B - Rechercher les interférences occlusales travaillantes et non travaillantes :

Ash définit les interférences occlusales comme des contacts occlusaux qui entravent les fonctions et considère qu’elles doivent être corrigées.

Elles sont repérées pour établir le diagnostic occlusal mais ne sont corrigées qu’après les deux premières phases du traitement occlusal : thérapeutique sur le chemin de fermeture et établissement de la PIM physiologique.

Elles sont soigneusement notées par marquage à l’aide de papiers carbone fins soutenus par des pinces de Miller.

Le marquage des seuls glissements centrifuges est source d’erreur et ne peut être retenu comme élément diagnostique.

En effet, les trajets centripètes (fonctionnels) et centrifuges (analyse) sont conduits par des muscles différents.

C’est pourquoi il est conseillé d’observer les trajets occlusaux après avoir fait exécuter des cycles de mastication sur les papiers occlusaux.

C - Évaluer les fonctions orofaciales :

Dans les cas de dysfonctions craniomandibulaires, de béance antérieure (open bite), de migration des dents antérieures, d’apparition de diastèmes ou de mobilité dentaires, il est nécessaire d’évaluer la dynamique linguale et la tonicité labiale.

Souvent l’instabilité occlusale est compensée par la contraction des muscles élévateurs ainsi que l’abaissement et l’étalement de la langue qui tentent d’immobiliser la mandibule.

L’interposition linguale et/ou labiale entretient un déséquilibre qu’il est essentiel d’analyser avant d’établir un plan thérapeutique.

Mais le premier examen clinique concerne la respiration : il est indispensable d’évaluer le type respiratoire (nasale, orale, mixte) pour compléter le diagnostic et donner un pronostic aux thérapeutiques orofaciales et par conséquent aux traitements dentaires des béances ou des migrations.

1- Évaluation de la respiration :

La motilité des ailes du nez est évaluée au travers du test de réflexe narinaire.

Il s’exécute bouche fermée.

Les ailes du nez sont pincées pendant 2 secondes puis relâchées : normalement les ailes du nez vibrent et se dilatent dès la première inspiration.

Le second test, test de Rosenthal, est également effectué bouche fermée.

Le patient est invité à respirer par le nez 10 fois de suite.

L’opérateur en contrôle le pouls.

Un patient avec respiration nasale ne présente ni ouverture intempestive de la bouche, ni collapsus des ailes du nez, ni vertige, ni inspiration bruyante, ni fatigue, ni accélération du pouls, ni intervention des muscles scalènes.

Le patient avec respiration mixte présente une ou plusieurs des altérations précédemment citées sans toutefois être obligé à une ouverture de la bouche.

Le patient qui a une respiration orale ouvre la bouche dès les premières inspirations.

Ces tests permettent d’évaluer le degré de difficulté du traitement orofacial : les objectifs thérapeutiques sont plus faciles à atteindre chez le patient à respiration nasale que chez le patient à respiration orale.

2- Dynamique linguale :

Pour confirmer une dysfonction linguale, la position de la langue est examinée au repos, lors de la déglutition et au cours de la parole.

Selon Foumier, les trois examens constituent un ensemble diagnostique indissociable ; il n’existe pas de déglutition atypique isolée.

Une position basse située entre les dents antérieures ou aplatie sur les secteurs latéraux (souvent associée à une empreinte des faces internes dentaires sur la partie inféro-latérale de la langue) est considérée comme dysfonctionnelle.

Lors de la déglutition, l’appui lingual s’effectue plus largement sur les papilles palatines.

Normalement, les dents sont en contact, sans participation de la sangle labiale.

L’aspiration des lèvres, la participation des scalènes, la double déglutition, sont les caractéristiques dysfonctionnelles à rechercher au cours de la déglutition.

Lors de la prononciation des « palatales » (L, N, D, T), la langue se situe normalement sur les papilles palatines : la surface d’appui augmente du L au T.

3- Tonicité labiale :

Elle est évaluée par la palpation, au repos et lors des fonctions : la partie médiane et les parties latérales sont pincées légèrement entre le pouce et l’index pour y vérifier leur caractère flasque ou tonique et identifier une éventuelle hypertonie ou hypotonie des lèvres.

L’observation est complétée par la recherche des incompétences labiales ainsi que par l’évaluation du degré de tension des sillons labiomentonnier et nasolabiaux.

Thérapeutique par équilibration occlusale :

A - Première étape : équilibration occlusale sur le chemin de fermeture physiologique

La technique d’équilibration occlusale est fonction du décalage entre la PIM habituelle et la PIM physiologique (PRP).

Ce décalage est diagnostiqué lorsque le patient présente un relâchement musculaire suffisant et répond positivement au test d’élévation.

1- Distance entre les deux positions PIM-PRP = 1 mm

* Règles de l’équilibration occlusale conservant la PIM du patient :

Le décalage entre la PIM physiologique et la PIM de convenance est = 1 mm, l’équilibration occlusale a pour but d’établir une PIM clinique en harmonie avec le chemin de fermeture physiologique, en effaçant la surface de glissement provoquée par le contact prématuré qui induit une déviation mandibulaire et une activité musculaire asymétrique.

La PIM du patient est donc conservée.

* Recherche du contact prématuré

Matériel. L’enregistrement du contact prématuré s’effectue à l’aide de la butée incisive et de cires « occlusal indicator » de Kerr.

Méthode. La butée est replacée sur les incisives après que les cires « occlusal indicator » soient collées sur les demi-arcades supérieures, des canines ou premières prémolaires aux dernières molaires, en prenant soin d’y apposer leur surface brillante et de les appliquer avec une très faible pression pour ne pas provoquer d’indentations.

Le patient est invité à se détendre l à 2 minutes avant de vérifier le relâchement mandibulaire à l’aide du test d’élévation.

La butée occlusale est retirée en prenant soin de faire ouvrir la bouche au minimum.

Le patient élève la mandibule lentement jusqu’au premier contact occlusal, le marque légèrement puis entrouvre la bouche pour que le praticien repositionne la butée ; les cires sont retirées, en prenant soin de ne pas les déformer, pour y identifier l’intensité des contacts occlusaux.

L’opération est renouvelée trois fois pour vérifier s’il existe ou non une répétitivité des contacts.

Si les contacts occlusaux enregistrés à l’aide des cires sont répétitifs, l’équilibration sur le chemin de fermeture peut être entreprise.

L’absence de répétitivité des contacts occlusaux est une contre-indication à l’équilibration occlusale, car elle signe une activité musculaire résiduelle et variable qui ne permet pas d’identifier avec certitude les surfaces occlusales à corriger.

* Marquage du contact prématuré :

En présence d’une répétitivité des contacts occlusaux, une quatrième série de cire est positionnée sur les dents maxillaires et, avec le même protocole, le contact prématuré est identifié sur les cires et marqué au crayon aniline.

* Ajustement occlusal :

Les cires sont déposées et la correction s’effectue avec une fraise turbine à grain très fin, de forme poire.

Le contact prématuré (le trajet de glissement) est effacé en prenant soin de conserver le point qui correspond à la PIM (la partie finale du trajet de glissement).

Parfois, les cires présentent plusieurs contacts occlusaux, d’intensités légèrement différentes permettant d’identifier les contacts successifs qui sont corrigés en effaçant les contacts postérieurs en premier lieu.

L’objectif est d’obtenir un à deux contacts bilatéraux de même intensité et le plus symétrique possible sur les prémolaires et les premières molaires.

Durant l’ajustement occlusal, le patient ne doit pas retrouver sa PIM habituelle : la butée occlusale est donc systématiquement replacée sur les incisives centrales.

Dans les cas de faible décalage, la PIM du patient est donc conservée : elle se trouve en harmonie avec le chemin de fermeture physiologique après effacement des glissements occlusaux dus aux premiers contacts dentaires identifiés grâce à l’obtention du relâchement musculaire.

2- Distance entre les deux positions PIM-PRP > 1 mm :

* Règles de l’équilibration occlusale modifiant la PIM du patient :

Lorsque le décalage entre la PIM clinique et le chemin de fermeture physiologique est supérieur à 1 mm, la PIM doit être changée : elle est établie sur le chemin de fermeture physiologique pour obtenir un équilibre neuromusculaire stable.

Pour l’objectiver, une étude préalable sur articulateur est indispensable.

Le port de la plaque occlusale d’Abjean (POA) contribuant à l’amélioration cinématique et symptomatologique permet de tester la nouvelle PIM qui sera construite à travers des règles différentes des précédentes. Matériel.

L’enregistrement du contact prématuré s’effectue à l’aide de la butée incisive et de cires « occlusal indicator » de Kerr. Méthode.

Il faut, en premier lieu, déterminer les dents susceptibles de conduire les fonctions.

Les contacts prématurés situés sur les dents choisies pour guider les fonctions seront corrigés sur les dents maxillaires : l’approfondissement des fosses cuspidiennes supérieures permet l’élévation de la pointe cuspidienne de la dent antagoniste inférieure et, de ce fait, réduit l’angle du surplomb immédiat (overjet immédiat) et rend la dent fonctionnelle.

Les contacts prématurés situés sur les autres dents (qui n’ont pas été choisies comme guides des trajets fonctionnels) seront corrigés sur les dents mandibulaires : le relief cuspidien mandibulaire sera réduit et, de ce fait, ouvrira l’angle de surplomb immédiat (overjet immédiat) et ne permettra pas à la dent choisie de participer au guidage occlusal.

Cette dent, au travers de son contact avec son antagoniste, participera seulement au maintien de la stabilité occlusale.

Dans les cas de très fort décalage entre la PIM clinique et le chemin de fermeture, il est possible que la thérapeutique occlusale ne puisse être effectuée par ajustement (par soustraction) : elle est alors réalisée par adjonction de composites, par la réalisation de dents provisoires ou bien au travers d’un traitement orthodontique.

En résumé, dans le cas de fort décalage entre la PIM clinique et le chemin de fermeture (d > l mm), la thérapeutique occlusale doit donc établir :

• une PIM sur le chemin de fermeture physiologique ;

• une PIM répartie sur le maximum de dents, par des contacts punctiformes et de même intensité ;

• des glissements s’effectuant aisément en rétrusion, latéralité et propulsion.

B - Deuxième étape : établissement d’une PlM stable

Pour obtenir la stabilité occlusale, les points de contacts occlusaux doivent se répartir bilatéralement avec une intensité égale.

Des papiers marqueurs extrafins sont montés sur des pinces de Miller et servent à contrôler la répartition, l’intensité et la surface des contacts occlusaux.

Le patient est invité à claquer des dents sans forcer sur les papiers marqueurs (la butée n’est plus utilisée).

En effet, en présence d’inocclusion légère, un claquement forcé peut induire une élévation mandibulaire et marquer des contacts inexistants.

La stabilité est obtenue en respectant la répartition d’un maximum de contacts dentaires mandibulaires dans la gouttière occlusale maxillaire.

Les cuspides de support des groupes l et 2 sont respectées pour maintenir la dimension verticale d’occlusion.

Les cuspides de groupe 3 peuvent supporter des corrections surtout lorsqu’elles présentent des surfaces de contacts très étendues sur les trajets non travaillants.

En présence de facettes d’usure importantes signant un bruxisme, il est recommandé de réduire leur surface sur les dents mandibulaires, pour désorienter le bruxisme et diminuer l’intensité des forces transmises au parodonte.

Cette correction rétablit, si possible, la convexité de la dent.

La facette d’usure, située sur une cuspide support ou dans un sillon est réduite partiellement en se référant à la localisation idéale des points supports et sans changer la dimension verticale d’occlusion.

Le remodelage d’une facette d’usure située sur une surface de guidage ne doit pas altérer les fonctions incisive et latérales.

C - Troisième étape : établissement des trajets fonctionnels en rétrusion, en latéralité et en propulsion

Les trajets fonctionnels sont repérés sur des dents maxillaires à l’aide des papiers marqueurs après mastication (trajets centripètes). Pour qu’il y ait fonction, il faut qu’il y ait continuité entre le trajet fonctionnel et le contact en PIM.

1- Ajustement occlusal en rétrusion :

Le patient mastique les papiers marqueurs puis claque les dents en PIM, afin de pouvoir identifier les trajets rétrusifs et les contacts occlusaux en PIM.

Les trajets de rétrusion s’effectuent sur la partie mésiale de la cuspide palatine des prémolaires et des molaires.

Normalement, ils sont bilatéraux et parallèles à l’axe sagittal médian, quelle que soit la position des dents concernées.

Pour obtenir une rétrusion non traumatisante, il est conseillé de conserver ou d’établir les trajets rétrusifs sur les premières prémolaires en respectant la répartition bilatérale.

En effet, au cours de la mastication, les molaires supportant les trajets de rétrusion sont très sollicitées par le jeu des muscles rétruseurs (digastriques postérieurs, masséters profonds et temporaux postérieurs) qui sont à proximité immédiate.

Lorsqu’il n’existe pas de rétrusion sur les premières prémolaires, les trajets sont conservés sur les dents cuspidées les plus antérieures : deuxième prémolaire, cuspides mésiales des premières molaires...

L’ajustement occlusal s’effectue par élimination progressive des trajets rétrusifs molaires en conservant soigneusement les points supports de l’occlusion.

Parfois, pour obtenir un glissement bilatéral en rétrusion, il est indiqué de faire une adjonction de composite sur le versant mésial de la cuspide palatine d’une prémolaire.

2- Ajustement occlusal en latéralité :

Après mastication et claquement sur les papiers marqueurs, les trajets latéraux travaillants et non travaillants sont identifiés ainsi que les contacts occlusaux en PIM.

Les interférences non travaillantes sont toujours effacées avant les trajets travaillants car elles peuvent induire des interférences travaillantes en modifiant le trajet mandibulaire. Elles sont supprimées en respectant les points supports du groupe l.

Le patient est invité à mastiquer et à claquer de nouveau sur les papiers marqueurs. Les trajets travaillants sont établis en vérifiant le type de fonction du patient : groupe ou canine, ainsi qu’en fonction de l’état du parodonte.

Au risque de fermer l’enveloppe fonctionnelle, la fonction groupe ne peut être transformée par addition, en fonction canine, dans le but de supprimer l’interférence latérale travaillante.

Elle est établie en harmonie avec les dents les plus antérieures pour réduire les forces traumatisantes dues à l’activité musculaire (en particulier des ptérygoïdiens médians) au cours de la mastication.

L’interférence latérale travaillante peut être éliminée par soustraction sur la surface de guidage concernée ou par addition sur une dent collatérale.

Au maxillaire, l’interférence est éliminée en modifiant la pente cuspidienne depuis le sommet de la cuspide jusqu’au sillon en respectant les points de contact en PIM.

Il faut contrôler attentivement l’ajustement de cette surface de guidage qui doit s’intégrer dans la fonction groupe à laquelle participent les dents plus mésiales.

Au niveau de la mandibule, la cuspide linguale qui interfère est réduite en conservant les points de contact situés près du sillon central.

Si l’élimination de l’interférence travaillante doit aggraver les interférences non travaillantes, il faut rétablir la fonction par adjonction de matériau sur les dents plus mésiales sans réduire l’enveloppe fonctionnelle déterminée par les surplombs. Dans le cas d’un parodonte affaibli, la contention peut s’imposer lorsque la dent qui interfère doit guider la fonction.

Parfois la fonction latérale est prise en charge successivement par plusieurs dents ; il s’agit d’une fonction-relais que l’on conserve en l’harmonisant pour que le mouvement s’effectue de manière aisée.

Dans les cas de parodontite profonde, il est conseillé de répartir la fonction sur plusieurs dents en privilégiant les dents les plus antérieures pour réduire les forces occlusales au cours de la fonction.

La fonction canine est conservée si elle n’induit pas une cinématique mandibulaire dysfonctionnelle.

Parfois, les traitements prothétiques ou orthodontiques ou encore les reconstructions conservatrices sont effectués sans tenir compte de la valeur individuelle du surplomb immédiat, et réduisent l’enveloppe fonctionnelle.

Une augmentation du surplomb immédiat s’impose alors pour retrouver une aire masticatrice tolérable.

La correction s’effectue jusqu’à l’obtention d’une dynamique latérale harmonieuse sans qu’apparaissent d’interférences non travaillantes controlatérales.

Dans les cas de parodontite profonde au niveau de la canine guidant la fonction, il est conseillé d’en augmenter le surplomb afin d’établir une fonction groupe avec les incisives latérales.

Toutefois, il faut veiller à ne pas créer d’interférences non travaillantes ; la contention s’impose dans certains cas pour réduire la mobilité.

3- Ajustement occlusal en propulsion :

Idéalement, la fonction incisive est établie par glissement des incisives médianes inférieures sur leurs homologues supérieures.

Les interférences travaillantes et non travaillantes sont objectivées par les papiers marqueurs que le patient doit inciser et mastiquer.

Les interférences non travaillantes situées sur les versants distaux des molaires et prémolaires supérieures sont effacées avant toute interférence travaillante qui peut être induite par une déviation secondaire.

Lors de l’ajustement occlusal, il est essentiel de respecter les points de contact en PIM.

Idéalement, l’incision est distribuée sur les deux incisives centrales supérieures.

La correction occlusale d’une interférence travaillante incisive ne s’effectue qu’après avoir vérifié la valeur de la désocclusion postérieure.

L’ajustement peut se faire par réduction si la désoclusion postérieure est suffisante.

Si la désocclusion postérieure n’est pas suffisante ou par adjonction pour éviter l’apparition d’interférences postérieures.

De même, en cas de mobilité incisive et d’impossibilité de réduire le trajet fonctionnel, l’adjonction d’un composite sur une autre incisive permet d’assurer une meilleure répartition des forces sans réduire l’enveloppe fonctionnelle.

Parfois, tout comme pour la fonction latérale, la contention peut s’imposer.

En présence d’une béance antérieure, la fonction incisive ne peut être assurée dans sa totalité.

Il est indiqué d’établir un glissement propulsif bilatéral sur les dents latérales les plus antérieures (canines ou/et prémolaires).

Il est parfois nécessaire de compléter les thérapeutiques occlusales par la correction des dysfonctions linguolabiales pour éviter l’accentuation des migrations, des mobilités dentaires, des béances, conditions qui induisent une surcharge fonctionnelle au niveau des secteurs latéraux et postérieurs.

D - Quatrième étape : corrections des parafonctions orofaciales associées

Lorsque le patient présente une dysfonction craniomandibulaire d’étiologie occlusale, compliquée par l’abaissement lingual (associée très fréquemment à une respiration buccale), les traitements de rééducation des fonctions respiratoires puis linguales sont effectués après l’obtention d’une occlusion stable et fonctionnelle.

Dans les cas de parodontite avec migrations dentaires secondaires à l’interposition de la langue ou des lèvres, les thérapeutiques parodontales et occlusales sont complétées par la rééducation orofaciale : exercices pour remémoriser les positions mandibulaires de repos et d’intercuspidation maximale et pour retrouver les fonctions physiologiques de la langue (précédées, si nécessaire, par une rééducation des fonctions respiratoires), assouplissement des sillons cutanés, traitement de l’incompétence labiale...

Dans tous les cas, les thérapeutiques physiques sont effectuées après avoir réalisé l’ajustement occlusal qui assure une stabilité de l’intercuspidation ainsi que des trajets occlusaux harmonieux, conditions indispensables pour obtenir une cinématique mandibulaire fonctionnelle.

Conclusion :

La restauration par ajustement occlusal est effectuée après étude précise des paramètres occlusaux individuels et recherche de la position mandibulaire de référence qui détermine le type de thérapeutique occlusale : ajustement occlusal sur le chemin de fermeture physiologique en maintenant la PIM du patient dans les cas de faible décalage entre la PIM clinique et la position de repos physiologique, ou bien ajustement occlusal en modifiant la PIM dans les cas de fort décalage.

L'ajustement occlusal, indiqué pour tous les patients qui doivent être traités par thérapeutique conservative, prothétique, occlusoparodontale ou orthodontique permet d’établir une occlusion stable et fonctionnelle qui assure une cinématique mandibulaire harmonieuse.

Elle doit être complétée par les thérapeutiques fonctionnelles orofaciales lorsque des dysfonctions musculaires compliquent le cadre occlusal.

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