La sarcoïdose est avant tout une maladie de l’adulte
jeune.
En effet, 70 % des patients ont moins de 40 ans
lors de la découverte de la maladie.
Dans plus d’un tiers
des cas, cette découverte est fortuite à l’occasion de la
réalisation d’une radiographie thoracique.
Dans 20 %
des cas, il existe des signes fonctionnels respiratoires.
Mais la sarcoïdose peut aussi être diagnostiquée à l’occasion
de manifestations cliniques extrathoraciques
dominées par les atteintes cutanées (10 à 35 % des cas).
Enfin, plus rarement, la maladie est révélée par des
signes généraux (asthénie, altération de l’état général,
fébricule).
Trois grandes présentations sont donc possibles :
– sarcoïdose intrathoracique pure (40 % des cas) ;
– sarcoïdose intra- et extrathoracique (40 % des cas) ;
– sarcoïdose extrathoracique pure (20 % des cas).
B -
Sarcoïdose médiastino-pulmonaire :
Les signes cliniques de la sarcoïdose médiastinopulmonaire
sont rares.
Lorsqu’ils existent, ils sont dominés
par la dyspnée d’effort et la toux non productive.
L’examen clinique est généralement normal sans râles
crépitants à l’auscultation pulmonaire ni hippocratisme
digital.
1- Radiographie thoracique :
Les aspects de la radiographie thoracique sont classés en
5 types.
• Type I : existence d’adénopathies hilaires et médiastinales symétriques volontiers volumineuses
mais non compressives.
Le parenchyme pulmonaire est
normal.
• Type II : association aux adénopathies médiastinales
d’une atteinte parenchymateuse à type de pneumopathie
interstitielle.
Ce syndrome interstitiel est le
plus souvent de type micronodulaire ou réticulo-micronodulaire,
de distribution symétrique, prédominant dans
les régions supérieures et moyennes.
Il existe souvent un
contraste entre l’importance du syndrome interstitiel et
l’absence de signe clinique, notamment à l’auscultation.
D’autres images parenchymateuses sont possibles : pseudo-tumorales réalisant un véritable « lâcher de
ballon », opacités en verre dépoli (rares mais
témoignant toujours d’une sarcoïdose active et grave).
L’atteinte pleurale à type d’épanchement pleural sérofibrineux
lymphocytaire est exceptionnelle et doit faire
avant tout éliminer d’autres diagnostics, en particulier
une tuberculose.
• Type III : pneumopathie interstitielle diffuse sans
adénopathie médiastinale associée.
• Type IV : il correspond à un stade de fibrose pulmonaire
caractérisé par des opacités rétractiles pseudotumorales
à localisation sus-hilaire entraînant une
ascension des hiles et très fréquemment associée à des
lésions emphysémateuses des bases.
Dans cette forme
qui concerne moins de 10 % des sarcoïdoses médiastinopulmonaires,
l’existence de symptômes fonctionnels
respiratoires à type de dyspnée est constante.
• Enfin, dans les formes extrathoraciques pures de la
maladie, la radiographie thoracique est normale, ce qui
correspond par définition au type 0.
2- Tomodensitométrie
:
La tomodensitométrie thoracique à haute résolution est
beaucoup plus performante que la radiographie thoracique
standard pour dépister les anomalies parenchymateuses
débutantes.
L’intérêt de cet examen est donc
double.
D’une part, il permet de détecter des adénopathies médiastinales infraradiographiques chez les
patients présentant une localisation extrathoracique de
sarcoïdose.
D’autre part, il offre la possibilité de
dépister des lésions parenchymateuses associées aux adénopathies médiastinales mais non encore visibles sur le
cliché thoracique standard.
L’aspect tomodensitométrique
du syndrome interstitiel micronodulaire est également
évocateur.
Il prédomine dans les territoires péribronchovasculaires
et sous-pleuraux et atteint les zones postérieures
et supérieures des 2 plages pulmonaires.
C’est un examen de référence utile dans la surveillance et
l’évaluation de la réponse à la thérapeutique lorsque la
mise en place d’une corticothérapie est indiquée.
C -
Sarcoïdose extrathoracique :
Les localisations extrathoraciques sont fréquentes au
cours de la sarcoïdose qui est une maladie à localisation
multiviscérale.
Certaines atteintes sont bénignes, mais
peuvent être une aide considérable au diagnostic comme
les adénopathies périphériques, ou les manifestations
cutanées.
D’autres, plus rares, peuvent mettre en jeu un
pronostic d’organe (localisations ophtalmologiques,
neurologiques, rénales), voire le pronostic vital
(atteintes cardiaques).
1- Atteintes cutanées :
• Lésions spécifiques : elles sont fréquentes et s’observent
dans 10 à 35 % des cas : sarcoïdes à petits ou gros
nodules (angiolupoïde) ou diffus en placard (lupus pernio).
Ces lésions biopsiables prédominent à la face, et au
thorax.
Ce sont des éléments bruns, violacés, indolores,
non prurigineux et laissant apparaître des grains jaunâtres
à la vitropression.
D’autres atteintes plus rares ont
été décrites, comme des sarcoïdes lichénoïdes ou annulaires.
Leur diagnostic repose sur la biopsie cutanée.
• Autres lésions cutanées non spécifiques comme l’érythème
noueux : il s’agit d’une dermo-hypodermite
aspécifique qui se rencontre aussi dans la tuberculose et
les streptococcies.
L’érythème noueux est plus fréquent
chez la femme, notamment pendant la grossesse et la
période de lactation, ce qui suggère l’intervention d’un
facteur hormonal.
Son association à des arthralgies, de
la fièvre, des adénopathies médiastinales et une anergie
tuberculinique constitue le classique syndrome de
Löfgren.
La biopsie cutanée des lésions cutanées d’érythème
noueux est inutile car elle ne met jamais en évidence
de lésion granulomateuse.
2- Adénopathies périphériques :
Elles sont présentes dans environ un tiers des cas.
Tous
les gîtes ganglionnaires peuvent êtres atteints, avec une
prédilection pour les aires cervicales basses, sus-claviculaires,
ou épitrochléennes, alors que l’atteinte inguinale
est plus rare.
Les ganglions sont petits, mobiles,
fermes, indolores et faciles à biopsier.
3- Atteintes oculaires :
Elles existent dans environ 20 à 40 % des cas. Il s’agit
avant tout d’uvéites antérieures réalisant une iridocyclite,
susceptible, dans sa forme chronique, de se compliquer
d’opacifications cristalliennes et, alors d’une baisse de
l’acuité visuelle.
L’association uvéite, parotidite, paralysie
faciale périphérique et fièvre réalise le classique syndrome
d’Heerfordt.
Les uvéites postérieures par choroïdite ou
sarcoïdose sont exceptionnelles mais graves.
D’autres
atteintes oculaires comme des kératoconjonctivites, des
conjonctivites rétropalpébrales, ou des choriorétinites
sont beaucoup plus rares.
4- Atteintes neurologiques :
Elles représentent environ 3 à 5 % des cas.
L’atteinte des
nerfs crâniens est la plus fréquente, dominée par la paralysie
faciale de type périphérique.
Plus exceptionnellement,
il peut s’agir d’une atteinte du nerf optique ou
de la VIIIe paire.
Les autres atteintes périphériques réalisent un tableau de
neuropathie.
Les atteintes du système nerveux central peuvent
prendre plusieurs aspects : méningite (généralement à
prédominance lymphocytaire avec hyperprotéinorachie),
syndrome neuro-endocrinien par infiltration hypothalamique
réalisant un diabète insipide ou un panhypopituitarisme.
Les images observées en tomodensitométrie
ou imagerie par résonance magnétique cérébrale sont
non spécifiques.
5- Atteintes cardiaques :
Les manifestations cliniques sont rares (malaise, syncope,
tachycardie).
En revanche, l’électrocardiogramme
est en général perturbé, mettant en évidence des troubles
de la conduction à type de bloc intraventriculaire ou
auriculoventriculaire, des troubles du rythme ou de la
repolarisation.
En échocardiographie, il peut exister des
anomalies septales ou une dyskinésie.
La scintigraphie
au thallium ou au MIBI (méthoxy-isobutyl-isonitrile)
met en évidence des défects à l’état basal, réversibles
sous l’effet d’une perfusion de dipyridamole.
La réalisation
de biopsies endomyocardiques n’est pas dénuée de
risques et la sensibilité de cet examen est faible.
6- Atteintes rénales :
Il s’agit le plus souvent de complications secondaires
aux troubles du métabolisme du calcium : lithiase rénale, néphrocalcinose, pyélonéphrite.
L’atteinte rénale directe à type de néphrite interstitielle
est plus rare, mais peut évoluer vers l’insuffisance rénale
chronique.
Plus exceptionnellement, on peut observer
une glomérulopathie avec syndrome néphrotique.
7- Atteintes hépatospléniques :
Elles se manifestent cliniquement par une hépatomégalie
(10 % des cas) et (ou) une splénomégalie (15 % des
cas).
Les altérations fonctionnelles hépatiques sont
rares.
En revanche, les ponctions biopsies du foie sont
très souvent positives, mais la découverte de lésions granulomateuses
hépatiques est peu spécifique.
8- Atteintes ostéo-articulaires :
Des arthralgies de type inflammatoire peuvent être présentes.
L’atteinte osseuse est rare.
En général, asymptomatique,
elle est décelée par les radiographies systématiques
des extrémités (mains et pieds).
Il s’agit d’une
ostéite cystoïde bulleuse ou grillagée des phalanges.
Elle apparaît sous la forme de géodes à l’emporte-pièce
arrondies sans réaction périostée (maladie de Perthes-
Jüngling).
9- Autres atteintes :
De très nombreux autres organes peuvent êtres touchés
par le processus granulomateux : atteintes oto-rhinolaryngées
diverses (localisations salivaires à type de
parotidite, atteinte nasale ou laryngée), atteintes musculaires
à type de nodules profonds en général asymptomatiques
mais pouvant aussi être responsables d’une
pseudomyopathie touchant les ceintures.
D -
Aspects biologiques :
1- Perturbations immunologiques
:
Une anergie tuberculinique est retrouvée dans 75 % des
cas.
Elle peut avoir une valeur d’orientation diagnostique
intéressante lorsque la notion d’une intradermoréaction
antérieurement positive est retrouvée.
Dans le sérum, l’hypergammaglobulinémie polyclonale
et une lymphopénie modérée prédominant sur les lymphocytes
T sont fréquentes.
2- Perturbations biochimiques :
Une élévation de l’activité sérique de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine en rapport avec une hyperproduction
par les cellules du granulome est observée
dans environ 60 % des sarcoïdoses.
Ce marqueur n’est
toutefois pas spécifique de la maladie et peut être élevé
au cours d’autres maladies granulomateuses.
Des perturbations du métabolisme calcique existent
dans 15 à 50 % des cas.
Le plus souvent, il s’agit d’une hypercalciurie.
Une hypercalcémie est plus rare mais
peut être grave et représente une indication formelle à la
mise en place d’une corticothérapie.
E -
Stratégie diagnostique :
Le diagnostic repose sur 3 éléments : l’existence d’une
présentation clinique, radiologique et biologique compatible
; la mise en évidence de lésions histologiques granulomateuses tuberculoïdes sans nécrose caséeuse ;
l’élimination d’autres maladies granulomateuses.
1- Diagnostic positif :
L’obtention d’une preuve histologique est nécessaire
dans tous les cas, sauf lorsqu’il existe un tableau clinique
caractéristique d’un syndrome de Löfgren.
En
effet, ce tableau est quasi spécifique et évolue dans tous
les cas vers la régression rapide et spontanée.
Dans tous les autres cas, le granulome épithélioïde sans
nécrose caséeuse doit être recherché sur les prélèvements
histologiques.
Le choix des sites à biopsier est
fonction de la présentation clinique.
Lorsqu’il existe un site pathologique facilement accessible,
par exemple une localisation cutanée ou ganglionnaire
périphérique, les prélèvements seront en priorité
effectués à leur niveau.
Dans les autres cas, l’examen le plus rentable pour la
mise en évidence des lésions histologiques est la fibroscopie
bronchique avec biopsies bronchiques et éventuellement
biopsies transbronchiques.
Les biopsies
bronchiques doivent être multiples et étagées.
La rentabilité
des biopsies bronchiques est forte (de l’ordre de
60 %), y compris chez les patients ayant un type 0 ou un
type 1 radiographique.
La fibroscopie bronchique permet
également d’effectuer un lavage broncho-alvéolaire
(LBA) qui apporte des éléments supplémentaires en
faveur du diagnostic.
En effet, il révèle souvent une hypercellularité alvéolaire de type alvéolite lymphocytaire
avec prédominance de lymphocytes CD4 (caractérisée
par une élévation du rapport CD4/CD8).
Bien
qu’évocatrices, ces modifications de la cellularité du
lavage broncho-alvéolaire sont toutefois non spécifiques
de la sarcoïdose.
Elles sont inconstantes, en particulier
dans les formes évoluées où le rapport CD4/CD8 tend à
se normaliser.
Elles ne permettent donc pas à elles
seules de poser le diagnostic.
Les biopsies transbronchiques, plus risquées que les
simples biopsies bronchiques (risque d’hémoptysies ou
de pneumothorax) seront réalisées dans un 2e temps en
cas de négativité des biopsies bronchiques étagées.
Il est
logique de les effectuer après repérage des territoires
pathologiques parenchymateux par la tomodensitométrie.
D’autres prélèvements histologiques pourront être réalisés
en cas de négativité des prélèvements endoscopiques endobronchiques.
On donnera la priorité à la médiastinoscopie
qui permet d’accéder facilement aux ganglions
du médiastin situés en position latéro-trachéale droite.
La biopsie pulmonaire est rarement nécessaire.
La biopsie
hépatique est très sensible mais manque de spécificité
(l’existence d’une réaction hépatique granulomateuse
permet rarement à elle seule d’affirmer le diagnostic de
sarcoïdose).
Enfin, lorsqu’un seul organe est atteint et que les prélèvements perendoscopiques bronchiques sont négatifs, il
faudra avoir recours à la biopsie directe de l’organe
concerné (rein, coeur, voire cerveau).
2- Diagnostic différentiel :
Le principal diagnostic différentiel reste la tuberculose,
même si, classiquement, l’aspect histologique du nodule
est un peu différent (présence de nécrose caséeuse centrale).
La recherche de mycobactéries doit être systématique à
l’examen direct et en culture, au niveau de l’expectoration,
des produits d’aspiration bronchique obtenus en fibroscopie
et sur les différents prélèvements histologiques.
En cas de sarcoïdose médiastino-pulmonaire, il faut également
éliminer la pathologie tumorale médiastinale
(lymphome hodgkinien ou non hodgkinien, adénopathies
métastatiques), ce qui renforce la nécessité d’obtenir une
preuve histologique.
Lorsque l’atteinte parenchymateuse est isolée sans adénopathie,
on discute les autres causes de pneumopathies
interstitielles, lymphangite carcinomateuse, histiocytose
X, pneumopathies médicamenteuses, fibrose pulmonaire
primitive.
En cas d’atteinte extrathoracique, d’autres granulomatoses
systémiques infectieuses (mycotiques ou parasitaires),
immuno-allergiques (bérylliose), médicamenteuse,
inflammatoire (maladie de Crohn, cirrhose biliaire
primitive) sont discutées.
Évolution
:
L’évolution spontanée de la sarcoïdose est variable.
Dans la grande majorité des cas, il s’agit d’une pathologie
bénigne de pronostic favorable.
Cependant, la
possibilité d’une évolution vers la fibrose pulmonaire en
cas d’atteinte parenchymateuse pulmonaire ou de
lésions extrathoraciques, mettant en jeu soit le pronostic
vital soit le pronostic d’organes, incite à essayer de
définir des critères pronostiques.
A -
Critères d’évolution favorable :
Ce sont : l’âge jeune caractérisé par un début de la maladie
avant 40 ans ; le début aigu dans le cadre d’un syndrome
de Löfgren ; le type I radiologique, avec 80 % de régression
spontanée dans les 5 ans contre 30 % pour le type III.
B -
Critères d’évolution défavorables :
Ce sont : le terrain (la sarcoïdose est plus sévère chez les
sujets noirs et chez les sujets âgés) ; l’existence de lésions extrathoraciques associées à une sarcoïdose médiastinopulmonaire
; les formes chroniques évoluant depuis plus
de 2 ans ; les types III ou IV radiographiques ; l’existence
de lésions en verre dépoli à la tomodensitométrie ou la
présence de lésions fibreuses irréversibles.
C - Profils évolutifs :
On peut différencier 2 grands profils évolutifs.
1- Évolution aiguë (inférieure à 2 ans) :
Dans la plupart des cas, il s’agit d’une évolution aiguë,
favorable sans traitement, aboutissant à une résolution
spontanée des signes cliniques et radiologiques.
Plus
exceptionnellement, elle va être compliquée, soit par l’apparition
de localisations non respiratoires (par exemple,
uvéite ou localisation cardiaque), soit par l’aggravation de
l’atteinte médiastino-pulmonaire avec survenue de perturbations
fonctionnelles respiratoires sévères indiquant
alors la mise en place d’une corticothérapie.
2- Évolution chronique (supérieure à 2 ans) :
La probabilité d’une guérison spontanée est plus rare
dans ce cadre.
On peut distinguer l’évolution chronique
non compliquée, caractérisée par la persistance des
lésions radiologiques sans modification et sans évolution
vers la fibrose pulmonaire, et l’évolution chronique compliquée
par l’apparition, le plus souvent, de perturbations
respiratoires liées à la constitution de lésions fibreuses
irréversibles pouvant aboutir à l’insuffisance respiratoire
chronique et au coeur pulmonaire chronique.
Cette évolution
chronique compliquée peut aussi être liée (plus rarement)
à l’apparition de localisations extrarespiratoires.
La mortalité de la sarcoïdose est estimée à 5 % environ.
Les causes de décès les plus fréquentes sont l’insuffisance
respiratoire chronique et le coeur pulmonaire chronique,
ainsi que les hémoptysies.
Ces dernières sont le plus
souvent liées à une greffe aspergillaire sur des lésions
fibro-emphysémateuses cicatricielles.
Les autres causes
de décès sont secondaires aux localisations cardiaques,
aux hypercalcémies majeures, ou aux atteintes du système
nerveux central.
Traitement :
Il repose avant tout sur l’utilisation de la corticothérapie
par voie générale.
La corticothérapie permet de stopper
la progression de la sarcoïdose et de faire régresser les
lésions, mais il n’est pas démontré qu’elle permette de
guérir la maladie.
La décision de mettre en place une
corticothérapie systémique, chez ces malades, doit être
soigneusement réfléchie puisqu’un très grand nombre
de patients évolue spontanément vers la guérison.
Dans
tous les cas, le rapport bénéfice-risque du traitement doit
donc être évalué à la lumière des critères pronostiques.
A -
Modalités thérapeutiques :
La corticothérapie, lorsqu’elle est indiquée, est habituellement
prescrite initialement à des doses de 0,5 à
1 mg/kg/j de prednisone ou de prednisolone.
Le traitement d’attaque est instauré pour une durée de
2 à 3 mois puis la décroissance thérapeutique s’effectue
très progressivement avec une durée totale de traitement
qui s’établit entre 18 et 24 mois.
L’arrêt trop rapide de la corticothérapie expose à des
rechutes.
Chez un petit nombre de patients, la corticothérapie
ne pourra jamais être interrompue, et l’on
recherchera la dose minimale efficace quotidienne.
Ce traitement corticoïde au long cours nécessite les
précautions hygiéno-diététiques habituelles liées à la
corticothérapie.
Néanmoins, chez les patients atteints de
sarcoïdose traités par corticoïde, la prescription d’un
traitement préventif de l’ostéoporose, en particulier d’un
supplément calcique ou de vitamine D est à proscrire en
raison du risque majeur de survenue d’une hypercalcémie
sévère.
B - Indications thérapeutiques :
1- Décision thérapeutique facile :
La corticothérapie est formellement indiquée d’emblée en
cas de localisation extrathoracique grave : hypercalcémie ;
atteinte myocardique ; atteinte postérieure de l’oeil ;
atteinte du système nerveux central ; sarcoïdose avec altération
importante de l’état général ; atteinte rénale.
Elle est également indiquée d’emblée en cas de sarcoïdose médiastino-pulmonaire avec perturbation sévère de l’exploration
fonctionnelle respiratoire (amputation de plus
de 40 % de la capacité vitale).
À l’inverse, il n’y a jamais d’indication d’emblée à la
corticothérapie pour les sarcoïdoses médiastino-pulmonaires
pures de type I
Le syndrome de Löfgren guérit
spontanément, mais peut nécessiter temporairement la
prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et
d’antalgiques dans un but symptomatique.
2- Décision thérapeutique difficile :
La décision de mettre en place une corticothérapie par
voie générale est souvent difficile chez des patients
présentant une sarcoïdose médiastino-pulmonaire type
2 ou 3.
La décision s’appuie alors principalement sur
l’évolutivité de la maladie appréciée par la surveillance
clinique, radiologique et surtout fonctionnelle respiratoire
du malade (en règle trimestrielle les deux premières
années).
C -
Autres thérapeutiques :
L’utilisation d’autres thérapeutiques par voie générale
ne se conçoit qu’en cas de sarcoïdose grave, résistante à
la corticothérapie ou en cas d’effets secondaires sévères
contre-indiquant la poursuite de celle-ci.
Dans ce cadre
sont surtout utilisés des immunosuppresseurs comme le méthotrexate, l’azathioprine (Imurel) ou le chlorambucil
(Chloraminophène). L’efficacité de la chloroquine
(Plaquénil) a également été rapportée, en particulier au
cours d’atteintes cutanées sévères.
La mise en place de
tels traitements nécessite un renforcement de la surveillance
clinique et biologique des patients (risques
oculaires du chlorambucil, hématologiques des immunosuppresseurs,
hépatiques du méthotrexate).
La corticothérapie locale est utilisée au cours des
atteintes oculaires de type uvéite antérieure et pour le
traitement des atteintes cutanées spécifiques.
En
revanche, la place de la corticothérapie inhalée dans la
prise en charge des formes médiastino-pulmonaires
reste mal précisée.
Elle semble avoir un intérêt symptomatique
chez les patients ayant une toux gênante, mais il
n’est pas démontré qu’elle permette d’éviter le recours à
la corticothérapie générale en cas de sarcoïdose évolutive
sur le plan parenchymateux pulmonaire.
Enfin, certaines formes sans gravité mais très symptomatiques
(comme les formes articulaires et le syndrome
de Löfgren) peuvent nécessiter le recours transitoire aux
antalgiques ou aux anti-inflammatoires non stéroïdiens.
