Prothèse adjointe partielle occlusion, choix et montage des dents. Polymérisation des bases
(Suite)
Cours de Médecine Dentaire
C
- Considérations esthétiques en PAP :
En PAP, de nombreux facteurs sont à prendre en
considération afin d’envisager cette forme de réhabilitation
dans un souci d’esthétique.
Ainsi, lorsque
la réhabilitation intéresse le sourire et les dents
antérieures, il faut prendre en compte :
• le choix des dents ;
• leur forme ;
• leur dimension ;
• leur teinte ;
• la position et la finition de la fausse gencive.
Une prothèse intégrée par le patient « est une
prothèse qui s’oublie ».
L’objectif du praticien est
donc de rechercher une parfaite intégration biofonctionnelle,
occlusale et esthétique de la prothèse
partielle.
Le choix des dents repose trop souvent sur un
simple « compromis » standard à travers les références
d’un teintier parfois incomplet.
Or les dents
vieillissent en même temps que les patients et il est
donc important d’effectuer le choix des dents en
fonction des critères de la dentogénique, historiquement
décrits par Frush et Fisher, qui prenaient
en compte le sexe, la personnalité et l’âge
du patient (facteur SPA).
Ainsi, il est admis que le choix des dents sur la
simple base d’un compromis acceptable avec un teintier peut donner des résultats esthétiques insatisfaisants.
De surcroît, les teintiers font référence
à la dentition d’un adulte jeune et s’éloignent donc
des réalités physiologiques liées au vieillissement.
M.V. Berteretche, O. Hüe et al. proposent
ainsi une méthode de maquillage des dents prothétiques
en résine et en porcelaine.
1- Dents en résine :
* Choix des dents antérieures :
Il faut tenir compte de la dimension et de la forme
des dents restantes.
* Choix de la couleur
:
La couleur choisie est la plus proche de celle des
dents restantes.
Elle est choisie sur le teintier
(Chromascop®, Ivoclar) et sert de couleur
de base pour les caractérisations.
*
Informations et schémas complémentaires :
Le prothésiste doit connaître le sexe et l’âge du
patient, car les caractérisations de forme et de
teinte sont directement influencées par ces paramètres.
Des documents photographiques du patient
lorsqu’il était denté sont également fort utiles.
Le maquillage des dents résine peut ainsi s’effectuer
en plusieurs étapes :
• caractérisation de la morphologie des dents
(collets, bords libres, pointes canines) par
soustraction (irrégularités de surface, dépressions,
fissures et addition, collets creusés afin
d’être colorés...) ou par addition (adjonction
de résine) ;
• apport de colorants ;
• traitement de surface afin d’assurer une
liaison entre les dents artificielles et le maquillant
;
• application du maquillant ;
• prépolymérisation afin de fixer le maquillant ;
• photopolymérisation ;
• élévation de température pour améliorer les
qualités mécaniques du matériau et sa durée
de vie ;
• polissage, finition.
Le résultat final garantit une intégration esthétique
de qualité pour le patient et l’aide à oublier
les inconvénients liés à l’amovibilité des PAP.
2- Dents en porcelaine :
Les dents en résine occupent aujourd’hui 98 % du
marché des dents commercialisées, mais les dents
en porcelaine ont été les premières à être fabriquées
industriellement.
Les dents en porcelaine possèdent des qualités
mécaniques supérieures à celles en résine : dureté
élevée, résistance à l’abrasion supérieure à celle
de l’émail.
En revanche, elles possèdent une faible
résistance à la flexion et à la fracture.
En bouche,
elles ont une stabilité dimensionnelle très supérieure
à celle des dents en résine.
En prothèse adjointe en général et en prothèse
adjointe complète en particulier, elles sont très
intéressantes car elles permettent d’assurer le
maintien de la DVO et la stabilité de l’occlusion, en
raison de leur résistance à l’abrasion.
Le maquillage des dents en porcelaine classiquement
décrit associe un maquillage superficiel à un
remodelage par soustraction.
D - Caractérisation des dents porcelaine Vivoperl PE (Ivoclar)
:
Cette caractérisation se déroule en cinq temps :
• modification des formes de la dent par
soustraction à l’aide d’instruments rotatifs
adaptés ;
• traitement des états de surface, afin d’optimiser
la liaison entre la dent et les colorants.
La
dent est ensuite nettoyée à la vapeur ;
• maquillage proprement dit à l’aide de maquillants
spécifiques dont la gamme s‘étend du
translucide au noir.
Les colorants sont placés
spécifiquement dans les régions que l’on souhaite
maquiller.
Ils sont ensuite fixés
grâce à un passage au four à céramique à
850 °C ;
• le glaçage : il donne à la dent un aspect brillant
et lisse et il protège les maquillants des phénomènes
d’abrasion directe.
La glaçure est appliquée
et permet la vitrification du matériau.
La
dent est alors placée dans un four à une température
de 940 °C ;
• le polissage mécanique. Cette étape n’est pas
obligatoire mais a un rôle important si les
modifications de forme de la dent ont été
marquées.
Ce polissage accentue l’effet de
brillance dans certaines régions et l’effet
« mat » dans d’autres.
Montage des dents en PAP
:
A -
Édentements antérieurs de grande
étendue
:
1- Montage des dents antérieures :
Il est guidé par des critères esthétiques ainsi que
par des impératifs fonctionnels : élocution, phonation
et guidage incisivocanin en accord avec le
schéma occlusoprothétique retenu.
Le montage esthétique conventionnel sur cire
des six dents antérieures est réalisé au laboratoire,
en fonction du gabarit du bourrelet de la base
d’occlusion réglé en bouche et du schéma occlusoprothétique
retenu.
Lors de l’essayage en bouche, le montage est
contrôlé du point de vue fonctionnel et esthétique
selon la règle de la « dentogénique » de Frush et
Fisher.
Les modifications éventuelles portent sur la situation
des collets (ressortis ou rentrés), sur les
rotations possibles de l’angle mésial de l’incisive
latérale et de la canine afin d’animer le montage,
et sur le décalage des bords libres entre incisives
centrale et latérale.
2- Montage des dents postérieures :
Il est guidé prioritairement par des impératifs fonctionnels
et dans une moindre mesure, esthétiques.
Il doit :
• rétablir des contacts occlusaux nombreux, simultanés
et bien répartis avec les dents de
l’arcade antagoniste ;
• assurer l’équilibre de la prothèse lors des mouvements
excentrés de la mandibule, à vide et
au cours de la mastication ;
• être en harmonie du point de vue esthétique
avec le montage antérieur.
Les règles du montage
fonctionnel sont celles de la prothèse
complète :
C montage des dents sur la ligne faîtière des
crêtes édentées ;
C réalisation de courbes occlusales compatibles
avec le schéma occlusoprothétique retenu
initialement.
Lorsque des dents persistent face à l’édentement
partiel, des aménagements sont souvent indispensables.
La correction des dents prothétiques
par meulage, la réalisation de coronoplasties soustractives
(améloplasties) ou additives (prothèse
scellée) au niveau des dents naturelles permettent
d’adapter des surfaces occlusales antagonistes.
Si le sourire s’étend jusqu’aux prémolaires, voire
aux molaires, le montage postérieur prend une
dimension esthétique de première importance :
• le bord libre des cuspides vestibulaires doit
s’inscrire dans la courbe du sourire déterminée
par les six dents antérieures ;
• la situation des faux collets et la hauteur de
couronne clinique qu’ils déterminent doivent
être en harmonie depuis les incisives jusqu’aux
prémolaires ;
• le corridor buccal existant, lors du sourire,
entre faces vestibulaires des dents postérieures
et angle des lèvres doit être préservé.
Dans le cas particulier des édentements mandibulaires
uni- et bilatéraux postérieurs en extension,
le montage « 3HM » d’Ackerman est recommandé
:
• H : Hétéronombre.
Le nombre des dents prothétiques
est inférieur à celui des dents à
remplacer.
La troisième molaire n’est pas remplacée,
et une prémolaire mandibulaire peut
être supprimée (classe II d’Angle) ;
• H : Hétéromorphie. Diminution des diamètres vestibulolingual et mésiodistal ;
• H : Hétérotopie.
La situation des dents prothétiques
n’est pas forcément conforme à celle
des dents à remplacer.
Ainsi, parfois, la
deuxième molaire est remplacée par une prémolaire
;
• M : Médiane.
Concentration des forces sur la
partie médiane de la crête.
Ce type de montage, où les dimensions des dents
prothétiques sont réduites, permet d’éviter tout
risque de basculement et de diminuer la pression
sur les crêtes édentées.
Le montage est validé cliniquement, puis la polymérisation
est réalisée avec rigueur afin de contrôler
au mieux les modifications occlusales qui pourraient
se produire par rétraction de la résine.
Lors
de l’insertion, la précision des rapports est contrôlée
et, si nécessaire, une équilibration est entreprise.
Les dents SR Postaris® d’Ivoclar présentent des
caractéristiques de montage intéressantes.
Au niveau occlusal, les cuspides sont très éloignées les
unes des autres et les pentes cuspidiennes forment
des espaces libres concaves.
Pour la cuspide travaillante, cela offre une liberté
de mouvement comparable à celle obtenue
par la technique de la cire ajoutée.
B - Édentements antérieurs de petite étendue
:
Ces édentements concernent une partie du groupe
incisivocanin.
Le choix de la teinte, de la forme, de la dimension
et le montage des dents prothétiques sont
conduits en fonction des dents adjacentes et antagonistes
restantes.
1- Choix de la couleur
:
Il est d’autant plus important que les dents prothétiques
se trouvent juxtaposées aux dents naturelles
dans une zone visible.
Le rendu de teinte est fonction de la couleur de
base, du degré de saturation, de la luminosité et de
la translucidité, mais aussi de la répartition de ces
différents paramètres au sein de la couronne dentaire.
Très souvent, la canine permet de définir
plus aisément la couleur de base, les autres dents
étant moins saturées.
En présence de dents naturelles très caractérisées,
le praticien doit parfois faire face à :
• une variation du degré de saturation, de translucidité
;
• la présence de pigmentations, de taches ou de
fêlures.
2- Choix et montage des dents
:
Le facteur SPA (sexe, personnalité, âge) oriente
encore le choix, mais lorsque des documents préextractionnels
existent (modèles, photos ou dents
naturelles lorsque les extractions sont récentes), ils
fournissent des renseignements indispensables au
praticien.
Si, pour une DVO correcte, il existe un espace
vertical disponible peu important entre le bord
libre des incisives et des canines mandibulaires et
la crête antagoniste (cas d’égression dentoalvéolaire
ou de supraclusion incisive), une fracture de la
résine qui maintient les dents est à craindre.
Afin de corriger ce problème, une améloplastie
des dents antagonistes et un éventuel remodelage
chirurgical de la crête peuvent être suffisants
pour le montage des dents.
Lorsque ces options ne sont pas envisageables ou
indiquées, la réalisation de « contre-plaques » est
alors possible : le métal du châssis se prolonge pour
constituer les faces palatines des dents prothétiques,
sur lesquelles des facettes vestibulaires en
matériau cosmétique sont élaborées.
Dans le cas d’un manque d’espace mésiodistal,
lorsque l’édentement n’a pas été compensé rapidement
après les extractions, le praticien se trouve
confronté à des versions qui réduisent l’espace
prothétique disponible et perturbent le choix de
l’axe d’insertion.
En présence d’édentements encastrés antérieurs
d’une ou deux dents, le problème peut se poser si
l’espace mésiodistal disponible ne permet pas le
montage de dents adaptées en forme et en dimensions.
Selon l’importance des migrations, plusieurs
solutions sont envisagées :
• coronoplasties soustractives des faces proximales
des dents bordant la crête ;
• montage des dents prothétiques avec de légers
chevauchements ;
• légère modification de l’axe d’insertion ;
• extraction dans les cas extrêmes.
Dans certaines circonstances, l’espace mésiodistal
peut être augmenté par l’orthodontie.
Plus rarement, en cas « d’excès » d’espace mésiodistal
(diastèmes...), l’espace mésiodistal occupé
par les dents prothétiques choisies est inférieur
au périmètre d’arcade disponible.
La
reproduction des diastèmes lors du montage est la
règle, après avoir discuté avec le patient et obtenu
son consentement.
Le montage de dents surnuméraires
ou de plus grandes dimensions, afin de combler
le surcroît d’espace disponible, doit être envisagé
avec la plus grande prudence.
C - Notions de concept occlusoprothétique en
PAP :
En PAP, il n’y a pas de concept occlusoprothétique
spécifique.
M. Begin décrit différents paramètres
devant être pris en compte afin d’établir le schéma occlusoprothétique :
• l’arcade antagoniste : en présence de deux
prothèses antagonistes, celle dont l’équilibre
est le plus instable dicte le schéma occlusoprothétique
à établir ;
• la valeur parodontale des dents restantes : la
participation d’une dent à un mouvement excentré
de la mandibule est directement liée à
sa valeur parodontale ;
• l’étendue de l’édentement : lorsque l’édentement
est de petite étendue, la possibilité de ne
faire participer que des dents restantes aux
guidages mandibulaires est réelle.
Elle s’amenuise
quand l’édentement est plus étendu.
Ce
paramètre est à conjuguer avec le suivant ;
• la répartition des dents restantes.
1- Règles générales
:
* Occlusion en OIM :
Des contacts bilatéraux simultanés sont nécessaires
et concernent à la fois les dents restantes et les
dents prothétiques.
* Occlusion en propulsion et en diduction :
En propulsion et en diduction, pour assurer la stabilité
prothétique, il faut trois contacts prothétiques non alignés ou aucun.
Le guidage doit être
assuré par au moins trois dents prothétiques non
alignées ou bien uniquement par les dents naturelles
:
• si les contacts s’établissent sur les seules dents
restantes, ils ne sont pas déséquilibrants pour
la PAP ;
• si les contacts s’établissent à la fois sur les
dents restantes et les dents prothétiques, ils
ne sont en général pas déséquilibrants pour la PAP ;
• si les contacts s’établissent sur les dents prothétiques
uniquement, selon leur répartition,
ils peuvent être déséquilibrants.
2- Contacts occlusaux en propulsion
:
En propulsion, la présence de contacts postérieurs
est liée à la qualité du guide antérieur :
• les contacts postérieurs sont à éviter si les
contacts prothétiques antérieurs ne sont pas
déséquilibrants et si les dents antéroinférieures
et antérosupérieures sont de valeur
suffisante pour assurer le guidage.
Il faut donc
un recouvrement incisif suffisant et une courbe occlusale peu accentuée dans le plan sagittal ;
• les contacts postérieurs sont à rechercher si
les contacts prothétiques antérieurs sont déséquilibrants
ou si les dents antérieures sont
absentes ou de faible valeur parodontale.
Pour
cela, un faible recouvrement incisif est nécessaire,
associé à une accentuation de la courbe occlusale dans le plan sagittal pour obtenir des
contacts postérieurs.
3- Contacts occlusaux en diduction
:
Lors de la diduction, la présence de contacts non
travaillants est directement dépendante de la situation
et de la qualité des contacts du côté travaillant.
* Contacts du côté travaillant :
Si la valeur parodontale des canine est bonne ou s’il
existe une attelle ou un bridge intéressant la canine,
une fonction canine est recherchée.
Si les canines sont déficientes, il faut établir une
fonction de groupe :
• soit sur les dents naturelles ;
• soit à la fois sur les dents naturelles et prothétiques
;
• soit, dans certains cas extrêmes, uniquement
sur les dents prothétiques.
* Contact du côté non travaillant
:
Des contacts non travaillants sont évités quand les
contacts travaillants s’effectuent sur les dents naturelles
(fonction canine ou fonction de groupe des
dents naturelles) et ne sont donc pas déséquilibrants
pour la PAP.
Pour cela, le recouvrement
canin ou cuspidien doit être suffisant et la courbe
occlusale doit être peu accentuée dans le plan
frontal.
Des contacts non travaillants ne sont pas recherchés
quand les contacts travaillants se répartissent
entre les dents restantes et les dents prothétiques.
La recherche de contacts non travaillants est fonction
de l’état parodontal des dents restantes guidant
la diduction, et de l’importance des aménagements occlusaux nécessaires à l’obtention de
contacts non travaillants.
Des contacts non travaillants sont recherchés
quand les contacts travaillants existent uniquement
sur les dents prothétiques ou lorsque la prothèse
antagoniste est une prothèse complète.
Cela
nécessite un faible recouvrement canin, une faible
profondeur cuspidienne et une courbe occlusale
accentuée dans le plan frontal.
Ce qui prime, c’est
l’équilibre prothétique : il faut rechercher des
contacts non travaillants sur la prothèse, sinon
l’instabilité prothétique provoque une traction sur
les dents restantes par l’intermédiaire des crochets.
4- Concepts occlusaux et prothèse composite
:
En PAP, les coronoplasties occlusales des dents
restantes permettent d’établir un schéma occlusal
favorable à l’équilibre de la prothèse.
En prothèse composite, la réalisation d’éléments
fixés dont la morphologie occlusale répond parfaitement
au schéma occlusoprothétique retenu
contribue à améliorer l’équilibre de la prothèse
amovible.
Pour un résultat optimal et pour que les
relations clinique-laboratoire soient efficaces, le
projet prothétique global doit être matérialisé
d’emblée grâce aux moulages d’étude mis en articulateur
et à un montage directeur global.
Pour atteindre cet objectif, à chaque étape prothétique
il faut transférer le montage directeur sur
le moulage de travail concerné.
Ce transfert peut
se faire en utilisant la technique du montage directeur
polymérisé ou en adaptant le montage directeur
initial sur les moulages de travail successifs,
après enregistrement des rapports interarcades à
l’aide d’une maquette d’occlusion stabilisée.
5- Apports de la prothèse composite au schéma occlusal :
– Restauration d’un guidage antérieur en propulsion
et en diduction : la prothèse composite, grâce à la
restauration des faces palatines et des faces occlusales
des dents restantes, facilite l’élaboration du
concept occlusoprothétique choisi.
– Grande liberté dans le choix de la surface et de
la situation des taquets occlusaux afin de répondre
au schéma occlusal choisi.
– Utilisation d’un appui radiculaire pour améliorer
la stabilité de la PAP : conserver un appui
radiculaire, en présence d’un édentement antérieur
(classe IV de Kennedy-Applegate) de grande
étendue ou postérieur en extension (classes I et II
de Kennedy-Applegate), contribue à la sustentation,
voire à la rétention en présence d’un bon état
parodontal, et permet de simplifier le concept occlusal
classiquement admis dans ces cas d’édentement.
Dans les cas où un guidage antérieur est impossible
à établir, la prothèse composite permet, par
une orientation des surfaces occlusales des dents
restaurées par couronnes fraisées, d’obtenir un
équilibre occlusal favorable à la fois à la pérennité
des dents restantes et à l’équilibre de la PAP.
– Deux facteurs pérennisent les facteurs occlusaux
statiques et cinématiques établis lors de la
réalisation de la PAP.
Il s’agit d’une conception
rigide du châssis, d’un choix et d’un montage des
dents adaptés au cas clinique.
Une défaillance de
l’un de ces deux facteurs aurait pour conséquence
une surcharge des dents restantes et une résorption
accélérée des surfaces d’appui ostéomuqueuses.
Polymérisation
:
A - Principales propriétés des résines utilisées
en prothèse adjointe
:
Ce sont surtout :
• propriétés mécaniques, physiques et chimiques
:
+ résistance, élasticité et résistance à l’abrasion
dans des conditions de port normales ;
+ stabilité dimensionnelle et en bouche ;
+ densité basse et conductivité thermique élevée
;
• absence d’interférences avec le milieu buccal
+ insolubilité dans la salive ou les liquides ingérés
;
+ température de ramollissement supérieure à
celle des corps chauds introduits en bouche ;
+ imperméabilité aux fluides buccaux afin de
rester saine et de ne générer ni goût, ni
odeur désagréables ;
+ absence de goût, d’odeur, de toxicité et
d’effet irritant ;
+ absence d’adhérence des aliments ou
d’autres éléments introduits en bouche afin
de faciliter l’entretien de la prothèse ;
• qualités esthétiques :
+ aspect final du matériau suffisamment translucide,
de manière à reproduire fidèlement
la gencive avec possibilité de le teinter ou
d’inclure des colorations ;
+ stabilité des couleurs et de l’apparence du
matériau après finition et une fois en bouche
;
+ grande qualité de transparence : un échantillon
de 3 mm d’épaisseur transmet environ
90 % de la lumière incidente ;
• facilité de réparation :
+ réparation facile et durable en cas de fracture
à l’aide d’un matériel simple.
B - Caractéristiques et cahier des charges
de la résine
:
1- Sur le plan mécanique
:
* Résistance à la flexion :
En raison des contraintes subies par la PAP (lors des
fonctions de mastication et lors des parafonctions),
la principale qualité recherchée dans une résine est
la résistance à la fatigue.
Il faut donc choisir une
résine dont le coefficient de résistance à la flexion
est élevé afin d’éviter les fractures.
Si la résistance à la flexion est en relation directe
avec les caractéristiques physiques du matériau de
base (module d’élasticité et module de dureté),
elle dépend également de la qualité de la mise en
oeuvre.
Ainsi, des inclusions d’air ou une structure
non homogène perturberont les qualités mécaniques
du produit fini.
* Absorption d’eau
:
De par sa nature moléculaire polaire, la résine est
« hydrophile ».
La résine absorbe en fait 1 % de
son poids, ce qui correspond à une dilatation linéaire
d’environ 0,23 %.
Le temps nécessaire pour
atteindre la saturation dépend de l’épaisseur de la
prothèse considérée.
En moyenne, une prothèse
partielle en résine acrylique immergée dans de
l’eau à température ambiante se sature complètement
en près de 17 jours.
* Solubilité
:
Bien que les résines soient solubles dans de nombreux
solvants, elles sont normalement insolubles
dans la plupart des fluides avec lesquels elles entrent
en contact dans la cavité buccale.
La solubilité des résines autopolymérisables est
légèrement supérieure à celle des résines à polymérisation
à chaud, mais cette différence n’a toutefois
pas de signification pratique.
2- Sur le plan physique
:
* Stabilité dimensionnelle :
Obtenu à partir d’empreintes mucostatiques, le
modèle de travail permet de reproduire le plus
fidèlement possible l’état de surface des muqueuses
d’appui de la prothèse.
L’intrados doit être
dimensionnellement identique au modèle de travail.
C - Résines acryliques et polymérisation :
1- Définitions :
La formulation chimique de base des résines acryliques
pour prothèses adjointes est le polyméthylméthacrylate
(PMMA).
Les réactions de polymérisation
conduisent, à partir de la répétition d’unités de
monomère (méthylméthacrylate MMA), à la formation
de molécules complexes (macromolécules) de
poids moléculaire élevé : les polymères.
2- Composition chimique de la résine :
Classiquement, ce matériau se présente sous la
forme de poudre et liquide.
* Poudre
:
Plusieurs éléments entrent dans sa composition :
• un PMMA (polymère).
Il peut être modifié par
addition de monomères différents, formant
ainsi un copolymère avec enchaînement de
macromolécules de motifs structuraux différents
(résines dentaires), à l’inverse des homopolymères
qui présentent des motifs identiques
;
• un initiateur ou amorceur.
Il s’agit de molécules
permettant, sous certaines conditions,
l’obtention de radicaux libres ;
• des pigments ;
• des opacifiants ;
• des fibres synthétiques colorées.
*
Liquide
:
Sa formulation comprend :
• du méthylméthacrylate MMA (monomère) ;
• un comonomère ;
• un stabilisant inhibiteur ;
• un accélérateur-activateur accélérant le clivage
de l’amorceur contenu dans la poudre ;
• des agents plastifiants ;
• des agents de liaison, permettant de relier les
chaînes de polymères entre elles.
3- Réaction de polymérisation :
Schématiquement, l’addition du monomère sur le prépolymère, en présence d’un initiateur et d’un
activateur, provoque une réaction de polymérisation.
Celle-ci consiste en une série de réactions
chimiques où la macromolécule (le polymère) se
forme à partir d’une seule molécule : le monomère.
Deux types de polymérisation sont à distinguer :
• la polymérisation par condensation ou polycondensation,
donnant lieu à l’élimination d’une
molécule, sous-produit de la réaction.
Les résines
dentaires ne sont pas concernées par ce
type de transformation ;
• la polymérisation par addition ou polymérisation
radicalaire (résines dentaires).
Le mécanisme de cette réaction fait intervenir
trois étapes :
– initiation (amorçage de la réaction).
Elle est
assurée par la décomposition (thermique, chimique, photochimique) d’un composé qui donne des
radicaux libres.
La phase d’initiation correspond à
l’activation du monomère par les radicaux libres
ainsi formés ;
– propagation.
Cette phase correspond à l’addition
successive des unités de monomère sur la
partie active de la chaîne moléculaire de croissance
;
– terminaison.
Cette phase correspond à la disparition
des centres actifs de la chaîne macromoléculaire.
4- Les 5 phases de la formation de la pâte résine :
Le mélange passe classiquement par plusieurs phases
qu’il faut impérativement reconnaître :
• sédimentation du polymère dans le monomère
: le mélange présente un aspect sableux ;
• phase liquide de dissolution (ou liquide) : le
monomère diffuse dans le polymère ; le mélange
présente un aspect mousseux ;
• phase chimique d’attaque (ou collante : la
masse devient collante, il se forme des fils si on
l’étire ;
• phase plastique : les particules de poudre sont
toutes dissoutes.
La masse devient plastique,
ne colle pas au pot, ni aux mains.
C’est la phase
d’utilisation, la consistance est idéale pour le
bourrage ;
• phase élastique (ou évaporation) : le monomère
finit par disparaître par pénétration dans
le polymère. Le mélange devient élastique et
poreux ; il ne peut plus être moulé.
5- Dégradation des polymères :
Plusieurs types de réaction peuvent conduire à une
modification de la structure initiale des polymères,
libérant des composés qui peuvent remettre en
cause la biocompatibilité des résines acryliques.
Le
monomère résiduel entraîne des réactions allergiques.
* Vieillissement physique
:
Il correspond à tout phénomène d’évolution irréversible
du matériau non induit par une modification
chimique des macromolécules.
Il est lié à la
disparition des plastifiants, à l’absorption des solvants,
aux contraintes mécaniques.
Burdairon
souligne que ce type de vieillissement est plus
fréquent que le vieillissement chimique.
* Vieillissement chimique :
Il regroupe des mécanismes entraînant une altération
des macromolécules par coupure des chaînes,
par réticulation de chaînes initialement linéaires,
par réaction au niveau des groupes latéraux.
Les
facteurs de ce type de vieillissement sont : les
radiations solaires (photodégradation), l’élévation
de température, les constituants salivaires, les modifications
du pH (peroxydes alcalins des produits
d’entretien).
Monsenego a montré de manière
expérimentale que des PAP en résine anciennes
sont plus perméables que des prothèses récentes.
Finition
:
Après la mise en moufle et la polymérisation, la
finition est une étape à ne pas négliger.
L’état de
surface des prothèses et leur aspect doivent donner
une illusion de naturel.
Il faut trouver un équilibre
entre d’une part le rendu esthétique des muqueuses,
et d’autre part la facilité de nettoyage et
d’entretien par le patient.
La finition des cires, la cuisson et le
grattage/polissage de la résine doivent être réalisés
avec autant d’attention qu’en prothèse adjointe
complète.
A - Aspect de surface
:
1- Impératif de prophylaxie :
Seules les parties visibles de la PAP (lors du sourire
et des fonctions) sont sculptées afin d’avoir une
illusion de naturel.
Pour les parties postérieures
non visibles, l’objectif est de permettre une hygiène
efficace, grâce à un état de surface le plus
souvent convexe et lisse afin d’éviter tout dépôt de
plaque dentaire.
2- Traitement de l’état de surface :
Le polissage de la prothèse doit être rigoureux afin
de limiter le dépôt de tartre et de plaque bactérienne.
Les surfaces prothétiques doivent également faciliter
la mise en place des prothèses et n’occasionner
aucune blessure.
L’intrados ne comporte donc
pas de partie saillante ou d’anfractuosités.
Il doit
être poli à l’aide d’une fraise douce (caoutchouc ou
silicone).
Les bords sont arrondis (environ 2 mm)
afin d’éviter des blessures muqueuses sous l’effet
de tassement des prothèses.
C - Choix des instruments de polissage
:
1- Grattage
:
Les instruments rotatifs pour le surfaçage et le
grattage des prothèses en résine suivent l’évolution
des pièces à main.
Leurs performances de coupe,
associées à une bonne manipulation du micromoteur,
en font des outils très efficaces.
Le résultat obtenu avec un instrument rotatif
varie selon la dureté de la résine choisie (sèche ou
grasse) et selon la vitesse de rotation.
Afin de rationaliser cette étape et d’être efficace,
mieux vaut limiter le nombre d’instruments
en tirant au maximum partie de leur potentiel.
Les
instruments sont évidemment utilisés par ordre
croissant de finesse, de façon à commencer par
l’étape grossière pour terminer par le surfaçage des
petits détails.
2- Ponçage et polissage :
Le choix des brosses à polir s’effectue suivant les
mêmes critères que les instruments rotatifs.
La
résine a évolué, et présente une dureté à l’abrasion
parfois supérieure à celle des dents du commerce :
il faut faire attention à ne pas diminuer les faces occlusales précédemment réglées après équilibration,
avec un polissage trop « agressif ».
L’objectif final est d’obtenir une prothèse biofonctionnelle
tout en limitant le dépôt de plaque
dentaire grâce à un polissage appliqué.
Cette étape
est d’autant plus aisée que l’on aura correctement
traité le relief alvéoloprothétique, dès l’étape de
sculpture de la cire et de grattage.
Conclusion
:
La conception d’une PAP est un acte thérapeutique
global et non « une prouesse technique ».
De nos
jours, le traitement par PAP a évolué : le praticien
ne se contente pas de remplacer les dents absentes.
Il cherche à rétablir la fonction et l’esthétique
tout en préservant les dents restantes dans un
environnement parodontal sain.
Pour atteindre ces objectifs, un abord pluridisciplinaire
et des connaissances dans le domaine de
l’occlusion sont nécessaires.
L’occlusion prend une
grande importance en PAP, car l’harmonie des
contacts dentaires est primordiale dans le maintien
de l’équilibre physiologique et anatomique de l’appareil
manducateur tant sur le plan statique que
dynamique.
Selon Schittly, cinq conditions doivent impérativement
être réunies afin de tendre vers un « succès
» prothétique en PAP :
• être en présence de tissus sains ;
• exploiter les propriétés des prothèses transitoires
;
• maîtriser les différentes techniques de prise
d’empreinte ;
• maîtriser les problèmes liés à l’enregistrement
de l’occlusion ;
• adapter la conception prothétique aux exigences
d’équilibres prothétique et tissulaire.
Le choix et le montage des dents ne doivent pas
se faire de façon aléatoire, et doivent prendre en
compte les exigences esthétiques du patient et la
recherche du naturel, garantes d’une bonne intégration.
Les matériaux, associés au sens clinique du
praticien et au savoir faire du prothésiste, permettent
aujourd’hui d’obtenir de très bons résultats
tant esthétiques que fonctionnels dans le domaine
de la PAP.
En dépit du caractère amovible de ces prothèses
et des contraintes engendrées, Vanzeveren a
montré dans une étude récente que les PAP restaient
des restaurations prothétiques fiables dans
le temps.
Des études longitudinales ont également
montré que les patients ayant une PAP bien conçue
en sont satisfaits.
Les études sur la durée de vie des PAP ne sont pas
fréquentes, et sont généralement réalisées avec
des patients bien contrôlés, dans des unités de
formation et de recherche (UFR) dentaires ou par
des équipes spécialisées.
La durée de vie
moyenne d’une PAP dans ces conditions est de 8-10
ans, avec des visites de contrôles régulières et une
bonne maintenance.
Bien évidemment, aujourd’hui l’implantologie
doit être indiquée en première intention lorsque les
conditions générales et locales le permettent.
Néanmoins, elle présente aussi ses limites (coût,
durée du traitement...).