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Gynécologie
Prise en charge de la femme enceinte, de l’accouchement et du nouveau-né selon leur niveau de risque
Cours de Gynécologie Obstétrique
 
 
 

Quels sont l’organisation et le résultat de la prise en charge de la femme enceinte, de l’accouchement et du nouveau-né en France et à l’étranger ?

A - PRISE EN CHARGE DE LA GROSSESSE :

1- En France :

 

 

 

 

 

 

 

La grossesse et l’accouchement sont considérés par les professionnels comme des événements potentiellement dangereux, justifiant une prise en charge de type médical, un recours large aux moyens techniques et l’emploi d’un même schéma de prise en charge pour toutes les grossesses.

La prise en compte du versant social, psychologique et économique de la grossesse est négligée.

Les femmes enceintes sont des patientes plus que des partenaires.

* Modalités de surveillance de la grossesse :

La femme s’adresse librement au praticien ou à la structure qui va la prendre en charge.

Sept examens prénataux et un postnatal sont obligatoires et remboursés à 100 %.

En 1995, le nombre moyen de consultations atteignait en fait de 8,9 par grossesse.

Le nombre d’échographies est de 3 ou plus.

* Intervenants dans la surveillance de la grossesse :

Nombreux et divers : médecins généralistes, gynécologues médicaux, sages-femmes libérales, sages-femmes de PMI, sagesfemmes hospitalières, gynécologuesobstétriciens libéraux ou hospitaliers, travailleurs sociaux (PMI).

On constate fréquemment des cloisonnements médecine de ville/médecine hospitalière, secteur public/secteur privé, médecins/sages-femmes, généralistes/spécialistes.

2- À l’étranger :

Dans les pays développés, une tendance à augmenter le nombre des consultations (jusqu’à 12 à 14) a été constatée au cours des années 1970 ; cette tendance s’est inversée à partir des années 1980.

Il est apparu possible de réduire le nombre de consultations pour les grossesses à bas risque en revenant à une conception plus « physiologique » de la grossesse.

Il n’a pas été démontré de dégradation des résultats.

Certains pays ont une organisation qui recherche systématiquement et précocement une discrimination entre les grossesses à haut et bas risque pour une prise en charge très différenciée.

B - STRUCTURES OBSTÉTRICALES EN FRANCE ET LEUR ENVIRONNEMENT NÉONATAL :

Les notions de « niveau » et de « réseau » devant être utilisées fréquemment dans la suite du document, il importe de s’entendre sur des définitions claires.

1- Définitions :

* Maternité de niveau I :

Unité d’obstétrique sans unité de néonatologie associée.

* Maternité de niveau II :

Unité d’obstétrique associée à une unité de néonatologie ou de soins intensifs néonatals située à proximité.

* Maternité de niveau III :

Unité d’obstétrique associée à une unité de réanimation néonatale située à proximité.

* Critère de proximité :

Possibilité de transfert du nouveau-né dans l’unité néonatale sans recours à un véhicule sanitaire.

* Réseau périnatal :

Ensemble de services, au sein d’établissements publics ou privés, qui offre à un bassin de population des soins obstétricaux et pédiatriques selon une répartition prédéfinie des rôles.

Une charte définit les obligations réciproques des participants.

Aux termes du décret d’octobre 1998, les conventions entre établissements doivent être approuvées par l’Agence régionale d’hospitalisation.

* Réseau prénatal ou réseau de suivi de la grossesse :

Au réseau périnatal tel qu’il vient d’être défini (et dont les attributions principales concernent la pratique des accouchements et les soins hospitaliers) peut s’articuler un réseau « d’amont » dont les attributions sont :

– de dépister les risques non seulement médicaux, mais a u s s i sociaux e t psychologiques ;

– de fournir largement l’information sur le déroulement de la grossesse et les modalités de prise en charge au sein du réseau ;

– d’orienter les patientes si nécessaire vers le spécialiste ou la structure la mieux adaptée, ou vers l’organisme social nécessaire ;

– d’assurer le suivi et l’accompagnement de la femme enceinte au long de sa grossesse.

2- Description générale :

Structures obstétricales en 1997 : 815 maternités (1991 : 902).

Nombre de lits : 24 820 dont 15 495 publics (62 %) et 9 324 privés (38 %). Différents niveaux de soins.

Le recensement des niveaux de néonatologie est difficile. Il existe des discordances entre l’étiquette des lits de réanimation néonatale et l’activité réelle.

Il n’a été possible de distinguer, d’après les statistiques nationales, que deux niveaux :

– niveau I : absence d’unité de néonatologie : 54 % des lits ;

– niveau II-III : 46 % (87,7 % des lits de niveau II-III appartiennent au secteur public).

3- Activité :

– Activité privée : 45 % en 1991, 39 % en 1996.

– Le nombre moyen annuel des accouchements est en France de 771 par unité, à comparer notamment avec : 2 436 au Portugal, 1 591 en Suède, 834 en Belgique.

– Répartition des sages-femmes : 64,2 % dans le secteur public, 35,8 % dans le secteur privé.

– Activité des obstétriciens : 4 844 praticiens recensés le 1er janvier 1998 soit un obstétricien pour 180 accouchements.

À comparer notamment avec : 1 pour 800 en Grande-Bretagne et 1 pour 82 en Allemagne.

– Pénurie prévisible de gynécologuesobstétriciens, anesthésistes, pédiatres : 58 postes hospitaliers vacants sur 132 mis au recrutement en 1998.

4- Expériences du fonctionnement en réseau d’hospitalisation en France :

Trois ont été organisées avec des conventions formelles : Bourgogne, Pays-de-Loire et Sud Parisien.

D’autres réseaux se sont mis en place, mais n’ont pas été formalisés : Bas-Rhin, Basse-Normandie, Nord-Pas-de-Calais.

De nombreux réseaux sont en cours de création.

C - RÉSULTATS :

1- Mortalité périnatale :

Après les progrès en France remarqués au cours des années 1970, les résultats se sont améliorés moins vite que dans d’autres pays de niveau de développement comparable.

La France se situait en 1994 au dixième rang de 19 pays d’Europe avec une mortalité périnatale de 7 pour 1 000.

Cependant, les chiffres doivent être interprétés avec prudence en raison :

– de définitions différentes de la mortalité périnatale selon les pays ;

– d’une qualité de relevé variable selon les pays ;

– de la relation des taux avec le contexte social, en particulier le niveau de pauvreté des populations.

2- Mortalité maternelle :

La mortalité maternelle est en France de 11,5 pour 100 000 accouchements (soit le double de certains pays scandinaves). Une commission ministérielle évalue de façon anonyme les accidents maternels depuis 1995.

3- Transferts in utero :

On dénomme « nés sur place » les enfants nés dans un centre adapté à leur niveau de risque, après transfert éventuel de la mère dans ce centre avant l’accouchement (par opposition avec les « nouveau-nés transférés »).

4- Prématurité :

– France : taux d’enfants très prématurés (inférieurs à 33 semaines) nés sur place : 1991 : 15,8 % ; 1996 : 54,0 %.

Expérience de mise en réseau dans la région Pays-de-Loire, taux d’enfants nés sur place : 1986 : 50,6 % ; 1995 : 72,2 % ; 1997 : 90,0 %.

– Étranger : en 1996, presque partout en Europe, de 80 à 97 % des nouveau-nés très prématurés sont nés sur place.

5- Indices de choix et de satisfaction du public :

En France, les patientes s’orientent librement vers le lieu d’accouchement de leur choix (choix cependant limité en fait par le domicile et par la saturation de certaines structures, avec de grandes disparités d’une région à l’autre).

Une enquête (magazine Parents) de 1994 sur 9 000 femmes a fait apparaître des équilibres d’opinions qui ne correspondent pas forcément aux notions déclarées prioritaires par le corps médical :

– choix de l’établissement :

– hôpital public : 47 % ;

– clinique conventionnée : 46 % ;

– autres : 13 %.

– Premier critère cité pour le choix de l’établissement :

– sécurité : 44 % ;

– proximité 42 %.

– Satisfaction des soins reçus :

– pour la mère : 92 % ;

– pour l’enfant : 96 %.

6- En résumé :

Ces résultats font apparaître un niveau modeste de notre pays en termes de mortalité périnatale et maternelle en dépit des importants moyens matériels et humains mis en oeuvre.

On peut souligner l’insuffisance de coordination entre les professionnels et, sauf cas particuliers, entre les centres d’hospitalisation.

Cette absence, ou insuffisance, d’organisation est actuellement désignée comme cause possible de tels résultats.

Quelles sont les différentes modalités d’organisation des soins périnataux ?

A - PRINCIPES D’ORGANISATION :

On peut opposer des modèles non ou peu coordonnés : l’accès aux soins est dominé par le choix individuel des patientes, à des systèmes organisés, entre lesquels on distinguerait schématiquement :

– une option « sécuritaire ».

Toute grossesse bénéficie de l’environnement technique maximal, le risque étant déclaré a priori imprévisible. Déploiement de moyens qui ne sera bénéfique en réalité qu’à 10 à 15 % des grossesses ;

– une option de gestion graduée des risques. Dans un secteur sanitaire, une collaboration multiprofessionnelle vise à une prise en charge médicale adaptée au niveau de risque dépisté et facilite la prise en charge psycho-médico-sociale.

B - EXEMPLES D’ORGANISATIONS À L’ÉTRANGER :

– États-Unis : la régionalisation des soins périnatals est devenue opérationnelle dans les années 1980.

Actuellement, il se produit une érosion de cette organisation en raison : de la difficulté d’accès aux niveaux III pour la population à faible niveau socioéconomique ; du choix spontané de certaines patientes de s’orienter vers un niveau II ou III.

– Pays-Bas : les taux de transferts in utero sont plus élevés qu’en France grâce au fonctionnement en réseau.

– Suède, Finlande : même résultat par fermeture des petites unités et équipement de haut niveau des maternités restantes.

– Allemagne : organisation variable selon les régions.

C - EN FRANCE :

La situation est caractérisée par l’association de choix techniques du type « sécuritaire » avec une option de type « libéral » en ce qui concerne l’accès aux soins.

Avantages et inconvénients du fonctionnement « en réseau » :

A - AVANTAGES :

1- Pour la surveillance de la grossesse :

Suivi des grossesses adapté aux risques dépistés.

Homogénéité de la prise en charge des patientes, continuité d’action des intervenants successifs.

Correction des inégalités dans l’accès aux soins spécialisés.

Amélioration de la circulation de l’information médicale par un dossier obstétrical commun, un carnet de suivi de la grossesse.

Suppression des redondances dans les examens.

Redéploiement vers les sages-femmes et les généralistes de la surveillance des grossesses à bas risque et réhabilitation de la grossesse « physiologique ».

Choix éclairé et consensuel de la patiente avec son médecin quant au lieu de l’accouchement.

2- Pour la prise en charge des accouchements :

Adaptation des conditions et lieux d’accouchement au niveau de risque.

Optimisation de l’occupation des plateaux techniques.

Concentration de moyens conduisant à l’amélioration des équipes et des actes dispensés.

Augmentation du nombre de transferts in utero.

Des études ouvertes indiquent une réduction de la mortalité périnatale et des séquelles neurologiques, mais il n’y a pas d’essais randomisés évaluant le fonctionnement en réseau par rapport au système traditionnel.

Évitement en cas de transfert de la séparation de la mère et du nouveau-né.

3- Sur le plan de l’organisation des soins :

Décloisonnement public-privé.

Satisfaction des aspirations de la population par le maintien de structures de proximité dont le réseau garantit la qualité.

Enrichissement des compétences par une pratique plus collective.

Possible facilitation de l’ouverture des structures hospitalières aux praticiens libéraux et aux sages-femmes libérales.

B -INCONVÉNIENTS :

1- Inconvénients proprement dits :

Polarisation de l’intérêt sur le haut risque au détriment des autres patientes.

Risques liés au transfert maternel.

Éloignement de la femme transférée par rapport à son environnement.

Multiplicité des intervenants.

Risque d’une moindre personnalisation des soins dans les maternités de niveau III.

Problèmes médicolégaux liés aux décisions de transfert ou de non-transfert. Engorgement des niveaux III.

2- Difficultés à prévoir ou obstacles à surmonter :

La recherche d’une sécurité physique ne doit pas entraîner une insécurité psychologique.

Difficulté à déterminer le niveau réel du risque.

Perte ou fuite de clientèle des maternités de niveau I.

Risque de fermeture des centres de proximité.

Risque d’un sentiment de dévalorisation des praticiens qui sont « obligés » de transférer.

Risque de démotivation des équipes qui seront réduites à « ne faire que du normal ».

Risque d’une perte de compétence des praticiens exerçant en maternité de niveau I.

Conflits interpersonnels liés au travail en équipe.

Différence des modes de rémunération entre le secteur libéral (à l’acte - au forfait) et le secteur hospitalier (dotation globale - points ISA).

Pour les libéraux, le temps passé aux activités du réseau n’est pas rémunéré.

Difficulté d’acceptation de certaines nécessités de santé publique par les élus politiques locaux.

Disparité des moyens entre les régions.

Quelles sont les recommandations en 1998 ?

Le jury souhaite en premier lieu réhabiliter l’idée que la grossesse et l’accouchement sont des événements naturels qu’il ne faut pas médicaliser de façon excessive.

A - SUIVI DE LA GROSSESSE. ACCOMPAGNEMENT DE LA FEMME ENCEINTE :

1- Acteurs :

Le jury recommande une meilleure coordination des nombreux acteurs du suivi de la grossesse : sages-femmes, médecins généralistes, gynécologues médicaux, spécialistes en gynécologie-obstétrique, PMI, travailleurs sociaux.

2- Moyens :

* Consultations :

Le jury insiste sur deux temps forts de la surveillance.

+ Consultation médicale précoce pour : dépister, informer, orienter

Dépister les facteurs de risque médicaux, sociaux et psychologiques.

Informer sur :

– les modalités de la surveillance de la grossesse incluant les possibilités du diagnostic prénatal ;

– l’hygiène de vie ;

– les recours possibles aux organismes sociaux, à une assistance psychologique, à un entretien avec une sage-femme ;

– la préparation à la naissance et à l’allaitement maternel ; – l’existence d’un réseau d’hospitalisation périnatale et les principes de son fonctionnement.

Orienter :

– les patientes à bas risque vers un accompagnement qui respecte le caractère physiologique de la grossesse ;

– les patientes chez qui un risque est dépisté vers une prise en charge adaptée.

+ Consultation au début du troisième trimestre de la grossesse :

Prévue par le décret du 9 octobre 1998, elle est plus spécialement orientée vers la recherche des pathologies de fin de grossesse et le repérage de certains risques de l’accouchement.

Elle est assurée par une sage-femme ou un obstétricien de l’établissement où l’accouchement est prévu.

* Critères de dépistage des risques :

Diverses « grilles » de dépistage ont été proposées.

Aucune ne paraît suffisamment validée pour faire aujourd’hui l’objet d’une recommandation nationale.

* Dossier de surveillance de la grossesse :

Le jury recommande l’utilisation d’un document commun tel que le carnet de santé maternité.

3- Financement :

Il demande notamment que les moyens de la PMI dans chaque département soient conformes aux obligations réglementaires.

B - HOSPITALISATIONS AU COURS DE LA GROSSESSE ET ORGANISATION DES ACCOUCHEMENTS :

1- Définitions :

* Définition du réseau périnatal :

Ensemble de services, au sein d’établissements publics ou privés, qui offre à un bassin de population des soins obstétricaux et pédiatriques selon une répartition prédéfinie des rôles.

Une charte définit les obligations réciproques des participants.

Des conventions entre les établissements participants sont établies conformément au décret du 9 octobre 1998.

Le jury insiste sur la conception du réseau comme une structure transversale fondée sur des liens de coopération et non de dépendance hiérarchique.

* Définition des différents niveaux :

Constatant l’absence de consensus national sur les niveaux de soins néonatals, le jury retient les définitions suivantes :

+ Maternité de niveau I :

Unité d’obstétrique sans unité de néonatologie associée.

+ Maternité de niveau II :

Unité d’obstétrique associée à une unité de néonatologie ou de soins intensifs périnatals située à proximité.

+ Maternité de niveau III :

Unité d’obstétrique associée à une unité de réanimation néonatale située à proximité.

+ Critère de la proximité :

Possibilité de transfert du nouveau-né dans l’unité néonatale sans recours à un véhicule sanitaire.

* Cas particuliers :

En termes d’accès aux soins, le jury rappelle que certaines maternités géographiquement isolées doivent avoir un équipement et des moyens suffisants pour conserver une activité obstétricale, quel que soit leur nombre d’accouchements.

Leur liaison avec un réseau périnatal constitue une condition essentielle de leur maintien en activité.

2- Objectifs :

Le jury recommande que les établissements qui pratiquent l’obstétrique s’organisent en réseaux avec les objectifs suivants :

– privilégier une offre de proximité ;

– améliorer l’état de santé des mères et des enfants par une meilleure adaptation entre le niveau de risque et les moyens hospitaliers requis ;

– préserver le lien mère-enfant en cas de transfert nécessaire ;

– accroître l’égalité des femmes face aux risques.

3- Fonctionnement :

* Principes :

Le jury recommande fortement le développement de la pratique des transferts in utero dont l’efficacité est établie.

Il rappelle que ces transferts ne concernent que 5 à 10 % des grossesses.

Il recommande le retour vers l’établissement d’origine chaque fois que l’état des patients le permet.

Le jury recommande fortement que soient individualisées des modalités de prise en charge obstétricale de type « proximal » dévolues aux grossesses sans facteur de risque.

Il souligne que la constitution d’un réseau ne saurait être une sectorisation imposée au public pour l’accès aux soins.

* Application :

Le jury estime qu’il appartient à chaque réseau de définir en son sein et pour chacun de ses participants les modalités précises d’application de ces principes.

La charte du réseau est l’expression écrite de cette organisation.

En effet, le jury constate que les rapports d’experts et les débats n’ont pas permis d’établir des règles précises applicables à l’échelle nationale en raison de la disparité des réalités régionales.

C’est donc le réseau qui doit fixer à son propre usage les critères qui conduisent à poser l’indication d’un transfert, à en préciser la destination ainsi que le moyen de transport adéquat, notamment :

– âge gestationnel pour les menaces d’accouchement prématuré ;

– poids foetal estimé pour les retards de croissance intra-utérins ;

– protocoles à l’égard des grossesses gémellaires ou multiples ;

– dispositions à prendre à l’égard des malformations, des diverses pathologies maternelles ou maternofoetales selon leur degré de gravité ;

– contre-indications au transfert, telles que souffrance foetale aiguë, accouchement imminent, hémorragie obstétricale incompatible avec le transport.

* Évaluation :

Le jury insiste sur la nécessité de mettre en place un dispositif d’évaluation du réseau quant à son fonctionnement et à ses résultats.

Le jury recommande que l’instance de coordination et d’évaluation du réseau comprenne des représentants des usagers.

Il souligne que la constitution d’un réseau ne saurait être synonyme d’une sectorisation imposée au public pour l’accès aux soins.

4- Moyens :

* Moyens propres au réseau :

Le jury affirme que la constitution d’un réseau requiert, à l’échelon régional, des moyens dédiés à la coordination, à la communication, à la formation continue et à l’évaluation.

* Incidence sur les moyens des établissements :

Le jury fait observer que la différenciation des tâches à l’intérieur du réseau impliquera une redéfinition des moyens, l i é e notamment :

– au maintien nécessaire dans les maternités de niveau I d’un environnement pédiatrique suffisant pour limiter le nombre des séparations mère-enfant ;

– à l’accroissement du nombre des transferts in utero vers les maternités de niveau III qui implique l’alourdissement des charges de travail, en soins et en soutien psychologique.

5- Financement :

* Financement du réseau :

Le jury estime nécessaire que soit isolée par l’Agence régionale d’hospitalisation une marge financière dévolue au fonctionnement du réseau, dans le cadre d’un contrat d’objectifs et de moyens entre le réseau et l’Agence.

* Financement des transports :

Le jury insiste sur la nécessité de définir des règles équitables pour le financement des transports de telle sorte que cet aspect ne soit pas dissuasif à l’égard de la politique de transfert in utero.

* Financement des établissements :

Le jury attire l’attention sur deux obstacles financiers qui peuvent gêner le développement des transferts in utero :

– l’inadéquation du PMSI pour décrire l’activité d’hospitalisation prolongée dans l’ante partum ou en réanimation néonatale ;

– l’absence de rémunération des actes concernant le nouveau-né, encore considéré comme un « passager clandestin » tant qu’il est en maternité.

* Compensation financière aux participants du secteur privé :

Le jury estime indispensable que soient prévues les modalités d’une compensation financière pour le temps consacré au fonctionnement du réseau de la part des intervenants privés.

Quelles sont les voies de recherche ?

Parmi des voies de recherche nombreuses, le jury juge opportun de proposer ce qui suit.

A - ÉPIDÉMIOLOGIE :

Établir les critères d’évaluation du réseau en fonction du respect des procédures, de la satisfaction du public, des indicateurs de morbidité et mortalité, du suivi ultérieur et du devenir des enfants.

Établir une surveillance épidémiologique en population générale des résultats périnatals.

Évaluer dans le cadre du réseau des « programmes de préparation à la parentalité » pour prévenir la pathologie du lien.

Promouvoir un travail de description et d’évaluation des pratiques de suivi de grossesse par les sages-femmes.

Promouvoir un travail de description et d’évaluation des pratiques de suivi de grossesse en réseau et hors réseau.

Développer une enquête sur les attentes des femmes à l’égard du déroulement de la grossesse et de l’accouchement.

B - ORGANISATION :

Favoriser la recherche pour établir une grille validée des risques obstétricaux.

Évaluer les apports de la télémédecine et son coût.

Étudier les modifications organisationnelles et politiques induites par le fonctionnement en réseau à l’égard des institutions existantes.

Étudier les modalités d’ouverture des plateaux techniques aux médecins libéraux et aux sages-femmes, visant à permettre la poursuite d’une prise en charge personnalisée.

Étudier à titre expérimental la création de « maisons de naissance » sous la responsabilité de sages-femmes sous deux conditions de sécurité : leur appartenance à un réseau et leur proximité d’un centre d’obstétrique.

Conférence de consensus Paris, 2 et 3 décembre 1998

En collaboration avec l’École nationale de santé publique.

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