Prothèse endoscopique biliopancréatique Cours de Chirurgie
Introduction
:
Les cancers biliopancréatiques ont un mauvais pronostic et la survie
moyenne est de 6 à 12 mois environ.
La résection curative est
souvent impossible du fait de l’extension tumorale locale ou à
distance au moment du diagnostic.
Pour la majorité des patients, le
traitement est donc seulement palliatif et a pour but de rétablir le
flux biliaire.
La chirurgie palliative a une mortalité postopératoire
de 20 % environ et entraîne un séjour hospitalier prolongé.
Le
drainage endoscopique des voies biliaires (VB) est actuellement
largement utilisé pour le traitement palliatif des obstructions
malignes des VB.
L’inconvénient majeur du traitement endoscopique
est l’obstruction de la prothèse entraînant la récidive de l’ictère et
l’angiocholite nécessitant des changements répétés des prothèses.
L’expérience nous a appris que les prothèses plastiques ne
constituent pas le traitement palliatif idéal pour les cancers de la
papille et de la région hilaire.
Dans ces deux cas, il est nécessaire
d’évaluer de manière objective les possibilités de l’endoscopie et de
les comparer aux autres techniques palliatives comme la chirurgie et
la radiologie interventionnelles.
Prothèse plastique
:
A - MATÉRIEL
:
Les prothèses sont des tubes creux fabriqués à partir de différents
polymères.
Les prothèses en téflon ont le plus faible coefficient de
friction et sont théoriquement perméables sur une période plus longue que les autres prothèses mais, en revanche, elles ont un degré
de rigidité plus élevé, ce qui les rend plus traumatisantes pour la
paroi biliaire.
À l’opposé, les prothèses en silicone ont le degré de
rigidité le plus bas et donc la meilleure biocompatibilité, mais leur
coefficient de friction est le plus élevé et la perméabilité plus courte,
tout au moins en théorie.
Entre ces deux extrêmes se trouvent les
prothèses en polyéthylène, en polyuréthane et en polyvinylechloride.
D’autres polymères ont été également utilisés, toujours
dans le but de réduire le pourcentage d’occlusion : copolymères, biomer, viathane.
Des prothèses de formes différentes ont été conçues : prothèse avec
extrémité en « queue-de-cochon », prothèse serpentine, prothèse
droite.
Les études expérimentales ont montré que le flux biliaire était
significativement plus ralenti avec les prothèses en « queue-decochon
» ou serpentines.
Les prothèses utilisées actuellement ont
le plus souvent les caractéristiques suivantes : forme droite ; aileron
latéral taillé dans la paroi de la prothèse aux deux extrémités pour
éviter le risque de migration ; orifice latéral en amont de l’extrémité
proximale pour faciliter l’écoulement biliaire ; extrémité proximale
effilée pour s’adapter parfaitement sur le cathéter-guide et franchir
la sténose.
Le diamètre des prothèses, limité par le calibre du canal opérateur
de l’endoscope, varie de 7 à 12 frenchs (F).
Rappelons que pour un
même diamètre externe, le diamètre interne de la prothèse varie
selon les fabricants.
Une étude comparant les prothèses de 10 et 8 F
a montré qu’il existait une différence significative en faveur des
prothèses de 10 F portant sur la fréquence de l’angiocholite et la
durée de la perméabilité de la prothèse.
En revanche, une étude
identique a mis en évidence l’efficacité identique des prothèses de
10 et 11,5 F pour le traitement des cancers du pancréas.
La dilatation de la sténose est parfois nécessaire avant l’introduction
de la prothèse, surtout en cas de sténose proximale.
Plusieurs types
de dilatateurs peuvent être utilisés : cathéter rigide en nylon de
diamètre croissant, bougies en polyuréthane, cathéter à ballonnet
indéformable.
L’utilisation d’un cathéter à ballonnet permet d’éviter l’introduction répétée de dilatateur de calibre croissant et également
de voir sur la scopie la disparition de l’encoche sur le ballonnet
témoignant d’une dilatation efficace.
En cas de sténose très serrée
impossible à franchir avec les dilatateurs précédents, on peut
introduire sur le fil-guide un tire-prothèse pour forer mécaniquement la sténose
ou un dilatateur diathermique pour forer la sténose avec un
courant de section et de coagulation.
B - TECHNIQUES DE MISE EN PLACE
:
1- Technique standard
:
* Opacification des voies biliaires
:
Le cathétérisme est réalisé directement avec le sphinctérotome à
double lumière qui présente trois avantages : la possibilité de
modifier la direction de l’extrémité distale du cathéter pour l’orienter
vers les voies biliaires, l’utilisation d’un fil-guide qui permet de
franchir d’emblée la sténose et la réalisation immédiate de la
sphinctérotomie si elle est nécessaire.
Si le cathétérisme profond des VB n’est pas possible, on réalise une précoupe de la papille.
Le
cathétérisme ainsi réussi, on réalise une cholangiographie et il faut
injecter le minium de contraste pour éviter d’accroître
l’hyperpression biliaire en amont de la sténose car elle peut être à
l’origine d’un ensemencement bactérien systémique.
* Sphinctérotomie endoscopique
:
La sphinctérotomie endoscopique (SE) n’est pas nécessaire, dans la
majorité des cas, pour introduire une prothèse de 10 F et même de
11,5 F.
En cas de tumeur de la région vatérienne, il est recommandé
d’éviter la SE qui expose à un risque hémorragique plus grand du
fait de la section en tissu tumoral.
La SE est cependant utile en cas
de petite papille avec orifice étroit ne permettant pas l’introduction
du sphinctérotome à double lumière dans la VB, et on pratique une
courte incision.
La SE est en revanche nécessaire si on souhaite
introduire plus d’une prothèse, notamment en cas de sténose hilaire.
* Cathétérisme de la sténose biliaire
:
Dans certains cas, le sphinctérotome franchit facilement la sténose et
la bile est aspirée pour examen cytologique et bactériologique avant
l’injection de contraste, pour éviter d’accroître l’hypertension biliaire.
Un fil-guide est mis en place dans les voies biliaires intrahépatiques
et le sphinctérotome est ensuite retiré en laissant le fil-guide en
place.
Parfois le sphinctérotome ne franchit pas la sténose.
On introduit
alors un fil-guide dans le sphinctérotome jusqu’à ce qu’il dépasse de
1 à 2 cm son extrémité.
L’endoscopiste place le sphinctérotome au
contact de la sténose et l’assistant pousse sur le fil-guide pour
cathétériser la sténose.
Lorsque le fil-guide s’engage dans la sténose,
on le pousse le plus loin possible dans la VB intrahépatique et
l’endoscopiste pousse ensuite le sphinctérotome sur le fil-guide.
Parfois, le fil-guide ne franchit pas la sténose car la courbure du
sphinctérotome (et même du simple cathéter diagnostique) tend à
diriger son extrémité distale vers le bord droit de la VB et non vers
le trajet sténotique.
D’autre part, certaines sténoses sont excentrées
par rapport à l’axe de la VB.
Dans ces cas, trois manoeuvres peuvent
être réalisées sous contrôle fluoroscopique : reculer l’endoscope et
béquiller l’extrémité distale vers le bas pour orienter l’extrémité du
cathéter vers le trajet sténotique ; placer le cathéter à distance de la
sténose et pousser le fil-guide rectiligne qui peut s’engager dans la
sténose ; former une boucle sous la sténose avec la partie distale
souple du fil-guide, ce qui déplace le cathéter vers le trajet
sténotique.
Si ces manoeuvres échouent, on fait de nouvelles
tentatives avec un fil-guide à extrémité distale courbée en « J » ou
avec un fil-guide spécial sur lequel on peut pratiquer les
mouvements de rotation, en général inefficaces en raison du trajet
long et sinueux par voie endoscopique, ou avec un cathéter à
ballonnet gonflé sous la sténose.
* Dilatation de la sténose
:
Dans la plupart des cas, la dilatation préalable de la sténose n’est
pas nécessaire pour introduire une prothèse de 10 F.
Cependant,
certaines sténoses sont difficiles à franchir, en particulier les sténoses
hilaires, scléreuses, situées à distance de l’extrémité de l’endoscope.
* Prélèvement cytohistologique
:
Les prélèvements de bile sont effectués après dilatation de la sténose
qui favorise la desquamation des cellules tumorales et augmente
donc le pourcentage de résultats positifs.
L’utilisation d’une brosse à double lumière permet de réaliser des
prélèvements au niveau de la sténose.
Le dilatateur avec orifice distal incliné à 45° permet de réaliser
rapidement dans le même temps le brossage, l’aspiration-biopsie à
l’aiguille fine et la biopsie à la pince.
* Choix de la prothèse
:
La prothèse doit avoir un calibre d’au moins 10 F et une longueur
suffisante.
Le pôle inférieur de la prothèse doit déborder de 10 mm
dans la lumière duodénale, ce qui permet son extraction facile en
cas d’obstruction, et le pôle supérieur doit dépasser de 15 mm le
pôle supérieur de la sténose pour éviter l’obstruction due à la
prolifération tumorale.
Plusieurs méthodes permettent de choisir la prothèse adaptée au
siège de la sténose.
La prothèse peut être superposée sur le cliché de cholangiographie et il faut alors tenir compte de l’agrandissement
radiologique qui est habituellement de 30 %.
La prothèse peut aussi
être placée sur la peau du patient de manière à ce qu’elle coïncide
avec la VB sur la fluoroscopie, ce qui évite la correction due à
l’agrandissement radiologique, mais cette méthode est peu précise.
L’utilisation d’un cathéter portant des anneaux métalliques séparés
par une distance connue permet une mesure plus précise.
Le cathéter-guide ayant franchi la sténose, on peut placer l’extrémité
du fil-guide radio-opaque au niveau de la portion souhaitée de
l’extrémité distale et proximale de la prothèse et mesurer la distance
entre ces deux positions.
La même manoeuvre peut être réalisée
en déplaçant le cathéter-guide sur le fil-guide.
* Mise en place de la prothèse
:
Le fil-guide et le cathéter-guide doivent être placés à distance du
pôle supérieur de la sténose, de préférence dans les voies biliaires
intrahépatiques.
La prothèse est enfilée sur l’ensemble cathéterguide/
fil-guide et introduite dans le canal opérateur de l’endoscope.
Le tube pousseur est ensuite introduit sur l’ensemble cathéterguide/
fil-guide pour pousser la prothèse dans le canal opérateur de
l’endoscope.
Durant la progression dans l’endoscope, l’érecteur du
fibroscope est bloqué en position haute de façon à fixer l’ensemble cathéter-guide/fil-guide qui a tendance à progresser du fait de la
friction avec le tube pousseur, et également de repérer le moment
où la prothèse atteint la sortie du canal opérateur butant alors sur
l’érecteur.
L’érecteur de l’endoscope est alors abaissé et l’opérateur
pousse la prothèse qui apparaît dans le champ endoscopique.
L’assistant facilite la progression de la prothèse en poussant le tube
pousseur sur l’ensemble cathéter-guide/fil-guide maintenu en
traction. L’extrémité de l’endoscope doit être maintenue le plus près
possible de la papille.
Le contrôle fluoroscopique est indispensable
pour s’assurer que la prothèse progresse vers le haut dans la VB.
La
prothèse est poussée à travers l’orifice papillaire dans la VB en
utilisant simultanément l’érecteur et le béquillage de l’endoscope.
Les séquences, érecteur abaissé et béquillage relâché pour pousser
la prothèse sur 1 cm environ, alternent avec les séquences, érecteur
relevé et béquillage vers le haut pour faire progresser la prothèse
dans la VB.
Il faut éviter, durant ces manoeuvres, que l’ensemble cathéter-guide/fil-guide fasse une boucle dans le deuxième
duodénum car la prothèse progresse alors vers le bas.
Dans ce cas, il
faut pousser l’endoscope vers la partie basse du deuxième
duodénum pour redresser la prothèse et ensuite se rapprocher de la
papille en béquillant vers le haut, ce qui peut permettre la
progression de la prothèse à travers la sténose.
Lorsque l’aileron
distal de la prothèse est au contact de la papille, la prothèse est en
place.
* Libération de la prothèse
:
L’assistant retire le fil-guide et on peut injecter du produit de
contraste par le cathéter-guide si nécessaire.
L’endoscopiste retire
ensuite le cathéter-guide en maintenant la prothèse en place avec le cathéter-pousseur.
L’extrémité distale de la prothèse est alors libre
dans le deuxième duodénum et on voit apparaître un flot de bile
témoignant de l’efficacité du drainage.
L’endoscope avec le cathéterpousseur
est alors retiré. Des radiographies seront pratiquées en
décubitus ventral et dorsal, confirmant le passage facile du contraste
dans le deuxième duodénum.
2- Techniques particulières
:
* Intubation en un temps
:
Dans les systèmes one action stent insertion system (OASIS) (Wilson
Cook, États-Unis) la prothèse et le cathéter-pousseur sont montés
d’emblée sur le cathéter-guide, ce qui permet de libérer la prothèse
en un temps.
Le système FLEXIMA (Boston Scientific, États-Unis)
a l’avantage de permettre de repositionner la prothèse si nécessaire.
* Mise en place d’un drain nasobiliaire
:
La mise en place d’un drain nasobiliaire (DNB) peut être utile
lorsque la bile aspirée est purulente, sanglante ou contient des
débris.
Le DNB permet de pratiquer des lavages de la VB avec une
solution contenant des antibiotiques.
Ce drain est placé
parallèlement à la prothèse et poussé en amont du pôle supérieur
de celle-ci dans la VB intrahépatique.
On utilise un drain de 5 ou 7 F avec extrémité distale droite.
Il faut éviter d’utiliser des drains avec extrémité en « queue-decochon
» car ils peuvent déplacer la prothèse lors de leur ablation.
* Cancer du hile
:
Certains auteurs recommandent la mise en place de deux, voire trois
prothèses dans les cancers du hile afin d’obtenir un drainage
complet des voies biliaires.
La technique comprend le cathétérisme des voies droites et gauches
et la dilatation des sténoses.
Le cathétérisme des voies biliaires
gauches, difficile, doit être réalisé en premier.
En effet, les cathéters
se dirigent préférentiellement vers les voies biliaires droites à cause
de leur courbure naturelle.
Plusieurs méthodes sont utilisées pour
se diriger vers la VB gauche.
Le plus simple est de placer le cathéter
dans la partie basse de la VB et de cathétériser ensuite avec le filguide
qui suit toujours un trajet rectiligne et peut se diriger vers la
gauche.
Une autre technique consiste à utiliser un fil-guide avec
extrémité flexible longue : l’extrémité du guide est placée dans le
canal hépatique droit et ensuite le guide est avancé, formant parfois
une boucle se dirigeant vers le canal hépatique gauche.
On peut
également utiliser un cathéter à extrémité recourbée qui oriente le fil-guide dans la direction désirée.
Il est parfois possible d’obturer le
canal hépatique droit avec un cathéter à ballonnet et d’introduire
parallèlement avec un cathéter le fil-guide dans les voies biliaires
gauches.
Le cathétérisme gauche réussi, on place ensuite un
deuxième fil-guide dans les voies biliaires droites, ce qui est en
général facile.
La dilatation du trajet sténotique est pratiquement toujours
nécessaire avant de mettre en place les deux prothèses.
Les prothèses sont mises en place en commençant par le côté
gauche.
Ces prothèses seront lubrifiées car il existe un frottement
important dans le canal opérateur qui contient deux fils-guides dont
l’un est entouré du cathéter-guide.
* Technique du « rendez-vous »
:
Cette technique aurait pour avantage d’être moins traumatisante
pour le foie que la technique percutanée transhépatique.
En effet, au
cours du « rendez-vous », le foie est traversé par des cathéters de
5 à 6 F alors que la dilatation du trajet transhépatique jusqu’à 12 à
14 F est nécessaire pour introduire une prothèse par voie percutanée.
Une étude rétrospective comparant l’insertion des prothèses par voie
percutanée transhépatique et par voie combinée percutanée et
endoscopique (« rendez-vous ») a montré qu’il n’existe pas de
différence significative en termes d’efficacité du drainage, de taux
de complications et de mortalité à 30 jours.
* Changement de prothèse
:
Les prothèses obstruées par le sédiment biliaire doivent être
changées.
Nous ne conseillons pas la désobstruction de la prothèse
avec un cathéter ou une pince à biopsie de petit calibre pour trois
raisons : risque de migration intracanalaire de la prothèse, risque
d’angiocholite provoquée par le refoulement du matériel obstructif
dans des voies biliaires obstruées, enfin récidive de l’obstruction
plus rapide avec une prothèse désobstruée.
Deux méthodes sont utilisées pour l’extraction des prothèses
obstruées.
La technique la plus simple consiste à retirer la prothèse
soit avec une anse diathermique de petite ouverture ou une sonde à
panier si son extrémité distale est libre dans la lumière duodénale,
soit avec une pince à corps étranger si l’extrémité distale est
impactée dans la paroi duodénale.
Trois techniques sont proposées pour ne pas perdre l’accès à la VB.
– La première technique utilise le tire-prothèse.
Le tire-prothèse est
une tige métallique spiralée identique aux pinces à biopsies, qui
comporte une lumière centrale permettant de l’introduire sur un filguide
et, à son extrémité, un pas de vis.
L’extrémité duodénale de la
prothèse est cathétérisée avec un fil-guide poussé le plus loin
possible dans les voies biliaires intrahépatiques.
Le tire-prothèse est
poussé sur le fil-guide jusqu’au contact de l’extrémité de la prothèse.
On imprime des mouvements de rotation sur le tire-prothèse de
façon à visser son extrémité dans la prothèse.
La fixation de la
prothèse à l’extrémité du tire-prothèse est assurée lorsque l’on voit
la prothèse tourner dans la VB sur l’écran fluoroscopique.
La
prothèse est retirée avec le tire-prothèse en laissant le fil-guide en
place.
Cette technique nécessite un alignement parfait de la prothèse
et du tire-prothèse, ce qui n’est pas toujours facile à obtenir surtout
lorsque la prothèse dépasse de plusieurs centimètres la papille.
D’autre part, l’extraction de la prothèse n’est pas toujours facile du
fait de l’élasticité du tire-prothèse et on peut parfois perdre l’accès à
la VB.
– La seconde technique utilise une anse diathermique partiellement
ouverte et passée sur le fil-guide.
– La troisième technique utilise un ballon introduit sur fil-guide dans
la prothèse.
Une variante consiste à introduire sur le fil-guide un
sphinctérotome à double lumière dans la prothèse et ensuite à mettre
en tension le fil de coupe de l’extrémité du sphinctérotome pour
extraire la prothèse.
Ces techniques sont plus simples et ne
nécessitent pas un alignement rigoureux de la prothèse avec l’anse,
le ballon ou le sphinctérotome.
C - RÉSULTATS
:
Le taux de succès de l’intubation endoscopique varie selon le niveau
de la sténose.
Les sténoses distales sous-hilaires sont intubées
dans 94 à 98 % des cas et les sténoses proximales hilaires dans
87 % des cas.
Si, en cas de sténose laissant libre la convergence
biliaire, le drainage complet du foie est obtenu avec une seule
prothèse, il faut noter que dans les cancers du hile envahissant la
convergence (types II et III), il est rare de pouvoir drainer les deux
lobes du foie par voie endoscopique.
Dans une série de 300 patients,
une ou deux prothèses ont été mises en place en utilisant la seule
voie endoscopique dans 94 % des cas et le lobe droit a été drainé
dans 57 % des cas, le lobe gauche dans 27 % des cas et les deux
lobes du foie dans 16 % des cas seulement.
Pour obtenir un
drainage complet du foie, il est nécessaire de recourir à la technique
du rendez-vous.
Dans ces cas, nous préférons adresser le patient
aux radiologistes pour mettre en place une prothèse par voie
percutanée transhépatique car cette approche ne semble pas, a priori,
comporter plus de risque que la technique du rendez-vous.
Chez les
patients avec ictère récidivant après chirurgie pour cancer biliopancréatique, le taux de succès de l’intubation endoscopique est
plus bas, atteignant 53 % dans notre expérience.
Les échecs de l’intubation endoscopique peuvent être dus à une
obstruction duodénale, à la présence d’un diverticule périampullaire, à l’existence d’une gastrectomie avec anastomose
gastrojéjunale, à l’impossibilité de cathétériser la VB, à l’impossibilité
de franchir la sténose avec le fil-guide, ou à l’impossibilité de dilater
la sténose.
Le seul facteur permettant de prévoir l’échec serait le
siège et la sévérité de la sténose biliaire : 30 % d’échec en cas de
sténose distale contre 50 % en cas de sténose proximale, 24 % d’échec
en cas de sténose incomplète contre 63 % en cas de sténose
complète.
Après mise en place de la prothèse, un drainage biliaire efficace
entraînant la régression de l’ictère est obtenue dans 94 à 98 % des
cancers distaux et 87 % des cancers proximaux.
Dans ce dernier
cas, la mise en place d’une deuxième prothèse peut améliorer la
qualité du drainage, mais ceci n’est possible par voie endoscopique
que dans 16 % des cas.
L’intubation endoscopique entraîne non
seulement la disparition de l’ictère et du prurit, cause d’insomnie,
mais améliore également l’anorexie et la maldigestion, favorisant la
reprise du poids et le degré d’activité.
Au total, la qualité de vie est
significativement améliorée après intubation endoscopique, mais
celle-ci ne modifie pas la nécrose tumorale qui jouerait un rôle
majeur dans la morbidité et la mortalité postopératoires.
D - COMPLICATIONS
:
La surveillance postopératoire a pour but de vérifier le bon
fonctionnement de la prothèse et de dépister les complications
précoces éventuelles.
Il est inutile de contrôler le fonctionnement de
la prothèse si sa mise en place n’a posé aucun problème et si le
drainage biliaire est correct après retrait du fibroscope.
Le patient
peut s’alimenter le jour même et les antibiotiques sont poursuivis
jusqu’à la sortie du patient qui peut être envisagée le lendemain.
Le
patient est habituellement revu 8 jours plus tard avec un bilan
hépatique montrant une baisse notable du taux de bilirubine.
Le mauvais fonctionnement de la prothèse se traduit habituellement
par des douleurs et/ou de la fièvre et impose le retour à l’hôpital.
En cas de douleur abdominale, on demande une échographie
abdominale à la recherche d’une cholécystite aiguë.
L’abdomen sans
préparation peut montrer l’absence d’aérobilie faisant suspecter
l’inefficacité du drainage biliaire.
Le seul moyen efficace est de faire
un contrôle endoscopique avec injection de contraste dans la
prothèse et de mettre en évidence soit l’obstruction de la prothèse
par des caillots habituellement évacués par lavage, soit une prothèse
mal placée dans le canal cystique, qui doit être remplacée.
Souvent
la prothèse est perméable et correctement en place et, dans ce
dernier cas, il s’agit en général de patients présentant un ictère
prolongé avec altération profonde des fonctions hépatiques qui se
normalisent plus lentement.
1- Complications précoces
:
Les complications précoces de l’intubation endoscopique sont liées
à la sphinctérotomie et à l’insertion de la prothèse.
* Complications liées à la sphinctérotomie
:
La fréquence des complications liées à la SE varie entre 1 et 4 %.
Ce taux de complications est beaucoup plus bas que celui observé
après sphinctérotomie pour lithiase de la VB principale et ceci
s’explique par la petite taille de la sphinctérotomie qui est réalisée
seulement pour faciliter l’introduction de la prothèse.
Ces
complications surviennent le plus souvent lorsque la précoupe est
nécessaire pour aborder la VB.
L’hémorragie postsphinctérotomie est notée dans 1 à 2% des cas.
Elle survient surtout en cas de tumeur périvatérienne
bourgeonnante et fragile et en cas d’élargissement de la précoupe.
L’hémorragie cède en général spontanément et nécessite rarement
des transfusions.
Les troubles de la coagulation doivent être corrigés
avant l’intubation biliaire.
La pancréatite aiguë est observée dans 0 à 1% des cas.
La
fréquence de la pancréatite n’est pas diminuée par l’intubation
prophylactique de la voie pancréatique ou l’administration de
somatostatine.
La perforation duodénale est notée dans 0 à 1% des cas.
Elle est
en général asymptomatique et reconnue sur l’analyse minutieuse
des clichés qui montrent un rétropneumopéritoine et/ou une fuite
extracanalaire de produit de contraste.
Les perforations sont en
général traitées avec succès par l’aspiration digestive, la diète
absolue, les antibiotiques et la mise en place de la prothèse qui
assure le drainage biliaire dans la lumière digestive.
La réalisation de la SE pour faciliter l’introduction de la prothèse est
controversée.
Elle faciliterait l’introduction et le changement
éventuel de la prothèse et préviendrait la survenue de la pancréatite
aiguë liée à l’obstruction de l’orifice pancréatique.
En revanche, elle
expose aux risques de complications immédiates et à long terme.
Une étude a montré que la fréquence des complications immédiates
(hémorragie, pancréatite) était significativement plus élevée chez les
patients ayant eu une sphinctérotomie avant l’intubation que chez
les patients intubés sans sphinctérotomie (8,3 contre 1,2 %), mais en
revanche, la migration des prothèses est paradoxalement plus
fréquente chez les patients n’ayant pas eu de sphinctérotomie.
Nous ne pratiquons pas de sphinctérotomie pour mettre en place
une prothèse biliaire et nous n’avons pas observé un taux de
migration plus élevé.
* Complications liées à la mise en place de la prothèse
:
+ Angiocholite
:
Une poussée fébrile transitoire, liée à l’inoculation bactérienne en
amont de la sténose, est souvent observée dans les heures qui
suivent le drainage biliaire et cède rapidement sous antibiothérapie
adaptée si le drainage biliaire est efficace.
Il ne s’agit pas d’une
angiocholite mais d’une simple bactériémie transitoire survenant au
décours de manipulations endobiliaires.
L’angiocholite vraie est observée dans 7 à 19% des cas après
intubation endoscopique.
L’angiocholite est due à un drainage
retardé des voies biliaires, à un drainage partiel en cas de cancer
proximal ou à un dysfonctionnement de la prothèse.
Lorsque le
drainage biliaire ne suit pas immédiatement l’opacification, le risque
d’angiocholite est plus élevé.
Ainsi sur une série de 200 patients avec
cancer du pancréas, le taux d’angiocholite est de 2,7 % lorsque la
prothèse est introduite immédiatement et de 22,6 % lorsque deux,
voire trois tentatives sont nécessaires pour mettre en place la
prothèse.
En cas d’échec du drainage endoscopique, nous
recommandons donc le drainage immédiat des voies biliaires par
voie percutanée transhépatique.
La fréquence de l’angiocholite dépend également du siège de la
sténose.
Dans une série de 2 000 patients environ, l’angiocholite est
de 7 % pour les sténoses ampullaires, 8 % pour les sténoses pancréatiques, 12 % pour les sténoses pédiculaires et 19 % pour les
sténoses hilaires.
En cas de cancer du hile, l’angiocholite serait
due à l’existence de segments hépatiques non drainés et il paraît
donc logique, a priori, de drainer la totalité du foie pour éviter cette
complication.
Ainsi, après mise en place d’une seule prothèse en cas
de cancer du hile types II et III, l’angiocholite est observée
respectivement dans 5,5 et 10,25 % des cas.
Dans une autre série
de cancers du hile types II et III, l’angiocholite a été notée dans 20 %
des cas après mise en place d’une seule prothèse, dans 30 % des cas
après mise en place de deux prothèses.
Un troisième travail
concernant le drainage des cancers du hile types II et III a mis en
évidence un taux d’angiocholite de 38 % avec une seule prothèse et
de 17 % avec deux prothèses, ce qui est en faveur du drainage
bilatéral, mais malgré tout, ce taux d’angiocholite reste identique
aux deux séries précitées.
Une seule série montre l’intérêt du
drainage complet des voies biliaires dans les cancers du hile du
types II et III : en effet le taux d’angiocholite est de 0 % lorsque les
deux lobes du foie opacifiés sont drainés, de 6,25 % lorsque le seul
lobe gauche est drainé et de 32,5 % lorsque les deux lobes sont
opacifiés et un seul lobe est drainé.
À la lumière de ces quatre
publications, la mise en place d’une seule prothèse dans les
cancers du hile type II ou III se justifie, à condition qu’elle draine les
segments du foie opacifiés car il s’agit d’un geste simple et rapide.
L’anatomie des canaux hépatiques droit et gauche suggère de placer
la prothèse de préférence à gauche.
En effet, le canal hépatique
gauche mesure 1,2 ± 0,5 cm avant de se diviser, alors que le canal
hépatique droit est plus court, mesurant 0,7 ± 0,4 mm, et ceci
explique l’envahissement précoce des convergences secondaires à
droite en cas de cancer du hile et d’impossibilité de drainer la totalité
du foie droit par voie endoscopique.
Il suffit de drainer 30 % environ
du parenchyme hépatique pour obtenir la disparition de l’ictère et
ceci est obtenu facilement par le drainage du foie gauche.
En
pratique, une étude comparant les résultats du drainage du foie
droit et du foie gauche n’a montré aucune différence en termes de
succès du drainage, de complications, de mortalité à 30 jours, du
nombre de changements de prothèse et de durée de survie.
En
cas de cancer du hile type II ou III, nous recommandons la mise en
place rapide d’une prothèse sans opacification préalable des voies
biliaires en amont de la sténose ; l’opacification des voies biliaires
est pratiquée à travers la prothèse, ce qui permet d’être certain de
drainer les segments opacifiés.
Exceptionnellement, l’angiocholite est la conséquence d’une prothèse
non fonctionnelle.
La prothèse peut être obstruée par des caillots,
des fragments tumoraux en cas de tumeur friable, des sécrétions
tumorales.
La prothèse peut migrer en aval ou en amont de la
sténose.
Dans ces cas, il faut mettre en place une nouvelle prothèse.
L’angiocholite est une complication grave qui peut entraîner une
septicémie et le décès du patient.
La prévention de l’angiocholite
repose sur les règles suivantes : désinfection du matériel et
manipulation la plus aseptique possible ; injection intraveineuse
« flash » d’antibiotiques à élimination biliaire avant l’intervention,
surtout en cas de sténose proximale ; éviter d’augmenter
l’hyperpression biliaire en aspirant la bile avant injection du produit
de contraste ; éviter d’opacifier les segments hépatiques qui ne
seront pas drainés en cas de cancer du hile ; mise en place d’un DNB parallèlement à la prothèse si la bile est purulente, sanglante
ou contenant des débris, afin de pratiquer des lavages et d’instiller
localement des antibiotiques ; opacification biliaire réalisée
uniquement si les conditions de drainage endoscopique et percutané
sont réunies.
+ Cholécystite aiguë
:
La cholécystite aiguë doit être suspectée en cas de douleur de
l’hypocondre droit et de fièvre et survient dans environ 1 % des cas
après mise en place de la prothèse.
Cette complication est
probablement liée à l’occlusion du canal cystique par la prothèse ou
à l’oedème de la paroi biliaire secondaire à l’introduction de la
prothèse.
Elle se voit surtout en cas de sténose située sous
l’abouchement du canal cystique et survient dans un délai de 4 à
7 jours après la mise en place de la prothèse.
La cholécystostomie percutanée échoguidée permet le drainage dans
la majorité des cas et la guérison sans récidive.
Perforation de la VB
La perforation de la VB peut s’observer lors des tentatives de
cathétérisme de la sténose, même avec un fil-guide très souple.
Cette
perforation est en général sans conséquence clinique et doit être
reconnue immédiatement afin d’éviter la mise en place d’une
prothèse qui sera non fonctionnelle.
2- Complications à distance
:
* Obstruction de la prothèse
:
+ Clinique
:
La fréquence de l’obstruction des prothèses plastiques est de 20 à
50 % et cette obstruction survient habituellement dans un délai de
3 à 6 mois après mise en place de la prothèse.
Le délai moyen
de survenue de l’obstruction varie selon le siège de l’obstruction,
plus long dans les tumeurs ampullaires et plus court dans les
cancers de la convergence biliaire.
L’obstruction de la prothèse ne peut donner lieu à aucun symptôme
clinique mais elle se traduit en général par une récidive de l’ictère
et/ou une angiocholite.
Si le patient est fébrile sans
accentuation de la cholestase, on doit pratiquer une échographie
abdominale à la recherche d’un abcès du foie ou d’une cholécystite.
+ Mécanisme
:
Les examens microscopiques et biochimiques du contenu des
prothèses plastiques obstruées ont mis en évidence des protéines,
des bactéries, des pigments biliaires, des cristaux de cholestérol, des
résidus insolubles composés surtout de fibres végétales.
L’absorption
des protéines sur la surface des prothèses attire les bactéries et
aboutit à la formation d’un biofilm avec inclusion des colonies
bactériennes dans un réseau de polysaccharides.
Ce biofilm
prédomine au niveau des ailerons et des orifices latéraux de la
prothèse.
Les bactéries de la flore habituelle du tractus digestif sont
le plus souvent mises en évidence.
Les bactéries peuvent pénétrer
dans la voie biliaire par la circulation portale, mais la plupart des
hémocultures pratiquées chez les patients avec obstruction biliaire
sont négatives.
La voie rétrograde par la papille et la prothèse est
probablement la cause la plus importante de la colonisation
bactérienne de la VB.
Les enzymes bactériennes contribuent alors à
la formation du processus obstructif.
Les fibres végétales, les
débris cellulaires et le mucus mis en évidence dans les prothèses
obstruées proviennent du reflux du contenu duodénal dans la
prothèse.
+ Traitement
:
Le seul traitement efficace est l’extraction de la prothèse obstruée,
suivie de l’introduction d’une nouvelle prothèse.
Le changement systématique de la prothèse à intervalles réguliers
permet d’éviter les complications de l’obstruction de la prothèse.
Une étude recommande le changement prophylactique de la
prothèse tous les 6 mois.
Il faut cependant savoir que les délais
d’obstruction varient non seulement d’un patient à l’autre, mais
également chez le même malade.
+ Prévention de l’obstruction
:
Les études in vitro ont montré que les sels biliaires hydrophobiques
peuvent inhiber l’adhésion des bactéries sur le matériel
prothétique.
Une étude randomisée a montré que les patients
traités par norfloxacine et acide ursodésoxycholique ont une
perméabilité de la prothèse significativement plus longue
(38 semaines) que les patients non traités (6 à 7 semaines).
Une
autre étude prospective similaire portant sur 70 patients aboutit à la
conclusion que les antibiotiques et l’acide ursodésoxycholique ne
permettent pas d’allonger la perméabilité de la prothèse.
Les
bactéries du biofilm se couvrent d’une matrice et deviennent
résistantes aux agents antimicrobiens. De plus, l’utilisation
prolongée d’antibiotiques est associée avec le risque de survenue
d’une résistance des bactéries.
Les agents mucolytiques (Nacétylcystéine)
associés aux antibiotiques (cotrimoxazole) réduisent
la viscosité de la bile et n’influencent pas la quantité de boue biliaire
adhérente à la prothèse.
Au total, l’usage des sels biliaires et des
antibiotiques n’est pas recommandé jusqu’à ce que des études
cliniques ultérieures prouvent leur réelle efficacité.
Une étude prospective randomisée comparant les prothèses en téflon
et les prothèses en polyéthylène chez les patients avec obstruction
maligne distale des voies biliaires, a montré qu’il n’y avait aucune
différence en termes de qualité du drainage, de complication
précoce, de durée de perméabilité de la prothèse et de durée de
survie du patient.
Les études in vitro ont montré qu’un nouveau
prototype copolymer (Percuflext, Boston-Scientific-Microvasive
Corporation, États-Unis) comparé aux prothèses en polyéthylène a
permis de diminuer la formation du biofilm bactérien et le dépôt de
matériel amorphe.
Les prothèses recouvertes de substance
antimicrobienne peuvent aussi réduire l’adhérence des bactéries.
De
même, les prothèses recouvertes de substance hydrophilique
peuvent aussi réduire l’absorption des protéines qui sont
hydrophobes et attirent les bactéries.
La forme des prothèses intervient également dans le processus
d’obstruction.
Les prothèses en « queue-de-cochon » ont une
capacité d’écoulement faible et une perméabilité plus courte que les
prothèses droites.
Plusieurs études ont montré que la boue biliaire
se dépose surtout autour des orifices latéraux de la prothèse.
Une étude randomisée comparant les prothèses en polyéthylène
avec et sans orifices latéraux n’a pas montré de différence
significative en termes de perméabilité dans les deux groupes.
La
prothèse « Tannenbaunt », prothèse en téflon de 10 F sans orifices
latéraux et avec ailerons ne perforant pas la paroi de la prothèse,
semblerait avoir une plus longue perméabilité que les prothèses
téflonnées en « queue-de-cochon » avec orifices latéraux, mais ceci
n’a pas été confirmé par d’autres études.
L’introduction de la prothèse à l’intérieur de la VB (extrémité distale
intrabiliaire) pourrait réduire le reflux duodénal de bactéries et de
fibres alimentaires, surtout s’il n’y a pas de sphinctérotomie
préalable.
Dans une étude randomisée portant sur 34 patients
intubés avec une prothèse plastique de 10 F placée au-dessus
(17 cas) et à travers (17 cas) du sphincter d’Oddi, aucune différence
significative n’a été notée dans le fonctionnement de la prothèse et
les prothèses placées au-dessus du sphincter ont eu un taux de
migration plus élevé.
L’extraction des prothèses ayant migré dans la VB pose des problèmes techniques parfois difficiles et on a donc
proposé d’utiliser des prothèses avec une queue fine, laissée dans le
duodénum pour faciliter leur extraction.
* Autres complications
:
+ Migration de la prothèse
:
La migration distale ou proximale des prothèses survient dans 1 à
6 % des cas et se traduit par la récidive de la cholestase.
Le risque
de migration est d’autant plus grand que la prothèse est plus courte.
Le plus souvent, la prothèse migre vers le bas dans le tube digestif.
Parfois, la prothèse migre vers le haut dans la VB et son extraction
peut poser des problèmes.
Trois techniques peuvent s’utiliser
pour extraire les prothèses : cathéter à ballonnet, sonde à panier (ou
anse diathermique, pince à biopsie), cathétérisme de la lumière de
la prothèse avec un fil-guide et ensuite enfiler sur ce fil-guide un
cathéter à ballonnet de dilatation (ou une sonde à panier à double
lumière ou le sphinctérotome à double lumière, ou le tire-prothèse)
pour extraire la prothèse.
L’utilisation de ces différentes techniques
permet l’extraction des prothèses migrées dans la VB dans 86 % des
cas.
+ Lésions des parois duodénale et biliaire
:
La prothèse ou ses ailerons de fixation peuvent entraîner des lésions
du duodénum ou de la paroi biliaire, en général sans traduction
clinique.
+ Rupture de la prothèse
:
De rares cas de fracture de la prothèse ont été rapportés.
3- Sténoses duodénales
:
Les sténoses duodénales ne sont pas une complication de
l’intubation endoscopique au vrai sens du terme, mais plutôt la
conséquence de la prolifération tumorale.
Ces sténoses peuvent actuellement être traitées par mise en place de
prothèses duodénales métalliques expansibles sous contrôle
fluoroscopique aidé par l’endoscopie.
Si le patient présente
d’emblée une sténose biliaire et duodénale, il faut d’abord drainer
les voies biliaires, en général par voie percutanée transhépatique,
car l’abord endoscopique est a priori impossible même après
dilatation de la sténose, avant d’introduire la prothèse duodénale.
