du Royal Marsden de Londres ont montré que la biopsie percutanée permettait le diagnostic de sarcome dans 95 % des cas et que le grade était correct dans 62 à 80 % des cas.

La biopsie sous scanner peut être réalisée en première intention car elle permet le plus souvent de faire le diagnostic de sarcome et d’éliminer d’autres pathologies.

Secondairement, l’indication d’une biopsie chirurgicale peut être discutée en comité multidisciplinaire spécialisé.

C - TECHNIQUE DE LA BIOPSIE :

1- Écueils à éviter :

Les écueils à éviter sont :

– ne pas faire la biopsie avant une imagerie adaptée ;

– ne pas prendre de décision thérapeutique sur un examen extemporané.

Les tumeurs conjonctives exposent aux risques d’erreurs entre bénin et malin.

S’il s’agit d’une tumeur maligne, c’est l’immunohistochimie sur l’examen définitif qui permet de s’assurer que c’est bien un sarcome et non une tumeur maligne qui ne justifierait pas d’un traitement chirurgical (lymphome par exemple).

L’étude cytogénétique permet, dans certains cas, de préciser le soustype histologique ;

– ne pas compromettre ou compliquer le traitement ultérieur par une incision inadaptée (trop grande et se rapprochant d’un drainage tumoral, mal placée ou dans un axe inadéquat et pouvant nécessiter un lambeau lors de la chirurgie d’exérèse) ou par une complication (infection, hématome, envahissement de la cicatrice cutanée) ;

– faire un prélèvement insuffisant ne permettant pas un travail histodiagnostique complet. Si une biopsie sous scanner a été effectuée, il faut soit la recommencer avec des trocarts d’un diamètre correct, soit effectuer une biopsie chirurgicale.

L’extemporané peut permettre de s’assurer qu’il y a suffisamment de matériel biopsique.

2- Technique de la biopsie sous scanner :

La biopsie sous scanner se fait sous anesthésie locale.

L’orifice de ponction doit être situé au niveau de la future cicatrice d’exérèse de façon à pouvoir être repris secondairement.

Il faut donc en discuter préalablement avec le chirurgien qui fera l’exérèse.

Ce point d’entrée doit être tatoué.

Il faut utiliser des aiguilles coaxiales d’un diamètre suffisant (16 G) et prendre plusieurs carottes pour rapporter suffisamment de matériel.

Il ne faut pas ponctionner dans une zone nécrotique et s’aider de l’examen extemporané pour s’assurer qu’il y a suffisamment de matériel.

3- Technique de la biopsie chirurgicale :

* Biopsie incisionnelle :

Elle doit obéir à des règles strictes dont le non-respect peut compromettre le traitement, voire être à l’origine d’amputations iatrogènes :

– faire un abord tumoral le plus direct possible, à l’aplomb de la tumeur pour permettre une exérèse de l’ensemble du trajet cutané et profond lors du temps thérapeutique par une incision ogivale circonscrivant la cicatrice de biopsie ;

– pratiquer l’incision dans l’axe des membres ou des côtes.

Dans le cas des tumeurs rétropéritonéales, la difficulté de reprendre une cicatrice de biopsie rétropéritonéale lors du temps d’exérèse (la voie d’abord n’est pas forcément la même) fait privilégier les biopsies sous scanner car le trocar de ponction est protégé par un mandrin et on peut se passer de reprendre le trajet de biopsie ;

– effectuer la cicatrice de biopsie la plus petite possible (incision de 1 à 2 cm) pour pouvoir facilement passer à distance lors de l’exérèse chirurgicale (une grande incision se rapproche d’un « drainage » chirurgical) ;

– ne pas disséquer ou décoller les plans anatomiques mais traverser l’aponévrose puis les muscles en « dissisant » dans leur axe les fibres jusqu’à la tumeur ;

– aborder le seul compartiment atteint afin de ne pas contaminer un compartiment adjacent par la biopsie (exemple : effraction d’une membrane interosseuse d’un membre) ;

– éviter de biopsier à proximité d’un pédicule vasculonerveux majeur ;

– éviter de drainer. Si un drainage est nécessaire, faire sortir le drain par la cicatrice ou à proximité afin que son trajet puisse être enlevé ultérieurement ;

– si besoin, faire réaliser une analyse extemporanée des tissus prélevés, non pour obtenir un diagnostic dans l’immédiat, mais pour s’assurer que le tissu prélevé contient bien des fragments tumoraux analysables (et non seulement de la nécrose ou de la stroma-réaction périphérique).

* Biopsie exérèse :

Elle est réservée aux petites tumeurs.

Elle correspond à l’énucléation de la lésion. Il ne faut pas faire d’effraction tumorale.

Histologie :

A - GÉNÉRALITÉS :

L’identification des tumeurs des tissus mous repose essentiellement sur un examen microscopique standard rigoureux.

La lecture des prélèvements de ces tumeurs rares nécessite de l’habitude, et il est important de demander facilement une relecture des lames en cas de doute.

L’immunohistochimie est actuellement la technique spéciale la plus utilisée en complément de la morphologie.

Il est donc indispensable d’attendre le résultat définitif de l’anatomopathologie et de ne pas prendre de décision sur un examen extemporané.

Les sarcomes des tissus mous sont définis comme les tumeurs malignes développées aux dépens du tissu conjonctif commun extrasquelettique et de ses variétés spécialisées : tissu adipeux, tissu musculaire strié, vaisseaux et système nerveux périphérique.

En sont exclus les sarcomes des viscères et des os qui posent des problèmes diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs différents, de même que les tumeurs du tissu lymphoïde et du système nerveux central.

B - DIAGNOSTIC :

Le diagnostic anatomopathologique nécessite un prélèvement représentatif, il est avant tout basé sur l’analyse morphologique microscopique standard d’un matériel prélevé et traité dans de bonnes conditions techniques.

L’examen des coupes colorées habituellement à l’hématoxyline-éosine-safran (HES) recueille sur la lésion des informations à différents grandissements intéressant sa taille, sa situation (cutanée, sous-cutanée, profonde), l’aspect des bords et la cellularité, l’architecture générale, l’aspect des cellules et du stroma, la présence de nécrose, les aspects et anomalies des noyaux et des cytoplasmes, la fréquence des mitoses.

Ces lésions rares posent des problèmes spécifiques au pathologiste qui doit procéder par étapes et répondre successivement à trois ordres de questions.

1- S’agit-il réellement d’une tumeur, ou s’agit-il d’une lésion pseudotumorale ?

Les lésions pseudotumorales réactionnelles (fasciites pseudosarcomateuses et lésions apparentées : myosite proliférative, nodule à cellules fusiformes postopératoire) ont un aspect inquiétant et trompeur par leur croissance rapide, une importante cellularité, des atypies nucléaires et un index mitotique élevé qui peuvent en imposer pour une tumeur maligne.

Il est capital de reconnaître ces lésions parfaitement bénignes qui guérissent après simple exérèse ou régressent parfois spontanément.

Il est fondamental que le pathologiste soit parfaitement informé du contexte clinique et réalise un examen microscopique attentif en s’attachant tout particulièrement à l’aspect architectural de la lésion.

L’immunohistochimie est, dans ces cas, d’un intérêt limité.

Elle doit être pratiquée et interprétée avec circonspection : ces lésions sont riches en myofibroblastes et le profil immunohistochimique avec une positivité pour l’actine musculaire lisse n’est pas spécifique.

2- S’il y a tumeur, est-elle maligne ou bénigne, d’aspect atypique ou rare ?

Le diagnostic de malignité peut être difficile en particulier pour les tumeurs graisseuses : lipome ou liposarcome de bas grade « lipomalike ».

L’aspect radiologique (travées musculaires au sein de la lésion en faveur du lipome), la taille et la topographie (les lésions profondes, intramusculaires, de plus de 5 cm sont suspectes) ou l’évolution (la récidive d’un « lipome » doit faire suspecter un liposarcome) peuvent aider au diagnostic.

La découverte de lipoblastes est nécessaire pour faire le diagnostic histologique de liposarcome : comme ils peuvent être rares au sein d’une tumeur très bien différenciée, cela conduit souvent à une sous-évaluation initiale du diagnostic.

La cytogénétique peut aider au diagnostic de liposarcome bien différencié.

L’étude cytogénétique moléculaire révèle précocement des anomalies nucléaires non visibles optiquement (chromosomes en anneaux surnuméraires, amplification sur le chromosome 12).

Ces anomalies cytogénétiques sont actuellement effectuées dans le cadre de la recherche mais devraient être disponibles dans la pratique courante dans un avenir proche.

De même, le diagnostic de malignité peut être difficile également pour certaines tumeurs à cellules fusiformes.

Dans le cas de certaines tumeurs des nerfs périphériques comme le schwannome cellulaire ou le schwannome avec dystrophies nucléaires, l’immunohistochimie peut apporter une aide efficace : la protéine S100 est habituellement fortement positive dans la majorité des cellules tumorales et ce type de résultat peut constituer un argument décisif pour le diagnostic de bénignité.

Certaines tumeurs rares rencontrées dans les tissus mous peuvent présenter un profil immunohistochimique particulier : le paragangliome contient des cellules principales exprimant fortement la chromogranine A et des cellules sus-tentaculaires exprimant la protéine S100.

La connaissance des formes atypiques des tumeurs bénignes (exemple : forme cellulaire d’un histiocytofibrome cutané) et des tumeurs rares (exemple : lipome à cellules pléiomorphes) est la meilleure parade à cette possibilité de confusion et d’erreur.

Il faut savoir interpréter les atypies nucléaires et la cellularité en fonction du contexte et rechercher attentivement la nécrose tumorale qui constitue un excellent signe en faveur de la malignité.

3- En cas de tumeur maligne : s’agit-il d’un sarcome ?

Devant une tumeur maligne indifférenciée, il convient d’éliminer formellement les tumeurs non conjonctives : carcinome, mélanome, ou lymphome qui peuvent prendre un aspect architectural (aspect de MFH, d’hémangiopéricytome…) et cellulaire (cellules pléiomorphes, fusiformes, rondes…) trompeur très évocateur d’un sarcome.

Une plus grande attention doit être portée au contexte clinique (antécédents, localisation à la peau ou aux muqueuses, topographie ganglionnaire ou proximité d’organes), à la qualité de l’échantillonnage et à la recherche de certains éléments microscopiques comme une composante épithéliale ou mélanique typique.

En dehors du recours aux colorations spéciales (exemple : recherche de mélanine), c’est surtout l’immunohistochimie qui apporte une aide précieuse.

Attendre le résultat définitif est essentiel et il ne faut pas prendre de décision sur un examen extemporané.

L’immunohistochimie permet dans la majorité des cas d’identifier un carcinome (cytokératine et epithelial membrane antigen [EMA] positifs), un mélanome (vimentine, protéine S100 et HMB45 positifs), un lymphome (CD45 positif).

Toutefois, il existe des cas dont l’identification reste difficile : certains carcinomes (rein, poumon, endomètre, thyroïde) exprimant la vimentine, certains sarcomes exprimant les marqueurs épithéliaux (sarcome épithélioïde, synovialosarcome), certains lymphomes n’exprimant pas l’antigène leucocytaire commun (CD45).

Dans de telles circonstances, c’est l’évaluation de l’importance réciproque des caractères cliniques, morphologiques standards et immunohistochimiques qui conduit à suggérer le diagnostic le plus plausible.

C - CLASSIFICATION :

1- Références :

La classification de référence des sarcomes des tissus mous est la classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).

Proposée initialement en 1969, elle a été révisée en 1994.

Elle répertorie les tumeurs bénignes et malignes en 15 grands types et environ 170 sous-types.

La complexité de cette classification se reflète dans la difficulté de la reproductibilité du diagnostic de type histologique avec des discordances entre pathologistes d’autant plus grandes qu’il s’agit de pathologistes non spécialisés dans ce domaine.

Cette classification, dite à l’origine « histogénétique », fait référence à la différenciation en comparant la tumeur au type cellulaire qui lui ressemble le plus dans les tissus normaux (classification « analogique »).

Elle ne préjuge pas de la cellule, du tissu ou de la structure qui peuvent avoir donné naissance à la tumeur.

Classer un sarcome revient donc à déterminer le phénotype des cellules tumorales (fibroblastique, musculaire lisse ou strié…) et cette détermination est d’autant plus aisée que la lésion est bien différenciée et qu’elle présente un profil morphologique facilement reconnaissable.

Quelques colorations spéciales restent d’utilisation courante et peuvent rendre service dans des situations précises : recherche de glycogène par la coloration au periodic acide schiff (PAS), de mélanine par la coloration de Fontana, d’une trame de réticuline intercellulaire par imprégnation argentique.

2- Immunohistochimie :

Elle est actuellement la technique la plus importante.

Elle est surtout utile pour confirmer un type de sarcome suspecté sur la morphologie, mais sa contribution dépend du type histologique envisagé.

Elle est souvent décisive pour un rhabdomyosarcome (desmine positive dans environ 90 % des tumeurs), un synovialosarcome (vimentine, cytokératine et EMA positifs), un sarcome vasculaire (sensibilité et spécificité du CD31 pour une différenciation vasculaire) et certains sarcomes rares comme le sarcome d’Ewing et les neuroépithéliomes des tissus mous (détection par l’anticorps O13 de la protéine membranaire correspondant au gène MIC2 hyperexprimé).

Elle peut apporter une contribution pour un léiomyosarcome (desmine, actine musculaire globale, actine musculaire lisse positives), une tumeur des gaines des nerfs périphériques, ou un chondrosarcome extrasquelettique (protéine S100 positive).

3- Cytogénétique :

Elle a permis de mettre en évidence des anomalies chromosomiques clonales caractéristiques de certains types histologiques de sarcomes.

La mise en évidence d’une telle anomalie peut rendre service dans le cas d’un sarcome à cellules rondes qui s’avérera être un sarcome d’Ewing extrasquelettique par la démonstration d’une translocation t (11;22) (q24;q12), ou d’un sarcome à cellules fusiformes correspondant à un synovialosarcome monophasique par la mise en évidence d’une translocation (X;18) (p11;q11).

Délicates car nécessitant du matériel frais et rapidement mis en culture, ces techniques ont tendance à être complétées et remplacées par les techniques de la biologie moléculaire (Reverse transcriptionpolymerase chain reaction [RT-PCR], hydridation par fluorescence in situ [FISH]) qui permettent d’utiliser du matériel congelé et sous certaines conditions du matériel fixé et inclus en paraffine.

C’est en particulier le cas du sarcome d’Ewing et des tumeurs apparentées où des transcrits anormaux correspondant aux gènes de fusion des remaniements chromosomiques peuvent être mis en évidence.

D - GRADE :

La définition du grade (en France, le plus utilisé est celui de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer [FNCLCC]) tient compte de trois paramètres : le nombre de mitoses, le pourcentage de nécrose et la différenciation.

Les tumeurs de bas grades ont un risque métastatique faible et le pronostic est surtout local.

Les tumeurs de hauts grades ont un risque métastatique élevé.

Le grade est défini sur la tumeur initiale.

Les récidives ne sont pas gradées, mais si elles l’étaient, le grade serait souvent plus élevé.

Les tumeurs de haut grade de malignité localement évoluée doivent faire discuter une chimiothérapie néoadjuvante en fonction des comorbidités du patient (voir paragraphe Chimiothérapie).

Suite

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