Prophylaxie des parodontopathies et hygiène buccodentaire
Cours de Médecine Dentaire
Introduction
:
Pour évaluer l’importance de l’hygiène buccodentaire
dans la prévention des parodontopathies, il
est nécessaire de s’intéresser au rôle fondamental
joué par l’accumulation bactérienne aux différentes
surfaces que représentent les dents et les tissus
mous.
La facilité avec laquelle les microorganismes
peuvent coloniser ces sites est en rapport
avec la multitude de niches, fissures et anfractuosités présentes ; les moyens physiques de
nettoyage représentés par la langue, les joues et
les lèvres peuvent être qualifiés de défense superficielle
dans la mesure où l’atteinte des endroits
difficiles d’accès est impossible.
Si le dentifrice est actuellement considéré
comme le principal vecteur de fluor, la brosse à
dents reste l’élément indispensable à son application
et surtout à l’élimination mécanique de la
plaque dentaire.
Importance de l’élimination de la plaque supragingivale
:
Les études de Löe ont clairement établi que l’accumulation
de plaque dentaire entraînait l’apparition
d’une inflammation gingivale, réversible lors
de la reprise des techniques d’hygiène buccodentaire.
La plaque dentaire est un des nombreux biofilms du corps humain, retrouvé dans la cavité
buccale et difficile à éliminer.
Il est constitué de
400 à 1000 espèces bactériennes, toutes en relation
les unes avec les autres, et devant faire face à des
situations favorables ou défavorables à leur croissance.
Une étude récente de Thien-Fah Mah (2003)
a montré que la croissance de Pseudomonas aeruginosa
développe une résistance aux antibiotiques
beaucoup plus complexe lorsqu’il croît sous forme
de biofilm que lorsqu’il est mis en culture seul.
Appliqué à la cavité buccale, il est possible de
comparer la plaque dentaire à un véritable « tissu
bactérien » dont la virulence est très supérieure à
une simple association de bactéries.
Si cette complexité
implique une modification de nos thérapeutiques
médicamenteuses, l’importance de l’élimination
quotidienne de la plaque dentaire apparaît
encore plus fondamentale dans nos thérapeutiques
parodontales.
La présence de salive et l’action
naturelle des muqueuses, joues et langue contribuent
à l’élimination des débris alimentaires situés
sur les dents, mais n’est pas suffisante pour éliminer
la plaque dentaire, véritable « colle » imprégnée
aux diverses surfaces présentes, surtout si le
patient ne prend pas soin de l’éliminer quotidiennement
Il est donc indispensable que le patient utilise de
façon régulière des instruments d’hygiène adaptés
à sa propre bouche ; le praticien doit donc le
motiver, lui enseigner ces techniques et bien
connaître tout le matériel disponible.
Des études ont montré que même si ces techniques
bien utilisées peuvent empêcher le développement
d’une gingivite, elles ne sont pas suffisantes
si une thérapeutique professionnelle n’est pas
parallèlement mise en oeuvre de façon adéquate.
L’action d’une prophylaxie individuelle a pour but
de maîtriser l’accumulation de plaque dentaire supragingivale,
indispensable au développement de
la plaque sous-gingivale, beaucoup plus pathogène
pour les tissus parodontaux et impliquée dans la
progression des maladies parodontales.
De nombreuses
études à long terme ont prouvé qu’un haut
niveau d’hygiène buccale pouvait réduire, voire
éviter la progression d’une parodontite.
La phase de soutien (ou phase de maintenance)
effectuée par le professionnel de santé reste la
condition indispensable à la stabilisation d’une parodontite
traitée, mais l’hygiène quotidienne du
patient en est le garant au long terme, voire peutêtre
même la condition indispensable à ce succès.
Si la brosse à dents et le dentifrice sont les plus
connus des matériels utilisés, les moyens complémentaires
le sont peu du grand public, même dans
des pays mieux informés par les moyens de communication
modernes.
Moyens d’élimination de la plaque
dentaire :
A - Brossage :
La brosse à dents est l’instrument couramment
utilisé pour éliminer la plaque dentaire, alors que
d’autres instruments moins élaborés sont retrouvés
selon les traditions ou cultures existant dans les
différents pays.
Quels sont les critères à prendre en considération
pour éliminer la plaque dentaire lors du brossage
dans les meilleures conditions ?
• la forme de la brosse ;
• l’habileté de l’utilisateur ;
• la fréquence et la durée d’utilisation.
Ces trois critères devraient être suffisants pour
maintenir un niveau d’hygiène buccale élevé à long
terme ; malheureusement, il semble que la technique la plus couramment utilisée soit une technique
de brossage horizontal, pendant un laps de temps
trop court, la durée idéale reconnue par les professionnels
étant de deux minutes par jour.
1- Brosse à dents :
Il arrive encore, pour des raisons économiques ou
d’éducation, qu’une même brosse à dents soit utilisée
par toute la famille ! et que la notion d’usure
ne soit pas comprise par tous les patients.
Idéalement, quels sont les critères de qualité
d’une brosse à dents ?
Ils ont été définis lors du Workshop européen sur
le Contrôle de Plaque :
• avoir une taille adaptée à l’âge du patient et à
sa dextérité ;
• avoir une taille adaptée à la bouche du patient ;
• avoir des poils en nylon ou polyester dont les
pointes sont arrondies avec un diamètre de
20/100 de millimètres au maximum ;
• avoir une douceur de poils compatible avec les
normes internationales (normes ISO) ;
• avoir des extrémités de poils favorisant l’élimination
de la plaque dentaire dans les espaces
proximaux et le long de la gencive marginale.
Il existe une multitude de brosses à dents, mais
avec pour chacune une conception différente, tant
dans le matériau que dans la présentation.
Parmi les brosses à dents disponibles actuellement
sur le marché, on ne peut affirmer avec
certitude qu’une possède toutes les qualités requises
ou est supérieure aux autres.
Certaines formes visaient à atteindre toutes les
faces dentaires en même temps et en
multipliant la direction des rangées de poils, un meilleur accès aux surfaces proximales a été
recherché.
En ce qui concerne la densité idéale et la dureté
des poils, peu de différences sont trouvées d’un
point de vue clinique quant à leur efficacité à
éliminer la plaque dentaire.
De toutes les études, bien souvent à court terme
et impliquant des patients particulièrement motivés
comme des étudiants en chirurgie dentaire, il
ne ressort pas une brosse à dents idéale ; en fait, la
meilleure brosse à dents sera celle utilisée de la meilleure manière par le patient chez qui elle sera
le mieux adaptée.
2- Techniques de brossage
:
Il existe de nombreuses méthodes de brossage, chacune
prenant en compte un aspect particulier des
recommandations visant à éliminer la plaque dentaire.
La meilleure méthode de brossage pourrait
être définie comme celle contribuant à l’élimination
d’un maximum de plaque dentaire en un minimum
de temps, sans causer de lésions tissulaires.
* Technique horizontale
:
La tête de la brosse est positionnée perpendiculairement
à la surface externe de la dent et des
mouvements horizontaux sont appliqués au manche
; les surfaces occlusale, linguale et palatine
sont brossées bouche ouverte et la surface vestibulaire
bouche fermée.
C’est la technique la plus utilisée par les patients
car la plus facile, mais pas la plus efficace !
* Technique verticale (technique de Leonard) :
La position de la brosse est identique à la technique
précédente ; seul le mouvement change, devenant
vertical, parallèlement au grand axe de la dent.
* Technique de Stillman (vibratoire)
:
La tête de la brosse est positionnée obliquement
vers l’apex, recouvrant la zone gencive marginalepartie
cervicale de la couronne, puis un léger mouvement
vibratoire est effectué, sans déplacer la
brosse.
* Technique de Stillman modifiée
:
Elle est la même que la précédente mais se termine
par un mouvement de rouleau vers les faces occlusales.
* Technique de Charters
:
L’orientation de la brosse par rapport à la dent est
l’inverse de celle de la technique de Stillman,
dirigée donc vers la couronne dentaire, et le mouvement
rotatoire est effectué vers le bord incisif
des dents.
Cette technique est intéressante lorsque
les papilles interdentaires ne remplissent plus l’espace
interdentaire, dans la mesure où les poils de la
brosse vont venir s’écraser le long des faces proximales
des dents.
* Technique de Bass
:
C’est l’une des plus conseillées.
Elle consiste à
positionner la tête de la brosse à 45 degrés par
rapport à la couronne dentaire, les poils recouvrant la gencive marginale et la partie cervicale
de la dent, mais surtout pénétrant dans le sulcus (d’environ 0,5 mm).
Un mouvement antéropostérieur
est effectué, sans déplacer le manche.
* Technique de Bass modifiée :
À la fin de la technique précédente, un mouvement
de rotation en direction occlusale est effectué.
Cliniquement, la technique de Bass modifiée est
l’une des plus utilisées, mais il faut noter qu’elle
peut entraîner la formation de récessions gingivales
chez les patients au parodonte fin.
3- Méthodologie du brossage :
* Personnalisation du brossage :
Aucune technique de brossage n’ayant prouvé une
efficacité supérieure aux autres, il semble préférable
d’adapter la propre technique du patient en
fonction de l’examen clinique.
Ainsi, en présence de récessions gingivales, voire
de bourrelets gingivaux (festons de Mac Call), la position horizontale de la brosse ne permettra
pas d’atteindre la zone cervicale ; il est
montré au patient qu’une position verticale est plus
efficace pour éliminer la plaque dentaire.
D’une manière plus générale, il est préférable de
demander au patient droitier de commencer le
brossage par le côté droit de sa cavité buccale, et
au gaucher par le côté gauche, dans la mesure où
bien souvent, c’est l’inverse qui est fait de façon
toute naturelle.
De même, il est souhaitable de commencer ce
brossage par les faces linguale et palatine, faces
bien souvent oubliées ou trop rapidement nettoyées.
Il faut noter que certaines brosses à dents ont été
conçues dans le but de faciliter une technique de
brossage particulière.
* Fréquence et durée du brossage
:
Plus que le nombre de brossages quotidien, il semble
que la qualité de ce brossage intervienne dans
la prévention des parodontopathies.
Ramberg et
al. préconisent au minimum un brossage par jour,
surtout chez les patients présentant une inflammation
gingivale, situation tissulaire favorisant une
accumulation de plaque plus rapide.
Mais concrètement, et en raison d’un manque de
motivation à un brossage de qualité chez la plupart
des patients, deux brossages par jour semblent
acceptables, en insistant bien sur la notion de
qualité de brossage plus que de « quantité » de
brossage.
Il faut cependant noter que les notions
d’haleine fraîche et de dents blanches se développent
chez les patients, en relation avec une médiatisation
pas toujours rigoureuse d’un point de vue
scientifique mais évocatrice d’une prise de conscience.
En ce qui concerne la durée du brossage, même si
de nombreuses études l’ont évoqué, elle dépend de
façon très personnelle de chaque individu.
La majorité
des patients en fait moins qu’elle n’en dit, et
actuellement une moyenne de 30 à 60 secondes est
à prendre en considération, temps à comparer aux
deux minutes quotidiennes recommandées par les
professionnels.
* Usure des brosses a dents
:
La technique de brossage peut influencer la vitesse
d’usure d’une brosse, en rapport également avec sa
propre qualité de fabrication.
Il est du devoir du
chirurgien-dentiste d’enseigner au patient non seulement
une technique adéquate mais également le
moment où il doit considérer sa brosse comme
inefficace.
Les études ne sont pas toutes
unanimes, mais il semble tout de même logique de
penser qu’une brosse à dents neuve est plus efficace
dans l’élimination de la plaque dentaire
qu’une brosse ancienne.
* Brosses à dents électriques :
Existant depuis plus de 50 ans, les brosses à dents
électriques étaient considérées comme une aide
chez les patients peu habiles de leurs mains ou
présentant un handicap interdisant la manipulation
d’une brosse manuelle.
Effectuant un mouvement
essentiellement horizontal et vertical, elles n’ont
jamais prouvé leur supériorité sur les brosses à
dents manuelles.
Les nouvelles brosses électriques
présentent une tête bien souvent ronde et effectuent
des mouvements rotatifs/oscillatoires ou vibratoires,
avec une fréquence de vibrations des
poils élevée.
Il semblerait d’après les études cliniques comparatives,
que le mouvement de rotation/oscillation
donne de meilleurs résultats que le mouvement
vibratoire.
Elles seraient également moins traumatiques
que les brosses à dents manuelles, notamment
au niveau des tissus gingivaux fins, si elles
sont bien utilisées après une explication détaillée
du praticien et un peu d’entraînement.
Un autre point non négligeable à prendre en
considération est l’apport de ces brosses électriques
dans le nettoyage interproximal, même si
elles ne remplacent pas les moyens traditionnels.
Rapley et Killoy ont montré suite à des extractions
dentaires que chez les patients utilisant des
brosses manuelles, 30,6 % des surfaces proximales
ne présentaient plus de plaque dentaire alors que le
score était de 53,2 % chez les utilisateurs de brosse
électrique.
Cette notion est à prendre en compte
car il est sûr qu’une grande majorité de la population
n’utilise pas de moyens spécifiques au nettoyage interdentaire, la brosse électrique pouvant
être naturellement un plus à cet égard.
Enfin, la durée de nettoyage avec les brosses
électriques est moins importante qu’avec les brosses
manuelles, d’où une préférence naturelle pour
les patients.
Cependant, l’effet « nouveauté » est
également à double tranchant, car bien souvent
après la découverte d’un nouveau « jouet », les
patients ont la tentation de revenir à des matériels
et techniques plus conventionnels.
À l’heure actuelle, l’utilisation des brosses à
dents électriques peut être indiquée chez les patients
handicapés mentaux ou physiques, chez les
patients peu habiles de leurs mains, chez ceux peu
motivés à un effort quotidien et chez les patients
atteints de maladie parodontale et peu motivés à
conserver un haut niveau d’hygiène.
4- Nettoyage interdentaire :
En accord avec les définitions proposées lors du
Workshop européen sur le contrôle de plaque mécanique
en 1999, les zones proximales sont les espaces
visibles entre les dents mais non situés sous les
points de contact alors que le terme interproximal
(ou interdentaire) concerne la zone située au niveau
et sous le point de contact entre deux dents.
Dans ces zones, le brossage seul n’est pas suffisant
pour éliminer la plaque dentaire, même à l’aide
d’une brosse électrique, et surtout chez les patients
atteints de maladie parodontale.
Cet acte
est moins souvent effectué que le brossage par les
patients, permettant ainsi le développement d’une
gingivite.
Mais la transformation d’une gingivite en
parodontite n’atteignant que 10 à 15 % des patients,
le rôle du nettoyage des zones interdentaires
a pu être remis en question.
Comme pour les
brosses à dents, un nombre de plus en plus important
de matériel nécessaire au nettoyage interdentaire
a été élaboré.
Mais de la même façon, il faut
adapter à chaque situation clinique (largeur de
l’espace, forme des dents, présence ou non de
récessions gingivales...) la prescription du matériel
a priori idéal.
* Fil dentaire :
C’est le plus connu et le plus utilisé des matériels
de nettoyage interdentaire ; associé au brossage, la
quantité de plaque éliminée est beaucoup plus
importante que lors du brossage effectué seul ; il
est ainsi vivement indiqué chez les patients présentant
une inflammation marginale et interdentaire
importante.
Il est également plus efficace
que d’autres moyens de nettoyage interdentaire en
présence d’une papille gingivale remplissant toute
l’embrasure.
Correctement utilisé, il peut ôter jusqu’à 80 % de
plaque dentaire localisée en interdentaire, et également
pénétrer en sous-gingival dans la mesure où
il peut être introduit de 2,5 à 3 mmsous le sommet
de la papille gingivale.
Sa présentation est variée, ciré ou non ciré, mais
sans preuve évidente d’une meilleure efficacité
pour l’une ou l’autre des formes, et l’utilisation
d’un porte-fil permet d’atteindre les zones
postérieures.
Il peut être également présenté sous forme de
ruban ou avec une partie rigide permettant de
l’utiliser chez les porteurs de prothèse conjointe
plurale, la partie rigide permettant de passer sous
les intermédiaires prothétiques.
L’éducation du patient prend encore toute son
importance dans la mesure où il lui est souvent
inconnu.
Son utilisation nécessite une courte zone de travail, le fil devant être utilisé après le brossage
et devant un miroir.
Il est bien souvent considéré
par les patients comme l’instrument nécessaire
au nettoyage des « aliments » restés entre les
dents, mais cette interprétation est erronée et doit
être signalée de façon positive avec démonstration
à l’appui.
Un doute subsiste cependant quant à l’utilisation
régulière du fil dentaire chez les patients au parodonte
sain et sans perte de papille, et chez les
patients présentant des pertes d’attache interproximales,
l’utilisation d’autres adjuvants paraissant
possible et avec vraisemblablement plus d’efficacité.
* Bâtonnets interdentaires :
Généralement constitués à partir d’un bois tendre,
de forme triangulaire, les bâtonnets interdentaires
sont plus utilisés que le fil dentaire car plus maniables.
On les préférera dans les zones où la
papille gingivale est rétractée, donnant ainsi plus
facilement accès aux surfaces dentaires.
En revanche,
leur utilisation chez des patients indemnes de
rétraction gingivale peut entraîner une perte d’attache
pouvant atteindre 2 mm, perte inesthétique
surtout dans les régions antérieures.
* Brossettes interdentaires :
Présentées au début de leur fabrication comme une
alternative aux bâtonnets interdentaires, les brossettes
sont devenues des éléments importants dans la prévention et le traitement des espaces interdentaires
dénudés.
Elles sont disponibles sous plusieurs
tailles, avec possibilité de les utiliser sur un
manche permettant d’atteindre les zones postérieures
de la cavité buccale ; « l’écrasement
» des poils lors du passage entre les dents
favorise l’élimination de plaque, avec même la
possibilité de les utiliser dans les atteintes interradiculaires
des pluriradiculées.
Elles peuvent être les vectrices de solution antiseptique
telle que la chlorhexidine, mais même si
elles sont d’utilisation plus aisée que le fil dentaire,
leur principal inconvénient est la nécessité d’en
utiliser plusieurs dans une bouche aux espaces interdentaires
de taille différente.
Mal utilisées, elles
peuvent entraîner également des hypersensibilités
d’origine dentinaire.
* Brosses monotouffes :
Leur utilisation, plus spécifique, concerne les zones
difficiles d’accès, telles que les furcations interradiculaires
ouvertes, les faces distales des dernières
molaires ou les faces linguales des molaires mandibulaires
où l’adaptation de la gencive marginale est
souvent irrégulière.
5- Adjuvants aux méthodes traditionnelles :
Si l’utilisation des matériels vus précédemment
n’est pas systématique par les patients, loin s’en
faut, il faut noter que les professionnels ont
d’autres possibilités à proposer aux patients, qui,
chez la plupart de ceux motivés, représentent une
aide non négligeable dans l’ensemble des méthodes
de prévention.
* Révélateur de plaque dentaire :
C’est le seul moyen de mettre en évidence la
plaque dentaire, bien souvent invisible à l’oeil nu
en faible quantité, mais également de permettre
au patient de vérifier l’efficacité de son hygiène
buccodentaire.
Présenté sous différentes formes (pastilles, liquide...), sa composition est généralement
à base d’éosine, érythrosine ou fuchsine.
L’inconvénient de ces produits est une coloration
persistante après utilisation ; des formes plus discrètes
à base de fluorescéine ont été mises au
point, la révélation de la couleur jaune caractéristique
étant possible grâce à l’utilisation de lampe à
ultraviolet.
Si l’utilisation du révélateur de plaque dentaire a
une importance dans les premiers temps dans la
mise en évidence de cette plaque, il peut devenir
après un certain temps un contrôle pour le patient,
contrôle de la qualité du nettoyage effectué.
* Hydropulseurs :
Leur fonctionnement consiste en une propulsion
d’eau ou de solutions antiseptiques, mais leur action
est assez limitée.
Cependant, il peut aider les
patients porteurs de bridge notamment, à éliminer
les éventuels débris alimentaires dans les zones
postérieures difficiles d’accès.
* Gratte-langue :
La face dorsale de la langue abrite une flore bactérienne
en quantité énorme, qui peut servir de point
de départ de la colonisation des différents sites de
la cavité buccale.
Si les résultats ne sont
pas concluants en ce qui concerne la diminution de
la formation de la plaque dentaire, le brossage ou
le grattage de la langue de façon régulière interviennent
cependant dans la diminution de l’halitose,
due à des composés volatils sulfurés.
* Dentifrices et bains de bouche
:
+ Dentifrices :
Les dentifrices sont toujours considérés par les
patients comme l’élément le plus important dans la
recherche d’une hygiène buccodentaire parfaite,
bien souvent à cause de la médiatisation qui en est
faite.
Dans le but d’éliminer la plaque dentaire, des
éléments abrasifs pour leur action mécanique ou du
fluor pour son action chimique ont été incorporés
depuis de nombreuses années aux pâtes dentifrices.
Actuellement, et dans le souci de prévenir le
développement des maladies parodontales, sont
incorporées des substances antibactériennes, antitartre
ou avec des propriétés désensibilisantes.
Malheureusement, leur efficacité n’est pas prouvée
de façon évidente, bien souvent à cause des agents
(détergents ou parfums) qui leur sont associés.
La chlorhexidine et le triclosan sont les substances
chimiques les plus couramment utilisées, mais l’efficacité
à long terme n’est pas prouvée, notamment
sur l’aggravation des parodontites actives.
Les dentifrices « antitartre » où l’on retrouve des
pyrophosphates dans la composition sont essentiellement
actifs sur la formation du tartre supragingival.
+ Bains de bouche :
La multitude des bains de bouche disponibles sur le
marché avec chacun une action spécifique ne doit
pas cacher leur action thérapeutique ; à cet égard, une utilisation quotidienne ne peut être envisagée
qu’en présence d’indications très précises (après
chirurgie, en cas d’inflammation importante...).
De
plus, leur action est essentiellement dirigée contre
la formation de la plaque dentaire supragingivale et
en aucun cas contre la plaque sous-gingivale.
Une
application professionnelle peut être envisagée
dans le cas de poches parodontales, mais en privilégiant
ceux actifs en présence de suppuration
et/ou saignement, en l’occurrence ceux contenant
de l’iode dans leur composition, la chlorhexidine
étant dénaturée par les protéines.
6- Mauvaise utilisation des instruments
d’hygiène buccodentaire
:
À partir du moment où de nombreuses possibilités
de prévention existent, une mauvaise utilisation
peut entraîner des effets nocifs sur les tissus dentoparodontaux.
Un brossage inadéquat peut entraîner des blessures
au niveau gingival, sous forme d’érosions ou
de récessions gingivales.
Un mauvais brossage associé à l’utilisation d’un
dentifrice trop abrasif entraîne plus fréquemment
des récessions gingivales et des abrasions dentaires.
Une mauvaise utilisation des brossettes interdentaires
peut également entraîner la formation de
blessures gingivales associées ou non à des destructions
dentaires.
Enfin, la présence de certaines substances médicamenteuses
dans les dentifrices ou bains de bouche
peut naturellement entraîner des colorations
(chlorhexidine), des réactions allergiques (pyrophosphates,
parfums, détergents...) ou des altérations
des muqueuses buccales.
Conclusion
:
L’utilisation de tous ces matériels d’hygiène buccodentaire
nécessite un apprentissage pour le patient
et le rôle du professionnel de santé est fondamental.
La méthodologie de cet apprentissage peut
commencer par la mise en évidence de la plaque
dentaire par du révélateur de plaque dentaire,
puis, après l’élimination effectuée par le patient
sans lui donner de conseils, il sera nécessaire de
faire avec lui un premier bilan de son travail.
Après
démonstration, il est plus aisé lors des visites suivantes
de contrôler les zones difficilement atteintes
et de conseiller le patient.
Toute thérapeutique de soutien (ou de maintenance)
doit avoir pour but non seulement d’éliminer
le biofilm présent mais également de contrôler
et renforcer la méthode de nettoyage utilisée par le
patient.
Il existe de nombreuses possibilités permettant
aux patients d’entretenir une hygiène buccodentaire
compatible avec le maintien de sa santé parodontale
mais le maître mot est de renforcer fréquemment
cette hygiène lorsqu’elle montre une
moins grande efficacité, toujours dans le souci
d’encourager le patient et non de le décourager.