Prestations de la sécurité sociale Cours de santé publique
L’assurance maladie :
Les conditions de l'ouverture des droits seront vues en janvier après le sortie du plan Juppé.
1) LE REMBOURSEMENT DES ACTES PROFESSIONNELS :
Régi par la nomenclature des actes professionnels : répertoire qui contient la désignation et la codification des actes pratiqués par les praticiens et les auxiliaires médicaux.
Il contient également les règles de prise en charge.
Codifiées par des lettres clés qui ont une valeur propre.
On va leur appliquer un coefficient qui correspond à des actes spécifiques.
La valeur des lettres va être réévaluée périodiquement.
Ces tarifs sont déterminés de façon conventionnelle.
Les soins infirmiers sont codifiés en AMI.
Ils font l’objet d’un livret édité par l'UCANS.
2) LA FEUILLE DE MALADIE
:
Pavé d'identification du praticien
:
•Nom, adresse
•Numéro d'identification comportant une partie :
•Mention : conventionné, conventionné honoraires libres ou non conventionné
3) LE CARNET DE SANTE
:
Tout assuré ou ayant droit va recevoir un carnet de santé
Il va servir :
*À un meilleur suivi médical par le médecin
•Traitement en cours
•Vaccinations
•Antécédents médicaux
*Ne comportera pas l'adresse et le nom
*Droit de refuser la mention de certaines pathologies
*Interdiction de le demander
•Pour l'embauche
•Par la médecine du travail
Le carnet de santé va bientôt être intégré sur une carte à puce.
4) LES TAUX DE REMBOURSEMENTS
:
Les taux de remboursement sont fixés au plan national.
Le ticket modérateur est la part qui reste à la charge de l'assuré.
Il peut être pris en charge :
•Par une mutuelle dans le cadre d’une exonération du ticket modérateur.
•Ou par l’aide médicale gratuite.
Certains actes sont exonérés du ticket modérateur :
•Tous les K50 ou supérieurs (inscrit sur le bon d'hospitalisation)
•Affections inscrites sur la liste des 30 maladies ALD (affections de longue durée)
•Produits d'origine humaine
•Le gros appareillage (soumis à entente préalable)
•Soins aux enfants et adolescents handicapés jusqu'à 20 ans
•Les nourrissons de moins de 3 kg si ils sont hospitalisés
•Les séjours dans les IMP et le transport
•Certains adultes handicapés ; mais tous ne sont pas pris en charge à 100%
•Les traitements liés à la stérilité
•Les hospitalisations de longue durée
•Les convocations obligatoires.
Ne sont pris en charge que les soins relatifs à l’affection concernée.
C'est le médecin traitant, de ville ou à l'hôpital, qui déclenche la demande de prise à 100%.
5) LES FRAIS DE DEPLACEMENT
:
a) Bénéficiaires
:
•Assurés
•Ayants droit
b) Prestations remboursées
:
*Transports prescrits médicalement (à titre exceptionnel, la prescription peut être faite a posteriori)
Le paiement du transport doit, en règle générale, être avancé par l'assuré.
En général, le transport n'est pas pris en charge à 100%.
Le type de transport doit être précisément prescrit.
*Transports en série
•Les longues distances (> 50 km) font l'objet de conditions particulières :
•Autorisation préalable
•Cumul sur une période de 2 mois
nHospitalisation
•Au moins 24 heures d'hospitalisation
•Les hospitalisations partielles
Une prescription d'hospitalisation prévue est remboursée, même en cas d'ajournement.
c) Modalités de remboursement
:
•Prescription
•Facture
Pas d'avance du paiement par l'assuré en cas de prise en charge à 100%.
Convention passée avec la SNCF : paiement par bon de prise en charge.
d) Les taux de remboursement
:
*Pris à 100%
•> K50
•Pas de prise en charge à 100% pour les transferts vers les maisons de repos.
•Accouchement, mais pas pour la sortie.
*En fonction du bon de "prescription médicale de transport" du praticien.
Écrit sur le bon d'hospitalisation.
Les
prestations en espèces :
Le principe de ces prestations est une compensation des pertes de salaire.
Cette compensation est partielle.
Ce sont les indemnités journalières.
Elles ne sont applicables qu'aux salariés.
L'arrêt peut être total ou partiel.
Les indemnités sont proportionnelles au salaire, et limitées par un plafond.
Elles sont également limitées par le bas : il existe un minimum.
Elles peuvent être revalorisées en cas de longue maladie ou majorées pour des enfants à charge.
a) Conditions d'attribution
:
*Médicales
Arrêt de travail pour cause de maladie ou d'accident.
*Administratives
Attestation patronale selon quoi l'arrêt a bien été effectif
Respect des horaires de sortie autorisés.
b) Conditions d'ouverture du droit
:
Nombre d'heures de travail effectué
*Arrêt de moins de 6 mois
200 heures de travail
*Arrêt de plus de 6 mois
Au delà de 6 mois :
•Plus de 12 mois de travail
•800 heures de travail pendant ces 12 mois
Soumission aux contrôles de la sécurité sociale : uniquement par le médecin conseil.
Envoi de l'arrêt
c) Indemnisation
:
Versée pour chaque journée d'arrêt prescrite, samedis et dimanches compris.
*Délai de carence
3 jours à partir de la date d'arrêt médical et effectif.
Ils n'ont pas lieu en cas d'accident de travail ou de maternité.
Ne jouent pas en cas de prolongation : début de l'arrêt seulement.
Pas non plus en cas de rechute : moins de 48 heures de reprise.
*Elle ne peut dépasser un maximum de 3 années.
Constat de longue maladie faisant l'objet d'une notification.
En général, prise à 100% : exonération du ticket modérateur.
Au delà de trois ans, examen d'un dossier d'invalidité.
d) Montant des indemnités journalières
:
Calculé proportionnellement au salaire.
Représente à peu près la moitié du salaire habituel.
Le reste est éventuellement complété par l'employeur, en fonction des conventions collectives ou d'une décision personnelle de sa part.
Les conventions collectives de branches ne sont applicables de façon obligatoire qu'aux entreprises de plus de 50 salariés.
Ceci même en cas de longue maladie.
Il y a également un minimum : réévalué 2 fois par ans en fonction du SMIC.
Le SMIC a été fixé à 6 406,79 au 1er juillet 96.
Le plafond est de 13 540 F.
Ce qui donne une indemnité maximum de 225,66 F.
Le minimum est 46,41 F au 1er juillet 96.
Elle peut être majorée (2/3 du salaire journalier) :
•Pour trois enfants à charge au moins
•Et pour un arrêt de plus de
Les indemnités sont soumises à imposition, sauf dans le cas d'une décision de longue maladie.
En cas de rechute après une reprise du travail consécutive à un arrêt en longue maladie de trois ans, on peut étudier la "renaissance du droit".
e) Chômage
:
Indemnisation en cas de chômage et d'indemnisation par l'ASSEDIC.
Calcul des indemnités basé sur les 3 derniers mois de travail salarié.
Situation de salarié assimilé.
Les droits aux indemnités de chômage sont neutralisés pendant cette période d'indemnisation pour arrêt de maladie.
Ils reprennent à la fin de cet arrêt.
L'invalidité
:
Compensation de salaire due à un arrêt de maladie.
Indemnité versée pour un état d'invalidité partielle ou totale stabilisé.
Fait suite à un arrêt de travail de longue durée.
Le médecin traitant, estimant que l'état du patient est stabilisé va faire une demande.
L’indemnité va être fixée en fonction :
•Du degré d'invalidité
•De l'ancienne rémunération
a) Trois catégories d'invalidité
:
*Catégorie 1
Travail à mi-temps
*Catégorie 2
L'état du patient ne lui permet pas de travailler du tout
La pension est majorée.
*Catégorie 3
Le patient a besoin des services d'une tierce personne.
La pension est majorée.
b) Conditions d'ouverture du droit
:
•Avoir moins de 60 ans
•Avoir été salarié
•Ne pas dépasser un certain plafond de ressource : entraîne une suspension.
c) Montant
:
•Catégorie 1 : 30% du salaire
•Catégorie 2 : 50% du salaire
•Catégorie 3 : 50% + majoration pour tierce personne (5530,19 F par mois)
Donne droit à la prise en charge à 100%, sauf pour les médicaments dits de confort.
La
maternité :
La philosophie de l'assurance maternité est de protéger la mère et l'enfant.
•Pendant la grossesse
•Après l'accouchement
On peut être assuré ou ayant droit.
1) LES PRESTATIONS EN NATURE
:
a) Principe
:
Constatation par un médecin, donnant lieu à une déclaration de maternité.
Précisant la date présumée de la conception.
Doit être faite durant les 3 premiers mois de la grossesse.
Envoyé à :
•La caisse d'assurance maladie
•La caisse d'allocations familiales
La mère reçoit un carnet de maternité, dont la tenue conditionne le versement des prestations en nature.
Le père a droit à un examen gratuit, mais sans obligation.
Ayant droits :
•Femme
•Concubine
•Filles
b) Conditions d'octroi
:
Justifier au début de la grossesse d'un certain nombre d'heures de travail.
Deux possibilités d'ouverture des droits :
•On peut se placer à la date présumée du début de grossesse
•Ou 42 jours avant la date prévue pour l'accouchement : début du repos légal
Avoir effectué au moins 60 heures de travail salarié à la date choisie comme référence.
c) Les droits
:
*Examens prénatals obligatoires remboursés à 100%
•Constatation médicale initiale, avec les examens de laboratoire nécessaires
•Examens mensuels à partir du troisième mois : surveillance prénatale
•Trois échographies dans le cadre d'une grossesse normale
•Plus de 3 avec une demande d'entente préalable en cas de grossesse difficile.
•Huit séances de préparation à l'accouchement sans douleur.
•Tous les soins, en rapport ou non avec la maternité, à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse
*Accouchement
•Forfait majoré en cas de naissances multiples
•Traitements
•Hospitalisation jusqu'à 12 jours.
Au delà : régime maladie.
•Frais de transport pour l'entrée
*Prestations postnatales
•Premier examen postnatal de la mère et de l’enfant
•Fournitures de lait humain
•9 examens de surveillance du nourrisson au cours de la première année
*Prestations postnatales pour des examens non obligatoires
Envoi d'un nouveau carnet pour la surveillance de l'enfant : 16ème, 20ème et 24ème mois.
3ème à la 6ème année, examens semestriels.
La conception assistée n'est pas prise en charge par l'assurance maternité mais par l'assurance maladie.
De même pour la recherche du caryotype : pris à 100%, mais par l'assurance maladie.
Les prestations de la CAF sont soumises à la déclaration dans les trois premiers mois de la grossesse.
Pénalités en cas de dépassement de ce délai.
2) LES PRESTATIONS EN ESPECES
:
Ne sont versées qu'au salarié.
a) Conditions d'ouverture
:
Conditions classiques : 200 heures de travail à la date de début de l'arrêt de travail.
Plus la condition de 10 mois d'immatriculation à la date prévue pour l'accouchement.
Immatriculation du régime général : passage du bac, par exemple.
L'arrêt doit être effectif.
b) Plusieurs possibilités d'arrêt
:
*Congé supplémentaire : 14 jours
Ils doivent être pris en prénatal, à partir de la déclaration de grossesse.
Ils doivent être prescrits par le médecin.
Ils sont payés au même taux que le congé de maternité.
Pas de carence.
Possibilité de le fractionner.
*Congé légal
Les droits sont très cadrés.
En dehors de ce cadre, on retombe sous le régime de l'assurance maladie.
L'indemnisation du congé maternité est soumise à un arrêt effectif de travail d'au moins 8 semaines.
L'indemnité représente 100% du salaire, moins 0,50% au titre du RDS (remboursement de la dette sociale).
L'assurance
décès :
a) Principe
:
Assurance qui va permettre à la famille d'une personne décédée de bénéficier d'un capital décès.
Ce capital va servir généralement à payer les frais d'obsèques.
Personnes prioritaires :
Personnes à charge effective et permanente :
•Conjoint non salarié
•Enfants
•Parents
Le demande doit être faite dans un délai d'un mois après le décès.
Après ce délai, une personne n'étant pas à charge peut faire la demande : conjoint salarié.
Délai de 2 ans pour se manifester.
b) Conditions de versement
:
Examen du droit à la date du décès.
Avoir travaillé au moins 60 heures dans le mois qui a précédé le décès.
Calculé par rapport au dernier salaire.
90 fois le gain journalier : 3 mois de salaire environ, moins les cotisations.
Le salaire de référence est plafonné dans les mêmes conditions que les indemnités de maladie.
