Principes :

Depuis quelques années se sont développées la chirurgie aortique par voie mini-invasive, la chirurgie aortique par voie vidéoassistée et la chirurgie aortique laparoscopique.

L’apprentissage de ces techniques moins invasives nécessite un entraînement spécifique que nous décrivons.

La chirurgie aortique par voie mini-invasive dérive directement de la chirurgie classique, elle se limite à une voie d’abord courte, utilisant des écarteurs autostatiques et des clamps aortiques positionnés en dehors de la voie d’abord.

L’anastomose s’effectue comme en chirurgie conventionnelle.

La chirurgie aortique par voie vidéoassistée consiste à réaliser toute la dissection de l’aorte sous-rénale de façon laparoscopique, jusqu’au temps de la suture aortique où est associée une courte laparotomie.

Elle nécessite un apprentissage spécifique et une instrumentation adaptée à la chirurgie vasculaire.

Le premier temps consiste à réaliser une open coelioscopie : par une courte laparotomie de 15 mm, on introduit, sous le contrôle de la vue, un trocart de 10 mm avec un ballonnet d’étanchéité dans la cavité péritonéale ou dans la cavité rétropéritonéale.

Le câble d’insufflation est branché sur ce même trocart.

L’optique est alors introduite dans le trocart pour positionner sous contrôle vidéoscopique tous les autres trocarts supplémentaires, qui sont introduits de façon percutanée.

La mise en place d’écarteurs spécifiques ou de clamps aortiques s’effectue par les trocarts de 10 mm supplémentaires.

La chirurgie aortique totalement laparoscopique utilise les mêmes principes que la chirurgie aortique par voie vidéoassistée, mais aucune laparotomie n’est associée.

Toute la dissection aortique et l’anastomose vasculaire aortique sont effectuées par voie laparoscopique, réalisant une véritable « endoanastomose ».

L’endoanastomose est effectuée par deux hémisurjets de polypropylène 3/0 qui sont noués en intracorporel à l’aide d’un porte-aiguille et d’une pince fenêtrée.

Des points séparés sont réalisés de la même manière, tous les noeuds sont liés avec les instruments endoscopiques.

L’apprentissage des techniques des endoanastomoses est indispensable.

Elle doit débuter sur pelvitrainer, sur animaux et sur cadavres frais, afin d’acquérir une gestuelle endoscopique pour la réalisation d’anastomose vasculaire.

Techniques :

A - VOIES MINI-INVASIVES :

1- Voie rétropéritonéale :

Le patient, sous anesthésie générale, est installé en décubitus latéral droit incomplet (décubitus latéral avec le bassin presque à plat, genou gauche légèrement fléchi et en adduction pour détendre le muscle psoas iliaque).

Un billot, placé sous la fosse lombaire, permet d’ouvrir l’angle entre le rebord costal et l’aile iliaque.

L’opérateur principal est du côté dorsal, l’aide opératoire est du côté ventral, l’instrumentiste est du même côté que l’opérateur.

Le moniteur est situé à la tête du patient. Une table à pont est installée au-dessus des cuisses du patient.

On réalise une incision oblique en bas et en dedans dans le prolongement de la dixième côte vers l’ombilic. Cette incision est étendue sur 8 à 12 cm.

Les fibres du muscle grand oblique sont dissociées et écartées sans section, de même pour le deuxième plan du petit oblique.

L’aponévrose du muscle transverse est incisée transversalement jusqu’à la gaine postérieure du grand droit. Le décollement de l’espace rétropéritonéal se fait au doigt et progresse vers la fosse iliaque.

Le décollement est débuté en haut et en dehors et progresse de haut en bas pour récliner en avant le rein et le sac péritonéal.

En profondeur, le repère est constitué par le muscle psoas ; les doigts passent sur sa face antérieure et refoulent en dedans le sac péritonéal.

Le rein et le sac péritonéal sont maintenus par deux valves autostatiques (mécanique ou pneumatique).

L’uretère est laissé au contact du péritoine et est refoulé en dedans avec le sac péritonéal.

Certaines équipes introduisent une optique de coelioscopie par un trocart de 10 mm positionné au contact de l’aile iliaque, permettant d’éclairer le champ opératoire, qui est ainsi visualisé par toute l’équipe opératoire.

Le clamp aortique sera positionné par un autre orifice en dehors de l’incision afin de ne pas gêner l’exposition.

Cette voie d’abord et cette installation permettent d’obtenir un espace suffisant pour clamper l’aorte et réaliser une anastomose terminoterminale ou latéroterminale avec les instruments classiques de chirurgie vasculaire.

Les jambages prothétiques sont tunnellisés en position anatomique, afin d’être anastomosés sur les artères fémorales, abordées de façon conventionnelle.

2- Voie transpéritonéale :

Sous anesthésie générale, le patient est installé en décubitus dorsal, avec mise en place d’un billot au niveau des lombes.

L’opérateur principal est du côté gauche, l’aide opératoire est en face, l’instrumentiste est du même côté que l’opérateur.

Une table à pont est installée au-dessus des cuisses du patient. Une incision médiane de 8 à 12 cm sous-xiphoïdienne respectant l’ombilic permet d’inspecter la cavité péritonéale dans un premier temps.

L’abord de l’aorte sous-rénale reste conventionnel, mais est effectué sans éviscération.

Le grand épiploon est récliné vers le haut avec le côlon transverse sous un champ humide ; ils sont maintenus par une valve orthostatique.

Les anses grêles sont maintenues à l’intérieur de la cavité péritonéale, réclinées en dehors à la droite du patient, maintenues par deux valves orthostatiques sous un champ humide ; si le côlon gauche ou le sigmoïde sont volumineux, ils sont réclinés en dehors par une autre valve orthostatique.

Le péritoine pariétal postérieur est incisé juste en dedans de la veine mésentérique inférieure, l’aorte sous-rénale est disséquée jusqu’à la veine rénale gauche et est contrôlée sur une hauteur de 7 cm.

Les clamps aortiques sont introduits par des orifices de 10 mm audessus et au-dessous de l’incision pour ne pas encombrer le champ opératoire.

Cette installation et cette voie d’abord permettent d’obtenir un espace suffisant pour clamper l’aorte et réaliser une anastomose terminoterminale ou latéroterminale avec les instruments classiques de chirurgie vasculaire.

Les jambages prothétiques sont tunnellisés en position anatomique, afin d’être anastomosés sur les artères fémorales, abordées de façon conventionnelle.

B - VOIES LAPAROSCOPIQUES AVEC RÉALISATION DES SUTURES VASCULAIRES PAR VOIE MINI-INVASIVE :

La difficulté première de la voie laparoscopique est l’exposition durable de l’aorte dans un champ opératoire stable.

Du fait de l’envahissement par les anses digestives lors de l’approche péritonéale, les différentes équipes ont développé des écarteurs spécifiques.

1- Voie transpéritonéale :

* Voie transpéritonéale selon Alimi :

Le patient est installé en décubitus dorsal avec un billot sous la région lombaire.

L’opérateur et le premier aide sont du côté gauche du patient, le second aide est en face. L’intervention débute par une incision périombilicale de 10 mm pour la mise en place de l’optique par open-coelioscopie.

Les trocarts opérateurs sont positionnés sur une même ligne pararectale, en triangulation avec l’optique.

Deux autres trocarts sont introduits, l’un sous le rebord costal gauche, l’autre en fosse iliaque gauche pour mettre un aspirateur et une pince fenêtrée complémentaire.

Le patient est alors mis en position de Trendelenburg de 30°, associée à une rotation de la table à droite de 20° afin de faire tomber les anses grêles en haut et à droite.

L’écarteur spécifique est mis en place pour récliner et maintenir les viscères à droite.

La dissection de l’aorte se fait par voie laparoscopique.

Le péritoine pariétal postérieur est ouvert en regard de l’angle duodénojéjunal en dedans de la veine mésentérique inférieure.

L’angle duodénojéjunal est libéré par la section du muscle de Treitz.

La veine rénale gauche est repérée.

La section au ciseau coagulateur du tissu celluloganglionnaire périaortique permet d’exposer l’hémicirconférence antérieure de l’aorte sous-rénale.

Le bras longitudinal de l’écarteur peut être alors abaissé, pour exposer au mieux le bord antérodroit aortique.

La dissection se poursuit vers le bas jusqu’à l’artère mésentérique inférieure qui est contrôlée.

La bifurcation aortique ainsi que les 4 premiers centimètres des artères iliaques primitives sont disséqués à gauche comme à droite pour amorcer la tunnellisation.

Après héparinisation par voie générale, le clampage proximal aortique est obtenu par un clamp spécifique (De Bakey Atraumatic Clamp, Aesculap) introduit sous la xiphoïde à travers un trocart souple de 10 mm.

Le clampage distal est soit aortique, soit au niveau des artères iliaques primitives si l’aorte distale est trop calcifiée.

Une minilaparotomie de 6 à 8 cm, sus-ombilicale, est réalisée après dissection complète de l’aorte sous-rénale et clampage, l’exposition restant la même (trocarts, écarteur et clamps restent en place).

L’anastomose est effectuée de manière conventionnelle sous contrôle de la vue.

L’anastomose est soit terminoterminale après ligature du moignon aortique, soit latéroterminale entre le niveau des artères rénales et l’ostium de l’artère mésentérique inférieure.

Les jambages prothétiques sont tunnellisés en position anatomique, afin d’être anastomosés sur les artères fémorales, abordées de façon conventionnelle.

* Voie transpéritonéale selon Kolvenbach :

Kolvenbach a développé une procédure vidéoassistée dite handassisted laparoscopic surgery (HALS), qui permet au chirurgien d’introduire sa main non dominante dans l’abdomen pour faciliter l’exposition et la dissection sous vidéoscopie.

Après la création du pneumopéritoine, on pratique une incision sus-ombilicale de 6 cm qui permet la mise en place d’un gant étanche Handport (Handport, Smith & Nephew Surgical).

L’optique est mise en position ombilicale, les deux trocarts opérateurs sont positionnés en triangulation en pararectal droit.

La dissection de l’aorte est abordée de la même manière que celle décrite, mais la main intrapéritonéale aide à la dissection et à l’exposition aortique.

Le dispositif est ensuite retiré, un écarteur bivalvé expose l’aorte, et l’anastomose est confectionnée par minilaparotomie, déjà décrite.

La voie d’abord transpéritonéale a l’avantage de permettre une dissection plus aisée de la bifurcation aortique et de l’artère iliaque commune droite que la voie rétropéritonéale ou la voie rétrocolique transpéritonéale.

Mais elle nécessite un système efficace pour maintenir les anses digestives en dehors du champ aortique ; sinon l’exposition ne peut être maintenue et il faut se repositionner en permanence.

2- Voie rétropéritonéale :

Nous rapportons l’approche rétropéritonéale décrite par Edoga.

Le patient est installé en décubitus dorsal avec un billot au niveau de la charnière dorsolombaire et une rotation du tronc de 30° du côté droit.

L’opérateur principal est installé du côté gauche du patient, l’aide opératoire est en face, l’instrumentiste est du même côté que l’opérateur.

Les genoux sont fléchis afin de relâcher le muscle psoas.

Le champ opératoire comprend l’abdomen, le flanc gauche jusqu’aux muscles paravertébraux et les deux triangles de Scarpa. L’intervention débute par une incision cutanée verticale de 15 mm dans le flanc gauche, entre l’épine iliaque antérosupérieure et la douzième côte.

L’aponévrose du grand oblique est incisée sur 30 mm, les trois plans musculaires sont dissociés, puis le décollement rétropéritonéal est débuté au doigt.

Un trocart à ballonnet de 10 mm (trocart avec ballon d’étanchéité) est mis en place dans cette incision et permet d’introduire l’optique à 30°.

Un ballon dissecteur (Preperitoneal Distension Balloon, OMS-PDBS2 Origin Medsystems) peut aider à débuter l’espace de décollement rétropéritonéal.

On insuffle progressivement du CO2 afin d’obtenir un rétropneumopéritoine à une pression de 13-15 mmHg.

Le décollement est complété à l’aide de l’optique, puis on positionne, sous contrôle de la vue, les deux autres trocarts opérateurs de 10 mm afin de travailler en triangulation.

La réclinaison de la cavité rétropéritonéale doit être prudente, car le péritoine reste accolé au bord externe des droits : il existe donc un risque de brèche péritonéale et donc de pneumopéritoine.

La dissection s’effectue de proche en proche au tampon monté et à la pince fenêtrée en refoulant en dedans le sac péritonéal. Deux trocarts supplémentaires de 10 mm sont introduits, le premier sur la ligne médioclaviculaire, à 5 cm du ligament inguinal pour introduire un endorétracteur intestinal, le second sous le rebord costal sur la ligne axillaire postérieure pour une canule d’aspiration, et ultérieurement pour le clamp aortique supérieur.

Lors de la première partie de la dissection, Edoga cesse l’insufflation de CO2, après la mise en place d’un suspenseur de paroi (Laparolift, Origin Medsystems) pour diminuer ainsi le risque de pneumopéritoine par diffusion.

En cas de pneumopéritoine important, l’espace de dissection rétropéritonéal est diminué ; il faut alors l’exsuffler en introduisant une aiguille de Palmer en transpéritonéal au niveau de l’ombilic.

La dissection vasculaire, débute par l’abord de l’artère iliaque primitive gauche, après repérage de l’uretère.

La dissection est continuée jusqu’au repérage de l’artère rénale gauche après section sur clip de la veine hémiazygos lombaire.

Le clampage aortique proximal se fait par l’intermédiaire du trocart sous-costal gauche.

Le clampage distal se fait par le trocart inférieur, au-dessus du ligament inguinal gauche.

Une minilaparotomie de 4 cm est centrée sur le trocart d’open coelioscopie entre l’aile iliaque antérosupérieure et la douzième côte.

L’anastomose proximale est effectuée sous contrôle de la vue, l’exposition restant la même que sous laparoscopie. L’anastomose peut être soit terminale, soit latérale.

Les branches de la prothèse sont tunnellisées, en position anatomique, et sont anastomosées au niveau des artères fémorales communes de manière conventionnelle.

La voie d’abord rétropéritonéale a l’avantage d’éviter tout contact avec les anses digestives, mais l’espace opératoire rétropéritonéal est plus réduit que l’espace opératoire de la cavité péritonéale, rendant la dissection plus difficile.

De plus, l’espace de dissection rétropéritonéal a tendance à se réduire avec le temps de l’intervention, par diffusion du CO2 dans la cavité péritonéale, venant majorer la difficulté opératoire (l’exsufflation du pneumopéritoine par aiguille de Palmer n’est pas toujours efficace).

C - VOIE TOTALEMENT LAPAROSCOPIQUE :

Actuellement, trois voies d’abord différentes sont décrites pour la revascularisation des membres inférieurs à partir de l’aorte sousrénale par voie totalement laparoscopique.

L’anastomose proximale aortique est effectuée de façon totalement laparoscopique (endoanastomose) :

– la voie transpéritonéale avec abord de l’aorte par décollement colique gauche prérénal ;

– la voie mixte : transpéritonéale et rétropéritonéale ;

– la voie rétropéritonéale exclusive.

L’abord transpéritonéal direct, en décubitus dorsal, avec décollement duodénojéjunal a été abandonné par les partisans de l’abord totalement laparoscopique, en raison de la difficulté à obtenir une exposition stable (envahissement du champ opératoire par les anses grêles).

1- Voie transpéritonéale :

Il s’agit d’une voie transpéritonéale avec abord de l’aorte par décollement colique gauche prérénal.

Cette voie d’abord coelioscopique, étudiée par Said sur le cadavre humain et développée par Coggia, est similaire à celle décrite par laparotomie.

Le patient est placé en décubitus dorsal avec un billot gonflable sous le flanc gauche.

Le bras gauche est laissé libre, le bras droit est sur un appui-bras.

Les membres inférieurs sont fléchis de 30° et fixés parallèlement.

La mise en place de deux contre-appuis, au niveau du bord droit du thorax et du flanc, est indispensable pour maintenir le patient qui sera soumis à une inclinaison de 45° à droite avec la table, puis majorée de 35° par insufflation du billot gonflable (le patient est alors en décubitus latéral droit complet).

Cette installation permet, grâce aux mouvements d’inclinaison de la table opératoire, de positionner le patient, soit en décubitus latéral droit pour l’abord de l’aorte, soit en décubitus dorsal pour les abords fémoraux.

L’opérateur et l’aide principal sont face à l’abdomen, le deuxième aide est en face de l’opérateur.

La mise en place du trocart optique de 10 mm se fait par open coelioscopie, au niveau de la ligne médioaxillaire gauche, à 3-4 cm en dessous du rebord chondrocostal.

Les cinq autres trocarts sont introduits sous contrôle de la vue, après insufflation du pneumopéritoine à 15 mmHg.

Les deux trocarts opérateurs sont espacés de 6 à 7 cm sur une ligne transrectale gauche parallèle à la ligne médiane, les deux trocarts du premier aide sont introduits respectivement : le premier en fosse iliaque gauche, le second sur la ligne médiane 5 cm au-dessus du pubis.

Le dernier trocart est positionné sur la ligne médiane 2 cm sous la xiphoïde.

La voie latérocolique gauche comporte un décollement colique gauche avec abord prérénal de l’aorte.

La table est inclinée à droite au maximum (soit 45°) et le billot gonflable est insufflé pour majorer le décubitus latéral droit de 30°.

Le fascia de Toldt gauche est incisé de l’angle colique gauche jusqu’au mésosigmoïde, permettant de décoller tout le mésocôlon gauche.

La veine génitale est repérée, la poursuite de la dissection prérénale permet de visualiser la veine rénale gauche qui est totalement libérée.

La position du patient, en décubitus latéral droit, permet, par gravité, de récliner des anses intestinales sur la partie droite de la cavité abdominale.

La mise en place de points transpariétaux permet de fixer le mésocôlon à la paroi abdominale, réalisant ainsi un « néotablier péritonéal » qui permet une exposition stable de l’aorte.

En cas de rein volumineux, un point d’écartement transpariétal de fixation de la loge rénale gauche permet de le maintenir en dehors du champ opératoire.

Le feutrage celluloganglionnaire préaortique est incisé aux ciseaux coagulateurs afin de contrôler l’aorte sous-rénale.

La visualisation de l’aorte est facilitée par l’utilisation d’une optique à 30° ; elle doit être circonférentielle pour en permettre le clampage proximal.

La mobilisation de la veine rénale est nécessaire pour exposer l’aorte dans sa portion interrénale.

Cette voie d’abord peut être étendue à l’aorte sus-rénale, en réalisant un décollement rétropancréatique.

La dissection se poursuit aux artères iliaques primitives, après avoir contrôlé l’artère mésentérique inférieure.

La dissection de l’artère iliaque primitive gauche est aisée, celle de l’artère iliaque droite est plus délicate ; en effet, celle-ci est vue en fuite et la racine de mésocôlon gauche limite son contrôle sur 4-5 cm au maximum. Pour effectuer l’abord des artères fémorales, la table est remise à plat et le billot est dégonflé.

Après le temps fémoral, la table est réinclinée sur la droite pour introduire la prothèse bifurquée par l’un des trocarts.

Le jambage droit prothétique est tunnellisé en position anatomique avant la réalisation de l’anastomose proximale.

Le jambage gauche, préalablement lié, est laissé en place dans l’abdomen car cette deuxième tunnellisation serait source de fuite du pneumopéritoine.

Le clampage aortique proximal et distal est effectué par des clamps laparoscopiques (B/Braun-Aesculap ou Storz-France) introduits par les trocarts 5 et 6.

L’endoanastomose aortoprothétique est effectuée par voie totalement laparoscopique par deux hémisurjets de fil de polypropylène 3/0.

Les endoanastomoses exigent un apprentissage régulier sur pelvitrainer, afin d’acquérir une dextérité suffisante avec les instruments endoscopiques (manipulations de l’aiguille avec l’endo-porteaiguille, réalisation d’endoanastomose, etc).

On utilise des fils polypropylène de 3/0 de 18 cm de longueur dont l’extrémité est nouée sur un pledget ; ceci évite la confection du noeud initial, diminue le temps de suture et le traumatisme mécanique du fil. Pour des lésions occlusives, Coggia réalise une endoanastomose aortique terminolatérale.

Après une artériotomie longitudinale aux ciseaux de Potts endovasculaire, l’endoanastomose débute par la confection d’un point de fixation, réalisé au niveau du talon de la prothèse.

L’endoanastomose est débutée par l’hémisurjet latéral gauche avec un fil de suture de polypropylène noué sur un pledget.

La confection du surjet est arrêtée au-delà de la pointe de la prothèse. On réalise de même l’hémisurjet latéral droit, et les deux hémisurjets sont alors noués en intracorporel.

Nous avons, pour notre part, comme en chirurgie conventionnelle, pris le parti de réaliser une endoanastomose terminoterminale.

Après une transsection aortique transversale sous-rénale, une collerette aortique de 3 cm est excisée afin de fermer le moignon aortique distal par un surjet aller-retour de polypropylène 3/0.

La suture vasculaire proximale est débutée sur le bord gauche de l’aorte par un point de fixation, qui se poursuit par l’hémisurjet postérieur.

Le fil est tendu après chaque passage de points.

L’hémisurjet postérieur est arrêté au niveau du bord latéral droit de l’aorte.

L’hémisurjet antérieur complète l’anastomose ; les deux hémisurjets sont noués en intracorporel.

Le jambage gauche est ensuite tunnellisé.

La table est remise à plat. Les anastomoses distales sur les artères fémorales communes sont réalisées de façon conventionnelle. Après déclampage, on vérifie l’hémostase du moignon aortique distal et l’anastomose proximale sous laparoscopie.

Le mésocôlon est repositionné sous contrôle vidéoscopique, pour isoler la prothèse.

Il n’est pas nécessaire de fixer le mésocôlon à la paroi. Le pneumopéritoine est exsufflé sur un drain de Redon.

Cette voie d’abord transpéritonéale rétrocolique résout les deux problèmes essentiels que sont l’exposition et l’espace opératoire.

Au lieu d’écarteurs spécifiques, c’est la position du patient, en décubitus latéral, qui permet, par gravité, de récliner le mésocôlon gauche et les anses digestives hors du champ opératoire.

Les anses digestives sont ainsi exclues du champ opératoire par le mésocôlon qui tient lieu de tablier péritonéal.

Le volume opératoire est important et stable dans le temps, permettant la réalisation d’endoanastomose de qualité.

2- Voie mixte (transpéritonéale et rétropéritonéale) :

Cette voie d’abord transpéritonéale et rétropéritonéale est décrite par Dion.

Elle est caractérisée par la création d’un tablier péritonéal, qui permet d’isoler les anses intestinales de la cavité opératoire sans diminuer le volume de cette dernière.

Le patient est installé en décubitus dorsal avec un billot sous le flanc gauche.

On introduit un trocart de 10 mm, au niveau de l’ombilic, pour créer un pneumopéritoine maintenu à une pression intra-abdominale de 15 mmHg.

Le patient est ensuite placé en position de Trendelenburg à 10°, avec la table inclinée à droite de 20°.

Une incision verticale de 15 mm est réalisée au-dessus et en dedans de l’épine iliaque antérosupérieure ; on dicise les trois plans musculaires afin d’amorcer le plan du décollement rétropéritonéal au doigt.

On introduit un trocart de 10 mm, avec une optique à 0° pour poursuivre la dissection. Un rétropneumopéritoine est créé avec une pression d’insufflation de 15 mmHg ; puis le pneumopéritoine est diminué à 8 mmHg pendant le temps rétropéritonéal.

Deux autres trocarts opérateurs de 5 cm sont introduits de part et d’autre de l’optique pour la dissection rétropéritonéale.

Les progrès de la dissection sont suivis en parallèle par les deux laparoscopes afin de permettre une vue simultanée de la cavité péritonéale et du rétropéritoine.

Dans l’espace rétropéritonéal, on repère le muscle psoas dans le plan postérieur, l’aorte en avant du muscle psoas et le bord latéral du muscle grand droit gauche dans le plan antérieur.

Deux autres trocarts médians sont mis en place, un au-dessus de la symphyse pubienne, et l’autre en sus-ombilical.

La création du « tablier » péritonéal débute par une incision du péritoine pariétal à 3 cm au-dessus de l’anneau inguinal interne gauche ; la dissection se poursuit le long du bord gauche du muscle grand droit gauche.

Le bord libre du péritoine est transposé sur le côté droit de la ligne médiane, et est fixé à la paroi par trois points transpariétaux, réalisant ainsi un véritable « tablier » péritonéal.

L’exposition est complétée par la mise en place de deux rétracteurs abdominaux.

La dissection de l’aorte s’effectue, après contrôle de l’artère iliaque gauche, jusque dans sa portion sous-rénale.

La prothèse vasculaire est introduite dans la cavité rétropéritonéale et chaque branche est tunnellisée en position anatomique aux deux triangles de Scarpa avant la réalisation de l’anastomose proximale afin de maintenir la prothèse en place.

La partie distale de l’aorte est occluse au niveau de l’artère mésentérique inférieure avec une pince GIA-60 coelioscopique (USSC Norwalk CTUSA).

L’aorte est ensuite sectionnée transversalement 15 mm en dessous du clamp proximal et une anastomose terminoterminale est réalisée par voie totalement laparoscopique par deux hémisurjets de fils Prolène 3-0, avec confection du noeud en intracorporel.

Les anastomoses distales sont effectuées de manière conventionnelle sur les artères fémorales communes.

3- Voie rétropéritonéale :

La voie rétropéritonéale exclusive a été décrite par Said, puis développée par Edoga (qui associe une minilaparotomie pour la réalisation de l’anastomose vasculaire).

La voie rétropéritonéale est une alternative lorsque la voie transpéritonéale est contre-indiquée (ventre hostile, adhérences péritonéales...) ou pour réaliser un abord électif de l’artère iliaque primitive (pontage iliofémoral).

Le patient est placé en décubitus latéral droit comme pour l’abord transpéritonéal rétrocolique.

L’introduction de l’optique est réalisée par une incision de 15 mm au-dessus et en dedans de l’épine iliaque antérosupérieure en open rétropéritonéoscopie, avec au préalable une dissection de l’espace rétropéritonéal « au doigt ».

Le temps essentiel est la dissection du rétropéritoine sous vidéoscopie, jusqu’au niveau de la ligne médiane, pour éviter les brèches péritonéales.

Les autres trocarts sont positionnés au bord externe du muscle grand droit gauche en triangulation.

L’abord de l’aorte se fait selon la procédure décrite par Edoga.

Mais pour réaliser l’anastomose totalement laparoscopique (endoanastomose), il est nécessaire de repositionner l’optique au niveau du trocart transrectal sous le rebord chondrocostal, afin d’obtenir une vue complète de l’aorte.

L’avantage majeur de la voie rétropéritonéale est l’exclusion des viscères du champ opératoire, au détriment de la diminution du volume de travail.

Le risque de brèche péritonéale est important si la dissection n’est pas menée pas à pas, ce qui va entraîner une réduction de la cavité opératoire du fait du pneumopéritoine concurrentiel, source de conversion chirurgicale quasi systématique.

Même si la voie rétropéritonéale exclusive a été abandonnée actuellement par la plupart des équipes, elle conserve des indications particulières à ne pas méconnaître.

Matériels :

Les progrès de l’instrumentation, tels les bras-rétracteurs autostatiques, les colonnes vidéo, les instruments coelioscopiques vasculaires spécifiques, ont permis le développement de la chirurgie vasculaire mini-invasive et laparoscopique.

INSTRUMENTS LAPAROSCOPIQUES :

La réalisation de restauration aortique par voie laparoscopique nécessite une instrumentation standard de coelioscopie, et des instruments spécifiques à la chirurgie vasculaire.

1- Instrumentation de base :

Elle comprend :

– une optique de 0°-10 mm ; – une optique de 30°-10 mm ;

– une source de lumière froide ;

– une colonne vidéo avec moniteur TriCDD (pour avoir une image de qualité optimale) ;

– un insufflateur électronique ;

– un trocart de 10 mm open coelioscopique ;

– six trocarts de 10 mm, avec pas de vis pour éviter les fuites de CO2 ;

– trois pinces à préhension fenêtrées de 5 mm, atraumatiques qui permettent de saisir les structures digestives lors de la dissection.

Ces pinces doivent aussi être performantes pour la manipulation des aiguilles lors de la confection de l’endoanastomose ;

– un ciseau coagulateur ;

– un crochet droit coagulateur ou une pince à coagulation bipolaire ;

– un aspirateur laveur.

2- Instrumentation spécifique de laparoscopie vasculaire :

Elle comprend :

– ciseaux de Potts laparoscopiques ;

– clamps largables (Clamps B/Braun) pour l’occlusion de l’artère mésentérique et/ou des artères iliaques primitives ;

– deux clamps droits aortiques avec mors de type De Bakey, à crémaillère sécurisée, de 10 mm de diamètre utilisés pour le clampage aortique proximal et distal (clamps laparoscopiques B/Braun-Aesculap ou Storz-France) ;

– un porte-aiguille à mors courbes (Microfrance-Xomed) et à poignée axiale utilisé pour la confection des endoanastomoses ;

– deux écarteurs endoscopiques 10 mm (Endoretract ; Ethicon-France) ;

– fil de polypropylène de taille 3/0, d’une longueur de 18 cm, chacun fixé sur un pledget afin d’éviter la confection du noeud initial, utilisé pour la réalisation des endoanastomoses, mais aussi des fils de polypropylène de taille 3/0 sur un pledget libre utilisés pour la réalisation d’endopoints d’hémostase.

Complications :

A - COMPLICATIONS PEROPÉRATOIRES :

1- Plaie des veines lombaires :

C’est la complication la plus fréquente ; l’hémostase en est parfois délicate car ces veines se rétractent rapidement en arrière vers le rachis.

Le saignement peut être minimisé en vidéoscopie, lorsque l’on travaille en pression d’insufflation élevée, ce qui nécessite une approche particulièrement méticuleuse de ces veines dans cette technique.

2- Plaie des veines iliaques :

Elle est réalisée généralement, comme par voie classique, lors de la dissection circonférentielle des artères iliaques.

En cas de plaie importante, l’hémostase est très difficile sous laparoscopie et impose une conversion chirurgicale dans la plupart des cas.

Afin de limiter le saignement pendant la conversion, la plaie peut être contrôlée à l’aide d’une pince fenêtrée, ou par tamponnement.

3- Pneumopéritoine :

L’apparition d’un pneumopéritoine après abord rétropéritonéal sous vidéoscopie (par brèche péritonéale ou par diffusion), va venir fermer la zone de décollement rétropéritonéal et donc la cavité opératoire.

Il n’y a pas d’intérêt à refermer les brèches péritonéales, ceci est difficile et souvent inefficace.

Il faut préférer le positionnement d’une aiguille de Palmer dans l’hypocondre gauche afin d’exsuffler le pneumopéritoine. Le taux de conversion est élevé.

4- Plaie urétérale :

Elle peut survenir lors de la dissection ou lors de la tunnellisation.

Dans les deux cas, un bon contrôle visuel permanent doit permettre d’éviter cette complication.

5- Plaie digestive :

Elle peut survenir lors de la préhension des anses digestives avec les pinces fenêtrées ou par lésions d’électrocoagulation.

Elle doit être réparée immédiatement par endosuture.

6- Conversion chirurgicale :

Elle varie de 4,5 à 39 % des cas dans la littérature.

La cause principale de conversion est un saignement non contrôlable.

Lors de l’approche rétropéritonéale, l’apparition d’un pneumopéritoine est une cause fréquente de conversion, par fermeture de la cavité opératoire.

L’obésité est aussi un facteur de conversion lors de la phase d’apprentissage.

L’échec de la réalisation de l’anastomose totalement laparoscopique est, bien évidemment, un facteur de conversion.

B - COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES PRÉCOCES :

1- Hématome rétropéritonéal :

Il est fréquent et est dû, généralement, à un décollement excessif de l’espace rétropéritonéal et à un défaut d’hémostase qui a été minoré par le pneumorétropéritoine.

Un drainage de la loge rétropéritonéale doit être systématique. Ces hématomes sont à l’origine d’une majoration des douleurs postopératoires et du temps de séjour hospitalier.

2- Hématome intrapéritonéal :

Il peut être observé après décollement rétrocolique gauche traumatique ou après manoeuvres de tunnellisation sans contrôle visuel. Un drainage, au contact de la prothèse, doit être systématique.

3- Occlusion d’un jambage prothétique :

Elle est rapportée dans la plupart des séries ; elle est en rapport avec la durée de clampage, la difficulté de purge et de lavage des jambages.

Le contrôle de la tunnellisation des jambages prothétiques est souvent plus difficile et peut être responsable d’un certain nombre d’occlusions.

Indications actuelles et résultats :

Les indications de revascularisation artérielle des membres inférieurs, à partir de l’aorte ou des artères iliaques primitives, sont les mêmes que celles de la chirurgie conventionnelle.

Elles restent limitées aux lésions longues et multiples des axes artériels iliaques, et après échec des traitements endovasculaires.

Un examen tomodensitométrique abdominopelvien sans injection est indispensable avant d’envisager une revascularisation par voie mini-invasive et/ou laparoscopique ; il étudie l’importance et la localisation des calcifications aortiques et iliaques. Des calcifications aortiques circulaires sont une contre-indication à ces techniques.

Actuellement, les partisans du « tout » laparoscopique s’opposent aux adeptes de la chirurgie aortique vidéoassistée : la controverse porte sur les temps de clampage et sur la difficulté de réaliser des endoanastomoses vasculaires sous laparoscopie.

Les résultats publiés sont peu homogènes, incluant des patients non comparables entre les différentes séries (pontage aortobifémoral, aortounifémoral, pontage iliofémoral pour des artériopathies des membres inférieurs de grades II à IV).

De plus, aucune de ces séries ne présente de résultats de perméabilité à moyen terme.

Il n’existe pour l’instant pas d’étude prospective randomisée comparant la voie mini-invasive, la voie vidéoassistée et la voie totalement laparoscopique.

La voie mini-invasive s’appuie sur les bases de la chirurgie conventionnelle ; elle reprend les mêmes voies d’abord en respectant au maximum la paroi, en évitant l’éviscération pour l’approche péritonéale ; la dissection et l’anastomose sont effectuées sous contrôle de la vue en permanence.

L’apprentissage dérive directement de la chirurgie conventionnelle.

La voie d’abord est progressivement réduite avec l’expérience.

De plus, cette chirurgie ne nécessite que l’acquisition d’écarteurs autostatiques spécifiques.

Les résultats sont pour l’instant aussi satisfaisants que ceux obtenus avec la voie vidéoassistée ou la voie totalement laparoscopique.

Pour les interventions totalement laparoscopiques, le taux de conversion varie de 4,5 à 39 % selon les séries.

La durée opératoire est toujours supérieure à celle de l’intervention par voie conventionnelle.

La durée de l’intervention décroît avec l’apprentissage et l’expérience de l’opérateur.

Le temps de clampage varie de 43 à 286 minutes selon les séries, avec un temps de clampage maximal pour les interventions avec anastomose terminoterminale totalement laparoscopique.

Ce temps de clampage diminue aussi avec l’expérience, mais reste, pour l’instant, quelle que soit la technique, supérieur à celui de la chirurgie conventionnelle.

Pour la voie vidéoassistée, les temps de clampage sont proches de ceux de la chirurgie conventionnelle, mais les temps d’intervention sont nettement majorés du fait de la dissection laparoscopique.

Edoga a fait une comparaison rétrospective des suites postopératoires de patients opérés par voie laparoscopique avec celles d’une série de patients opérés par voie classique.

Il observe dans le groupe « laparoscopique » une diminution significative des temps de ventilation mécanique et de séjour en unité de soins intensifs.

Conformément aux autres études, il observe une reprise précoce du transit et une diminution de la prise d’antalgiques.

Les techniques laparoscopiques nécessitent un équipement adapté à la chirurgie vasculaire, mais surtout un apprentissage de la coelioscopie, peu enseignée pour l’instant dans le cursus vasculaire.

Un apprentissage de la coelioscopie sur pelvitrainer et sur cadavre nous paraît indispensable afin d’acquérir une dextérité nécessaire.

Cet entraînement doit conduire à réaliser des endoanastomoses terminoterminales ou latéroterminales en moins de 25 minutes.

La plupart des équipes qui ont développé ces techniques miniinvasives ou laparoscopiques ont débuté leur expérience par la réalisation de pontages aortobifémoraux, puis les ont appliquées au traitement des anévrismes aortiques sous-rénaux.

La mise à platgreffe aortoaortique laparoscopique reste une intervention qui nécessite une expérience considérable. Cerveira a fait une étude rétrospective de 65 patients comparant la chirurgie conventionnelle (n = 37), la chirurgie mini-invasive (n = 11), et la chirurgie vidéoassistée (n = 17).

Les 65 patients présentaient un anévrisme de l’aorte abdominale limité à l’aorte sous-rénale, traité par mise à platgreffe aortoaortique.

Il ne montre pas de bénéfice de la chirurgie vidéoassistée qui a une morbidité et une durée opératoire plus importantes que la voie mini-invasive.

Pour Cerveira, la voie mini-invasive est une technique applicable à la plupart des patients, elle respecte les mêmes règles que la chirurgie conventionnelle et ne nécessite pas un entraînement spécifique comme la chirurgie laparoscopique.

Elle permet de diminuer la morbidité des laparotomies majeures et donne les mêmes avantages que la voie vidéoassistée en postopératoire, avec un temps opératoire plus court.

Une autre application de la chirurgie aortique laparoscopique est le traitement des complications de l’exclusion endovasculaire des anévrismes aortiques sous-rénaux.

L’abord aortique laparoscopique permet de traiter les endofuites de type II, en clippant des artères lombaires ou l’artère mésentérique inférieure ; un banding du collet aortique a aussi été proposé dans des cas d’endofuite de type I.

Conclusion :

Actuellement, deux méthodes de revascularisation mini-invasive s’opposent : la voie mini-invasive et la voie vidéoassistée et/ou totalement laparoscopique.

La voie vidéoassistée ne semble pas présenter d’intérêt par rapport à la chirurgie mini-invasive.

Elle n’apporte aucun bénéfice postopératoire et le temps opératoire est plus long.

Mais elle permet de se familiariser avec la technique du « tout laparoscopique ».

La voie totalement laparoscopique nous semble être la véritable alternative à la chirurgie mini-invasive, car elle offre les bénéfices d’une coelioscopie complète.

Elle permet en effet, pour des opérateurs bien entraînés, un contrôle aortique étendu (aorte sus- et sous-rénale) ; le champ opératoire est beaucoup plus vaste que celui qu’offre la voie miniinvasive.

La place de cette chirurgie vasculaire laparoscopique reste à définir par rapport aux techniques de chirurgie conventionnelle et de revascularisation endovasculaire.

L’avenir de cette technique dépend essentiellement de son apprentissage par le plus grand nombre.

Son application se développera, si elle peut être facilement et correctement apprise par une majorité de chirurgiens vasculaires, afin d’obtenir des temps de clampage aortique et des durées d’intervention acceptables.

On peut penser que grâce aux progrès de l’instrumentation et à l’expérience des opérateurs, les revascularisations rénales ou digestives seront réalisables.

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