Introduction :

Néoformation conjonctivoélastique de forme triangulaire à sommet cornéen située dans l’aire de la fente palpébrale et préférentiellement dans le secteur nasal, le ptérygion est une entité anatomoclinique connue, décrite et traitée depuis l’Antiquité.

Étymologiquement, le terme ptérygion vient du grec pterux (pseqtf) qui signifie aile.

Il est signalé pour la première fois dans le papyrus d’Ebers trouvé à Thèbes et on le retrouve étudié successivement par Hippocrate, Celse et Galien.

Au fil des siècles, une somme considérable de travaux a été consacrée à son étiopathogénie, sa clinique, son anatomopathologie et sa thérapeutique.

Le rôle des facteurs extrinsèques est essentiel, en particulier celui des radiations ultraviolettes.

Cliniquement, il se caractérise par une évolution imprévisible, progressive et envahissante, qui menace à terme le centre cornéen et par conséquent l’acuité visuelle.

Sa gravité tient essentiellement à sa tendance à récidiver et de nombreux traitements tant médicaux que chirurgicaux ont été imaginés et décrits afin de limiter cette récidive.

Étiologie. Pathogénie :

A - THÉORIES PATHOGÉNIQUES :

La pathogénie du ptérygion primaire cherche à expliquer le rôle des agents irritatifs et sa localisation préférentielle nasale par de nombreuses théories.

1- Théorie inflammatoire et mutation génétique :

Elle privilégie principalement un processus inflammatoire sous l’action des ultraviolets.

L’exposition aux radiations solaires est en effet le facteur commun rencontré dans toutes les zones d’endémie ptérygiale ; les radiations ultraviolettes (entre 2 900 et 3 200 μm) sont la cause essentielle des microtraumatismes responsables des lésions cornéoconjonctivales.

Ce facteur explique pourquoi les régions tropicales et subtropicales, situées approximativement entre 0° et 30° de latitude nord et sud, comportent les pourcentages les plus élevés de sujets atteints.

Depuis peu, il est admis que certains gènes suppresseurs tumoraux (gène p53 situé sur le bras court du chromosome 7, perte de l’hétérozygotie en 9p et 17q) sont sensibles à ces radiations et que la modification qui en résulte peut jouer un rôle dans la pathogénie du ptérygion.

Ces anomalies pourraient également constituer un facteur prédictif de récidives postopératoires.

D’autres facteurs ont un rôle plus secondaire :

– la poussière : le ptérygion s’observe dans les régions empoussiérées et est favorisé par les irritations de la surface oculaire ;

– le vent : il s’agirait d’un facteur peu déterminant car de nombreux ptérygions sont observés en Indonésie, pays peu balayé par les vents ;

– la chaleur et la sécheresse : ce sont des facteurs importants favorisant l’évaporation des larmes.

Cependant, des travaux ont montré que l’on observe également des pourcentages élevés de ptérygion dans des zones très humides.

Ces différents facteurs expliquent que certaines professions soient plus exposées à la survenue du ptérygion que d’autres :

– ouvriers du feu (chauffeurs, soudeurs, verriers).

Le ptérygion observé au cours de l’exercice de ces professions est considéré comme une maladie professionnelle (n° 71 bis) ;

– agriculteurs et marins ;

– ouvriers exposés aux poussières et aux fines projections (carriers, maçons).

2- Théorie virale :

Elle a été évoquée en raison de l’allure épidémique du ptérygion dans certaines régions du globe, mais aucune analyse virale n’a jamais confirmé cette hypothèse.

3- Théorie tumorale :

Pour Ombran et Kammel, le ptérygion correspondrait à la prolifération de fibres élastiques conjonctivales, alors que Redslob y verrait plutôt un fibrome conjonctival.

Aucun argument histologique ne permet cependant de soutenir cette hypothèse.

4- Théorie musculaire :

Le ptérygion serait la conséquence d’une réaction dégénérative en regard du tendon du muscle droit médial.

L’absence d’argument histologique fait rejeter cette hypothèse.

5- Théorie pinguéculaire :

Elle s’appuie sur la fréquence de l’association ou de la préexistence de la pinguécula et fut soutenue par Richter dès 1804 puis par Fuchs en 1892 qui relevaient des similitudes histologiques entre pinguécula et ptérygion. Plus récemment, les travaux de Hogan et Alvarado et de Lemercier et Cornand ont confirmé cette similitude.

6- Théorie neurotrophique :

Des lésions nerveuses intracornéennes provoquées par l’agression chronique de l’aire palpébrale seraient à l’origine de fines ulcérations limbiques trophiques atones et indolores, entraînant une réaction conjonctivale qui aboutirait ainsi à un recouvrement conjonctival cornéen spontané.

7- Théorie immunologique :

Elle repose sur l’existence d’un processus d’autosensibilisation de la conjonctive vis-à-vis de ses propres constituants.

8- Théorie biochimique :

Elle s’appuie sur l’existence d’une déficience en proline ou, à l’opposé, d’un excès de glycosaminoglycans, de protéoglycans ou de glycoprotéines muqueuses.

La signification exacte de ces différentes anomalies biochimiques reste méconnue.

Dans des études récentes, il a été montré que le mucus du ptérygion est anormal et que l’anomalie des mucines, qui en sont le principal constituant, semble être en rapport avec une anomalie des fucosyltransférases ou de la présence de fucosidase.

De plus, le gène STGal III est moins exprimé dans le ptérygion que dans la conjonctive normale et ceci pourrait expliquer la diminution d’expression du sialyl Lea en immunohistologie.

9- Théorie des maladies du tissu élastique :

Elle est basée sur l’existence d’anomalies anatomopathologiques du tissu élastique à type d’élastodystrophie et d’élastodysplasie.

10- Théorie génétique :

Elle repose sur l’existence d’antécédents héréditaires dans 30 % des cas.

Cependant, ce chiffre est fortement biaisé par le fait que ces familles vivent dans un environnement géographique et socioéconomique prédisposant, exposant aux microtraumatismes et surtout au rayonnement solaire.

B - CONCEPTION PATHOGÉNIQUE ACTUELLE : PATHOLOGIE LIÉE À L’IRRÉGULARITÉ DE LA SURFACE OCULAIRE

1- Rappel physiologique sur le film lacrymal et son rôle dans la trophicité cornéoconjonctivale :

Le film lacrymal est constitué de trois couches : une couche superficielle lipidique de 0,1 nm d’épaisseur, sécrétée par les glandes débouchant au niveau de la marge palpébrale ; une couche intermédiaire aqueuse d’environ 7 nm d’épaisseur sécrétée par les glandes lacrymales ; une couche de mucus profonde dont l’épaisseur varie de 0,8 à 1,4 mm, riche en mucines, sécrétée par les cellules calciformes présentes au sein de l’épithélium conjonctival.

Les mucines sont des glycoprotéines de haut poids moléculaire qui permettent la rétention et la bonne tenue de la couche aqueuse du film lacrymal en transformant la surface hydrophobe de la cornée et de la conjonctive en une surface hydrophile.

Le mucus est en relation avec la membrane cytoplasmique apicale des cellules superficielles par l’intermédiaire de la glycolyse.

Le film lacrymal agit par des propriétés physicochimiques et immunologiques.

Grâce au clignement, il va drainer et éliminer les micro-organismes, les corps étrangers et les cellules épithéliales desquamées.

Au rôle mécanique du film lacrymal s’ajoutent l’intervention du pH et de ses variations, ainsi que celle de la température et de l’osmolarité des larmes.

Celles-ci, par la présence de lactoferrine, de lysozyme et d’immunoglobulines participent aux moyens de défense non spécifiques de la cornée.

Le complexe mucus lacrymal, cellules glycoprotéines et glycolipides des membranes plasmatiques épithéliales conditionne la qualité de la surface cornéenne.

En l’absence de film lacrymal, la surface épithéliale est hydrophobe et les larmes, au lieu de s’étaler, se déposent en goutte. La mucine, en diminuant la tension superficielle, permet à la composante aqueuse de s’étaler et de maintenir le film lacrymal stable entre chaque clignement.

Les expansions apicales des cellules superficielles, en augmentant la surface d’adhésion du film lacrymal et de son ancrage, concourent à une meilleure stabilité de celui-ci et à une plus grande absorption des métabolites apportés par les larmes.

Ainsi, le film lacrymal intervient dans le renouvellement de l’épithélium cornéen au niveau métabolique, par une action sur les phénomènes de prolifération cellulaire et en favorisant certains processus de maturation et de différenciation épithéliales.

2- Arguments histologiques (dellen) :

Les « dellen », zones de sécheresse localisée de la cornée, apparaissent par destruction de la couche lipidique entraînant un accroissement de l’évaporation.

Les dellen vont générer une réponse cicatricielle avec prolifération et progression des tissus conjonctivaux inflammatoires à partir du limbe.

3- Schéma physiopathologique du ptérygion :

Pour le ptérygion primaire, la théorie de l’irrégularité du film lacrymal à l’origine d’une sécheresse cornéoconjonctivale localisée, proposée initialement par Lemoine et Vallois en 1933, puis reprise par Barraquer, est actuellement la plus communément admise.

De plus, il a été récemment montré que les caractéristiques du mucus du ptérygion et de la conjonctive diffèrent.

Le mucus anormal du ptérygion et l’anomalie des mucines mise en évidence par immunomarquage semblent être en rapport avec une anomalie des fucosyltransférases ou avec la présence de fucosidase.

Ces anomalies peuvent être à l’origine de la formation ptérygiale ou être le reflet d’une pathologie préexistante au sein des cellules de la surface oculaire.

Ce film lacrymal anormal va générer une réponse conjonctivale cicatricielle avec prolifération et progression de tissus conjonctivaux inflammatoires vers le centre de la cornée.

D’après des études récentes, la prolifération cellulaire, l’inflammation, la modification du tissu conjonctival et l’angiogenèse semblent être liées à l’action des cytokines et des facteurs de croissance (fibroblast growth factor, platelet derived growth factor, transforming growth factor et tumor necrosis factor-alpha) dont certains seraient produits par les fibroblastes.

Sur le plan chirurgical, ceci justifierait la nécessité d’une ablation aussi complète que possible de tout le tissu fibreux afin d’éviter la récidive.

L’évolution vers le centre de la cornée s’interrompt spontanément lorsque la surface du ptérygion devient tangente à la courbure cornéenne et rétablit la continuité du film lacrymal.

La pathogénie du ptérygion récidivant trouve son origine au niveau d’un tissu de granulation apparu sur l’aire de dénudation cornéosclérale en raison de la discontinuité du film lacrymal à la jonction cornéolimbique qui en résulte.

Le même mécanisme de rupture du profil cornéolimbique après greffe conjonctivale ou kératoplastie lamellaire en lunule constitue vraisemblablement le primum movens de la récidive puisque, a contrario, les techniques visant à rétablir une surface oculaire dépourvue d’irrégularités apparaissent plus efficaces (kératoplastie lamellaire « à cheval sur le limbe »).

La cascade des événements étiopathogéniques et anatomopathologiques menant à la constitution d’un ptérygion, puis entretenant son évolution et sa récidive, peut être schématisée.

C - DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES :

1- Répartition géographique :

La fréquence du ptérygion est accrue dans les régions équatoriales (prévalence 22,5 %) pour diminuer à près de 2 % au-delà du 40e degré.

Il atteint préférentiellement le sujet de sexe masculin de plus de 20 ans.

2- Ptérygion : facteur de malvoyance

Dans l’évolution spontanée de la maladie, le déficit visuel lié à l’occlusion cornéenne de l’aire visuelle est rare sous nos climats.

Il est plus fréquent dans les pays d’endémie et dans l’évolution du ptérygion malin mais reste difficile à évaluer quantitativement.

Anatomie pathologique :

En 1954, Hervouet réalise l’étude histologique du ptérygion et décrit l’image caractéristique en « doigt de gant » en réalisant une étude de coupes sériées de deux ptérygions.

La lésion princeps est une ulcération chronique cornéoconjonctivale qui sera comblée par la conjonctive, réalisant le bourrelet caractéristique du ptérygion initial.

Au stade suivant, la migration conjonctivale sous-épithéliale se poursuit par poussées en écartant comme un coin l’épithélium cornéen et la membrane de Bowman.

Hervouet explique l’évolutivité du ptérygion par la formation des îlots de Fuchs en avant de son extrémité cornéenne.

L’oedème cornéen entourant cette tête engendre une perméabilité de la membrane de Bowman et favorise la migration des kératoblastes, à l’origine de la zone de progression et des îlots de Fuchs.

Microscopiquement, de la superficie à la profondeur, on trouve successivement :

– l’épithélium conjonctival ;

– le stroma ptérygial ;

– le « doigt de gant » épithélial.

L’épithélium conjonctival, d’épaisseur et de surface anarchiques, est un épithélium cylindrique hautement indifférencié, multistratifié avec des villosités.

Il existe en de nombreux points une dégénérescence isolée des cellules superficielles, ainsi que de profondes invaginations.

Cet épithélium est en continuité avec l’épithélium cornéen et les capillaires y sont rares. Le stroma est constitué d’un tissu conjonctival néoformé fortement éosinophile dont les fibres sont nombreuses, épaisses et plus ou moins parallèles à la surface.

Les cellules fusiformes aplaties, à noyaux allongés, ont des prolongements protoplasmiques fins et courts.

On y retrouve aussi des fibres élastiques et une néovascularisation importante.

Le stroma est très compact et est à l’origine de la boucle de progression visible au biomicroscope.

Le « doigt de gant » épithélial à charnière limbique est formé par les deux épithéliums qui se réfléchissent l’un sur l’autre à partir du bourrelet.

Ils sont séparés par un espace virtuel.

Le « doigt de gant » est rarement retrouvé dans son intégralité.

À la longue, les replis de l’épithélium inclus dégénèrent, donnant un aspect pseudoglandulaire puis fibreux.

Il existe peu de différence du point de vue histologique entre les ptérygions stationnaires et les ptérygions évolutifs ou récidivants.

Ils ont en commun :

– des fibres collagènes dégénérées abondantes ;

– une néovascularisation très développée ;

– des modifications de l’épithélium : métaplasies glandulaires ou kystiques.

Hogan et Alvarado ont montré, en microscopie électronique, des zones hyalinisées fortement éosinophiles correspondant à du collagène dégénéré, ainsi que des fibres élastoïdes correspondant à une dégénérescence du collagène.

D’après Seifert, il semble également que le tissu de soutien périvasculaire des capillaires intraépithéliaux puisse jouer un rôle dans le développement et la migration des fibroblastes.

Cette dernière se fait à travers des orifices de la membrane basale épithéliale pour rejoindre l’espace intercellulaire.

Il est vraisemblable que les fibres de collagène anormal de l’espace intercellulaire épithélial sont issues de ces fibroblastes et contribuent à la dédifférenciation anormale de l’épithélium conjonctival.

De même, le développement de capillaires au sein de l’épithélium du ptérygion peut être secondaire à l’hypoxie ou à une carence métabolique d’origine sanguine.

Étude clinique :

A - CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE :

Le ptérygion survient généralement chez l’homme adulte professionnellement exposé.

La découverte du ptérygion peut être soit fortuite lors d’un examen ophtalmologique de routine, soit réalisée suite à l’existence de signes d’appels :

– irritatifs : larmoiement, petites démangeaisons, conjonctivite ou rougeur localisée ;

– fonctionnels : baisse d’acuité visuelle liée à un astigmatisme ou à un envahissement de la zone centrale de la cornée, diplopie par traction conjonctivale limitant l’abduction du globe oculaire, augmentation du volume du corps du ptérygion en relation avec une transformation kystique ou une hémorragie.

Il convient également de noter des anomalies de certains tests d’exploration du film lacrymal en rapport avec des altérations du mucus : le break-up time est en effet significativement réduit chez les sujets présentant un ptérygion alors que le test de Schirmer 1 est normal.

De même, le schéma de cristallisation du mucus présente des anomalies significatives.

B - PTÉRYGION PRIMAIRE :

Trois composantes forment le ptérygion.

1- Tête :

Arrondie et de contours plus ou moins réguliers, très adhérente à la cornée et non mobilisable, elle progresse vers l’aire pupillaire. Elle est responsable de la baisse d’acuité visuelle par l’astigmatisme induit et/ou par l’envahissement du centre de la cornée.

2- Col :

Il correspond à la partie limbique du ptérygion, entre la base bulbaire et le sommet cornéen.

Il adhère fortement au limbe et forme un repli dans lequel une spatule ne peut être engagée d’un bord à l’autre (signe de la sonde).

3- Corps :

Il est large et adhérent à la conjonctive, mais mobile et non adhérent par rapport aux plans profonds.

C’est un tissu fibreux dense et solide.

Il s’étend en éventail du limbe au repli semi-lunaire et à la caroncule dans les formes sévères.

C - CRITÈRES D’ÉVOLUTIVITÉ :

Alors que certains ptérygions sont quiescents, d’autres vont évoluer et progresser vers le centre de la cornée.

Il est cliniquement essentiel de distinguer ces deux types de ptérygions qui relèvent de deux conduites à tenir différentes.

1- Critères biomicroscopiques :

* État de la vascularisation :

Une vascularisation abondante est un caractère d’évolutivité, la direction des vaisseaux étant globalement perpendiculaire à celle des vaisseaux conjonctivaux.

Ceux-ci convergent vers la tête et sont plus volumineux que les habituels capillaires conjonctivaux.

Au niveau de la tête, la terminaison des capillaires en forme d’anse se limite au ptérygion, sans jamais déborder sur la cornée saine.

* Zone progressive de Fuchs :

Elle correspond à une opacification cornéenne sous-épithéliale blanchâtre ou grisâtre aux contours imprécis, située en avant de la tête du ptérygion.

Occupant généralement toute la hauteur de la tête, un peu en avant et parallèlement à elle, elle représente un facteur évolutif important.

* Îlots de Fuchs :

Il s’agit d’opacifications en forme d’îlots profonds, sous-épithéliaux, situés en avant de la zone de progression.

Souvent colorés par la fluorescéine, ils témoignent de la fragilité épithéliale qu’ils engendrent en regard et constituent également un critère d’évolutivité.

2- Critères réfractionnels :

La baisse de l’acuité visuelle peut être en relation avec l’apparition d’un astigmatisme s’accentuant lors de l’évolution du ptérygion, dont il résulte une traction qui aplatit la cornée dans le sens horizontal et diminue la courbure du méridien horizontal.

L’astigmatisme conforme à la règle induit par le ptérygion a fait l’objet de nombreux travaux.

Il apparaît ainsi qu’une lésion s’étendant sur plus de 45 % de la longueur du méridien horizontal ou à moins de 3,2 mm de l’axe visuel augmente le degré d’astigmatisme induit.

La surveillance de la déformation cornéenne par la mesure régulière des courbures cornéennes ou mieux par kératotopographie numérisée, représente un excellent moyen de juger de l’évolutivité d’un ptérygion.

3- Critères millimétriques :

La surveillance des mensurations du ptérygion représente un élément important pour juger du degré d’évolutivité de celui-ci.

En règle générale, il évolue avec une extrême lenteur et met plusieurs mois ou années à progresser de 1 mm.

Il est commode de surveiller l’évolution millimétrique selon les deux paramètres définis par la hauteur au limbe d’une part, la sécante au limbe d’autre part.

La prise régulière (tous les 6 mois) de clichés facilite cette surveillance.

D - FORMES ÉVOLUTIVES :

1- Forme stationnaire :

Elle correspond à un ptérygion non évolutif, au corps mince, aux vaisseaux peu nombreux, sans îlots de Fuchs, sans atteinte épithéliale, sans signes d’appel.

2- Forme évolutive :

Elle est associée à des signes fonctionnels tels que picotements, larmoiement, épisodes de rougeur oculaire.

Anatomiquement, le corps charnu est parcouru par de nombreux vaisseaux.

La zone de Fuchs est large et précédée de nombreux îlots de Fuchs altérant l’épithélium cornéen.

Une modification progressive de la courbure cornéenne est observée de contrôle en contrôle.

3- Formes « maligne » et/ou récidivante :

Il s’agit d’un ptérygion ayant une extension rapide vers le centre de la cornée avec un corps très charnu et vascularisé.

L’évolution se produit dans un contexte inflammatoire marqué et permanent.

Il est plus fréquent dans les pays tropicaux ou lors des récidives postopératoires.

La dégénérescence maligne ou l’association à une tumeur maligne du limbe sclérocornéen est rarissime.

Des cas de transformation maligne en épithélioma spinocellulaire développé à partir de l’épithélium de revêtement ont été rapportés.

E - FORMES SYMPTOMATIQUES :

– Forme membraneuse : la plus fréquente en Europe.

– Forme pseudotumorale : ptérygion rouge, saillant et très vascularisé.

Il prédomine dans les pays tropicaux.

– Forme hémorragique où le ptérygion est déplissé par une hémorragie.

– Forme variqueuse : importante dilatation vasculaire.

– Forme kystique avec présence de kystes séreux.

– Forme adipeuse.

F - FORMES TOPOGRAPHIQUES :

La plupart des ptérygions observés se situent dans le secteur nasal de la conjonctive bulbaire.

Il existe cependant des ptérygions à double localisation, nasale et temporale, voire de rarissimes ptérygions quadruples.

Certains ptérygions s’étendent en dedans jusqu’à la caroncule, notamment dans les formes récidivantes qui peuvent contracter des adhérences très solides avec le tendon d’insertion scléral du droit médial ; une limitation de l’adduction peut être observée avec diplopie.

D’autres ont un développement limbique particulièrement étendu.

Les formes récidivantes les plus graves développent des symblépharons.

G - FORMES COMPLIQUÉES :

Elles surviennent au cours de l’évolution du ptérygion et correspondent le plus souvent à des signes d’évolutivité.

Elles regroupent les infections conjonctivales secondaires, fréquentes dans les pays tropicaux, la diplopie par traction conjonctivale limitant l’abduction, l’hémorragie intraptérygiale, l’astigmatisme par aplatissement de la cornée dans le méridien correspondant à la direction du ptérygion (en règle générale, astigmatisme conforme à la règle), l’occlusion de l’aire visuelle et la dégénérescence maligne (tumeur épithéliomateuse ou mélanique) ou l’association à une tumeur maligne.

Diagnostic différentiel :

A - PTÉRYGOÏDE :

Elle a toujours une étiologie (ulcère, brûlure, traumatisme), siège en n’importe quel secteur de la surface oculaire, a une forme irrégulière, n’adhère pas au plan profond sauf au niveau de sa tête et ne présente ni zone progressive, ni îlots de Fuchs. Sa constitution est rapide, limitée dans le temps et dans l’espace comme tout processus de réparation et de cicatrisation.

B - TUMEUR DU LIMBE :

1- Dermoépithéliome de Parinaud :

Il s’agit d’une tumeur nævique de siège limbique où s’associent au tissu nævique des cellules à mucus qui forment des kystes translucides ou jaunâtres, bien visibles au biomicroscope.

De couleur typiquement saumonée, elle est en principe séparée du limbe par un espace sain.

2- Épithélioma de Bowen ou épithélioma in situ :

Il correspond à une prolifération maligne de l’épithélium conjonctival sous forme de petites élevures d’aspect gélatineux siégeant en n’importe quel point de la conjonctive.

La vascularisation en arcades capillaires est évocatrice.

3- Kyste dermoïde :

Il se présente comme une masse compacte, opaque, enchâssée dans le limbe et bombante.

Non évolutif, il peut porter des cils.

Il doit faire rechercher l’existence d’un syndrome de Goldenhar (appendices préauriculaires, fistule orale, dysostose mandibulaire...).

4- Lymphome conjonctival :

Il apparaît comme une masse rose, grenue, siégeant sous la conjonctive, en général à distance du limbe, infiltrant avec prédilection les culs-de-sac conjonctivaux.

5- Pannus hypertrophique :

Entrant dans le cadre d’une limbite chronique de nature habituellement allergique, il siège surtout au niveau du limbe supérieur.

6- Pemphigus :

Il peut se manifester par des brides conjonctivales qui prédominent en général dans les culs-de-sac conjonctivaux inférieurs.

Traitement :

L’objectif du traitement idéal est de restituer, après ablation de la néoformation, un profil cornéoscléral indemne de toute rupture de continuité afin de diminuer au maximum le risque de récidive.

Le recours à un tissu de remplacement au niveau de la zone d’exérèse est fréquemment nécessaire.

A - MÉDICAL :

1- Antiseptiques :

Les collyres les plus divers ont été proposés.

Ils sont utiles en pré- et postopératoire pour lutter contre les surinfections.

2- Corticoïdes et anti-inflammatoires non stéroïdiens :

Adjuvants intéressants lors du traitement postopératoire, ils n’ont jamais permis la régression d’un ptérygion.

Ils diminuent les phénomènes inflammatoires et la formation des néovaisseaux.

Ce traitement postopératoire doit être précoce, intense, dégressif mais prolongé.

In vitro, un antiallergique, le tranilast, réduirait de manière significative la prolifération des fibroblastes issus des ptérygions et pourrait éventuellement éviter la récidive ou le développement du ptérygion in vivo.

3- Antimitotiques :

* Thiotépat (triéthylène thiophosphoramide) :

Il s’agit d’un antimitotique du groupe des alkylants, généralement utilisé à la concentration de 1/2000 et dilué dans une solution de Ringer.

La posologie habituellement préconisée et débutée 48 heures après l’intervention est de quatre à huit instillations quotidiennes pendant 6 à 8 semaines.

Cette médication agit au niveau des néovaisseaux récents en les inhibant.

Lorsque le suivi postopératoire et la posologie sont correctement assurés, les résultats sont satisfaisants puisque le taux de récidive est inférieur à 8 %.

Si tel n’est pas le cas, comme bien souvent en milieu endémique, les récidives peuvent atteindre le taux rédhibitoire de 28 %.

Les effets indésirables (irritations conjonctivales dans 20 % des cas, dépôts noirâtres dans les culs-de-sac conjonctivaux, dépigmentation localisée des paupières favorisée par l’exposition postopératoire aux ultraviolets, allergies palpébroconjonctivales) ne mettent jamais en cause la vitalité du globe oculaire.

Ce produit n’est pas commercialisé sous forme de collyre et ne peut être délivré en France que par les pharmaciens des hôpitaux.

Sa préparation nécessite en conséquence l’exécution d’une ordonnance magistrale dans le respect des règles rigoureuses et sévères du marquage de la communauté européenne.

Cette contrainte, à laquelle s’ajoute l’obligation de renouveler l’opération tous les 7 jours en raison d’une altération rapide du produit en collyre, a conduit à un abandon quasi généralisé de ce protocole thérapeutique.

* Mitomycine C :

Ce produit a fait l’objet de nombreux essais dont les résultats sont intéressants.

Antibiotique à propriété antimitotique, il prévient la revascularisation de la zone de dénudation sclérale en inhibant la prolifération capillaire.

Réservé aux ptérygions à fort risque de récidive, il est utilisé à la dose de 0,02 à 0,04 % en une application peropératoire de 3 à 5 minutes sur la surface sclérale dénudée de la zone d’excision, suivie d’un rinçage abondant au sérum physiologique.

Le taux de récidive rapporté dans la littérature varie de 5 à 21%. En raison de ses effets secondaires parfois très sévères (atteinte cornéenne, iritis, scléromalacie, voire nécrose sclérale pouvant aller jusqu’à la perforation, cataracte, hypertonie), ce produit doit être manié avec précaution et ne doit pas être utilisé en traitement postopératoire topique qui exige, comme le thiotépa, la fabrication d’un collyre en officine.

4- Prophylaxie :

Le traitement médical ne saurait être complet sans une prophylaxie du ptérygion qui repose sur le port de verres teintés et filtrants pour éliminer les rayons ultraviolets, de lunettes à protection latérale pour protéger l’oeil des microtraumatismes et sur le reclassement professionnel pour les métiers à risque (travail en atmosphère agressive, exposition prolongée à de fortes chaleurs, ambiance lumineuse intense).

B - PHYSIQUE :

1- Cryothérapie :

Elle semble sans action sur le ptérygion et en particulier sur les formes récidivantes, vraisemblablement en raison de la résistance au froid du tissu conjonctif et des gros vaisseaux.

Elle est en pratique abandonnée.

2- Laser argon :

Il peut être utilisé pour occlure les vaisseaux, soit au stade préchirurgical pour s’opposer à l’évolution centripète du ptérygion, soit après le traitement chirurgical pour assécher toute néovascularisation résiduelle ou récidivante.

Caldwell et Boyd proposent la réalisation de quatre lignes d’impacts parallèles au limbe par des spots d’une durée de 0,1 seconde et de 0,2 à 0,3 watt de puissance en une à trois séances.

3- Laser Excimer :

Après excision chirurgicale du ptérygion et mise à nu de la sclère, un polissage de la cornée est réalisé au laser.

Le taux de récidive est cependant élevé, de l’ordre de 20 % la première année.

L’intérêt de cette technique reste à confirmer par des études statistiquement significatives.

Il en est de même pour le laser Er:Yag.

4- Bêtathérapie :

Elle est utilisée comme traitement adjuvant en postopératoire.

Il s’agit d’une radiation ionisante modifiant le noyau et le cytoplasme des cellules préférentiellement immatures telles que celles qui se développent rapidement après chirurgie ; la réduction de l’index mitotique favorise l’occlusion des néovaisseaux et arrête la prolifération fibroblastique propres à la cicatrisation.

Le ptérygion présente un ratio alpha/bêta élevé, et par conséquent peu de cellules survivent après l’irradiation dont la dose nécessaire est moins élevée.

L’émetteur bêta le plus sûr et le plus utilisé est le strontium 90, mais le ruthenium a également été utilisé.

La dose généralement préconisée est de 1 200 à 2 000 rads, soit en une dose administrée en fin d’intervention, soit en trois séances séparées de 1 semaine.

Ce traitement, généralement associé à une résection simple du ptérygion (à « sclère nue »), n’est pas dénué de complications : granulome, diplopie, cataracte, oedème de cornée, ulcération, voire nécrose sclérale, atteinte cornéenne, endophtalmie...

Le taux de récidive rapporté dans la littérature varie de 1,7 à 33 %.

5- Autres types de radiothérapie :

D’autres modes de radiothérapie ont été utilisés avec une préférence pour la radiothérapie de contact ou plésiothérapie préconisée à titre prophylactique systématique dans les ptérygions d’allure très évolutive et dans les ptérygions récidivants multiopérés ou pour stopper l’évolution d’une poussée vasculaire annonçant une récidive.

Cependant, cette technique n’est plus utilisée en raison de nombreux effets secondaires indésirables.

C - CHIRURGICAL :

Ce traitement seul permet d’espérer la guérison du ptérygion.

Déjà Aetius, au Ve siècle, proposait une thérapeutique chirurgicale de la maladie, et Daviel débuta sa carrière de chirurgien ophtalmologiste le 24 septembre 1735 par l’exérèse d’un quadruple ptérygion.

Depuis le XVIIIe siècle, une multitude de travaux consacrés à la thérapeutique chirurgicale a vu le jour.

Les moyens modernes de la microchirurgie sont indispensables et une centaine de protocoles opératoires ont été décrits pour éviter la complication majeure de la chirurgie du ptérygion : la récidive.

L’anesthésie générale n’est pas indispensable, excepté dans certaines techniques de kératoplastie.

1- Principes :

Le génie évolutif du ptérygion est à l’origine de récidives après traitement chirurgical, qu’aucune technique n’est encore parvenue à prévenir totalement.

Outre cet élément fondamental qui tient à la nature propre de la néoformation et aux multiples facteurs de son mécanisme physiopathologique, il existe des causes d’échec et de récidive évitables, car elles procèdent d’un certain nombre d’imperfections techniques commises lors de la mise en oeuvre du protocole chirurgical ou après.

Il nous paraît essentiel d’insister sur le respect des principes de base qui doivent présider au traitement chirurgical du ptérygion, quelle que soit la technique utilisée :

– l’exérèse du ptérygion a pour objectif d’éliminer tout le tissu ptérygial, mais aussi de restituer à la surface oculaire un profil anatomiquement conforme, c’est-à-dire lisse et dépourvu d’irrégularités ;

– il faut ainsi proscrire les techniques qui sectionnent grossièrement la tête du ptérygion au ras de la cornée, qui découvrent largement le tendon d’insertion sclérale du droit médial, qui laissent une surface cornéolimbique cruantée, hémorragique et irrégulière.

Il faut privilégier, à l’opposé, les techniques microchirurgicales :

– qui réalisent l’ablation de la tête du ptérygion par une kératectomie lamellaire intéressant tout le tissu néoformé ;

– qui évitent au limbe une exérèse « en marche d’escalier » pour obtenir, au contraire, une transition cornéo-limbo-sclérale à pente douce ;

– qui conduisent à exciser le corps et la base du ptérygion en totalité, tout en respectant, en regard du tendon d’insertion sclérale du droit médial, non seulement l’aponévrose musculaire, mais aussi la capsule de Tenon.

En effet, s’il apparaît essentiel d’exciser en bloc conjonctive et capsule de Tenon en regard du territoire scléral périlimbique sur une largeur maximale de 5 mm, il est tout aussi important de laisser persister la capsule de Tenon plus en périphérie et de ne procéder qu’à l’excision conjonctivale.

La mise à nu des fibres musculaires par une excision trop généreuse de la partie de la capsule de Tenon présente des risques de réaction fibroblastique source de récidive et/ou de symblépharon.

La conservation d’un plan ténonien à ce niveau est, à l’inverse, compatible avec une réponse conjonctivale physiologique et évite souvent la mise en place de points de suture de rapprochement qui peuvent être source d’inflammation, de tensions tissulaires et de récidives :

– l’hémostase du plan d’excision doit tout à la fois être rigoureuse et minimale, de manière à éviter les reliquats hématiques et les scories, sources d’inflammation et de récidive.

L’utilisation d’une pointe diathermique est préférable à celle, moins souple, d’un thermocautère ;

– ces sutures sont destinées à rapprocher les tissus sans exercer de tensions inutiles.

Il est tout à fait possible de suturer bord à bord conjonctive et capsule de Tenon lorsque la perte conjonctivale dépasse les possibilités de greffe ; le fil de suture ne doit pas induire de réaction inflammatoire indésirable.

On choisit en conséquence pour la conjonctive un fil résorbable aussi fin que possible (8/0) ;

– la reconstitution de la surface oculaire a pour objectif d’aboutir à la restauration d’un profil cornéo-limbo-conjonctival normal.

Les ruptures de niveau doivent être évitées, en particulier au limbe, car elles sont source d’irrégularités du film lacrymal à l’origine de récidives.

L’utilisation de greffons cornéens lamellaires est particulièrement adaptée à cet objectif.

2- Protocoles :

* Excision simple :

Elle intéresse la totalité du ptérygion et associe une kératectomie lamellaire à l’exérèse du corps de la néoformation jusqu’à sa base.

La zone de dénudation sclérale doit être minutieusement scarifiée pour assurer l’ablation la plus complète du tissu ptérygial.

Les berges conjonctivales peuvent être laissées telles quelles si l’excision n’est pas très importante, ou suturées de manière à réduire la zone de dénudation sclérale.

La région limbique voisine de la kératectomie est laissée libre sur 2 mm au moins.

Le taux important de récidive, supérieur à 60 % pour les formes primaires, supérieur à 80 % et voisin de 100 % pour les formes récidivées, la condamne formellement bien qu’elle représente encore une technique largement utilisée en raison de sa simplicité, de sa rapidité et d’un risque iatrogène immédiat minimal.

Elle peut encore constituer une option thérapeutique intéressante lorsque l’on lui associe un traitement complémentaire de la surface sclérale (radiothérapie, antimitotiques).

Des complications postopératoires exceptionnelles communes à toutes ces techniques ont été rapportées : dissémination intrasclérale d’une sclérite infectieuse essentiellement à Pseudomonas aeruginosa, ischémie du segment antérieur, maculopathie par phototraumatisme.

* Excision et déviation :

Cette technique repose sur le principe que l’évolution du ptérygion est inévitable et qu’il suffit de lui donner une direction de développement extracornéen pour qu’il soit sans danger.

Desmarres fut le promoteur de la méthode en 1855, puis Mac Reynolds, Knapp et Blaskovicks s’en inspirèrent.

Son avantage est d’être simple, rapide et applicable à tous les types de ptérygions.

Ses deux inconvénients majeurs sont un taux de récidive élevé (environ 25 %) et un aspect fortement inesthétique et invalidant en raison du bourrelet conjonctival saillant et inflammatoire correspondant à l’enfouissement de la tête du ptérygion dans une bourse conjonctivale.

* Excision avec ménagement d’une zone de sclère nue :

Cette technique, très souvent citée dans la littérature anglo-saxonne, consiste à réaliser l’exérèse du ptérygion en pratiquant une kératectomie lamellaire qui entraîne avec elle la tête du ptérygion, suivie de la résection du corps ptérygial.

Schématiquement, quatre principes techniques ont été rapportés : l’excision avec ménagement d’une zone de sclère nue, l’excision avec rapprochement conjonctival simple, l’excision avec glissement conjonctival pédiculé et les techniques d’Hervouet de translation de lambeaux conjonctivaux.

Les avantages de cette dernière technique sont la déviation vasculaire et le comblement de la perte de substance conjonctivale par la rotation des lambeaux.

L’inconvénient de cette méthode est de ne pas tenir compte de la perte de substance cornéenne.

* Excision et autogreffe conjonctivale :

Elles étaient autrefois réalisées à partir de muqueuse buccale, mais leur inconvénient majeur d’ordre esthétique (rougeur, saillie) les a fait abandonner.

Récemment, cette technique a été limitée à une partie de l’épaisseur de la muqueuse buccale.

Indiquée en présence de cicatrices conjonctivales, de récurrences très actives associées à une limitation de la motilité oculaire et à un symblépharon, elle peut être associée à une bêtathérapie.

Ses résultats semblent encourageants.

On préfère actuellement la conjonctive du même oeil ou de l’oeil adelphe, selon la technique princeps de Kenyon décrite en 1985.

Le greffon conjonctival est communément prélevé sur le même oeil au niveau bulbaire temporosupérieur.

Ses dimensions doivent être surdimensionnées (20 à 30 %) par rapport à la surface d’excision conjonctivale, de manière à permettre une suture bord à bord sans tension et à compenser les phénomènes de rétraction tissulaire.

Le prélèvement est exclusivement conjonctival, facilité par une infiltration sous-conjonctivale préalable au sérum physiologique ou au produit anesthésique.

La capsule de Tenon est respectée et permet une repousse conjonctivale anatomique sans sutures.

Le lambeau conjonctival est positionné verticalement ; il s’oppose à l’horizontalité de la vascularisation conjonctivale et respecte un espace paralimbique libre sur 2 mm.

Il est essentiel d’éviter toute tension tissulaire, mais aussi une trop grande abondance de tissu formant des plis.

Il est fréquent d’être confronté à une perte de substance conjonctivale de surface supérieure à celle du lambeau de transposition, notamment en regard de l’insertion du droit médial.

Cette difficulté peut facilement être contournée par une suture bord à bord conjonctivoténonienne, qui permet une reconstitution conjonctivale sans récidive.

Des complications ont été rapportées : oedème du greffon, dellen cornéoscléral, kyste d’inclusion épithélial et plus rarement astigmatisme cornéen, granulome de la capsule de Tenon, rétraction et/ou nécrose du greffon et désinsertion musculaire.

Peyresblanques a décrit une variante technique appelée « homogreffe par lambeau pédiculé » au cours de laquelle le greffon conjonctival reste attaché par l’un des quatre côtés.

Récemment, une technique de rotation conjonctivale à 180° du corps du ptérygion a été rapportée lorsqu’il n’est pas souhaitable ou possible de prélever la conjonctive supérieure.

Le taux de récidive de ces techniques d’autogreffe conjonctivale est contrasté ; il varie entre 2,6 et 39 % selon les auteurs, l’expérience du chirurgien et la nature primaire ou récidivante du ptérygion.

* Excision et autoconjonctivokératoplastie :

Il s’agit d’une autogreffe cornéoconjonctivale après prélèvement du greffon sur l’oeil atteint ou sur l’oeil adelphe.

Cette technique, déjà préconisée en 1916 par Magitot puis développée plus récemment par Rivaud, est adaptée aux ptérygions récidivants lorsqu’il y a impossibilité d’obtenir des greffons cornéens.

Technique microchirurgicale, elle a l’avantage de substituer aux tissus altérés un greffon de surface régulière, prélevé en bloc ou en deux pièces cornéenne et conjonctivale.

Elle présente quelques inconvénients puisqu’elle n’est compatible qu’avec de petites excisions, au risque sinon d’induire un astigmatisme postopératoire.

La périphérie cornéenne supérieure doit être saine.

* Excision et kératoplastie lamellaire :

Magitot, en 1916, a été le premier à recommander l’homogreffe de cornée dans le traitement du ptérygion tandis que Pearlman, Castroviejo, Laughrea, Arensten et Flament codifiaient plus récemment la réalisation d’une kératoplastie.

Cette technique présente l’avantage de restaurer l’intégrité de la cornée en rétablissant son épaisseur anatomique et en remplaçant un tissu dystrophique par un tissu sain de même structure à membrane de Bowman intacte.

Pour Barraquer, cette greffe s’oppose à toute nouvelle progression conjonctivale.

Selon la situation centrale ou périphérique et la forme du greffon, plusieurs techniques ont été décrites sous le terme générique de « kératoplasties atypiques ».

+ Greffes périphériques circulaires, en lunule ou en segment de rondelle :

Elles sont de réalisation manuelle délicate et n’évitent pas la « marche d’escalier » au niveau du limbe.

+ Greffe lamellaire circulaire large décentrée :

De 9 à 10mm de diamètre, elle est de dissection délicate, génératrice d’astigmatisme en raison du décalage par rapport au centre de la cornée.

Elle ne déborde pas du limbe et y crée une « marche d’escalier ».

+ Greffe lamellaire à ailette :

Elle peut être centrée et taillée de manière à recouvrir la sclère.

Son inconvénient principal est d’exiger une découpe manuelle qui introduit des irrégularités et des tractions au niveau des angles de raccordement.

+ Technique du greffon « à cheval sur le limbe » :

Elle doit être préférée aux précédentes.

Elle conserve l’intégralité du greffon circulaire, n’exige aucune découpe manuelle et permet de restaurer d’un seul tenant la zone de kératectomie lamellaire et la zone contiguë de sclérectomie lamellaire. Le profil cornéoscléral anatomique est restitué sans décrochement.

Il est essentiel que la partie périphérique du greffon cornéen, destinée à couvrir la zone de dissection sclérale juxtalimbique, soit logée très précisément dans un lit scléral récepteur au même titre que la partie centrale dans son lit cornéen.

La dissection sclérale du tissu ptérygial doit en conséquence ménager un rebord scléral périphérique sur lequel vient s’appuyer le bord du greffon cornéen sans produire d’irrégularité en marche d’escalier.

Les sutures par points séparés à noeuds enfouis sont placées de manière à étaler le greffon cornéen en le plaquant sur la surface d’excision sans tension excessive ni laxité.

Dans cette technique, la reconstruction du tissu conjonctival ne nécessite aucune transplantation conjonctivale complémentaire.

Elle est réalisée par la repousse conjonctivale à partir des bords de l’excision qui, en règle générale, est stoppée par le bord périphérique du greffon cornéen.

Elle forme plus rarement un léger voile vasculaire à sa surface jusqu’au limbe.

+ Technique en « patchwork » :

Elle est dérivée de la précédente et adaptée aux ptérygions étendus.

Elle nécessite deux à quatre greffons cornéens lamellaires juxtaposés, suturés les uns aux autres selon trois types de stratégies topographiques :

– association de deux ou trois greffons lamellaires cornéoscléraux lorsque les limites limbiques du ptérygion sont particulièrement étendues et couvrent un arc supérieur à 90°.

Il est ainsi possible de suivre au plus près la limite centrale de l’envahissement cornéen par une découpe festonnée grâce à la juxtaposition et à la superposition des kératectomies circulaires au trépan ;

– association d’un greffon lamellaire central et d’un greffon lamellaire cornéoscléral lorsque le ptérygion intéresse la zone cornéenne dans l’aire pupillaire ;

– association des deux stratégies lorsque l’étendue du ptérygion le nécessite.

Le raccord d’un greffon central à un greffon périphérique est obtenu par découpe arciforme du greffon périphérique, celui des greffons périphériques entre eux par résection linéaire de leur chevauchement selon la corde tracée à partir des deux intersections.

La suture est assurée par des points séparés au monofilament 10/0 enfoui.

Cette technique, qui ne souffre aucune imperfection, est grande consommatrice de temps, et surtout de greffons cornéens frais et trouve là les limites de son application.

+ Incidents et complications :

Les incidents opératoires des kératoplasties lamellaires se résument à l’ouverture accidentelle de la chambre antérieure lors de la trépanation ou lors du clivage.

Lié à une imperfection de la pratique, ce type de complication est évité par une dissection microchirurgicale rigoureuse et attentive du plan profond du ptérygion.

Les complications précoces sont de deux types : les déplacements du greffon par défaut de suture et l’infection.

Les complications secondaires, du huitième jour au premier mois, regroupent essentiellement la réaction de rejet et la vascularisation.

Enfin, les complications tardives, qui sont en fait les séquelles, associent les séquelles conjonctivales (persistance de plis horizontaux, teinte plus rosée, rétraction conjonctivale) et cornéennes anatomiques (greffon trouble, dystrophie, cicatrice ptérygoïde) et fonctionnelles à type d’astigmatisme.

La fréquence et la gravité de toutes ces complications et séquelles peuvent être très significativement réduites par une technique microchirurgicale précise, et aussi par un suivi postopératoire attentif et prolongé.

Le résultat est alors excellent, mène à la reconstitution d’une surface oculaire normale et justifie les efforts consentis.

Bien qu’elle implique des moyens importants, une technique de réalisation délicate et longue, qu’elle pose le problème du donneur et exige une surveillance postopératoire très attentive, la kératoplastie lamellaire, par la qualité de ses résultats, reste la technique de choix du traitement chirurgical du ptérygion.

* Autogreffe de cellules souches limbiques :

La déficience sectorielle en cellules souches limbiques intervenant dans le schéma physiopathologique complexe du ptérygion, il est logique qu’une technique de traitement soit basée sur la greffe limbique censée compenser ce déficit cellulaire.

L’exérèse du ptérygion est en conséquence associée à une transposition autologue du limbe prélevé sur le même oeil ou l’oeil adelphe.

De conception récente, les premiers résultats de cette méthode semblent encourageants, le taux de récidive ne dépassant pas 10 %.

Elle trouve actuellement ses limites dans l’étendue de la surface d’excision à couvrir, les dimensions du transplant étant limitées par le risque d’affaiblir le limbe au niveau du prélèvement.

La culture de cellules souches limbiques constitue, de ce point de vue, une voie de recherche essentielle.

* Ptérygion et membrane amniotique :

La greffe de membrane amniotique, qui fournit à la cornée malade un support vital propre à favoriser la régénération de l’épithélium cornéen à partir des cellules souches limbiques, est une technique en cours d’évaluation pour traiter les syndromes de déficience limbique.

Les premiers résultats, appliqués aux séquelles de brûlure chimique puis aux ptérygions, sont intéressants.

3- Résultats :

Il a été démontré que 97 % des récidives après excision surviennent au cours de la première année et principalement au cours du premier trimestre postopératoire.

Les taux de récidive varient considérablement selon la définition clinique de la récidive, le traitement considéré et les données de la littérature.

4- Indications :

Même si les techniques chirurgicales associant à l’exérèse des procédés de remplacement tissulaire apparaissent statistiquement les plus efficaces, il n’en demeure pas moins que le traitement chirurgical idéal du ptérygion n’existe pas à ce jour et que les récidives constituent toujours une menace réelle.

Les indications thérapeutiques doivent en conséquence être posées avec circonspection et adaptées à chacun en particulier.

* Ptérygion quiescent :

En l’absence de signes d’évolutivité (majoration des signes fonctionnels, modification de l’astigmatisme, augmentation de la vascularisation, progression rapide du ptérygion comportant des îlots de Fuchs) ou de complications (diplopie, envahissement de l’aire pupillaire), l’abstention thérapeutique est de règle, sous réserve que soit proposée et assurée une surveillance bisannuelle de l’acuité visuelle, de la kératométrie et des mensurations du ptérygion.

* Ptérygion évolutif :

À l’opposé, en présence de signes inflammatoires récidivants de la surface oculaire et d’éléments objectifs attestant la progression centripète du ptérygion, l’expectative n’est pas de mise.

Il est alors indiqué d’intervenir rapidement pour éviter les répercussions fonctionnelles par l’envahissement du centre cornéen.

– Si un greffon cornéen est disponible, l’excision suivie d’une kératoplastie lamellaire « à cheval sur le limbe » sans reconstruction du plan conjonctival est préconisée en raison de ses résultats anatomiques, fonctionnels et esthétiques.

Elle exige un suivi postopératoire régulier et prolongé.

– Sinon, l’excision associée à une autogreffe conjonctivale ou à une autoconjonctivokératoplastie est la technique de référence.

La greffe de limbe trouve ici vraisemblablement l’une de ses meilleures indications.

* Ptérygion malin/récidivant :

L’excision large suivie d’une kératoplastie lamellaire cornéosclérale « à cheval sur le limbe » associant un ou plusieurs greffons juxtaposés selon une disposition en « patchwork », éventuellement complétée par une kératoplastie lamellaire centrale doit être recommandée.

Elle est malheureusement rarement réalisable en raison des contraintes réglementaires de prélèvement, de ses difficultés techniques exigeant une parfaite maîtrise de la microchirurgie de la surface oculaire, et de la nécessité d’assurer des soins et un suivi postopératoires prolongés.

Elle est en conséquence peu adaptée aux conditions d’exercice en zone d’endémie.

On retient donc plus fréquemment les techniques d’excision associées au traitement de la surface oculaire par un antimitotique ou à une transplantation conjonctivale.

Aspect médicolégal :

Dans certaines circonstances particulières, le ptérygion est reconnu comme maladie professionnelle classée n°71 bis de la nomenclature officielle.

Sont concernés les travaux exposant au rayonnement thermique associé aux poussières dans les ateliers de verrerie travaillant le verre à la main : surveillance de la marche des fours à verre d’une part et cueillette, soufflage, façonnage à chaud du verre d’autre part.

Le délai de prise en charge est de 15 ans.

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