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Chirurgie
Reconstruction vasculaire et transplantation hépatique
Cours de Chirurgie
 

 

 

Prélèvement du greffon :

Le prélèvement hépatique est le plus souvent réalisé lors d’un prélèvement multiorgane.

Les variations anatomiques artérielles sont fréquentes.

Leur reconnaissance a des conséquences directes sur le prélèvement, l’implantation du greffon et la technique de bipartition hépatique.

 

 

 

 

 

 

 

A - ANATOMIE ARTÉRIELLE HÉPATIQUE :

Le foie est le plus souvent vascularisé par une artère hépatique unique, mais des variations anatomiques sont rencontrées dans 40 à 45 % des cas.

Elles doivent être repérées au cours du prélèvement et nécessitent une adaptation de la technique chirurgicale au cours de la transplantation.

Il existe aussi des variations dans la distribution artérielle intrahépatique susceptibles de modifier ou de contre-indiquer la réalisation d’une bipartition.

B - CONSÉQUENCES DES VARIATIONS ARTÉRIELLES SUR LE PRÉLÈVEMENT :

Une artère hépatique gauche est recherchée dans le petit épiploon.

La palpation du pédicule hépatique localise les battements de l’artère hépatique moyenne et recherche à sa partie postérodroite les battements d’une artère hépatique droite.

Ces vaisseaux seront préservés et prélevés avec le foie.

Après clampage aortique et refroidissement hépatique par voie aortique et portale, l’artère hépatique est prélevée avec le tronc coeliaque et un patch aortique.

Une artère hépatique gauche est emportée avec l’artère coronaire stomachique et le tronc coeliaque. Une artère hépatique droite est prélevée avec l’artère mésentérique supérieure et le tronc coeliaque sur un patch aortique.

Si l’anatomie artérielle n’a pu être déterminée avec certitude, le pancréas et un segment aortique centré sur le tronc coeliaque et l’artère mésentérique supérieure sont prélevés en continuité avec le foie.

Il s’agit pour de nombreuses équipes d’une technique utilisée en routine dite de « prélèvement rapide », qui ménage toute possibilité de variation anatomique.

En fin d’intervention, un axe artériel iliofémoral est prélevé dans l’éventualité d’un pontage aortohépatique chez le receveur.

On y associe le prélèvement d’un axe iliaque veineux en cas de thrombose portale en vue d’un pontage mésentéricoportal.

Ces allogreffes vasculaires sont stockées dans le liquide de préservation à 4 °C.

C - PRÉPARATION EX VIVO DES PÉDICULES VASCULAIRES :

Plusieurs situations anatomiques peuvent être retrouvées.

Une artère hépatique unique ne nécessite aucune préparation particulière.

S’il existe plusieurs artères hépatiques, l’objectif est de réaliser une reconstruction artérielle ex vivo afin d’obtenir un axe artériel unique côté greffon.

Une artère hépatique gauche ne nécessite pas de reconstruction, mais impose une reconstruction artérielle sur le tronc coeliaque du greffon, en amont de l’ostium de l’artère gastrique gauche.

S’il existe une artère hépatique droite et une artère hépatique moyenne, on réalisera une anastomose terminoterminale entre les ostia du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure.

On peut aussi réaliser une anastomose terminoterminale entre l’artère hépatique droite et l’ostium de l’artère splénique à la condition d’une artère hépatique droite de bon calibre, adapté à celui de l’ostium de l’artère splénique.

En cas d’athérome des artères hépatiques, la recoupe distale d’une artère hépatique droite et d’une artère moyenne peut conduire à la réalisation d’une néobifurcation artérielle aboutissant à la constitution d’un ostium artériel commun.

En cas de section accidentelle haute d’une artère hépatique droite au cours du prélèvement, on peut être amené, pour des raisons de longueur, à réimplanter l’artère hépatique droite sectionnée sur l’ostium de l’artère gastroduodénale.

D - PROBLÈMES VASCULAIRES POSÉS PAR LES GREFFONS RÉDUITS :

Pour les enfants, l’utilisation de greffons hépatiques réduits a diminué la mortalité lors de la période d’attente avec des résultats comparables à ceux des greffons entiers.

Le greffon hépatique peut être réduit par hépatectomie droite ou par hépatectomie droite élargie aux segments I et IV.

Aucune dissection pédiculaire n’est réalisée afin de ne pas dévasculariser les voies biliaires extrahépatiques.

Il s’agit d’une hépatectomie droite ou droite élargie avec ligature-section des pédicules glissoniens droits en intraparenchymateux.

En cas de greffon hyper-réduit aux segments II et III, la veine cave inférieure du receveur est conservée et la veine sus-hépatique gauche est prélevée avec un patch veineux cave.

Le développement de la bipartition et de la transplantation hépatique intrafamiliale a considérablement diminué l’usage des techniques de réduction hépatique.

E - PROBLÈMES VASCULAIRES POUR LES GREFFONS PARTAGÉS :

Le partage d’un foie en deux unités anatomiques et fonctionnelles permet de greffer deux receveurs à partir du foie issu d’un seul donneur.

Cette technique requiert la connaissance précise de la distribution artérielle et biliaire, obtenue par artériographie et cholangiographie du greffon réalisées ex vivo.

L’anatomie des veines hépatiques et de la veine porte est précisée par la dissection sur table.

On recherche une absence de bifurcation portale (1 %) qui contre-indique le partage.

On recherche un tronc commun des veines hépatiques moyenne et gauche, la veine sus-hépatique moyenne étant attribuée au greffon droit pour le drainage des segments V et VIII.

L’artériographie et la cholangiographie recherchent une duplication artérielle et/ou biliaire.

La veine cave inférieure est attribuée au foie droit en raison de fréquentes veines hépatiques accessoires.

La veine hépatique moyenne est séparée de la veine hépatique gauche en cas de tronc commun.

La veine porte est prélevée avec la bifurcation pour le greffon gauche alors que le greffon droit n’emporte que la branche portale droite.

Le canal hépatique commun sera attribué au greffon dont le pédicule présente une duplication biliaire, cas le plus fréquent à droite. La bipartition foie droit-lobe gauche est impossible en cas de duplication biliaire de type (III + IV) et II.

L’artère hépatique sera attribuée au greffon dont le pédicule présente une duplication ou une triplication artérielle, cas plus fréquents à gauche.

Problèmes rencontrés au cours de la transplantation :

A - ARTÈRE HÉPATIQUE :

La vascularisation du foie cirrhotique est à prédominance artérielle, aboutissant au développement d’artères de gros calibre, fragiles, sujettes aux décollements de l’intima.

Pour ces raisons, les anastomoses artérielles en transplantation hépatique sont le plus souvent réalisées selon des techniques issues de la microchirurgie.

Il s’agit d’anastomoses terminoterminales non spatulées par points séparés ou surjet de monobrin non résorbable 7.0 réalisés sous loupes.

Le choix de la réimplantation tient compte, côté receveur, du nombre des artères, de leur calibre, de la présence d’un athérome, d’une thrombose (antécédents de chimioembolisation intra-artérielle, retransplantation) ou d’un ligament arqué significatif (vascularisation hépatique et coeliaque rétrograde par l’artère gastroduodénale).

La prévalence de ce dernier est, dans notre expérience, de 6 %.

En cas d’artères hépatiques multiples chez le receveur, l’anastomose artérielle sera réalisée sur la plus large.

Le site d’implantation artérielle le plus souvent utilisé est l’artère hépatique propre au niveau de l’origine de l’artère gastroduodénale afin d’élargir l’anastomose. Plus rarement, une volumineuse artère hépatique droite ou l’artère splénique retournée peuvent être utilisées pour la revascularisation du greffon.

Côté donneur, l’anastomose siège le plus souvent sur l’artère hépatique commune ou sur le tronc coeliaque, le choix du site d’implantation réalisant un compromis entre adéquation de calibre et absence d’excès de longueur.

Si les vaisseaux du receveur sont de petit calibre (absence de cirrhose ou artères multiples), athéromateux, thrombosés, un pontage aortohépatique sur l’aorte abdominale sous-rénale peut être réalisé par l’interposition d’une allogreffe artérielle iliofémorale.

Dans cette éventualité, l’aorte abdominale sous-rénale est abordée en sous-mésocolique.

La tunnellisation est effectuée le plus souvent en transmésocolique, prépancréatique, rétrogastrique.

L’allogreffe est anastomosée en terminolatéral à la face antérieure de l’aorte sous-rénale et à l’artère hépatique commune du donneur en terminoterminal par deux hémisurjets.

L’athérome du donneur peut contre-indiquer le prélèvement d’un axe iliofémoral, conduisant à l’interposition d’une prothèse en polytétrafluoroéthylène (PTFE) annelé.

B - VEINE PORTE :

Les fautes techniques favorisent la survenue de la thrombose ou de la sténose portale.

L’excédent de longueur est prévenu par le relâchement de la valve sous-costale droite et de la rétraction du bloc viscéral vers le bas, permettant d’ajuster au mieux la recoupe de la veine porte côté donneur et receveur.

L’anastomose est réalisée par deux hémisurjets de monobrin non résorbable 5.0, maintenus en faible tension pour éviter un effet de fronce, et noués avec un facteur de croissance d’un quart pour permettre l’expansion veineuse.

L’existence d’un flux hépatofuge traduit la sévérité de l’hypertension portale et est constamment associée à l’existence de shunts portosystémiques spontanés, qu’il convient pour la plupart des auteurs de lier afin d’augmenter le flux porte lors de la remise en charge du greffon.

Il existe trois principaux types de shunts portosystémiques spontanés identifiés par l’artériographie ou l’angio-imagerie par résonance magnétique (IRM) :

– la réperméation d’une veine paraombilicale dont la ligature est obligatoire au cours de l’hépatectomie lors de la section du ligament rond ;

– le shunt coronaroazygos est fermé par la ligature de la veine coronaire stomachique au bord gauche de la veine porte ;

– le shunt splénorénal sera oblitéré par la ligature de la terminaison de la veine rénale gauche, préservant le drainage veineux du rein gauche.

L’existence d’une dérivation portosystémique chirurgicale (portocave, mésentéricocave, splénorénale) perméable entraîne également une inversion du flux portal, justifiant pour les mêmes raisons la fermeture de ce shunt.

Celle-ci nécessite l’abord direct et la ligature du shunt veineux ou prothétique pour une anastomose portocave ou mésentéricocave, alors qu’une dérivation splénorénale peut être facilement interrompue par ligature de la terminaison de la veine rénale gauche.

La présence d’une anastomose portocave intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS) est traitée par l’explantation du foie natif.

La thrombose portale n’est actuellement plus une contre-indication à la transplantation hépatique.

L’échodoppler permet son diagnostic dans la majorité des cas.

L’extension proximale de la thrombose est au mieux précisée par l’artériographie ou l’angio-IRM.

La thrombose est partielle dans deux tiers des cas et méconnue au moment de la greffe dans plus de la moitié des cas.

La thrombectomie veineuse par éversion permet de restaurer dans la très grande majorité des cas un flux porte satisfaisant avec des résultats à distance voisins de ceux observés en l’absence de thrombose porte.

Dans de rares cas, la thrombectomie n’est pas réalisable car l’atrophie de la veine porte pédiculaire rend aléatoire la restauration d’un flux satisfaisant.

La revascularisation portale peut se faire sur différents axes veineux du receveur et nécessiter l’interposition d’un greffon veineux iliaque (donneur) ou jugulaire interne (receveur) :

– sur la veine mésentérique supérieure, en latéral, par l’interposition d’un greffon veineux tunnellisé en transmésocolique, prépancréatique ;

– sur le confluent splénomésentérique, en situation anatomique ;

– sur la veine coronaire stomachique ;

– sur une grosse veine de dérivation péricholédocienne ou paracolique.

La thrombose diffuse du système porte a longtemps été considérée comme une contre-indication absolue à la transplantation hépatique. Des résultats encourageants ont été récemment rapportés dans cette situation grâce à la revascularisation cavoportale.

Il s’agit, soit d’une anastomose cavoporte latéroterminale associée à une réduction du calibre de la veine cave supra-anastomotique, soit d’une anastomose rénoporte terminoterminale entre la veine porte et la veine rénale gauche.

La transplantation hépatique pédiatrique utilise certains artifices techniques en raison du petit calibre de la veine porte, soit en raison de l’âge de l’enfant, soit en raison d’une hypoplasie de la veine porte (diamètre < 5 mm) fréquemment observée au cours de l’atrésie des voies biliaires.

L’implantation directe sur la confluence de la veine mésentérique et du tronc splénomésaraïque en situation anatomique semble donner le meilleur flux et limiter les risques de thrombose et de sténose.

Certains y associent une spatule d’élargissement de la jonction du confluent splénomésentérique et du tronc porte hypoplasique.

Dans les syndromes polymalformatifs associés à l’atrésie des voies biliaires, la veine porte hypoplasique peut être parfois en position préduodénale sans que cela ne modifie l’anastomose portale.

En cas de greffon adulte issu de partage ou de don intrafamilial, il existe fréquemment une disparité de calibre (petit -> large), sans frein au flux veineux, requérant une anastomose incongruente, et justifiant l’utilisation de fil monobrin résorbable autorisant la croissance veineuse.

En cas de greffon droit issu de partage ou de don intrafamilial, on peut être amené à reconstruire deux branches portes sectorielles.

Différents artifices techniques ont été proposés :

– division du tronc porte du receveur ;

– anastomose des deux branches sectorielles sur les deux branches sectorielles droites du receveur ;

– adossement des deux branches sectorielles par plastie veineuse.

C - VEINES HÉPATIQUES :

L’évolution de la technique de transplantation hépatique au cours des dix dernières années a surtout été marquée par l’abandon par la majorité des équipes de la circulation veinoveineuse extracorporelle et l’avènement de l’implantation du greffon hépatique en piggyback.

En cas d’implantation du greffon hépatique en piggy-back, l’anastomose cave suprahépatique peut être cavocave terminolatérale, cavocave latérolatérale ou terminoterminale entre la veine cave suprahépatique du greffon et les ostia réunis des veines hépatiques moyennes et gauches.

Ces différentes techniques ont pour principal intérêt de préserver le flux cave au cours de la phase d’anhépatie.

La majorité des équipes y associent une anastomose portocave terminolatérale transitoire, afin de décomprimer le territoire splanchnique au cours de la phase d’anhépatie.

Cette technique exige la préservation de la veine cave rétrohépatique du receveur, qui peut être particulièrement difficile en cas de lobe de Spiegel recouvrant la veine cave inférieure.

La veine cave inférieure peut être absente et associée à une continuation de la veine azygos chez les enfants porteurs d’une atrésie des voies biliaires associée à un syndrome de polysplénie.

Dans cette configuration, les veines hépatiques se drainent dans un collecteur commun sur lequel portera l’anastomose suprahépatique.

La veine cave inférieure suprahépatique doit être abordée en intrapéricardique en cas de syndrome de Budd-Chiari, ou plus rarement devant l’existence d’une fibrose du confluent cavo-sushépatique chez les malades porteurs d’une échinococcose alvéolaire.

Dans la situation d’une transplantation intrafamiliale parent-enfant avec prélèvement du lobe gauche, la reconstruction suprahépatique est réalisée dans la majorité des cas entre la veine hépatique gauche du greffon et l’ostium réuni des veines hépatiques moyenne et gauche du receveur.

Dans la situation d’une transplantation intrafamiliale entre adultes avec prélèvement du foie droit, la majorité des équipes prélèvent le foie droit sans la veine hépatique moyenne, ce qui entraîne de façon fréquente une stase veineuse dans le secteur antérieur du foie droit.

Dans cette situation, la reconstruction veineuse hépatique est le plus souvent réalisée entre la veine hépatique droite du greffon prélevée avec un patch cave et l’ostium de la veine hépatique droite du receveur.

Toute veine hépatique accessoire inférieure droite, toute veine hépatique issue du segment V ou du segment VIII, de calibre conséquent, se drainant vers la veine hépatique moyenne, doit être réimplantée dans la veine cave inférieure, soit directement, soit par l’intermédiaire d’un greffon veineux interposé.

Complications postopératoires :

A - COMPLICATIONS ARTÉRIELLES :

Les complications vasculaires les plus fréquentes après transplantation hépatique sont les complications artérielles, représentées principalement par les thromboses et les sténoses.

Les thromboses artérielles requièrent une retransplantation dans 50 % des cas.

1- Thrombose :

Sa fréquence est de 4 à 8% dans la transplantation hépatique orthotopique réalisée chez l’adulte et de 9 à 15% chez l’enfant.

Elle représente 65 % des complications vasculaires de la transplantation hépatique et est associée à une mortalité de 50 %.

Son évolution se fait le plus souvent vers la retransplantation, soit précoce pour nécrose hépatique ischémique, soit tardive pour cirrhose biliaire secondaire à une cholangite ischémique diffuse, la vascularisation biliaire étant exclusivement artérielle.

Elle est favorisée par :

– receveur < 15 kg ;

– ischémie froide prolongée ;

– sténose d’amont (ligament arqué ou athérome) souvent sous-évaluée ;

– diamètre artère receveur < 3 mm ;

– reconstruction artérielle complexe ;

– mais aussi par les malfaçons techniques, un hématocrite élevé, les transfusions massives, l’utilisation d’antifibrinolytiques, le rejet.

La prévalence de la thrombose artérielle chez l’enfant peut être diminuée par l’utilisation d’un greffon adulte obtenu par réduction ou bipartition, et cela vraisemblablement en raison d’un calibre plus élevé des artères du greffon issu d’un donneur adulte.

Le diagnostic est le plus souvent évoqué précocement devant la disparition du signal artériel au doppler hépatique quotidien, avant même toute manifestation clinique ou biologique.

C’est dans ces conditions de diagnostic précoce qu’une tentative de thrombectomie chirurgicale peut être envisagée.

Ce geste, s’il parvient à restaurer un flux artériel dans environ 50 % des cas, n’empêche le plus souvent pas la survenue de complications biliaires ischémiques tardives.

L’intervention recherche d’abord une malfaçon technique : plicature par excès de longueur, sténose anastomotique, principalement.

La face antérieure de l’anastomose est désunie.

La désobstruction côté receveur est facilement obtenue sous la pression du flux artériel avec ou sans utilisation de sonde de Fogarty.

Côté greffon, la thrombectomie d’aval, réalisée à la sonde de Fogarty, est complétée par une fibrinolyse in situ (30 min) afin de lyser les fragments de thrombus intrahépatique inaccessibles à une désobstruction mécanique.

Ceux-ci sont en effet susceptibles d’engendrer une rethrombose précoce par augmentation des résistances artérielles intrahépatiques. Une artériographie de contrôle peropératoire est effectuée de manière systématique pour juger de la qualité du résultat obtenu.

Si le flux d’amont est insuffisant, on discutera, soit un pontage aortohépatique, soit une ligature proximale de l’artère splénique susceptible d’augmenter le débit artériel hépatique, en particulier dans le cas d’une splénomégalie importante, soit une reconstruction artérielle sur l’artère splénique retournée du receveur.

Toute plicature, excès de longueur, sténose, flap intimal, thrombus adhérent doit conduire à une résection et à la confection d’une nouvelle anastomose artérielle.

L’existence d’une fistule biliaire ou d’une nécrose ischémique de la voie biliaire principale du greffon doit faire associer un geste de reconstruction biliaire par anastomose hépaticojéjunale sur la convergence, susceptible de réartérialiser les voies biliaires intrahépatiques par collatéralité issue du territoire mésentérique supérieur.

La prévention de la thrombose repose avant tout sur la réalisation en urgence d’un échodoppler éventuellement complété d’une artériographie en cas de fièvre, d’une élévation brutale des transaminases, ou d’une complication biliaire précoce.

La thrombose tardive compliquée de sténose(s) biliaire(s) aboutit le plus souvent à une reconstruction vasculaire et biliaire ou à une retransplantation élective.

Elle survient après la quatrième semaine.

Sa physiopathologie est mal connue.

Elle est symptomatique dans 50 %, essentiellement sous la forme de sepsis ou de complications biliaires.

Elle peut se révéler par des altérations isolées du bilan hépatique ou une dilatation des voies biliaires.

2- Sténose :

Elle se révèle dans la majorité des cas par la survenue de sténoses biliaires et/ou d’élévation fluctuante des transaminases, sans argument en faveur d’un rejet.

Le doppler hépatique est peu contributif car la persistance d’un flux artériel subnormal ne préjuge pas de l’existence d’une sténose significative.

Elle est située dans deux tiers des cas sur l’anastomose et est accessible à une angioplastie.

B - COMPLICATIONS PORTALES :

Les complications portales de la transplantation hépatique sont rencontrées dans 1 à 2% des cas.

Il s’agit essentiellement de thrombose portale et de sténose anastomotique.

1- Thrombose :

La thrombose portale survient dans 1 % des transplantations et sera suspectée en cas d’insuffisance hépatique aiguë postopératoire, d’ascite, d’hémorragie digestive, ou de douleurs abdominales diffuses.

Elle est favorisée par une thrombectomie porte peropératoire, une contrainte technique (hypoplasie porte du receveur, disparité de calibre, plicature de l’anastomose par excédent de longueur, twist en rotation) ou une insuffisance de flux (flux porte hépatofuge préopératoire en raison de shunts portosystémiques spontanés volumineux ou d’une dérivation portosystémique chirurgicale non fermée), un rejet aigu sévère.

La thombectomie chirurgicale peut être proposée.

Elle est le plus souvent vouée à l’échec, en raison d’un diagnostic tardif. Des observations de thrombolyse percutanée avec mise en place d’une endoprothèse ont été rapportées.

En cas de thrombose portale pédiculaire suspendue avec persistance d’une perméabilité des branches portales intrahépatiques, un pontage extra-intra-hépatique hépatopète entre la veine mésentérique supérieure et la terminaison de la branche portale gauche dans le récessus de Rex par greffon interposé permet de récupérer une vascularisation portale du greffon tout en traitant l’hypertension portale (pontage mésentérico-rex).

Ce pontage est réalisé par l’interposition d’un greffon veineux jugulaire autologue.

2- Sténose :

Les sténoses portales sont fréquemment dues à un défaut technique éventuellement lié à une incongruence.

Elles sont le plus souvent de révélation tardive, au-delà du deuxième mois, sous forme d’ascite, de splénomégalie ou d’hémorragie digestive.

La réparation chirurgicale nécessite le plus souvent une résection-anastomose de la veine porte.

Cette intervention est difficile et peut nécessiter le démontage de l’anastomose biliaire pour des raisons d’exposition.

L’angioplastie portale percutanée transhépatique a transformé la prise en charge de cette complication avec d’excellents résultats obtenus par simple dilatation et sans interposition d’endoprothèse vasculaire.

Il est probable que dans les greffons réduits et les transplantations avec donneur vivant, une sténose différée puisse être due à une bascule de ce greffon liée à sa régénération.

Les symptômes dus à la congestion portale peuvent être retardés en raison d’une circulation collatérale portale développée par l’hypertension portale prétransplantation.

C - COMPLICATIONS VEINEUSES HÉPATIQUES :

Elles sont rencontrées dans 0,5 à 2,2 % des transplantations hépatiques.

1- Thrombose :

La thrombose de la veine cave inférieure est observée dans 0,6 à 2 % des cas après transplantation.

Ses manifestations cliniques sont un oedème des membres inférieurs, une oligurie avec insuffisance rénale en rapport avec un syndrome de Budd-Chiari lorsque la thrombose cave intéresse la veine cave suprahépatique ou les veines sushépatiques.

Cette situation peut conduire à une indication de retransplantation.

Ses facteurs étiologiques sont un greffon de petite taille par rapport au receveur, susceptible d’une bascule et d’une plicature de l’anastomose cave suprahépatique.

En cas d’anastomose cavocave avec préservation de la veine cave inférieure du receveur, deux facteurs ont été identifiés comme pouvant favoriser l’obstruction cave suprahépatique : il s’agit des greffons volumineux et des anastomoses cavocaves en piggy-back entre la veine cave suprahépatique du greffon et le tronc commun des veines hépatiques moyenne et gauche du receveur.

Le diagnostic est suggéré par l’échodoppler en cas de perte du signal triphasique des veines hépatiques.

La cavographie ou l’angio-IRM permet de confirmer le diagnostic.

En cas de transplantation pour syndrome de Budd-Chiari associé à une hypercoagulabilité, un traitement anticoagulant ou antiagrégant est indiqué pour éviter la thrombose cave postopératoire.

2- Sténose :

Les sténoses se présentent essentiellement sous la forme d’une ascite réfractaire ou d’un syndrome de Budd-Chiari.

Le diagnostic est suggéré par l’échodoppler en cas de perte du signal triphasique des veines hépatiques.

La cavographie ou l’angio-IRM permet de confirmer le diagnostic. Le traitement le plus adapté est l’angioplastie cave percutanée par voie jugulaire ou fémorale.

La survenue d’une sténose itérative après dilatation peut faire discuter, soit la mise en place d’une endoprothèse autoexpansive, soit la réalisation d’une cavoplastie chirurgicale d’élargissement.

Il s’agit d’une intervention délicate requérant une exclusion vasculaire totale du greffon avec clampage suprahépatique intrapéricardique.

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