Introduction :

De la réimplantation, immédiate ou différée, d’une dent luxée accidentellement à la transplantation raisonnée d’un organe dentaire, destinée à suppléer une agénésie ou à remplacer une dent délabrée ou perdue, toute une gamme de manipulations a été tentée depuis des temps fort anciens.

Ces techniques qui vont du simple replacement d’une dent ébranlée ou mal située à la greffe d’une dent encore entourée de son os alvéolaire ont fait l’objet au cours de l’histoire de périodes d’enthousiasme suivies de phases de pessimisme.

Sous l’impulsion de l’école scandinave, mais aussi des auteurs allemands, américains, anglais ou français, de très nombreux travaux scientifiques nous permettent actuellement de mieux comprendre les critères de réussite et les causes d’échec de ces manipulations.

Ils éclairent les praticiens dans le choix de leurs indications.

Ils les aident à améliorer leur technique et à rendre fiables les résultats qu’ils en escomptent, le but de la transplantation étant, pour Gineste, « d’amener en position fonctionnelle une dent incluse, impossible à dégager par les procédés orthopédiques ou chirurgicoorthodontiques ».

Nous résumerons ici des données récentes qui, pour l’essentiel, concernent la croissance des germes dentaires, leur phase d’éruption, l’histologie et la physiologie de la pulpe dentaire et du desmodonte.

La compréhension du comportement des divers tissus intéressés dans les processus de transplantation et de réimplantation, avant et après l’acte chirurgical, permet de mieux lutter contre l’inflammation, voire l’infection liée à la mortification d’un transplant, et surtout contre la résorption radiculaire et l’ankylose, bêtes noires de ces techniques.

Les indications ont elles aussi connu des changements.

Les progrès de l’orthodontie ont rendu certaines d’entre elles obsolètes tandis que d’autres voyaient leur utilité confirmée.

De même, le développement de l’implantologie nous fait parfois hésiter à choisir entre implant non biologique et transplant.

Avant un bref rappel historique qui éclaire à travers les siècles la démarche qui conduit à réimplanter ou à transplanter des dents, il convient de préciser le sens des termes utilisés.

Terminologie :

Greffe : transfert d’un fragment de tissu ou d’organe d’un point à un autre d’un même individu ou d’un individu à un autre.

Transplantation : transfert d’un organe entier d’un donneur, impliquant le rétablissement de la continuité vasculaire afférente et efférente de cet organe avec l’appareil circulatoire du receveur.

Les transplantations dont nous parlons ici, transplantations dentaires, correspondent mieux en fait à la définition que donnent Vincent et Merle-Béral de ce qu’ils nomment « greffe dentaire » : « opération qui consiste à placer dans une cavité alvéolaire naturelle ou préparée artificiellement une dent récemment extraite, une dent conservée ou un germe dentaire ».

Lorsque le même sujet est à la fois le donneur et le receveur, on parle d’autogreffe ou d’autotransplantation (ou autologue ou autogène).

Si le donneur et le receveur sont des sujets différents mais appartiennent à la même espèce, il s’agit d’homogreffe ou d’homotransplantation (ou homologue ou allogénique).

Enfin, si le donneur et le receveur appartiennent à des espèces animales différentes, nous employons la dénomination d’hétérogreffe ou d’hétérotransplantation (ou hétérologue ou xénogénique). Nous retiendrons ici les autotransplantations, de loin les plus pratiquées.

Nous évoquerons également les techniques de repositionnement chirurgical de dents mal situées qui, sans être des transplantations au sens défini plus haut, posent des problèmes et rencontrent des difficultés analogues.

Nous réservons le terme d’implantation à l’insertion intraosseuse de matériaux hétérogènes, soit pour l’essentiel, actuellement, les implants en titane.

Leur grande diffusion et l’amélioration des prothèses qu’ils supportent mettent aujourd’hui leurs indications en compétition avec celles des transplantations.

Un peu d’histoire :

« C’est un vieux rêve humain que de transplanter les dents, et si les échecs ont été nombreux, il faut admirer la persévérance des thérapeutes et quelquefois leur imagination » (Durivaux).

La remise en place de dents ébranlées ou luxées, les réimplantations, les transplantations, ont tenté les praticiens de l’art dentaire depuis des temps fort reculés.

Un bref survol de ce chapitre de l’histoire de la médecine éclaire les espoirs, les difficultés, les trouvailles, les solutions apportées par ces techniques.

Pour Renier, c’est au troisième millénaire av. J.-C. que remontent les premiers écrits concernant les réimplantations.

Il est mentionné dans un compendium médical trouvé en Chine : « Lorsque les dents sont ébranlées ou sorties de leurs alvéoles, on les remet en place et on les maintient à l’aide de baguettes de bambou reliées entre elles par des fils d’or ».

Réimplantation et contention sont déjà mentionnées, et ce en 3216 et 2636 av. J.-C. sous les règnes des empereurs Chin-Noug et Hou-Angty.

En Égypte, des fils d’or maintenaient des dents branlantes et supportaient des dents artificielles ou, peut-être, des dents réimplantées.

Ces méthodes sont utilisées dans l’Antiquité chez les Étrusques, les Grecs et les Romains. En 460 av. J.-C., Hippocrate aurait conseillé de mettre en place les dents dérangées lors de fractures du maxillaire inférieur et de les maintenir à l’aide de fils d’or.

La grande civilisation arabe en fut peut-être l’héritière et en l’an mille, Abulcassis emploie lui aussi des fils d’or ou d’argent lorsqu’il faut fixer des dents ou les transplanter.

À l’époque de la Renaissance, le célèbre anatomiste André Vésale (1514-1564), dégagea lui-même une de ses canines maxillaires.

En 1554, Ambroise Paré rapporte un cas d’homotransplantation : « Un homme digne d’être creu m’a affirmé qu’une princesse ayant fait arracher une dent, s’en fit remettre subit une autre d’une sienne damoiselle, laquelle se reprint, quelques temps après, maschait dessus comme sur celle qu’elle avait fait arracher auparavant ».

En 1595, dans Le miroir de la beauté et santé corporelle , Guyon affirme que « si l’on arrache une dent pour une autre, il faut la remettre soudain dans son alvéole et qu’on l’attache avec filet à la voisine et se reprendra ainsi que je l’ai vu souvent ».

En 1633, Dupont, opérateur du roi Louis XIII traite des odontalgies par la réimplantation immédiate après extraction de la dent douloureuse.

Il décrit des cas de traitement d’édentation partielle par hétéro- ou homotransplantation de dents prélevées sur des cadavres ou sur des vivants.

Au XVIIIe siècle, l’incontournable Pierre Fauchard publie à plusieurs reprises sur ce sujet.

En 1720, il décrit le cas d’un capitaine dont la canine, extraite pour cause de carie, fut remplacée par celle d’un soldat de sa compagnie.

En 1728, il recommande dans son traité, Le Chirurgien Dentiste, la réimplantation ou la transplantation d’une bouche à une autre, mais surtout chez les personnes jeunes.

Il décrit également le « redressement forcé » d’une dent en malposition sur l’arcade, dont la suite logique sera, à notre époque, la corticotomie de repositionnement.

En 1771, John Hunter s’inspire d’une ancienne méthode chinoise consistant à greffer les ergots de jeunes coqs sur leur crête : il greffe des dents saines de provenance animale et humaine dans des crêtes de coqs.

Il assure ainsi leur préservation et les garde vivantes.

En 1780, il décrit lui aussi des cas de traitements d’édentations partielles par des hétéro- ou des homotransplantations de dents prélevées sur des morts ou sur des vivants.

Des idées nouvelles apparaissent au XIXe siècle.

Dès 1804, Pfaff conseille de renoncer « à la manie de transplanter des dents d’une bouche à une autre » après avoir constaté que de telles interventions pouvaient entraîner la transmission de maladies.

Malgré cela, il était encore courant à Londres en 1843 d’acheter des dents fraîchement extraites, pour les transplanter.

En 1861, Vasey (cité par Andreasen) proposait « la transplantation dentaire avant que la dent ait terminé sa formation et ceci pour éviter une résorption et la transmission d’une infection ».

En 1874, Legros et Magitot sont les premiers à publier leurs essais de transplantation de germes dentaires.

Il serait fastidieux de répertorier toutes les publications faites sur ce sujet à cette époque.

Rappelons simplement que l’Index of periodical literature de 1885 enregistre près de 300 articles concernant les réimplantations, les transplantations et les implantations de dents, entre 1876 et 1885.

Il faudra attendre le XXe siècle pour voir se dessiner un corpus scientifique fondé sur l’expérimentation, la clinique, l’histologie, et la compréhension des processus de cicatrisation.

À partir de ces données, indications, techniques et résultats retiennent l’attention de beaucoup d’auteurs et font l’objet de très nombreuses publications.

Choix du (ou des) transplant(s) – Indications :

La transplantation a pour but le remplacement d’une dent perdue ou manquante, ou de plusieurs, par une ou plusieurs autres qui en assurent les fonctions dans des conditions physiologiques les plus proches possibles de la normale et, à tout le moins, acceptables.

Ce résultat obtenu, une transplantation idéale est, pour nous, celle où le transplant se comporte dans sa nouvelle situation comme une dent vivante.

La question que l’on doit se poser avant de l’entreprendre est : « le patient n’a-t-il rien à y perdre, a-t-il tout à y gagner ? ».

Paulsen la formule ainsi : « une transplantation réussie apporterait-elle au patient une solution meilleure que toute autre ?

L’échec de la transplantation entraînerait-il un résultat plus mauvais que lorsqu’elle n’est pas tentée ? ».

Que transplanter ?

Où transplanter ?

Quand transplanter ?

Ces questions ne se posent pas pour une réimplantation.

Le site est l’alvéole de la dent luxée, le transplant, la dent elle-même.

La réimplantation doit être pratiquée le plus tôt possible après la luxation.

Il en va différemment dans le cas des transplantations.

A - Que transplanter ?

Une dent. Une dent saine dont on n’a pas l’usage ou qui n’est pas à sa place sur l’arcade : dent ectopique, c’est le cas fréquent des transplantations de canines ; dent surnuméraire de morphologie convenable ; dent appelée à être extraite en raison d’un encombrement, d’une dysharmonie dentomaxillaire.

Le choix le plus fréquent est alors celui d’une prémolaire ou d’une troisième molaire.

Dans le cas d’une prémolaire, une dent à racine unique et conique est la mieux adaptée : l’extraction est simple et les risques de lésion du desmodonte limités.

C’est délibérément que nous éliminons de ce chapitre les homo- et, a fortiori, les hétérotransplantations.

Le risque de transmission de pathologies virales, en particulier VIH et hépatites B et C, n’autorise pas une transplantation directe d’individu à individu.

Les études récentes ont montré la présence de prions dans la pulpe dentaire et dans le parodonte.

L’on connaît les difficultés rencontrées pour détruire les prions.

Les banques de dents constituées en Belgique ou au Danemark utilisaient la cryoconservation dans l’espoir de garder aux cellules desmodontales un potentiel de vitalité lors de leur réchauffement.

Détruire les prions reviendrait à conserver dans ces banques des organes dentaires utilisables seulement sous forme de transplants inertes.

Les seuls transplants que nous devions utiliser actuellement sont donc les transplants autologues.

B - Où transplanter ?

Là où l’on en a besoin et où la morphologie du transplant correspond à l’usage auquel il est destiné, tant pour l’esthétique que pour la fonction.

Si le transplant est une prémolaire, il est utilisé pour remplacer une autre prémolaire, le plus souvent dans le cas d’une agénésie. Une prémolaire surnuméraire peut servir dans la même indication.

Une prémolaire peut également remplacer une incisive centrale maxillaire, sous réserve d’une coronoplastie, car si leurs dimensions sont proches, la morphologie de leurs couronnes diffère.

Une troisième molaire peut remplacer une première ou, moins souvent, une deuxième molaire, soit parce qu’elle est délabrée par la carie ou par un traumatisme, soit parce qu’elle a dû être extraite en raison d’une situation ectopique ou d’une altération de sa morphologie.

Une indication plus rare est la compensation, par un transplant de dent de sagesse, d’une agénésie d’une, ou plus souvent de deux prémolaires, sur la même hémiarcade.

Garcia a également publié des cas de restauration des édentements maxillaires postérieurs par greffes de dents de sagesse sous-sinusiennes.

Enfin, une troisième molaire hypotrophique a pu être proposée pour le remplacement d’une incisive maxillaire, il s’agit là d’un cas d’exception.

Une dent ectopique, le plus souvent une canine, sera transplantée dans l’alvéole de la dent de lait qui lui correspond après aménagement orthodontique de l’espace qui lui est nécessaire et remodelage de l’alvéole.

Si la dent de lait a été retirée auparavant, un nouvel alvéole devra être créé par le chirurgien.

Dans tous les cas, l’anatomie de la région où se fait la transplantation, doit être prise en compte afin de respecter les structures avoisinant le transplant : sinus maxillaire, canal mandibulaire, trou mentonnier, racines des dents adjacentes...

Citons pour mémoire l’obturation d’une communication buccosinusienne par un transplant dentaire proposée par Politis et al.

C - Quand transplanter ?

Répondre à cette question oblige à distinguer deux groupes d’indications.

Le premier concerne des transplants à visée orthodontique.

Il s’agit des canines ectopiques et des agénésies de prémolaires essentiellement.

On peut lui associer le remplacement d’une incisive centrale par une prémolaire chez un sujet jeune dont la croissance osseuse est loin d’être terminée et n’autorise pas la mise en place d’un implant.

Dans ces cas, le moment de l’intervention est choisi en accord avec l’orthodontiste, en fonction du déroulement de son traitement, et du degré de maturation de la dent transplantée.

Il s’agit là d’une donnée essentielle pour l’évolution du transplant.

Le deuxième groupe d’indications s’adresse aux transplants destinés à remplacer une dent extraite, le plus souvent pour cause de carie négligée, ou à la suite d’un traumatisme.

Il s’agit le plus souvent du remplacement d’une molaire par une dent de sagesse ou par son germe.

La première molaire est en effet la dent qui est le plus souvent et le plus tôt atteinte par la carie.

Le transplant se fait au moment où la dent « perdue » ne peut plus être utilement restaurée et laissée en fonction.

C’est en général chez un adolescent ou chez un adulte jeune et tous les auteurs sont d’accord pour dire que la jeunesse favorise les chances de réussite des transplants.

À un âge plus avancé, cette solution est parfois proposée pour des raisons économiques chez un patient qui ne peut assumer le coût d’une prothèse classique ou d’un implant.

Données actuelles :

A - Évolution du transplant :

Il est difficile de savoir ce qui se passe dans l’intimité d’un transplant.

Les travaux expérimentaux, ceux de Skoglund en particulier, mais aussi ceux de Monsour et Adkins de Pogrel... nous permettent d’en savoir un peu plus grâce à l’emploi de techniques histologiques et histochimiques sur :

• la conservation de l’anatomie pulpaire ;

• la conservation de l’activité pulpaire ;

• les modifications pulpaires ;

• l’évolution des dents matures transplantées.

1- Conservation de l’anatomie pulpaire :

L’étude des procédés de revascularisation de la pulpe des dents transplantées chez le chien a été réalisée grâce à une injection de sulfate de baryum, combinée à une microangiographie.

Après 10 jours, des vaisseaux visibles sont repérés dans la moitié apicale de la pulpe et après 30 jours dans toute la pulpe.

Et 180 jours après le transplant une seule dent sur 15 était exempte de vaisseaux visibles.

Les 14 restantes présentaient des vaisseaux sur toute la hauteur de la pulpe.

Ces expériences ont porté sur un échantillon de dents de chien avec apex largement ouvert : édification radiculaire aux trois quarts.

Dans la plupart des cas, la revascularisation semble provenir du développement interne de nouveaux vaisseaux.

2- Conservation de l’activité pulpaire :

Skoglund a mesuré l’activité des enzymes oxydoréducteurs.

Dans un premier temps, jusqu’à 10 jours, on mesure une diminution progressive de l’activité des oxydoréductases de la pulpe vers le foramen apical.

Une reprise de cette activité avec remplacement du tissu nécrosé par du tissu sain apparaît entre le 10e et le 30e jour dans la totalité de la pulpe.

Seul le tissu du foramen apical survit à la transplantation.

Le reste de la pulpe est progressivement remplacé par un tissu qui se développe à l’intérieur de la cavité pulpaire à partir de l’apex.

3- Modifications pulpaires :

Au 4e jour suivant la transplantation la structure morphologique de la pulpe est reconnaissable, mais les composants cellulaires sont faiblement colorés.

Au niveau du foramen et jusqu’au tiers apical, la pulpe est réparée par une structure bien vascularisée, riche en cellules et en vaisseaux.

Au-delà du foramen, sa structure est fantomatique.

Au 30e jour, la réparation se propage dans le canal radiculaire.

On voit encore dans la pulpe coronaire, des cellules inflammatoires adjacentes à de petites zones de nécrose.

Au 180e jour, le tissu est moins riche en cellules et en vaisseaux qu’avant la transplantation. Un tissu dur, néo-os ou néocément apparaît.

Il oblitère partiellement la chambre pulpaire.

Toutefois, dans certains cas, si la revascularisation intervient rapidement avant le 4e jour, la structure de la pulpe semble ne pas avoir varié.

Elle semble ne s’être pas nécrosée.

4- Évolution des dents matures transplantées :

Skoglund a repris ses travaux sur un échantillon de dents de chien à apex fermés.

Elle a observé les modifications vasculaires après transplantation selon les mêmes protocoles.

Deux lots ont été choisis. Dans le premier lot les dents ont subi une résection d’apex avant d’être transplantées. Les dents du deuxième lot ont été transplantées en l’état.

Dans le lot n’ayant subi aucune apicectomie, elle observe au bout de 120 jours une destruction totale des vaisseaux.

Dans l’autre lot, l’apicectomie est réalisée dans le même temps opératoire que la transplantation au niveau du delta apical.

La pulpe est ainsi plus largement en contact avec les tissus périapicaux.

Dans ce lot, après 180 jours, 80 % des dents étaient revascularisées.

Ce processus n’est pas « ad integrum » spécialement dans la zone au contact de la dentine.

La revascularisation est moins rapide que dans le cas des germes.

Monsour et Adkins ont prolongé leurs observations au-delà du 180e jour.

Ils ont noté un rétrécissement progressif de la taille de la chambre pulpaire et des canaux.

Dans certains cas, ils ont assisté à une obturation complète des canaux pulpaires induisant une nécrose aseptique.

La résorption de la racine a affecté toutes les dents.

Cependant, la réparation de la plupart des lacunes de résorption a été observée 120 jours après l’intervention. En résumé, après transplantation chez le chien :

• dans un premier temps, la pulpe subit une phase de nécrose ;

• avec des dents immatures la réparation pulpaire intervient par croissance interne d’un tissu conjonctif bien vascularisé et riche en cellules qui atteint la chambre après 30 jours ;

• la capacité de revascularisation des dents matures se manifeste si l’on pratique une apicectomie pendant la transplantation ;

• le tissu mou apparu par croissance interne à l’intérieur de la racine et de la chambre pulpaire est graduellement remplacé par du tissu dur.

L’étude des relations entre le transplant et son site receveur est indispensable pour reconnaître les facteurs qui favorisent la réussite – ou entraînent l’échec – des transplantations.

Le rôle du desmodonte est primordial.

B - Desmodonte et cicatrisation :

Le desmodonte est un tissu conjonctif.

Vascularisé et innervé, il unit les dents et leur alvéole par l’intermédiaire des fibres de Sharpey.

Elles constituent l’essentiel du ligament alvéolodentaire, et s’insèrent dans le cément, tissu minéralisé qui recouvre la dentine radiculaire, et dans l’os alvéolaire.

Le desmodonte intervient dans la transmission des informations extéro- et proprioceptives et dans la régulation de l’intensité des forces masticatoires.

Il est cémentogène par sa face interne et ostéogène par sa face externe.

Après une autotransplantation, les phénomènes de cicatrisation intéressent le complexe cément-desmodonte-os alvéolaire.

Après destruction du ligament alvéolodentaire avant réimplantation, aucune attache conjonctive n’est obtenue.

Ces travaux sont confirmés par ceux de Proye et Polson sur les transplants effectués chez des singes : après dénudation des surfaces radiculaires, ils n’observent pas de nouvelle attache conjonctive.

Melcher insiste sur l’importance des cellules dérivées du desmodonte et de l’os alvéolaire dans la réparation des lésions parodontales.

Le processus de réparation et de cicatrisation à la suite d’une transplantation a été bien décrit par Andreasen : dès le 4e jour qui suit la transplantation, le caillot sanguin qui entoure la dent s’organise en tissu de granulation.

À 7 jours, des fibres gingivales du transplant se lient à celles du site récepteur et des fibres du ligament semblent s’unir à l’os alvéolaire.

Au 34e jour, le nouvel alvéole est constitué incluant des fibres de Sharpey.

Le rôle des restes desmodontaux est bien mis en évidence par les travaux expérimentaux de Saffar et Garcia : si le desmodonte de la racine transplantée est préservé, une revascularisation des restes desmodontaux se produit au bout de quelques jours et ces restes empêchent les ostéoclastes de pénétrer le tissu dentinaire et de résorber la surface radiculaire.

Lindskog et Hammartröm ont mis en évidence un facteur anti-invasif (AIF), dont la production n’est possible que si la vitalité des cellules desmodontales est préservée.

Ce facteur inhibe la production des ostéoblastes et protège les dents contre le processus d’ankylose.

Andreasen confirme que la présence de cellules desmodontales intactes et vivantes à la surface de la racine du transplant est le facteur primordial pour assurer une cicatrisation parodontale sans résorption radiculaire.

Il est donc indispensable que l’exposition extraorale du transplant soit la plus brève possible afin d’éviter la déshydratation de la surface radiculaire qui nuirait à la survie des cellules desmodontales.

Tous les auteurs qui pratiquent des transplantations s’accordent à l’heure actuelle sur la nécessité de préserver le desmodonte tant au moment de l’extraction que pendant l’installation du transplant dans son site receveur.

C - Évolution des germes transplantés :

Dans les cas où les organes transplantés sont des germes enfouis, le pronostic dépend de leur capacité à faire leur éruption et à édifier leurs racines.

Cette édification comporte la synthèse de la dentine radiculaire et la formation de l’ensemble des tissus de soutien de la dent.

Elle est sous la dépendance de la gaine de Hertwig. Issue des épithéliums adamantins interne et externe, elle sépare le sac folliculaire de la pulpe.

Formée de deux assises épithéliales accolées l’une à l’autre, elle progresse en doigt de gant jusqu’à la région apicale en induisant la formation des odontoblastes qui édifient la dentine de la racine.

Sous l’induction de cette dentine radiculaire, les cémentoblastes se différencient à partir des cellules mésenchymateuses du sac folliculaire pour synthétiser le cément.

Dans une étude portant sur 100 transplantations de prémolaires humaines, Kristerson montre que la transplantation à un stade précoce de développement radiculaire aboutit à une longueur radiculaire finale plus courte que celle que l’on obtient en transplantant des germes à un stade d’évolution radiculaire plus tardif.

Il observe également que les germes transplantés qui ont été difficiles à extraire, ce qui augmente le risque de traumatiser la gaine de Hertwig, développent une longueur radiculaire moindre par rapport à ceux dont l’avulsion ne pose pas de problème.

Le rôle du sac folliculaire est crucial dans la phase d’éruption.

Il est particulièrement riche en facteur de croissance (epidermal growth factor ou EGF), pendant la phase de développement desmodontal.

Les observations de Pogrel, à propos de 400 cas de transplantations, montrent que le maintien de son intégrité lors du temps chirurgical est nécessaire à la bonne conservation du ligament.

Les germes dentaires transplantés induisent la formation d’os autour de leurs racines.

Le respect du sac folliculaire est un élément primordial du succès de la greffe d’un germe.

Une étude de Kristerson et Andreasen sur le transplant d’incisives de singe dont les racines sont au quart de leur édification confirme que le germe s’ankylose et ne fait pas son éruption si l’on supprime le sac folliculaire. Monsour et Adkins ont publié en 1983 les résultats de leurs études sur le chien.

Ils ont transplanté des germes de dents dont au moins un tiers de la racine est évolué.

Ils observent : après 7 jours les couronnes sont juste visibles cliniquement.

La muqueuse est inflammatoire, la dent sensible au toucher. Au 14e jour la couronne est plus visible.

Il n’y a pas de mobilité pathologique. L’inflammation de la muqueuse subsiste.

Au 28e jour, la dent a fait totalement son éruption et est en position d’occlusion.

La longueur radiculaire a augmenté.

Et 60 jours après le transplant la majorité des dents est en occlusion fonctionnelle sans qu’aucune mobilité excessive soit relevée.

Les racines ont poursuivi leur élaboration et les apex se ferment.

L’espace desmodontal observable sur les radiographies est régulier et son épaisseur semble physiologique.

L’on peut en conclure qu’après transplantation respectant le desmodonte, chez le chien, le potentiel desmodontal est conservé.

Éléments de technique :

A - Considérations générales :

La décision de transplanter un organe dentaire doit être prise en accord avec le patient et son praticien habituel, stomatologiste ou chirurgien-dentiste, orthodontiste.

Cet acte est rarement une réponse simple à un problème isolé.

Il s’inscrit dans un plan de traitement dont l’étude doit déterminer le but de la transplantation et le moment où elle a les meilleures chances de réussir.

Il est indispensable d’obtenir le consentement éclairé du patient, et, s’il est mineur, de ses parents ou tuteurs légaux.

Les risques et les possibilités d’échec doivent être clairement expliqués.

B - Bilan :

1- Bilan général :

Un bilan général, la consultation du carnet de santé, au besoin la prise de contact avec le médecin de famille, permettent de dépister des contreindications d’ordre général telles que risque oslérien, diabète insulinodépendant, patient immunodéprimé ou atteint de troubles neurologiques entraînant des tics faciaux, brycomanie, absence de coopération, mauvaise hygiène.

Al-Himdani ajoute à ces contre-indications les pathologies cancéreuses de la sphère orofaciale, les hémopathies, l’insuffisance rénale.

Ces contre-indications éliminées, le plan de traitement établi et accepté, il reste à bien connaître, avant l’acte chirurgical, la qualité et la morphologie du transplant et l’anatomie du site receveur.

2- Examen clinique :

Il met en évidence la qualité du parodonte, le volume des crêtes, d’éventuelles dysplasies visibles sur d’autres dents, l’espace interproximal disponible pour la transplantation, la distance à la dent antagoniste.

Les dimensions et la morphologie de la (ou des) dent(s) de l’arcade controlatérale fournissent des indications utiles. On vérifie la courbe de Spee et l’occlusion.

On repère, s’il existe, un tic de mordillement, de succion, une anomalie de pulsion linguale.

3- Étude de moulages des arcades :

Elle complète utilement l’examen clinique.

Elle permet d’anticiper avec précision l’occlusion de la dent transplantée.

4- Bilan radiographique :

Un bilan radiographique suffisant et précis est indispensable.

Dans les cas simples, un cliché panoramique numérisé de rapport 1/1, des clichés rétroalvéolaires status long cône, un cliché occlusal suffisent.

Mais dès que l’on prévoit une difficulté, pour le prélèvement du transplant ou au niveau du site receveur, un examen tomodensitométrique est demandé.

Les techniques tridimensionnelles donnent à l’opérateur une excellente approximation de ce qu’il va rencontrer au cours de son intervention.

L’imagerie tridimensionnelle par soustraction ou par transparence des différentes densités permet, comme l’a bien montré Pajoni, de déterminer avec précision les rapports des dents entre elles dans les trois dimensions de l’espace.

Elle révèle en outre la morphologie du transplant, une éventuelle courbure de sa racine, et dépiste des dysplasies, des anomalies ligamentaires, voire des zones de résorption ou d’ankylose.

Les images scanographiques aident aussi à situer exactement les rapports avec les cavités sinusiennes des maxillaires, les fosses nasales, le canal sous-orbitaire au maxillaire, le canal dentaire inférieur et le trou mentonnier à la mandibule.

Elles facilitent l’appréciation de l’état d’évolution du transplant en visualisant le degré d’ouverture ou de fermeture de son apex lorsque celui-ci est peu visible sur les clichés classiques.

Enfin, les données du scanner permettent, par stéréolithographie, la réalisation de modèles en résine du transplant et du site récepteur, mais ceci reste encore, pour nous, expérimental.

Au terme de ce bilan, la décision de pratiquer la transplantation est prise.

L’intervention se fait de préférence en milieu chirurgical.

C - Choix de l’anesthésie :

Il doit répondre aux impératifs évoqués ci-dessus pour permettre une préparation suffisante et sans échauffement des parois du site receveur, l’extraction « en douceur » du transplant, et son installation pratiquement atraumatique dans sa nouvelle situation.

Dans une majorité de cas, une anesthésie locorégionale, potentialisée à l’aide d’un anxiolytique de type benzodiazépines, est suffisante.

Il n’est pas nécessaire que le patient soit à jeun.

On évite les frais d’une hospitalisation.

Chez le jeune enfant, nous préférons l’anesthésie générale ambulatoire avec intubation nasotrachéale et tamponnement pharyngé à l’aide d’une éponge en mousse synthétique peu traumatisante.

Le travail peut ainsi être effectué dans le calme et sans laisser à l’enfant de souvenir désagréable. L’intubation nasotrachéale ne gêne pas l’examen peropératoire de l’occlusion.

L’intervention est pratiquée de préférence tôt le matin pour limiter la durée du jeûne et autoriser une sortie de clinique dès l’après-midi, sans obligation de passer une nuit dans l’établissement.

Dans les cas d’adolescents, d’adultes jeunes ou moins jeunes particulièrement craintifs, ou si l’on prévoit des difficultés pour le prélèvement du (ou des) transplant(s), la neuroleptanalgésie complétée par l’anesthésie locorégionale est une solution de choix.

Elle requiert comme l’anesthésie générale, la présence du médecin-anesthésiste et une consultation de préanesthésie préalable à l’intervention.

D - Matériel :

Chaque praticien utilisera le matériel auquel il est habitué.

Le moteur doit permettre une rotation relativement lente et une irrigation en continu.

Il est souvent utile de prévoir des instruments à frapper fins, du type ciseaux à os de Pauwels de faible largeur.

Ils permettent des sections osseuses dans des zones trop étroites pour l’usage de la fraise, sans échauffement et sans perte d’os.

Un pied à coulisse, une sonde alvéolaire, analogue à celle que l’on utilise pour la chirurgie des implants, sont souvent utiles.

Le matériel de contention sera évoqué plus loin.

E - Étapes communes à tous les types de transplants :

Ce sont :

• le prélèvement atraumatique du transplant ;

• la préparation soigneuse du site récepteur, tant du point de vue gingivopériosté que du point de vue osseux ;

• la mise en place du transplant dans son nouvel alvéole ;

• la contention ;

• la surveillance postopératoire, clinique et radiologique.

1- Prélèvement :

Tout doit être mis en oeuvre par le praticien pour ne pas léser les éléments qui assureront la pérennité du transplant.

Il doit être obsédé par le respect du desmodonte, et, s’il s’agit d’un germe, par la préservation du follicule dentaire et du sac folliculaire qui doit être clivé prudemment du tissu conjonctif avoisinant à l’aide d’une spatule mousse.

Si une alvéolectomie est nécessaire, le dégagement doit être suffisamment large, la mobilisation douce, en préférant les mouvements de rotation aux mouvements pendulaires qui risquent d’écraser le desmodonte.

Dans tous les cas, les contacts se font au niveau de la couronne sans prendre appui sur le collet ni la racine (Andreasen, Eskici et Dröschl).

On vérifie que le transplant se mobilise aisément.

À ce stade, on évalue la forme de la (ou des) racine(s), leur orientation.

Ceci permet de confirmer la faisabilité de la transplantation et de prévoir la forme et le volume du site receveur.

Dès lors, il est préférable de laisser le greffon en place dans son alvéole et de passer à l’étape suivante.

On évite ainsi la perte de contact avec son milieu naturel, la dessiccation des fibres desmodontales, on limite le risque de souillure bactérienne.

2- Préparation du site receveur :

L’opérateur doit préserver la gencive et le périoste et aménager le volume osseux nécessaire à la mise en place du transplant.

Le décollement gingivopériosté n’est pas toujours utile lorsque la transplantation est consécutive à l’extraction d’une dent déciduale ou d’une dent délabrée.

Lorsqu’il est nécessaire, il peut se faire par simple clivage étendu au collet des dents voisines.

Toutefois, une incision vestibulaire de décharge à distance nous paraît souvent utile.

Elle donne une meilleure visibilité, facilite le clivage atraumatique du périoste, un désépaississement éventuel de la gencive attachée.

Elle rend possible une section horizontale du périoste au-delà de la zone de réimplantation.

La souplesse que l’on gagne ainsi facilite l’adaptation de la gencive attachée à la nouvelle situation anatomique créée par la mise en place du transplant.

Insistons sur le respect du périoste dont le rôle dans la vascularisation et le remodelage osseux est essentiel.

Si la zone où se fera le transplant est déjà édentée, l’incision se fait sur la crête.

On attend toujours que le transplant soit en place avant de réséquer, s’il en est besoin, un peu de fibromuqueuse pour lui restituer une forme anatomique.

On s’attache, en fin d’intervention, à suturer avec précision pour assurer au transplant une bonne protection, limiter les risques d’infection et faciliter l’activité ostéogène du périoste.

La préparation de l’alvéole osseux a pour but de créer entre les corticales externe et interne l’espace où l’on installera le transplant.

Elle tient compte de son volume et de la longueur et de la forme des racines.

Elle est forcément approximative, mais doit être suffisante pour que la mise en place du transplant puisse se faire aisément sans provoquer de traumatisme desmodontal.

Elle doit être orientée de telle sorte que la mise en place de la dent transplantée se fasse dans l’axe souhaité.

Dans le cas d’une crête édentée, on pratique un avant-trou au milieu de la zone interproximale, puis un forage dans l’axe souhaité, à l’aide d’une fraise boule en rotation lente et sous irrigation permanente, en tenant compte des structures anatomiques de voisinage (sinus, fosse nasale, canal dentaire, racines des dents voisines...).

On adapte ensuite le volume de cette cavité à celui du transplant.

L’utilisation d’une jauge permet de vérifier l’orientation que prendra le transplant d’une dent mature.

Si l’intervention comporte dans un premier temps l’extraction d’une dent de lait ou d’une molaire délabrée, on se contente d’aménager l’alvéole de la dent extraite et de retirer le septum interradiculaire s’il s’agit d’une molaire. Ici encore, la préservation des corticales est impérative.

Cependant, il peut advenir que l’une d’entre elles ait été partiellement détruite par l’infection ou par une manoeuvre d’extraction traumatisante.

Dans ce cas, l’apposition d’un greffon prélevé dans le voisinage peut être utile mais n’est pas forcément nécessaire.

Borring-Moller et Frandsen, dans un travail sur la parodontite juvénile, montrent qu’une résorption osseuse dans le site receveur n’est pas une contre-indication aux autotransplantations dentaires.

Reade et Graham confirment cette opinion.

S’il existe une infection apicale au moment de l’extraction, il faut la cureter soigneusement, rincer abondamment, surfacer l’alvéole à la fraise boule, rincer à nouveau.

Une autre solution consiste à cureter après avoir extrait la dent, puis à laisser cicatriser quelques jours pour une transplantation dans un deuxième temps dans un tissu sain cicatriciel qui n’est pas encore ossifié.

Cette méthode rejoint la technique de transplantation en deux temps.

Le site receveur est alors préparé 8 à 15 jours avant la transplantation, son volume étant un peu surdimensionné, puis suturé. Une à 2 semaines plus tard il est réouvert.

Le transplant est installé dans le tissu cicatriciel qui comble la cavité destinée à le recevoir.

Pour les auteurs, ce contact entre le transplant et le tissu de cicatrisation facilite une bonne intégration tout en diminuant les possibilités d’ankylose.

L’inconvénient de cette technique, pour le patient, est l’obligation d’une seconde intervention peu de temps après la première.

3- Mise en place du transplant :

Une fois le site receveur préparé, que l’on utilise une méthode en un ou en deux temps, le transplant est retiré du site d’extraction où il avait été laissé en réserve, pour être installé dans sa nouvelle situation.

On vérifie à ce moment qu’il peut être inséré sans forcer.

Si ce n’est pas le cas, il ne faut pas hésiter à le retirer, à le remettre dans son alvéole initial afin de parfaire l’aménagement du site receveur, et recommencer la mise en place.

S’il s’agit d’une dent mature ou dont la racine est édifiée au moins à ses deux tiers, elle doit être placée dans une situation aussi proche que possible de celle qui lui est destinée, en veillant toutefois à éviter toute surcharge occlusale qui gênerait sa consolidation.

Si l’apex est fermé, une apicectomie franche à l’aide d’une pince gouge bien affûtée permet de le rouvrir.

Si le transplant est un germe, il doit être enfoui en position pré-éruptive, en veillant à ce qu’il n’y ait pas de compression de la zone apicale.

On se souvient qu’une lésion de la gaine épithéliale de Hertwig compromet ou empêche la poursuite de l’édification radiculaire.

4- Contention :

Une mobilité importante du greffon dans les premiers jours qui suivent sa mise en place aurait pour conséquence une diffusion bactérienne susceptible d’entraîner une nécrose de la couverture desmodontale.

Une contention est donc nécessaire.

Ceci ne concerne pas, bien entendu, les germes enfouis.

La suture attentive de la muqueuse apporte souvent à elle seule un certain degré de stabilisation. Cette suture peut être réalisée de telle sorte qu’un hamac en X coiffe la couronne de la dent greffée et empêche son extrusion.

Elle peut être stabilisée par collage à la couronne à l’aide d’une goutte de composite.

Ce type de contention aisé à mettre en oeuvre suffit bien souvent pour les prémolaires et les molaires.

Elle a l’avantage d’une souplesse qui favorise la stimulation desmodontale et les processus de revascularisation pulpaire et limite les risques de résorption et d’ankylose.

Dans le cas des dents antérieures, incisives, canines, ou si le procédé ci-dessus laisse trop de mobilité au greffon, une contention plus ferme doit être mise en place.

Divers procédés sont recommandés suivant les auteurs.

Nous utilisons les attelles collées non rigides, la fixation sur un arc orthodontique préexistant à l’intervention et qui aura souvent servi à aménager l’espace interproximal requis, le collage, sur la surface vestibulaire de la couronne de la dent transplantée et des dents adjacentes, des brackets reliés par un fil d’acier souple (Schneck et al.).

Dans presque tous les cas nous préférons une contention souple ou semirigide, sauf parfois au niveau de la canine maxillaire lorsque les mouvements de diduction risquent de la déstabiliser avant sa consolidation.

Une gouttière de protection préalablement préparée peut alors être utilisée avec l’avantage d’un positionnement exact de la canine préparé sur un set up.

Une gouttière de résine autopolymérisable peut également être façonnée et mise en occlusion pendant la séance opératoire.

Les gouttières doivent laisser libre l’insertion gingivale pour en faciliter le nettoyage.

La contention est maintenue de 2 à 4 semaines, parfois plus dans le cas des canines sans dépasser 6 semaines.

5- Surveillance postopératoire :

Les suites immédiates sont favorisées par l’administration d’une antibiothérapie pendant 6 jours.

L’hygiène doit être stricte, l’alimentation adaptée. Les contrôles sont rapprochés dans les premières semaines suivant l’intervention. Ils sont cliniques et radiographiques.

On surveille la cicatrisation gingivale, la stabilisation du transplant ou son éruption s’il s’agit d’un germe.

On veille particulièrement à ce que le transplant reste en légère sousocclusion jusqu’à sa consolidation complète.

Les contrôles sont alors plus espacés : à 3 mois, à 6 mois, puis annuels si tout va bien.

Une sensibilité au froid peut réapparaître après quelques semaines, mais ce n’est pas le cas le plus fréquent.

L’insensibilité au froid et au chaud ne signifie pas forcément une mortification du transplant qui peut, néanmoins, se comporter comme une dent vivante.

Dans ce cas, sa coloration ne s’altère pas, son parodonte est cliniquement normal.

On compare les sons obtenus à la percussion du transplant et des dents voisines

Un son mat est de bon aloi, un son clair, quasi métallique, en faveur d’une ankylose.

Les radiographies apportent des informations essentielles.

Le premier cliché est pris lors de la première visite de contrôle, 8 à 10 jours après la mise en place du transplant.

Il servira de point de repère par comparaison avec ceux qui seront faits ultérieurement.

Les clichés suivants doivent montrer une normalisation de l’os alvéolaire, la restauration de la lamina dura.

L’apparition, à partir du deuxième mois, de microcalcifications à l’intérieur du canal radiculaire et de la chambre pulpaire, atteste la reprise d’un processus vital et est un signe prédictif du bon comportement du transplant.

Le cliché panoramique montre l’intégration du transplant dans l’ensemble de la denture et ses rapports avec les structures anatomiques voisines, mais le cliché rétroalvéolaire donne les informations les plus fines, particulièrement au niveau du collet et de la surface radiculaire de la dent transplantée.

Les investigations cliniques et radiographiques vont donc permettre de juger du comportement du transplant et de répondre à une question controversée : le traitement endodontique est-il indispensable ? Si oui, à quel moment doit-il être réalisé ?

6- Traitement endodontique :

Sa mise en oeuvre n’est pas systématique. Un transplant « réussi » doit se faire oublier.

Une fois sa mise en place achevée, et son intégration dans sa nouvelle position acquise, il doit se comporter comme une dent « normale » et son évolution dans le temps doit suivre celle du reste de la denture.

C’est le plus souvent le cas lorsqu’on transplante chez un sujet jeune, une dent à l’apex largement ouvert. Le cas idéal étant pour la plupart des auteurs, celui d’un transplant dont l’édification radiculaire est acquise aux deux tiers.

A fortiori, on ne traite pas les canaux des germes transplantés.

Lorsque le transplant est une dent mature, dont l’apex est fermé, pour Andreasen et Garcia, le traitement endodontique est indispensable.

En aucun cas, il ne doit être réalisé dans le temps de l’intervention.

Le traitement canalaire de la dent « dans la main », préconisé autrefois, est formellement prohibé : il augmente le risque de résorption de la surface radiculaire en rapport avec l’augmentation du temps d’exposition extraorale du transplant, et les risques de lésions du desmodonte au cours des manipulations.

Le traitement canalaire peut se réaliser en un ou deux temps.

Dans la technique en deux temps, la pulpe est retirée puis on obture le canal radiculaire à l’aide d’hydroxyde de calcium dont les propriétés antiseptiques, anti-inflammatoires et ostéogéniques sont reconnues.

Ce traitement est répété au moins une fois 4 semaines plus tard. Six mois plus tard l’obturation définitive est réalisée.

Les contrôles sont ensuite annuels.

Cette technique recommandée par l’Association des endodontistes américains dès la deuxième semaine qui suit la transplantation, doit surtout être mise en oeuvre lorsqu’on constate une anomalie de cicatrisation du transplant : inflammation du desmodonte, résorption de surface qui tend à s’aggraver au lieu de disparaître.

L’obturation canalaire ainsi pratiquée permet souvent de freiner, parfois d’arrêter cette évolution.

La technique en un temps consiste en l’obturation définitive de la dent dès la première séance, à l’aide de gutta-percha et de ciment de scellement endocanalaire.

Pour A. Garcia, cette technique est réservée aux transplants de dents à apex fermé.

Cependant, il n’est pas exceptionnel qu’un transplant à apex fermé se comporte comme une dent vivante.

Cette évolution favorable nous semble plus fréquente lorsqu’on pratique une apicectomie, comme nous y incitent les travaux de Skoglund.

C’est pourquoi, sous réserve d’une surveillance stricte et rapprochée, nous ne préconisons pas le traitement canalaire systématique des dents matures transplantées.

Il ne doit être mis en oeuvre, mais alors sans tarder, que si l’on constate une évolution défavorable.

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