Rhinoplastie esthétique et réparatrice Cours de Chirurgie
Introduction
:
Les principes de base de la rhinoplastie ont peu changé ces dernières
années.
Cependant, les techniques se sont affinées grâce à une
connaissance accrue des corrélations entre l’anatomie et la morphologie
nasales, de l’équilibre facial et de la physiologie respiratoire.
La
chirurgie est devenue plus conservatrice : ainsi les importantes
résections aboutissant à des nez sans caractère, voire affaissés par
manque de charpente ostéocartilagineuse, ont été abandonnées.
L’utilisation de greffes cartilagineuses ou osseuses est beaucoup plus
fréquente, notamment dans les nez post-traumatiques et malformatifs.
Afin de donner au visage un aspect harmonieux et agréable, le chirurgien
doit respecter certaines mensurations géométriques.
Un
examen soigneux de l’anatomie artistique et des éléments de soutien du
nez est indispensable à l’élaboration d’un projet de correction nasale.
Les techniques décrites ici doivent être au service de l’indication pour
concrétiser le projet réalisé avec le patient sur photographies.
Aucun
geste opératoire ne doit être réalisé de façon systématique, comme, par
exemple, la résection antérosupérieure des crus latérales des cartilages
alaires.
En effet, chaque section, résection ou suture a une répercussion
sur la morphologie nasale.
Ce n’est qu’à ce prix que le chirurgien aura
l’espoir d’obtenir un résultat « naturel » et non le classique surgical look.
Ainsi, après avoir établi un projet et analysé la structure et l’architecture
nasales, le praticien doit se poser les questions suivantes et en informer
clairement le patient :
– quel type d’anesthésie adopter ?
– quelle voie d’abord utiliser ?
– s’agit-il d’une chirurgie de réduction de la pointe et/ou du dorsum ?
quelles quantités faut-il réséquer ?
– s’agit-il d’une chirurgie d’harmonisation ? faut-il utiliser des greffes
cartilagineuses ?
– s’agit-il d’une chirurgie d’augmentation nasale ? si oui, quelle
technique et quelle greffe faut-il choisir ?
Nous décrirons les techniques chirurgicales par unité esthétique nasale,
tout en sachant que ces unités ou volumes doivent être en harmonie entre
eux pour aboutir à un équilibre nasal et facial.
Les reconstructions nasales par lambeaux tissulaires et la chirurgie de la
cloison ne sont pas abordées dans cet article.
Rappel anatomique et artistique
:
La morphologie du nez est en rapport intime avec l’anatomie des
éléments qui le composent, c’est-à-dire la charpente ostéocartilagineuse
et les tissus cutanéoadipomusculaires.
L’anatomie de surface du nez est subdivisée en sous-unités en fonction
des points lumineux, des ombres et des lignes accentuées par la lumière.
Classiquement, le nez est composé de deux unités, le dos et la base, qui
sont elles-mêmes subdivisées en sous-unités : la racine, le dorsum, les
parois latérales, le lobule avec sa pointe, le triangle mou de Converse, la
columelle et le lobule de l’aile narinaire.
La pointe est divisée en deux triangles, sus- et sous-apical, dont les bases
sont formées par une ligne tendue entre les dômes.
Les reflets
lumineux des dômes, de l’encoche sus-lobulaire et de la jonction
apicocolumellaire définissent de façon plaisante cette pointe.
Toutes ces unités et sous-unités doivent être en harmonie les unes avec
les autres pour aboutir à un nez « esthétique » s’intégrant dans le visage
du patient.
La forme du nez est alors définie en fonction de critères géométriques
(angles, courbes, dimensions), de dépressions, d’encoches et de sillons.
L’étude de ces données géométriques doit tenir compte de l’équilibre du
visage, des angles nasofrontal et surtout nasolabial.
En effet, l’angle nasofrontal dépend de l’orientation du dorsum, mais aussi du front.
Il en
est de même pour l’angle nasolabial qui dépend de la columelle, mais
aussi de la position de la lèvre supérieure : la lèvre ouvre l’angle en cas
de rétromaxillie ou rétroalvéolie et, inversement, le ferme en cas de
promaxillie ou proalvéolie.
Si la plupart des mensurations sont faites de
profil, l’anatomie de surface s’analyse aussi de face et de trois quarts par
le jeu des ombres et des reflets lumineux.
Sheen insiste sur deux lignes symétriques « harmonieuses » qui
suivent le rebord orbitaire interne, l’arête nasale latéralement, et
s’écartent pour se terminer sur les dômes.
Aussi, la largeur de la racine
du nez n’est-elle pas modifiable par la rhinoplastie, au risque de briser
cette ligne.
Seule la contraction des cadres orbitaires peut réduire cette
largeur sans rompre la continuité de ces lignes.
Le résultat d’une rhinoplastie esthétique dépend de la connaissance des
structures anatomiques nasales : os propres, branches montantes des maxillaires, cartilages latéraux supérieurs (ou triangulaires) et inférieurs
(ou alaires), septum, revêtement cellulograisseux, musculaire et cutané.
Nous n’insisterons que sur quelques points anatomiques permettant une
meilleure compréhension des éléments de soutien du nez et donc des
répercussions des gestes chirurgicaux.
La charpente osseuse est formée par l’échancrure frontale (racine du
nez), les branches montantes des maxillaires et les os propres (parois
latérales et arête nasale).
Les cartilages latéraux supérieurs ou triangulaires s’insèrent sous les os
propres, les branches montantes des maxillaires formant l’orifice
piriforme.
Ils prolongent le bord supérieur du septum cartilagineux pour
former les parois latérales du dorsum.
Leur désinsertion des os
propres ou leur section de la cloison peut être responsable de l’aspect de
V inversé, typique du surgical look.
Les cartilages latéraux inférieurs ou alaires forment le soutien essentiel
de la base du nez avec le septum cartilagineux et les lobules narinaires.
Le chirurgien peut façonner, réséquer, repositionner les cartilages
alaires, ou leur apposer des greffons cartilagineux.
On décrit trois segments au cartilage alaire : la crus mésiale, la crus
intermédiaire et la crus latérale.
De profil
– La crus latérale est orientée horizontalement ou obliquement vers le
haut ou le bas. Cette disposition influe sur la projection de la pointe et l’angle nasolabial.
Elle est modifiée par de nombreux facteurs
anatomiques.
Par exemple, une largeur excessive, associée à un
prolongement postérieur puissant et long, entraîne une chute de la
pointe.
– La crus intermédiaire forme la partie basse du lobule avec son dôme
et son triangle sous-apical.
– La crus mésiale lui fait suite et forme la columelle en décrivant un
angle de rotation améliorant la définition de la pointe.
Sa déformation
peut donner, à l’extrême, l’aspect de columelle pendante.
De base
Le cartilage alaire forme une véritable arche dont le sommet est représenté
par la crus intermédiaire.
Les crus mésiales, appuyées sur l’épine nasale,
décrivent un angle dièdre vers le bas et un angle divergent vers l’avant,
responsable de l’écartement des dômes.
Cette divergence peut être
modifiée chirurgicalement.
La longueur et la rigidité des crus mésiales
sont des facteurs importants de projection de la pointe.
De face
Les crus intermédiaires ont une orientation variable, divergente ou
convergente.
La distance séparant les dômes, responsable de la
largeur de la pointe, est fonction de l’angle formé par les crus
intermédiaires et de leur taille.
La forme, les dimensions, la rigidité, la topographie et l’axe des
cartilages alaires ont une répercussion variable sur la morphologie
nasale en fonction de la consistance et de la texture du revêtement
cutané.
En effet, le revêtement cutané et celluloadipeux joue un rôle
important dans la morphologie du nez. Son épaisseur limite les
possibilités chirurgicales.
En cas de peau épaisse, le chirurgien s’oriente
vers une amélioration de la définition nasale afin de mieux l’harmoniser
avec le visage.
Au contraire, une peau fine laisse beaucoup plus de
possibilités chirurgicales, notamment de réduction.
Principes généraux
:
A - Instrumentation
:
L’instrumentation est variable selon les habitudes du praticien, mais une
boîte de rhinoplastie comporte, au minimum, les instruments suivants :
ciseaux courbes à bouts mousses type Ragnell, ciseaux courbes à bouts
pointus, ciseaux coudés type Heyman, ciseaux de Mayo droits, bistouri
lame 15, pinces à disséquer à griffes et sans griffes, pince de Politzer,
écarteur, crochets de Gillies, double crochet, décolleur, rugine type
Joseph, rugine courbe, spéculum, ostéotomes droits, ostéotome latéral
boutonné, masse, râpes, écraseur à greffe de Jost.
B - Installation du patient
:
Le patient est placé sur une table opératoire en proclive d’environ
20 à 30° et la tête défléchie afin que le plan de Francfort soit
approximativement perpendiculaire à l’horizontale.
La tête est
à peu près à l’horizontale. Un rond placé sous la tête la stabilise.
La tête du patient est alors drapée par un champ laissant le visage
découvert afin que le chirurgien puisse contrôler, à tout moment de
l’intervention, l’harmonie du visage, notamment du profil.
Le patient est le plus souvent intubé. La sonde est alors placée au centre
de la bouche de manière à ne pas tracter la commissure labiale et les ailes narinaires.
Outre la sonde à ballonnet, l’inhalation du sang est prévenue
par un packing oropharyngé.
La source de lumière du scialytique est suffisamment focalisée et
orientée obliquement vers les narines pour permettre un éclairage endonasal.
Certains chirurgiens s’aident d’une lumière frontale.
L’utilisation d’une optique à 0° ou 30° de 4 mm de diamètre est
particulièrement intéressante pour la chirurgie du septum et des cornets.
L’irrigation de l’optique facilite son utilisation.
C -
Anesthésie :
Elle fait le plus souvent appel à l’association d’une anesthésie générale
et d’une anesthésie locale.
1- Anesthésie générale
:
Il faut tenir compte des contraintes chirurgicales et des impératifs
anesthésiques.
Contraintes chirurgicales :
– difficulté d’accès à la tête du patient pendant l’intervention ;
– épistaxis chirurgical, d’abondance variable mais permanent (risque
d’inhalation) ;
– ostéotomies entraînant stimuli douloureux, chocs et vibrations,
responsables de mouvements de la tête.
Impératifs anesthésiques :
– appréciation préopératoire des difficultés éventuelles d’intubation ;
– contrôle absolu de la liberté des voies aériennes et de la ventilation ;
– surveillance clinique rigoureuse et monitorage permanent et adapté, tensionnel et ventilatoire, avec maîtrise constante du saignement ;
– contrôle de l’aréactivité réflexe lors des stimulations pharyngées ou
trachéales (par sonde, par accumulation de sang, de salive) ;
– contrôle d’un réveil calme et tranquille, notamment à l’extubation
alors que les fosses nasales sont méchées et obturées.
La consultation préanesthésique, médicolégale et indispensable, permet
de choisir les moyens anesthésiques, c’est-à-dire contrôler les
problèmes d’intubation, maîtriser la profondeur de l’anesthésie, le
saignement, la normocapnie, le réveil.
L’intervention fut longtemps pratiquée sous anesthésie locale
(Xylocaïnet adrénalinée), voire complémentée par un protocole
classique de neuroleptanalgésie.
Les impératifs de sécurité en salle
d’intervention, comme en salle de surveillance postinterventionnelle,
amènent à choisir désormais un protocole qui allie le maximum de
sécurité ventilatoire et hémodynamique à la meilleure sécurité du réveil.
Il nous paraît désormais licite d’adopter comme protocole, avant la
réalisation de l’anesthésie locale anatomique :
– anesthésie générale avec intubation orotrachéale ;
– sonde d’intubation que l’on pourra fixer sur l’arcade dentaire ;
– ventilation contrôlée, ce qui accroît la sécurité et la protection de la
liberté des voies aériennes.
Plusieurs types d’anesthésie sont proposés :
– anesthésie balancée avec inhalation d’agents halogénés, en circuit
avec réinhalation ;
– anesthésie balancée avec anesthésie intraveineuse à objectif de
concentration (AIVOC).
Les deux techniques apportent, par la stabilité des concentrations-cibles
qu’elles permettent, un contrôle adapté de l’anesthésie et de sa
profondeur (niveau tensionnel peropératoire).
L’AIVOC permet de plus un contrôle fin de l’induction et une gestion
précise du temps de réveil tout en diminuant de façon sensible les risques
de frissons et de vomissement.
2- Anesthésie locale
:
Elle nécessite la connaissance de la distribution nerveuse sensitive du
nez.
L’anesthésie locale peut débuter par une anesthésie de
contact à la Xylocaïnet, au niveau du ganglion sphénopalatin situé en
arrière du cornet moyen.
L’infiltration est poursuivie par voie
vestibulaire endobuccale vers le nerf sous-orbitaire et le trajet des
ostéotomies. Enfin, elle est complétée par voie endonasale au niveau de
l’épine nasale, de l’espace interseptocolumellaire, du dorsum et du
septum.
On utilise généralement de la Xylocaïnet à 1 % adrénalinée.
L’infitration facilite la dissection. De plus, par son effet
vasoconstricteur, l’adrénaline diminue la vascularisation du nez et
prolonge l’effet anesthésique.
Un délai d’environ 10 à 15 minutes est
nécessaire avant l’incision.
D - Voies d’abord et exposition de la charpente ostéocartilagineuse
:
Une rhinoplastie nécessite toujours une exposition correcte de la
charpente ostéocartilagineuse afin de réaliser des gestes précis et
adaptés.
Cependant, la voie d’abord doit être la plus discrète possible,
tout en sachant qu’une rhinoplastie sans cicatrice visible ne doit pas être
un dogme.
La voie externe transcolumellaire est de plus en plus utilisée,
malgré la rançon cicatricielle qui reste très discrète.
Il faut toujours
privilégier le résultat morphologique aux minimes séquelles
cicatricielles dont le patient doit être, de toutes les façons, informé.
1- Voie d’abord endonasale
:
La voie d’abord endonasale fut la première utilisée par Joseph quand il
décrivit la technique de rhinoplastie.
Le principe consiste à isoler la
charpente ostéocartilagineuse des tissus de recouvrement afin de la
modifier.
Ainsi, la morphologie du nez est-elle transformée par la
redistribution des tissus de recouvrement qui vont épouser la nouvelle
charpente avec ses propres capacités de cicatrisation.
En fonction des
techniques, la muqueuse est sectionnée sans décollement (technique transmuqueuse) ou, au contraire, séparée du squelette ostéocartilagineux
(technique extramuqueuse).
* Incision classique interseptocolumellaire et latérale
:
Elle est faite au bistouri lame n° 15, se décompose en deux segments et
est le plus souvent pratiquée en trois temps.
– L’incision interseptocolumellaire passe au bord inférieur du septum
cartilagineux marqué par un instrument mousse qui refoule la crus
mésiale.
Elle sépare le septum cartilagineux du septum
membraneux solidaire de la columelle.
Cette incision est prolongée vers
l’épine nasale en fonction de l’exposition nécessaire et de l’effet
recherché.
Ce geste bilatéral est complété aux ciseaux de Ragnell,
permettant de libérer les crus mésiales.
Une libération large du
septum membraneux et un décollement sous-périosté des insertions
musculaires de l’épine nasale entraînent un recul de pointe et un
abaissement de la lèvre supérieure, ce qui est souhaitable en cas
d’hyperprojection nasale à angle nasolabial ouvert.
– L’incision latérale, effectuée de bas en haut, est d’emblée muqueuse
et cartilagineuse.
– Ces deux incisions sont réunies dans la région des dômes par un angle
plutôt aigu, afin d’éviter une bride.
Le siège de l’incision latérale peut être intercartilagineux ou
transcartilagineux :
– l’incision intercartilagineuse longe le bord supérieur de la crus
latérale dans la plica nasi et sépare le cartilage alaire du cartilage triangulaire.
Située entre le cartilage triangulaire et le bord supérieur de
la crus latérale du cartilage alaire, elle est réalisée après avoir retroussé
la pointe du nez vers le haut à l’aide d’un crochet double ou d’un
instrument mousse.
L’incision est prolongée latéralement en
fonction de la résection cartilagineuse prévue et de la dissection
éventuelle du prolongement postérieur du cartilage alaire.
Cette incision
entraîne un recul et une élévation de la pointe par rotation du cartilage
alaire.
Cet effet secondaire est d’autant plus important que l’incision intercartilagineuse est étendue en arrière ;
– l’incision transcartilagineuse intéresse les crus latérale et
intermédiaire du cartilage alaire, permettant d’emblée une résection de
l’excès de cartilage.
Elle est indiquée en cas de peau épaisse, d’orifice narinaire étroit et de cartilage alaire très ferme.
* Dissection endonasale des cartilages alaires
:
Elle se fait par voie rétrograde ou par voie directe.
La voie rétrograde consiste à éverser les crus latérale et intermédiaire
après un décollement entre le revêtement musculocutané et le cartilage
alaire.
Le décollement se fait à l’aide de ciseaux à pointe mousse type Ragnell, tout en plaçant un crochet double sur le rebord narinaire dont la
contre-pression digitale permet de contrôler la dissection.
Les ciseaux
sont introduits par la narine controlatérale au cartilage disséqué.
Le décollement peut être prolongé latéralement vers le
prolongement postérieur de la crus latérale, tandis que les ciseaux sont
introduits par la narine homolatérale pour décoller, en totalité, la crus
intermédiaire et le dôme. Puis la crus latérale est éversée à
l’aide d’un crochet de Gillies.
La face endonarinaire du cartilage alaire
est alors séparée de sa muqueuse de façon plus ou moins étendue en
fonction de la résection cartilagineuse prévue.
Le décollement
se fait d’autant plus près du cartilage que la peau est fine.
Une contreincision
muqueuse, dans l’angle de la crus intermédiaire, peut favoriser
son exposition.
En cas de crus mésiale haute, il est préférable de faire
une incision transcartilagineuse en tenant compte de la quantité de
cartilage à réséquer.
Certains auteurs exposent la crus intermédiaire et le
début de la crus latérale par la narine opposée, mais cette technique
nécessite des narines suffisamment larges.
La voie d’abord directe comporte une incision soit transcartilagineuse,
soit intercartilagineuse associée à une incision marginale.
L’incision transcartilagineuse permet d’emblée la résection d’une partie
du cartilage alaire qui est disséqué par un abord direct jusqu’au cartilage
triangulaire et aux sésamoïdes.
L’incision marginale longe le bord inférieur de la crus latérale et,
associée à une incision intercartilagineuse, extériorise la crus
intermédiaire et une partie des crus latérale et mésiale.
Cette
extériorisation en « anse de seau » est surtout intéressante pour
symétriser les cartilages alaires et/ou suturer les dômes.
Il est important,
au niveau des dômes, que l’incision soit faite à environ 3 mm du bord narinaire et qu’elle respecte le récessus antérieur du vestibule.
Au niveau
de la columelle, l’incision se situe à 1 mm du rebord narinaire et se
poursuit jusqu’au bord inférieur de la crus latérale.
L’incision est
réalisée à la lame de bistouri n°15 puis aux ciseaux pointus.
L’extériorisation de l’anse de seau est maintenue par un crochet de Gillies.
* Dissection et exposition de la charpente ostéocartilagineuse
:
Le décollement musculocutané de la charpente ostéocartilagineuse
débute au bistouri lame n° 15 afin de repérer le bord inférieur du cartilage
triangulaire au niveau de l’incision latérale.
Il est alors prolongé aux
ciseaux à pointe mousse type Ragnell vers la racine du nez, c’est-à-dire
sur la face externe des cartilages latéraux supérieurs ou triangulaires et
des os propres du nez.
La profondeur du décollement dépend de l’épaisseur cutanée.
Si les tissus sont minces, le plan de dissection passe au ras des cartilages
triangulaires et, si possible, dans le plan sous-périosté au niveau des os
propres du nez.
Le périoste est sectionné au bord inférieur de
l’orifice piriforme et, à l’aide de la rugine de Joseph, le décollement sous-périosté est prolongé vers le haut.
Les irrégularités sont ainsi
masquées par un meilleur recouvrement de la charpente ostéocartilagineuse.
Si, au contraire, les tissus cutanés sont épais, les ciseaux passent dans la
couche celluloadipeuse.
Ainsi, le tissu adhérent au cartilage triangulaire,
c’est-à-dire le système musculoaponévrotique superficiel (SMAS), est
réséqué.
La rugine, dont l’extrémité est recourbée, ramène vers le bas le
tissu périosté de la racine nasale dans un mouvement de va-et vient.
Ce
geste atténue le comblement de l’angle frontonasal.
Le décollement est d’autant plus large latéralement que la bosse est
importante.
La redistribution tissulaire est ainsi facilitée.
Les plans de
dissection se rejoignent, permettant de soulever, à l’aide d’un écarteur
en Z, la couverture musculocutanée.
La face superficielle de la charpente ostéocartilagineuse est alors exposée.
La technique extramuqueuse consiste à déshabiller de sa muqueuse la
face profonde des cartilages triangulaires, du septum et des os propres
du nez en passant dans le plan sous-périchondral et sous-périosté : ainsi,
la charpente ostéocartilagineuse est-elle complètement squelettisée
avant le geste de rhinoplastie.
La dissection débute au niveau du septum
cartilagineux près de l’arête nasale, afin de repérer le plan de
décollement au bistouri ou avec la pointe des ciseaux.
Ce
décollement sous-périchondral est prolongé en sous-périosté jusqu’à la
racine du nez à l’aide de la rugine de Joseph ou d’un décolleur.
Il s’étend plus ou moins en bas et en arrière, en fonction de la résection ostéocartilagineuse et d’une septoplastie associée.
Puis le
cartilage triangulaire est séparé de la muqueuse en débutant par son bord
inférieur à l’aide d’un bistouri tout en tractant vers le bas la muqueuse.
Le décollement est poursuivi vers le haut à l’aide d’une rugine.
Enfin, la
rugine est placée dans le dièdre ostéocartilagineux et, par un mouvement
de rotation, le dôme muqueux est abaissé.
Cette technique
respecte la muqueuse en passant dans un plan exsangue et autorise les réinclusions, en isolant le greffon osseux ou cartilagineux des fosses
nasales.
La technique transmuqueuse consiste à sectionner d’emblée, sans
décollement, la muqueuse et la charpente ostéocartilagineuse.
L’inconvénient est l’établissement d’une communication avec les fosses nasales, ce qui limite l’utilisation de greffons.
De plus, le risque de
rétraction muqueuse endonasale n’est pas négligeable.
2- Voie d’abord externe
:
Décrite par Réthi, elle consiste en une incision transcolumellaire se
prolongeant latéralement par une voie marginale au bord inférieur des
cartilages alaires.
L’incision transcolumellaire siège à la jonction du
tiers supérieur et des deux tiers inférieurs.
La forme de l’incision transcolumellaire est variable selon les habitudes du chirurgien.
Nous pratiquons une simple incision horizontale.
L’incision marginale
doit passer à au moins 3 mm du bord narinaire en laissant libre le
récessus antérieur du vestibule.
La dissection sous-cutanée est la plus proche possible des cartilages alaires, permettant à l’opérateur de
soulever le tissu de recouvrement musculocutané.
Cette incision discrète peut inquiéter le patient quand il s’agit d’une
rhinoplastie « esthétique », mais présente certains avantages :
– elle ne compromet pas la vascularisation de la pointe du nez et de la
columelle, puisque celle-ci provient de l’artère nasale externe située à
quelques millimètres au-dessus du sillon alaire ;
– elle donne une vue d’ensemble sur la pointe nasale.
En effet, les
structures anatomiques cartilagineuses ne sont pas toujours aisées à
percevoir, notamment lorsque la peau est épaisse ou le nez posttraumatique
ou multiopéré.
Elle permet une chirurgie mieux adaptée
dans les cas de pointes difficiles.
Les effets secondaires des
décollements, sections ou résections sont immédiatement appréciés.
Son indication est très fréquente lors de rhinoplastie secondaire, quand la
pointe doit être reprise, ou lors de rhinoplastie primaire avec pointe difficile.
Elle peut être associée à une technique extramuqueuse permettant la
dissection du septum et la squelettisation de l’auvent ostéocartilagineux.
En définitive, toutes les voies d’abord sont bonnes, pourvu qu’elles
permettent de réaliser les résections, les sections, les sutures ou les
greffes avec le maximum d’assurance suivant le projet établi
initialement.
E - Contention et pansement
:
Les incisions muqueuses sont suturées aux fils résorbables.
Le méchage au Tulle Grast ou au tissu résorbable réapplique la
muqueuse contre les structures ostéocartilagineuses, limitant ainsi les
risques d’hématome et de saignement.
Il ne doit pas être trop épais en
haut, dans l’angle dièdre ostéocartilagineux antérieur, car il serait alors
responsable d’une valgisation des volets osseux et donc d’un diastasis
médian.
Si toute la muqueuse septale est décollée, des attelles semirigides
sont apposées et suturées de part et d’autre de la cloison.
Elles
sont retirées en même temps que la contention externe.
La contention externe est faite à l’aide d’un plâtre ou d’une attelle
métallique après avoir redistribué et immobilisé le plan cutané à l’aide
de Steri-stripTM ou MicroporeTM de 1 cm.
Pour notre part,
nous confectionnons l’attelle dans une bande de plâtre orthopédique à la
mesure du nez.
Ainsi, elle modèle le nez et maintient les volets ostéocartilagineux dans la position désirée durant la consolidation.
Cette
contention est donc importante et ne devra pas être trop serrée afin
d’éviter un dorsum en « lame de couteau ».
La durée de contention est
d’environ 8 à 10 jours.
Les suites opératoires sont généralement indolores.
L’hémorragie est
très rare. Les mèches sont enlevées le lendemain de l’intervention, ou
48 à 72 heures plus tard, en fonction de l’importance des décollements
muqueux.
Une antibiothérapie est prescrite pendant 8 jours en cas de réinclusion ou greffe.
Des gouttes nasales antiseptiques et huileuses sont
recommandées pendant une dizaine de jours.
Le patient présente le plus
souvent une gêne respiratoire durant 8 à 15 jours et des ecchymoses préorbitaires dont l’importance est très variable.
Certains patients
conservent des cernes pendant plusieurs semaines.
Techniques spécifiques
:
A - Chirurgie de réduction du profil
:
Toute chirurgie de réduction ou résection de la charpente ostéocartilagineuse doit être soigneusement réfléchie lors du projet.
Les
résections doivent être parcimonieuses afin d’éviter, à long terme, le nez
trop pincé ou trop court par perte du soutien de l’enveloppe musculocutanée.
Notamment, la résection systématique de la partie antérosupérieure des crus latérales ou intermédiaires, destinée à affiner
toujours plus la pointe nasale, doit être abandonnée : la pointe peut
devenir trop fine, en dysharmonie avec le reste du nez ; même si le
résultat immédiat peut être satisfaisant, un défaut manifeste de soutien
peut apparaître à long terme.
Aussi, toute réduction de la projection,
qu’il s’agisse du dorsum ou de la pointe, doit-elle être bien appréciée
afin d’obtenir un nez stable et harmonieux dans le temps.
Dans certains cas, notamment de nez à peau épaisse, des greffes peuvent
être proposées pour harmoniser ou redéfinir la pointe.
Il faut alors faire
abandonner au patient toute idée de réduction de la projection.
Évidemment, toute réduction de la charpente ostéocartilagineuse doit
tenir compte des répercussions sur les autres structures, unités ou sousunités,
qui constituent le nez.
1- Réduction de la projection du dorsum
:
Qu’il s’agisse d’une bosse ostéocartilagineuse ou d’une exagération de
la ligne de profil, elle comporte plusieurs gestes.
Après avoir exposé le dorsum à l’aide d’un écarteur en Z, la résection de
la bosse est réalisée en deux temps, cartilagineux et osseux.
– Les chondrotomies sont faites à l’aide de ciseaux contre-coudés.
Les cartilages triangulaires sont sectionnés dans l’axe du dorsum jusqu’au bord inférieur des os propres du nez.
La chondrotomie
septale est faite au même niveau que celle des cartilages triangulaires.
– L’ostéotomie des os propres et de la lame perpendiculaire de
l’ethmoïde prolonge les chondrotomies jusqu’à l’échancrure frontale.
L’utilisation d’un ostéotome fin évite l’éclatement des os
propres.
La résection est effectuée idéalement en monobloc comprenant une
partie du septum, des cartilages triangulaires et des os propres de nez.
La résection osseuse peut être complétée et régularisée à la
râpe.
La résection osseuse peut être effectuée seulement à la râpe si la bosse
est discrète ou les os propres courts.
Pour certains auteurs, elle est
systématique.
Il faut alors se méfier d’une désinsertion osseuse du
cartilage triangulaire, voire d’une déchirure cartilagineuse.
L’ostéotomie latérale est réalisée à l’ostéotome boutonné, le plus
souvent par voie endonasale, voire vestibulaire.
Après une incision en
regard de la partie basse de l’orifice piriforme, une rugine de Joseph dépérioste, partiellement ou complètement, la branche montante du
maxillaire sur le trajet de l’ostéotomie.
Celle-ci débute à la
partie basse de l’orifice piriforme dans la branche montante du
maxillaire pour s’infléchir et passer en avant du canthus interne.
Elle
remonte classiquement dans l’os dense de la racine du nez, mais peut se
faire au-dessous de celui-ci, notamment lorsque la racine du nez est
étroite.
Dans ce dernier cas, un ostéotome courbe est
généralement utilisé.
L’ostéotomie médiane peut être réalisée au burin, fragilisant la partie
haute du volet osseux.
Le volet osseux est mobilisé en-dehors de la ligne médiane : c’est l’outfracture.
Deux triangles osseux sont ensuite réséqués dans l’échancrure
frontale à l’aide d’une pince gouge.
Cette résection de
l’échancrure frontale ne doit pas être trop importante afin de ne pas
« casser » la courbe harmonieuse de Sheen à la racine du nez.
Les volets
osseux sont alors ramenés vers la ligne médiane par pression bidigitale.
À l’inverse, les volets osseux peuvent être rapprochés d’emblée par cette
pression digitale sur la ligne médiane : c’est l’in-fracture.
La
résection des triangles osseux frontaux à la pince gouge fine précède
alors cette fracture.
Le choix du type de facture varie selon les opérateurs. Nous
réservons, quant à nous, la technique de l’ in-fracture aux nez étroits,
surtout si l’os propre est court et fin.
Dans ce dernier cas, l’indication
d’ostéotomie latérale n’est pas systématique.
Le diastasis du dorsum est
alors fermé par une greffe cartilagineuse écrasée d’apposition.
À
l’inverse, la technique de l’out-fracture est utilisée en cas de nez large à
os propres épais.
Le rapprochement des os propres sur la ligne médiane entraîne les
cartilages triangulaires.
Il peut être responsable du classique aspect en V
inversé de la partie moyenne du dorsum si les cartilages triangulaires
s’appuient trop sur la cloison.
Une gêne inspiratoire peut s’ensuivre.
La
suture des bords antérieurs des cartilages triangulaires au-dessus de la
cloison atténue cet effet néfaste.
Certains auteurs préconisent une
ostéotomie latérale plus haute au niveau de l’orifice piriforme.
La réduction de projection du dorsum dépend du projet fait avec le
patient.
La quantité de résection est donc fonction de l’effet recherché.
Elle doit tenir compte de l’âge du patient, car l’élasticité de la peau
diminue à partir de 35 ans.
Au-delà de cet âge, la redistribution tissulaire
est aléatoire en cas de diminution trop importante de la projection.
Le recul de la projection nasale peut faire apparaître une cloison déviée.
Un nez « droit » deviendra alors dévié.
Sa correction nécessite
une septoplastie ou une greffe d’apposition du dorsum dans le
même temps opératoire.
En pratique, la correction d’un nez dévié est
plus facile si la déformation est essentiellement osseuse.
2- Réduction de la projection de la pointe
:
La projection de la pointe du nez est fonction de son armature
cartilagineuse, c’est-à-dire des cartilages alaires et de la cloison.
Une
épine nasale antérieure très développée peut participer au soutien de la
pointe.
Cependant, une peau épaisse est souvent, à elle seule,
l’« armature » du nez, et donc responsable de la forme et de la projection
du nez.
Dans ces cas, les cartilages de pointe sont mous et sans
consistance.
Une résection partielle des alaires est inefficace, voire
inesthétique.
En revanche, l’apport de greffes est généralement
souhaitable.
Le recul de la pointe est donc provoqué par la section et la résection
appropriées des éléments qui soutiennent cet « appendice » nasal.
La section, dans la plica nasi, de l’articulation du cartilage triangulairecartilage
alaire et l’incision interseptocolumellaire, lors de la voie
d’abord endonasale, vont entraîner une rotation en haut et en arrière de
la pointe.
La section complète de cette articulation cartilagineuse
augmente encore le recul de pointe.
Cet effet ne doit pas être méconnu
lors d’une modification isolée de la base du nez : le risque est alors de
faire apparaître une cyphose.
La résection de la partie supérieure de la crus latérale et/ou intermédiaire
du cartilage alaire accentue la rotation postérosupérieure de la pointe.
La section-résection du prolongement postérieur de la crus latérale du
cartilage alaire entraîne un recul de pointe limité par la rigidité des ailes
narinaires.
L’importance de cet effet dépend de la
consistance et de l’élasticité de la crus latérale.
La résection
cartilagineuse doit alors être très postérieure pour éviter l’altération de
la valve narinaire, dont la correction secondaire est toujours difficile.
Son association à la section-résection de la partie supérieure de la crus
latérale accentue la rotation supérieure de la pointe.
La section-résection de la crus mésiale provoque un recul, voire un
abaissement de la pointe.
Cette résection se fait à la jonction de
la crus intermédiaire et de la crus mésiale du cartilage alaire.
Elle
emporte généralement le tissu cutané en regard de la chondrectomie.
L’orientation des traits de section cartilagineuse peut modifier l’angle apicocolumellaire.
La résection de l’épine nasale, associée à la désinsertion des muscles orbiculaires, entraîne un recul sans rotation postérosupérieure de la pointe.
Ce recul s’accentue très souvent avec la
cicatrisation.
La résection de la partie antérosupérieure du cartilage septal entraîne un
recul en masse de la base du nez.
Les crus latérales des cartilages
alaires viennent prendre appui sur les maxillaires, ce qui explique le
retentissement nasal des déplacements du maxillaire supérieur.
La
modification de la projection nasale dépend alors de la consistance et de
l’élasticité des cartilages alaires.
En fin d’intervention, le bord antérosupérieur du cartilage septal doit être en retrait de 2 à 3mm en
moyenne de la pointe, c’est-à-dire des dômes.
La résection
cartilagineuse s’infléchit dans sa partie inférieure faisant apparaître
l’encoche sus-lobulaire.
Si la résection du cartilage septal n’est pas suffisante, l’aspect du nez
risque de prendre l’allure du classique « bec-de-corbin » ; sa correction
secondaire est toujours facile.Àl’inverse, une résection trop importante
du septum peut faire apparaître aussi un aspect de bec-de-corbin si la
peau du nez est épaisse ; certains auteurs évoquent la responsabilité de
la fibrose cicatricielle ; sa correction nécessite l’apport de greffes.
B - Chirurgie des angles nasolabial et nasofrontal
:
1-
Angle nasolabial :
Il dépend de la position de la lèvre et de la columelle.
Il varie
théoriquement de 90° à 100°.
Un examen clinique précis est nécessaire
avant tout geste chirugical pour définir la position de la lèvre et de la
columelle.
L’angle nasolabial est fermé :
– par une lèvre supérieure trop oblique en bas et en avant.
Il s’agit
généralement d’un patient présentant une « face courte » secondaire à
une rétromaxillie.
Le sourire est « déficitaire », c’est-à-dire découvrant
peu ou pas les dents.
La correction nécessite une ostéotomie d’avancée
et d’abaissement du maxillaire supérieur, entraînant une ouverture de
l’angle nasolabial.
Dans les cas de sourire « déficitaire » discret, où
l’exposition des incisives au repos est normale, une résection du bord
inférieur de la cloison et de l’épine nasale est suffisante ;
– par la position horizontalisée de la columelle :
– soit le bord inférieur de la cloison cartilagineuse abaisse la
columelle : dans ce cas, où le sourire et l’exposition des incisives au
repos sont normaux, la correction de l’angle nasolabial nécessite une
résection du bord inférieur du septum sans modifier le point
d’insertion du cartilage septal à l’épine nasale ;
– soit la position et la forme de la crus mésiale donnent l’aspect d’une
fermeture de l’angle nasolabial : la correction cherche à produire une
rotation supérieure de la pointe et nécessite le plus souvent, non
seulement la section de la jonction cartilage triangulaire-cartilage
alaire, mais aussi la section-résection du prolongement postérieur de
la crus latérale.
L’ouverture de l’angle apicocolumellaire s’obtient par
une chondrotomie de la crus mésiale.
Cette crus peut être
renforcée par une greffe cartilagineuse ;
– soit la partie postérieure des crus mésiales est abaissée par une
greffe.
L’angle nasolabial est ouvert :
– par une rétrusion labiale, donc une lèvre supérieure trop verticalisée :
la correction nécessite une avancée de l’arcade dentaire, généralement
par une ostéotomie d’avancement du maxillaire ;
– par une rotation supérieure de la columelle.
Il s’agit, le plus souvent,
d’un nez projeté par la cloison, voire l’épine nasale ; la correction
nécessite une résection de la cloison et, éventuellement, de l’épine
nasale.
2- Angle nasofrontal
:
Il dépend de l’obliquité du front et du dorsum.
Il est bien évident que
seul un bandeau frontal modifie la pente frontale.
L’indication est
essentiellement posée en cas de craniosténose.
L’encoche de la racine du nez siège en regard de la paupière supérieure
quand le patient regarde à l’horizon.
Elle est fonction de la saillie glabellaire et de l’épaisseur du revêtement cutané.
Un nez cyphotique
donne une impression d’encoche marquée.
La modification de cette
encoche est facile quand elle est très profonde, mais plus délicate dans
le cas contraire.
Le comblement se fait par l’apport d’un greffon
cartilagineux ou osseux.
L’ablation d’une bosse ostéocartilagineuse
atténue cet aspect de racine creuse.
Une résection osseuse de l’échancrure frontale à l’aide d’un burin
frappé, voire à la râpe, creuse la racine du nez.
Elle doit être évitée en
cas d’aspect d’exophtalmie.
Le revêtement cutané se rétracte peu après
cette ostectomie, surtout si l’épaisseur est importante.
C - Chirurgie d’harmonisation de la pointe
:
L’harmonisation de la pointe a recours aux techniques de résection, de
suture et d’apposition cartilagineuse.
D’une façon générale, il
est fortement déconseillé de rompre la continuité des dômes.
Le risque
est de trop affiner la pointe et de voir saillir, sous la peau, la section des
cartilages des crus intermédiaires.
L’utilisation de greffes
cartilagineuses est de plus en plus fréquente.
En revanche, les implants
synthétiques sont, à notre avis, à éviter.
La voie d’abord externe semble
la plus favorable pour modifier une pointe difficile et placer les greffes.
L’objectif est d’obtenir une pointe bien définie, harmonieuse avec
l’ensemble du nez et du visage.
La recherche d’une pointe fine n’est
cependant pas une nécessité absolue.
1- Harmonisation de la pointe par résection
et/ou sutures cartilagineuses :
– La pointe large nécessite le plus souvent une résection antérosupérieure des crus latérales, voire intermédiaires des cartilages
alaires.
Cependant, l’importance et l’étendue de la résection doivent
tenir compte de l’angle nasolabial et de la morphologie du lobule apical.
Dans le cas d’une pointe large avec un angle nasolabial quasi normal et
un lobule apical normal : la résection intéresse la zone antérosupérieure
des crus latérales et des dômes.
Cette résection limitée entraîne une discrète ascension et un affinement de la pointe.
La rétraction
cicatricielle rapproche les crus intermédiaires, faisant disparaître, dans
certains cas, le sillon médian de la pointe.
Dans le cas d’une pointe large avec un angle nasolabial moyennement
fermé et un lobule apical normal : la résection des crus latérales est
prolongée en arrière.
Ce geste entraîne une rotation postérosupérieure,
ainsi qu’un affinement de la pointe, et une rétraction supérieure de l’aile
narinaire, bénéfique si la columelle est peu visible de profil.
Cette
résection doit être prudente afin d’éviter un affaiblissement de la valve narinaire et un nez trop pincé.
Dans le cas d’une pointe tombante et large avec un lobule apical
normal : à la résection antérosupérieure des crus latérales, plus ou moins
importante en fonction de la largeur de la pointe, s’associe l’ablation
d’un triangle cartilagineux à la base supérieure de la crus latérale, sans
rupture du bord inférieur.
Ce geste est fait par voie externe.
Dans le cas d’une pointe large avec défaut de projection du nez : la
suture rapprochant les dômes ferme l’angle de divergence des crus
intermédiaires et entraîne un affinement et une projection de la pointe
.
Si les crus mésiales manquent de rigidité, une greffe
cartilagineuse columellaire est apposée entre ces cartilages.
Les
crus intermédiaires peuvent être striées afin de les affaiblir et leur faire
perdre leur mémoire.
Dans le cas du nez en « bouchon de champagne », c’est-à-dire du nez
large avec un lobule apical hypertrophié, il est souvent difficile de
modifier la longueur du lobule, surtout si la peau est épaisse.
La résection
de la partie antérosupérieure des crus latérales s’associe à une sectionrésection
et suture, à la jonction de la crus intermédiaire et de la crus
mésiale.
Le résultat dépend de l’élasticité de la peau.
– L’absence d’angle apicocolumellaire : cet angle peut être recréé par
une résection d’un triangle à base supérieure, à la jonction de la crus intermédiaire et mésiale.
Il faut éviter de sectionner le bord inférieur du
cartilage alaire.
La suture des bords de la résection provoque un recul de
la pointe et crée l’angulation du double break.
– L’asymétrie de projection des dômes peut être corrigée par une
résection unilatérale d’un prolongement postérieur de la crus latérale.
– La base d’une columelle large est affinée par une résection-suture des
pieds des crus mésiales.
2- Harmonisation de la pointe par apport de greffons cartilagineux
:
Il peut s’agir d’une malformation congénitale, d’une séquelle de
rhinoplastie ou de traumatisme.
– Greffon de Sheen
Décrit par Sheen en 1975, il est indiqué en cas de :
– pointe asymétrique associée à un défaut de projection ;
– pointe ronde ou bifide dont la largeur est normale.
L’objectif est de projeter la pointe, de mieux définir le lobule apicocolumellaire et de recréer l’angle entre les crus intermédiaire et
mésiale.
La technique consiste à placer, dans le segment apicocolumellaire, une
greffe cartilagineuse par une voie marginale.
La greffe a la forme
d’un triangle tronqué à base antérosupérieure dont les angles pointent
sous la peau, permettant de redéfinir les reflets lumineux des dômes.
La
largeur de la greffe est, en moyenne, de 8 mm, mais d’autant plus étroite
et rigide que le revêtement cutané est épais.
La hauteur est équivalente à
celle du lobule apicocolumellaire.
Les angles sont émoussés si la peau
est fine. Le lit de la greffe est suffisamment large mais pas trop pour
obtenir sa stabilisation, parfois amarrée par un monofilament
transcutané.
Cette greffe peut être placée par une voie d’abord externe transcolumellaire.
– Greffon cartilagineux en onlay
Décrit par Peck, il permet, en apposant un greffon sur les dômes, de
projeter et d’affiner la pointe sans modifier la région
apicocolumellaire.
Une variante a été décrite par Aiach sous le nom
de greffon en « hirondelle ».
La technique consiste à se servir de la
résection de la bosse ostéocartilagineuse et de la modeler en forme
d’ailes d’hirondelle placées sur les dômes.
Ce greffon donne un
effet de projection, à condition d’avoir des crus mésiales suffisamment
rigides. Dans le cas contraire, les crus mésiales doivent être renforcées
par un étai columellaire cartilagineux.
– Greffon en « fleur de lys » de Tessier
Il permet de projeter la pointe en reconstituant les dômes :
prélevé dans le septum, il est dédoublé, à son extrémité, en forme d’aile
d’hirondelle.
– De multiples greffons cartilagineux apposés en onlay sur les crus
latérales des cartilages alaires permettent de corriger les asymétries narinaires ou les crus latérales concaves.
– La rétraction d’aile narinaire acquise peut être corrigée par un greffon
cartilagineux septal ou osseux provenant de la lame perpendiculaire de
l’ethmoïde, placé dans un dédoublement de l’aile narinaire.
Une greffe
composée chondromuqueuse endonasale peut corriger cet aspect
inesthétique en palliant les défauts cartilagineux et muqueux.
– La position trop basse du lobule narinaire peut être corrigée par une
rotation de 180° de la crus latérale.
D -
Chirurgie d’harmonisation et d’augmentation
du dorsum :
1-
Harmonisation du dorsum :
Elle nécessite des réinclusions cartilagineuses ou osseuses dans les cas
présentant un aspect de « rails » médian ou une déviation sous-jacente de
cloison difficile à corriger.
Ces greffons, placés directement sur le dorsum
ostéocartilagineux, doivent être fins et écrasés, surtout si la peau est fine.
Ces réinclusions utilisent le plus souvent la bosse réséquée ou un greffon septal.
2- Aspect étroit du tiers moyen du dorsum
ou de « V » inversé après rhinoplastie
:
Il peut être corrigé par l’apposition de cartilage prenant en sandwich le
bord antérieur de la cloison.
Les cartilages triangulaires peuvent
être suturés sur ces greffons.
La voie externe facilite ces gestes.
3- Augmentation de la projection du dorsum
:
Elle nécessite l’utilisation de greffes.
Le ch oix du greffon et de son
montage dépend de la projection de la pointe et de l’angle nasolabial.
Schématiquement, nous différencions :
– le nez « ensellé » à pointe projetée et angle nasolabial ouvert
témoignant de la persistance d’un soutien cartilagineux de pointe.
Le defect ostéocartilagineux du dorsum est responsable de
l’élévation de la pointe.
Sa correction requiert une greffe de comblement
sans nécessiter d’étai columellaire.
La voie d’abord transcartilagineuse
et extramuqueuse bilatérale permet la mise en place du greffon ;
– le nez « effondré » à pointe rétruse et angle nasolabial fermé témoignant
d’une perte des structures de soutien de la pointe.
Sa
correction nécessite une projection du dorsum et de la pointe, associée à
un abaissement de la base de la columelle.
Le greffon de l’arête nasale
doit être maintenu par un étai columellaire.
Une voie d’abord externe de
type Réthi est très souvent préférable pour la facilité du montage.
E - Chirurgie des lobules narinaires
:
Les lobules narinaires sont constitués de tissu cellulograisseux
recouverts, de part et d’autre, d’épithélium.
Ils forment la partie
postérieure des ailes du nez.
L’aile du nez participe à la mimique et surtout à la respiration.
Un lobule
mou et sans consistance s’effondre lors d’un recul important de la pointe
et est alors responsable d’une fermeture de l’orifice narinaire et d’un
épatement de la base du nez.
Au contraire, un lobule épais et consistant
limite le recul de la pointe.
Une correction est parfois nécessaire d’emblée ou après recul de la
pointe du nez, voire encore dans les nez ethniques.
Le lobule narinaire,
trop long ou mal enroulé, est responsable d’un nez large.
L’insertion du
lobule est plus ou moins haute.
L’indication et la technique de résection du lobule dépendent de
l’anomalie anatomique de la base du nez.
Le siège et l’importance de la
résection doivent être appréciés avant l’intervention et constituent
toujours le dernier geste de la rhinoplastie.
La technique est
conditionnée par la nécessité de dissimuler la cicatrice.
Il faut être
prudent dans la résection car toute erreur de jugement est difficile à
récupérer secondairement.
L’anatomie et les rapports esthétiques sont donc importants à connaître.
– Sur une vue inférieure, la base du nez est divisée en trois parties
séparées par une ligne passant au sommet des orifices narinaires et une
autre passant par le point de divergence de la columelle.
L’aile narinaire,
armée en avant par la crus latérale, se prolonge en arrière par le lobule
en changeant de direction.
La largeur narinaire est égale à la distance
intercanthale interne.
– Sur une vue de profil, le bord du lobule est convexe en bas, alors que
la moitié de l’aile narinaire est concave.
Le bord inférieur de l’aile narinaire doit laisser la columelle apparente d’environ 2 mm.
Il existe schématiquement trois types de résection :
– en fuseau, au pied du lobule, et s’étendant sur le seuil narinaire, dans
les cas de nez large ;
– en croissant, au pied du lobule, et remontant le long du sillon alogénien, dans les cas d’ailes trop longues ;
– en fuseau, le long du bord inféro-interne du lobule, généralement
associé à une résection dans le sillon alogénien, ne modifiant pas la
largeur de l’orifice narinaire.
La résection, généralement effectuée au bistouri lame n°15, est
purement cutanée.
La fermeture est faite en deux plans.
F - Greffes cartilagineuses et osseuses
:
Les greffes osseuses, et surtout cartilagineuses, sont très utilisées au
cours des rhinoplasties secondaires mais aussi primaires.
Elles ont pour
but le comblement d’une perte ou d’un manque tissulaire, le
renforcement de la charpente ostéocartilagineuse et l’harmonisation du
nez.
Les greffes autologues, seules envisageables aujourd’hui, sont
toujours préférables aux biomatériaux dont la fiabilité à long terme est
souvent décevante.
1- Techniques et sites de prélèvement
:
* Greffes cartilagineuses
:
La greffe septale est la plus facile à prélever lors d’une septorhinoplastie.
Cependant, il faut se méfier des effets secondaires néfastes sur la forme
et le maintien du nez.
Classiquement, un fragment en forme de L, d’une
largeur de 15 mmenviron, est conservé afin d’éviter un enfoncement du
dorsum cartilagineux en « coup de hache ».
Cet enfoncement peut
n’apparaître que plusieurs mois après la rhinoplastie.
Le greffon
cartilagineux est épais vers le pied de cloison et mince vers la lame
perpendiculaire de l’ethmoïde.
En fin d’intervention, les muqueuses sont
accolées et souvent maintenues par deux lames de Silastict placées de
part et d’autre de la cloison.
Un méchage au Tulle Grast ou au tissu
résorbable est laissé en place pendant 2 à 8 jours.
Ces greffons sont droits
et rigides, d’où leur intérêt.
La greffe auriculaire est souvent utilisée car son prélèvement est facile
et laisse très peu de séquelles.
Elle a d’autant plus d’intérêt
lorsque le prélèvement septal est impossible, en cas d’absence de
cartilage ou d’adhérences septales.
Le prélèvement de la conque est le
plus classique ; il est cependant possible de prélever le cartilage du scapha ou de la cymba conchae.
L’abord du prélèvement peut être, soit
antérieur avec le risque d’une cicatrice discrètement visible, soit rétroauriculaire invisible.
L’unité cartilagineuse circonscrite entre les
reliefs du pavillon est prélevée en totalité.
Le décollement est souspérichondral.
La surface cutanée est repositionnée à l’aide d’un
conformateur maintenu en place pendant la contention nasale.
Le siège
du prélèvement dépend de la forme du greffon nécessaire.
Ces greffons
sont généralement affinés à l’aide d’un écraseur.
La greffe chondrocostale a l’intérêt d’être rigide et facilement
façonnable.
Elle est prélevée en regard du sillon sous-mammaire chez la
femme.
Le décollement est sous-périchondral et doit se garder d’une
brèche pleurale.
Une radiographie pulmonaire est systématique afin de
rechercher un pneumothorax.
Toutes les greffes cartilagineuses doivent être placées soigneusement et
stabilisées afin d’éviter les déplacements, les rétractions, les irrégularités
et les infections.
Le lit de la greffe doit comporter un bon recouvrement
cutané et un plan profond sans communication avec les fosses nasales.
La voie d’abord externe est souvent préférable.
Un traitement
antibiotique préventif d’une durée de 8 jours est indiqué.
* Greffes osseuses
:
Le prélèvement est réalisé sur l’os iliaque ou, mieux, sur le crâne.
En
effet, l’os cortical crânien, membraneux, est moins résorbable que l’os
spongieux.
La greffe crânienne pariétale présente de nombreux avantages
mais est de prélèvement délicat et contre-indiquée chez l’homme
dégarni ou chauve.
Le crâne est rasé a minima, en regard de la cicatrice
longue de 7 à 10 cm.
Le prélèvement est tracé à la fraise, sous irrigation,
puis les greffons sont soulevés à l’aide d’un ostéotome.
Il faudra
s’assurer de l’absence de brèche dure-mérienne après le prélèvement.
Après hémostase soigneuse, la fermeture du cuir chevelu se fait en deux
plans, généralement sans drainage. Les suites sont habituellement
simples et indolores.
La cicatrice est dissimulée dans le scalp, mais laisse
apparaître une légère dépression.
2- Indications et choix des greffons
:
Ils sont fonction de l’importance du defect, du lit du greffon, de
l’épaisseur cutanée et des habitudes du chirurgien.
* Nez effondrés
:
– Les greffons osseux iliaques ou crâniens sont le plus souvent utilisés.
Cependant, ils ont une tendance à la résorption et ne sont pas toujours très
modelables.
Ils peuvent être recouverts d’aponévrose temporale afin
d’éliminer les aspérités du dorsum en regard d’une peau fine.
– Les greffes chondrocostales ou ostéochondrocostales ont tendance à
se déformer avec le temps.
Elles ont l’intérêt d’être facilement
modelables, non résorbables, souples pour la pointe et parfaitement
lisses pour l’arête nasale.
* Ensellures discrètes
:
La greffe cartilagineuse auriculaire suffit.
* Harmonisation nasale (pointe, ailes, dorsum)
:
On utilise généralement des résections faites au cours de la rhinoplastie
(alaire, septum) ou un prélèvement auriculaire.