Prise en charge de la femme enceinte, de l’accouchement et du nouveau-né selon leur niveau de risque Cours de
Gynécologie Obstétrique
Quels sont l’organisation
et le résultat de la prise
en charge de la femme
enceinte, de l’accouchement
et du nouveau-né
en France et à
l’étranger ?
A - PRISE EN CHARGE
DE LA GROSSESSE
:
1- En France :
La grossesse et l’accouchement sont
considérés par les professionnels comme des
événements potentiellement dangereux,
justifiant une prise en charge de type
médical, un recours large aux moyens
techniques et l’emploi d’un même schéma
de prise en charge pour toutes les grossesses.
La prise en compte du versant social,
psychologique et économique de la
grossesse est négligée.
Les femmes enceintes sont des patientes plus
que des partenaires.
* Modalités de surveillance
de la grossesse :
La femme s’adresse librement au praticien
ou à la structure qui va la prendre en charge.
Sept examens prénataux et un postnatal sont
obligatoires et remboursés à 100 %.
En 1995,
le nombre moyen de consultations atteignait
en fait de 8,9 par grossesse.
Le nombre d’échographies est de 3 ou plus.
* Intervenants dans la surveillance
de la grossesse :
Nombreux et divers : médecins généralistes,
gynécologues médicaux, sages-femmes
libérales, sages-femmes de PMI, sagesfemmes
hospitalières, gynécologuesobstétriciens
libéraux ou hospitaliers,
travailleurs sociaux (PMI).
On constate fréquemment des cloisonnements
médecine de ville/médecine
hospitalière, secteur public/secteur privé,
médecins/sages-femmes, généralistes/spécialistes.
2- À l’étranger
:
Dans les pays développés, une tendance à
augmenter le nombre des consultations
(jusqu’à 12 à 14) a été constatée au cours des
années 1970 ; cette tendance s’est inversée à
partir des années 1980.
Il est apparu possible
de réduire le nombre de consultations pour
les grossesses à bas risque en revenant à une
conception plus « physiologique » de la
grossesse.
Il n’a pas été démontré de
dégradation des résultats.
Certains pays ont une organisation qui
recherche systématiquement et précocement
une discrimination entre les grossesses à
haut et bas risque pour une prise en charge
très différenciée.
B - STRUCTURES OBSTÉTRICALES EN
FRANCE ET LEUR ENVIRONNEMENT
NÉONATAL
:
Les notions de « niveau » et de « réseau »
devant être utilisées fréquemment dans la
suite du document, il importe de s’entendre
sur des définitions claires.
1- Définitions
:
* Maternité de niveau I :
Unité d’obstétrique sans unité de
néonatologie associée.
* Maternité de niveau II :
Unité d’obstétrique associée à une unité de
néonatologie ou de soins intensifs néonatals
située à proximité.
* Maternité de niveau III :
Unité d’obstétrique associée à une unité de
réanimation néonatale située à proximité.
* Critère de proximité
:
Possibilité de transfert du nouveau-né dans
l’unité néonatale sans recours à un véhicule
sanitaire.
* Réseau périnatal :
Ensemble de services, au sein d’établissements
publics ou privés, qui offre à un
bassin de population des soins obstétricaux
et pédiatriques selon une répartition
prédéfinie des rôles.
Une charte définit les
obligations réciproques des participants.
Aux termes du décret d’octobre 1998, les
conventions entre établissements doivent
être approuvées par l’Agence régionale
d’hospitalisation.
* Réseau prénatal ou réseau de suivi
de la grossesse :
Au réseau périnatal tel qu’il vient d’être
défini (et dont les attributions principales
concernent la pratique des accouchements et
les soins hospitaliers) peut s’articuler un
réseau « d’amont » dont les attributions
sont :
– de dépister les risques non seulement
médicaux, mais a u s s i sociaux e t
psychologiques ;
– de fournir largement l’information sur le
déroulement de la grossesse et les modalités
de prise en charge au sein du réseau ;
– d’orienter les patientes si nécessaire vers
le spécialiste ou la structure la mieux
adaptée, ou vers l’organisme social
nécessaire ;
– d’assurer le suivi et l’accompagnement de
la femme enceinte au long de sa grossesse.
2- Description générale
:
Structures obstétricales en 1997 : 815
maternités (1991 : 902).
Nombre de lits : 24 820 dont 15 495 publics
(62 %) et 9 324 privés (38 %).
Différents niveaux de soins.
Le recensement
des niveaux de néonatologie est difficile. Il
existe des discordances entre l’étiquette des
lits de réanimation néonatale et l’activité
réelle.
Il n’a été possible de distinguer,
d’après les statistiques nationales, que deux
niveaux :
– niveau I : absence d’unité de
néonatologie : 54 % des lits ;
– niveau II-III : 46 % (87,7 % des lits de
niveau II-III appartiennent au secteur
public).
3- Activité
:
– Activité privée : 45 % en 1991, 39 % en
1996.
– Le nombre moyen annuel des
accouchements est en France de 771 par
unité, à comparer notamment avec : 2 436
au Portugal, 1 591 en Suède, 834 en Belgique.
– Répartition des sages-femmes : 64,2 %
dans le secteur public, 35,8 % dans le secteur
privé.
– Activité des obstétriciens : 4 844 praticiens
recensés le 1er janvier 1998 soit un
obstétricien pour 180 accouchements.
À
comparer notamment avec : 1 pour 800 en
Grande-Bretagne et 1 pour 82 en Allemagne.
– Pénurie prévisible de gynécologuesobstétriciens,
anesthésistes, pédiatres : 58
postes hospitaliers vacants sur 132 mis au
recrutement en 1998.
4- Expériences du fonctionnement
en réseau d’hospitalisation en France :
Trois ont été organisées avec des
conventions formelles : Bourgogne, Pays-de-Loire et Sud Parisien.
D’autres réseaux se sont mis en place, mais
n’ont pas été formalisés : Bas-Rhin, Basse-Normandie, Nord-Pas-de-Calais.
De nombreux réseaux sont en cours de
création.
C - RÉSULTATS :
1- Mortalité périnatale :
Après les progrès en France remarqués au
cours des années 1970, les résultats se sont
améliorés moins vite que dans d’autres pays
de niveau de développement comparable.
La France se situait en 1994 au dixième rang
de 19 pays d’Europe avec une mortalité
périnatale de 7 pour 1 000.
Cependant, les chiffres doivent être
interprétés avec prudence en raison :
– de définitions différentes de la mortalité
périnatale selon les pays ;
– d’une qualité de relevé variable selon les
pays ;
– de la relation des taux avec le contexte
social, en particulier le niveau de pauvreté
des populations.
2- Mortalité maternelle
:
La mortalité maternelle est en France de 11,5
pour 100 000 accouchements (soit le double
de certains pays scandinaves).
Une commission ministérielle évalue de
façon anonyme les accidents maternels
depuis 1995.
3- Transferts in utero
:
On dénomme « nés sur place » les enfants
nés dans un centre adapté à leur niveau de
risque, après transfert éventuel de la mère
dans ce centre avant l’accouchement (par
opposition avec les « nouveau-nés transférés
»).
4- Prématurité :
– France : taux d’enfants très prématurés
(inférieurs à 33 semaines) nés sur place :
1991 : 15,8 % ; 1996 : 54,0 %.
Expérience de mise en réseau dans la région Pays-de-Loire, taux d’enfants nés sur place :
1986 : 50,6 % ; 1995 : 72,2 % ; 1997 : 90,0 %.
– Étranger : en 1996, presque partout en
Europe, de 80 à 97 % des nouveau-nés très
prématurés sont nés sur place.
5- Indices de choix et de satisfaction
du public :
En France, les patientes s’orientent librement
vers le lieu d’accouchement de leur choix
(choix cependant limité en fait par le
domicile et par la saturation de certaines
structures, avec de grandes disparités d’une
région à l’autre).
Une enquête (magazine Parents) de 1994 sur
9 000 femmes a fait apparaître des équilibres
d’opinions qui ne correspondent pas
forcément aux notions déclarées prioritaires
par le corps médical :
– choix de l’établissement :
– hôpital public : 47 % ;
– clinique conventionnée : 46 % ;
– autres : 13 %.
– Premier critère cité pour le choix de
l’établissement :
– sécurité : 44 % ;
– proximité 42 %.
– Satisfaction des soins reçus :
– pour la mère : 92 % ;
– pour l’enfant : 96 %.
6- En résumé
:
Ces résultats font apparaître un niveau
modeste de notre pays en termes de
mortalité périnatale et maternelle en dépit
des importants moyens matériels et humains
mis en oeuvre.
On peut souligner
l’insuffisance de coordination entre les
professionnels et, sauf cas particuliers, entre
les centres d’hospitalisation.
Cette absence, ou insuffisance, d’organisation
est actuellement désignée comme
cause possible de tels résultats.
Quelles sont les différentes
modalités d’organisation
des soins
périnataux ?
A - PRINCIPES D’ORGANISATION :
On peut opposer des modèles non ou peu
coordonnés : l’accès aux soins est dominé
par le choix individuel des patientes, à des
systèmes organisés, entre lesquels on
distinguerait schématiquement :
– une option « sécuritaire ».
Toute grossesse
bénéficie de l’environnement technique
maximal, le risque étant déclaré a priori
imprévisible. Déploiement de moyens qui ne
sera bénéfique en réalité qu’à 10 à 15 % des
grossesses ;
– une option de gestion graduée des
risques. Dans un secteur sanitaire, une
collaboration multiprofessionnelle vise à une
prise en charge médicale adaptée au niveau
de risque dépisté et facilite la prise en charge
psycho-médico-sociale.
B - EXEMPLES D’ORGANISATIONS
À L’ÉTRANGER
:
– États-Unis : la régionalisation des soins
périnatals est devenue opérationnelle dans
les années 1980.
Actuellement, il se produit
une érosion de cette organisation en raison :
de la difficulté d’accès aux niveaux III pour
la population à faible niveau socioéconomique
; du choix spontané de certaines
patientes de s’orienter vers un niveau II ou
III.
– Pays-Bas : les taux de transferts in utero
sont plus élevés qu’en France grâce au
fonctionnement en réseau.
– Suède, Finlande : même résultat par
fermeture des petites unités et équipement
de haut niveau des maternités restantes.
– Allemagne : organisation variable selon les
régions.
C - EN FRANCE
:
La situation est caractérisée par l’association
de choix techniques du type « sécuritaire »
avec une option de type « libéral » en ce qui
concerne l’accès aux soins.
Avantages et inconvénients
du fonctionnement
« en réseau » :
A - AVANTAGES :
1- Pour la surveillance
de la grossesse
:
Suivi des grossesses adapté aux risques
dépistés.
Homogénéité de la prise en charge
des patientes, continuité d’action des
intervenants successifs.
Correction des inégalités dans l’accès aux
soins spécialisés.
Amélioration de la circulation de
l’information médicale par un dossier
obstétrical commun, un carnet de suivi de la
grossesse.
Suppression des redondances
dans les examens.
Redéploiement vers les sages-femmes et les
généralistes de la surveillance des grossesses
à bas risque et réhabilitation de la grossesse
« physiologique ».
Choix éclairé et consensuel de la patiente
avec son médecin quant au lieu de
l’accouchement.
2- Pour la prise en charge
des accouchements
:
Adaptation des conditions et lieux
d’accouchement au niveau de risque.
Optimisation de l’occupation des plateaux
techniques.
Concentration de moyens
conduisant à l’amélioration des équipes et
des actes dispensés.
Augmentation du nombre de transferts in
utero.
Des études ouvertes indiquent une réduction
de la mortalité périnatale et des séquelles
neurologiques, mais il n’y a pas d’essais
randomisés évaluant le fonctionnement en
réseau par rapport au système traditionnel.
Évitement en cas de transfert de la
séparation de la mère et du nouveau-né.
3- Sur le plan de l’organisation
des soins
:
Décloisonnement public-privé.
Satisfaction des aspirations de la population
par le maintien de structures de proximité
dont le réseau garantit la qualité.
Enrichissement des compétences par une
pratique plus collective.
Possible facilitation de l’ouverture des
structures hospitalières aux praticiens
libéraux et aux sages-femmes libérales.
B -INCONVÉNIENTS :
1- Inconvénients proprement dits
:
Polarisation de l’intérêt sur le haut risque au
détriment des autres patientes.
Risques liés au transfert maternel.
Éloignement de la femme transférée par
rapport à son environnement.
Multiplicité des intervenants.
Risque d’une moindre personnalisation des
soins dans les maternités de niveau III.
Problèmes médicolégaux liés aux décisions
de transfert ou de non-transfert.
Engorgement des niveaux III.
2- Difficultés à prévoir ou obstacles
à surmonter
:
La recherche d’une sécurité physique ne doit
pas entraîner une insécurité psychologique.
Difficulté à déterminer le niveau réel du
risque.
Perte ou fuite de clientèle des maternités de
niveau I.
Risque de fermeture des centres de
proximité.
Risque d’un sentiment de dévalorisation des
praticiens qui sont « obligés » de transférer.
Risque de démotivation des équipes qui
seront réduites à « ne faire que du normal ».
Risque d’une perte de compétence des
praticiens exerçant en maternité de niveau I.
Conflits interpersonnels liés au travail en
équipe.
Différence des modes de rémunération entre
le secteur libéral (à l’acte - au forfait) et le
secteur hospitalier (dotation globale - points ISA).
Pour les libéraux, le temps passé aux
activités du réseau n’est pas rémunéré.
Difficulté d’acceptation de certaines
nécessités de santé publique par les élus
politiques locaux.
Disparité des moyens entre les régions.
Quelles sont les recommandations
en 1998 ?
Le jury souhaite en premier lieu réhabiliter
l’idée que la grossesse et l’accouchement
sont des événements naturels qu’il ne faut
pas médicaliser de façon excessive.
A - SUIVI DE LA GROSSESSE.
ACCOMPAGNEMENT DE LA FEMME
ENCEINTE :
1- Acteurs :
Le jury recommande une meilleure
coordination des nombreux acteurs du suivi
de la grossesse : sages-femmes, médecins
généralistes, gynécologues médicaux,
spécialistes en gynécologie-obstétrique, PMI,
travailleurs sociaux.
2- Moyens :
* Consultations
:
Le jury insiste sur deux temps forts de la
surveillance.
+ Consultation médicale précoce pour :
dépister, informer, orienter
Dépister les facteurs de risque médicaux,
sociaux et psychologiques.
Informer sur :
– les modalités de la surveillance de la
grossesse incluant les possibilités du
diagnostic prénatal ;
– l’hygiène de vie ;
– les recours possibles aux organismes
sociaux, à une assistance psychologique, à
un entretien avec une sage-femme ;
– la préparation à la naissance et à
l’allaitement maternel ;
– l’existence d’un réseau d’hospitalisation
périnatale et les principes de son
fonctionnement.
Orienter :
– les patientes à bas risque vers un
accompagnement qui respecte le caractère
physiologique de la grossesse ;
– les patientes chez qui un risque est dépisté
vers une prise en charge adaptée.
+ Consultation au début du troisième
trimestre de la grossesse :
Prévue par le décret du 9 octobre 1998, elle
est plus spécialement orientée vers la
recherche des pathologies de fin de grossesse
et le repérage de certains risques de
l’accouchement.
Elle est assurée par une sage-femme ou un
obstétricien de l’établissement où
l’accouchement est prévu.
* Critères de dépistage des risques
:
Diverses « grilles » de dépistage ont été
proposées.
Aucune ne paraît suffisamment
validée pour faire aujourd’hui l’objet d’une
recommandation nationale.
* Dossier de surveillance de la grossesse :
Le jury recommande l’utilisation d’un
document commun tel que le carnet de santé
maternité.
3- Financement :
Il demande notamment que les moyens de
la PMI dans chaque département soient
conformes aux obligations réglementaires.
B - HOSPITALISATIONS AU COURS
DE LA GROSSESSE
ET ORGANISATION
DES ACCOUCHEMENTS :
1- Définitions
:
* Définition du réseau périnatal
:
Ensemble de services, au sein d’établissements
publics ou privés, qui offre à un
bassin de population des soins obstétricaux
et pédiatriques selon une répartition
prédéfinie des rôles.
Une charte définit les
obligations réciproques des participants.
Des conventions entre les établissements
participants sont établies conformément au
décret du 9 octobre 1998.
Le jury insiste sur la conception du réseau
comme une structure transversale fondée sur
des liens de coopération et non de
dépendance hiérarchique.
* Définition des différents niveaux
:
Constatant l’absence de consensus national
sur les niveaux de soins néonatals, le jury
retient les définitions suivantes :
+ Maternité de niveau I
:
Unité d’obstétrique sans unité de
néonatologie associée.
+ Maternité de niveau II :
Unité d’obstétrique associée à une unité de
néonatologie ou de soins intensifs périnatals
située à proximité.
+ Maternité de niveau III :
Unité d’obstétrique associée à une unité de
réanimation néonatale située à proximité.
+
Critère de la proximité :
Possibilité de transfert du nouveau-né dans
l’unité néonatale sans recours à un véhicule
sanitaire.
* Cas particuliers :
En termes d’accès aux soins, le jury rappelle
que certaines maternités géographiquement
isolées doivent avoir un équipement et des
moyens suffisants pour conserver une
activité obstétricale, quel que soit leur
nombre d’accouchements.
Leur liaison avec
un réseau périnatal constitue une condition
essentielle de leur maintien en activité.
2- Objectifs :
Le jury recommande que les établissements
qui pratiquent l’obstétrique s’organisent en
réseaux avec les objectifs suivants :
– privilégier une offre de proximité ;
– améliorer l’état de santé des mères et des
enfants par une meilleure adaptation entre
le niveau de risque et les moyens
hospitaliers requis ;
– préserver le lien mère-enfant en cas de
transfert nécessaire ;
– accroître l’égalité des femmes face aux
risques.
3- Fonctionnement :
* Principes :
Le jury recommande fortement le
développement de la pratique des transferts
in utero dont l’efficacité est établie.
Il
rappelle que ces transferts ne concernent que
5 à 10 % des grossesses.
Il recommande le retour vers l’établissement
d’origine chaque fois que l’état des patients
le permet.
Le jury recommande fortement que soient
individualisées des modalités de prise en
charge obstétricale de type « proximal »
dévolues aux grossesses sans facteur de
risque.
Il souligne que la constitution d’un réseau
ne saurait être une sectorisation imposée au
public pour l’accès aux soins.
* Application :
Le jury estime qu’il appartient à chaque
réseau de définir en son sein et pour chacun
de ses participants les modalités précises
d’application de ces principes.
La charte du
réseau est l’expression écrite de cette
organisation.
En effet, le jury constate que les rapports
d’experts et les débats n’ont pas permis
d’établir des règles précises applicables à
l’échelle nationale en raison de la disparité
des réalités régionales.
C’est donc le réseau qui doit fixer à son
propre usage les critères qui conduisent à
poser l’indication d’un transfert, à en
préciser la destination ainsi que le moyen de
transport adéquat, notamment :
– âge gestationnel pour les menaces
d’accouchement prématuré ;
– poids foetal estimé pour les retards de
croissance intra-utérins ;
– protocoles à l’égard des grossesses
gémellaires ou multiples ;
– dispositions à prendre à l’égard des
malformations, des diverses pathologies
maternelles ou maternofoetales selon leur
degré de gravité ;
– contre-indications au transfert, telles que
souffrance foetale aiguë, accouchement
imminent, hémorragie obstétricale
incompatible avec le transport.
* Évaluation
:
Le jury insiste sur la nécessité de mettre en
place un dispositif d’évaluation du réseau
quant à son fonctionnement et à ses
résultats.
Le jury recommande que l’instance de
coordination et d’évaluation du réseau
comprenne des représentants des usagers.
Il souligne que la constitution d’un réseau
ne saurait être synonyme d’une sectorisation
imposée au public pour l’accès aux soins.
4- Moyens
:
* Moyens propres au réseau
:
Le jury affirme que la constitution d’un
réseau requiert, à l’échelon régional, des
moyens dédiés à la coordination, à la
communication, à la formation continue et à
l’évaluation.
* Incidence sur les moyens des établissements :
Le jury fait observer que la différenciation
des tâches à l’intérieur du réseau impliquera
une redéfinition des moyens, l i é e
notamment :
– au maintien nécessaire dans les maternités
de niveau I d’un environnement pédiatrique
suffisant pour limiter le nombre des
séparations mère-enfant ;
– à l’accroissement du nombre des transferts
in utero vers les maternités de niveau III qui
implique l’alourdissement des charges de
travail, en soins et en soutien psychologique.
5- Financement
:
* Financement du réseau :
Le jury estime nécessaire que soit isolée par
l’Agence régionale d’hospitalisation une
marge financière dévolue au fonctionnement du réseau, dans le cadre d’un contrat
d’objectifs et de moyens entre le réseau et
l’Agence.
* Financement des transports :
Le jury insiste sur la nécessité de définir des
règles équitables pour le financement des
transports de telle sorte que cet aspect ne
soit pas dissuasif à l’égard de la politique de
transfert in utero.
* Financement des établissements
:
Le jury attire l’attention sur deux obstacles
financiers qui peuvent gêner le
développement des transferts in utero :
– l’inadéquation du PMSI pour décrire
l’activité d’hospitalisation prolongée dans
l’ante partum ou en réanimation néonatale ;
– l’absence de rémunération des actes
concernant le nouveau-né, encore considéré
comme un « passager clandestin » tant qu’il
est en maternité.
* Compensation financière aux participants
du secteur privé :
Le jury estime indispensable que soient
prévues les modalités d’une compensation
financière pour le temps consacré au
fonctionnement du réseau de la part des
intervenants privés.
Quelles sont les voies
de recherche ?
Parmi des voies de recherche nombreuses, le
jury juge opportun de proposer ce qui suit.
A - ÉPIDÉMIOLOGIE :
Établir les critères d’évaluation du réseau en
fonction du respect des procédures, de la
satisfaction du public, des indicateurs de
morbidité et mortalité, du suivi ultérieur et
du devenir des enfants.
Établir une surveillance épidémiologique en
population générale des résultats périnatals.
Évaluer dans le cadre du réseau des
« programmes de préparation à la parentalité » pour prévenir la pathologie du
lien.
Promouvoir un travail de description et
d’évaluation des pratiques de suivi de
grossesse par les sages-femmes.
Promouvoir un travail de description et
d’évaluation des pratiques de suivi de
grossesse en réseau et hors réseau.
Développer une enquête sur les attentes des
femmes à l’égard du déroulement de la
grossesse et de l’accouchement.
B - ORGANISATION :
Favoriser la recherche pour établir une grille
validée des risques obstétricaux.
Évaluer les apports de la télémédecine et
son coût.
Étudier les modifications organisationnelles
et politiques induites par le fonctionnement
en réseau à l’égard des institutions
existantes.
Étudier les modalités d’ouverture des
plateaux techniques aux médecins libéraux
et aux sages-femmes, visant à permettre la
poursuite d’une prise en charge
personnalisée.
Étudier à titre expérimental la création de
« maisons de naissance » sous la
responsabilité de sages-femmes sous deux
conditions de sécurité : leur appartenance à
un réseau et leur proximité d’un centre
d’obstétrique.
Conférence de consensus
Paris, 2 et 3 décembre 1998
En collaboration avec l’École nationale de
santé publique.