Pontages séquentiels :

En 1971, De Laurentis et Friedman ont décrit une technique de restauration artérielle sous-inguinale utilisant de façon séquentielle un pontage prothétique et une veine saphène inversée.

Ce type de pontage était destiné à des patients nécessitant une revascularisation de l’artère poplitée sous-articulaire ou d’une artère de jambe, et dont le capital veineux était insuffisant pour effectuer tout le pontage.

Le pontage proximal prothétique était anastomosé sur une artère poplitée haute, perméable ou endartériectomisée, et le pontage distal franchissant l’interligne du genou revascularisait une artère de jambe.

Utilisée par ces auteurs en présence de veines saphènes inadéquates, cette technique avait pour objectif d’éviter la traversée du pli du genou par du matériel prothétique.

Cette technique de revascularisation peut être proposée dans diverses configurations anatomiques ; le tableau habituel associe une oblitération de l’artère fémorale superficielle (AFS) avec reperméation d’une artère poplitée suspendue ; de ce segment d’artère poplitée, naissent des artères jumelles et articulaires qui revascularisent distalement une ou plusieurs artères de jambe.

Plus rarement, l’artère poplitée alimente une artère de jambe pathologique, oblitérée à un niveau variable, avec reperméation en aval d’une artère pédieuse ou tibiale postérieure paramalléolaire, susceptible d’être revascularisée.

Dans les deux cas de figure, l’artère poplitée peut servir de relais pour le pontage proximal.

L’intervention consiste typiquement à effectuer un pontage prothétique de l’artère fémorale commune (AFC) à l’artère poplitée haute ; un second pontage est branché latéralement sur la prothèse en amont de l’anastomose distale, franchit l’interligne du genou et revascularise distalement l’artère de jambe la plus adéquate.

En revascularisant deux territoires distincts, cette technique augmente le réseau artériel récepteur, abaisse le niveau des résistances et augmente de ce fait le débit dans le pontage proximal.

Avec la pratique d’anastomoses séquentielles, des augmentations de débit de plus de 50 % dans le pontage proximal ont été démontrées aussi bien expérimentalement qu’en pratique clinique.

Cette technique est particulièrement justifiée lorsque l’état de la VGS (longueur disponible insuffisante, taille réduite...) n’autorise pas la réalisation d’un pontage conventionnel, in situ ou inversé, sur une artère de jambe ; dans ce cas, le pontage prothétique proximal fémoropoplité permet d’économiser 20 à 30 cmde veine, et la portion crurale de la veine suffit habituellement pour effectuer le pontage distal.

De plus, le pontage prothétique limité à la région susarticulaire a une longévité acceptable.

Par rapport au pontage mixte, cette technique évite l’écueil de l’anastomose intermédiaire et, en particulier, son risque de plicature.

A - Technique :

1- Pontage continu :

Le pontage veineux ou prothétique peut être continu de l’AFC à l’artère jambière.

Le relais sur l’artère poplitée peut revêtir trois modalités.

– Par une anastomose latérolatérale.

Le pontage emprunte un trajet anatomique passant entre les jumeaux.

Après confection de l’anastomose proximale sur l’artère fémorale commune, le pontage est tunnellisé en arrière du couturier, puis entre les jumeaux.

Le site anastomotique sur l’artère poplitée est choisi en fonction des données confrontées de l’artériographie et de la palpation de l’artère. Le membre inférieur étant en extension et le pontage sous tension, le site correspondant sur la prothèse est repéré.

Après flexion du genou et clampage de l’artère poplitée et du pontage, l’artériotomie est faite sur 20 à 25 mm, à moins que la présence de plaques d’athérome adjacentes n’oblige à en réduire la longueur.

Une ouverture de longueur équivalente est faite en regard sur le pontage, en excisant une pastille ovalaire de 2 ou 3 mm de large pour ouvrir l’anastomose.

Le surjet est débuté au milieu de la berge postérieure en nouant d’emblée le premier point, et poursuivi de part et d’autre vers l’angle correspondant.

On peut ainsi, à la demande, agrandir l’une des deux ouvertures sur l’artère ou la prothèse.

L’anastomose se termine par la suture de la berge antérieure.

Après les manoeuvres de purge habituelles, l’artère poplitée est mise en charge et la prothèse clampée au ras de l’anastomose ; l’anastomose distale peut être ensuite réalisée.

En cas de pontage veineux, la veine est utilisée de façon optimale en position inversée ; si l’anastomose inférieure doit être faite très distalement, il peut être souhaitable d’utiliser la veine de façon non inversée, après destruction valvulaire, pour avoir une meilleure congruence anastomotique.

Danger : les sites anastomotiques doivent être rigoureusement concordants sur l’artère et le pontage ; si l’artériotomie est effectuée trop haut par rapport au pontage, l’anastomose entraîne une plicature sur le pontage, qui peut être corrigée par une meilleure répartition de l’excès de longueur en amont et par une éventuelle fixation du pontage à l’artère adjacente.

Si l’artériotomie est effectuée trop bas, le pontage exerce une traction sur l’anastomose pouvant couder l’artère et l’origine du pontage sous-jacent.

– Par un court pontage veineux ou prothétique interposé entre le pontage fémorojambier et l’artère poplitée ; les anastomoses étant réalisées latéralement.

– Par l’intermédiaire d’une saphène dédoublée.

2- Pontages successifs :

La technique usuelle fait appel à deux pontages successifs, proximal prothétique et distal veineux.

L’artère poplitée haute (ou l’AFS basse) constitue le relais idéal fournissant un réseau artériel récepteur (artères articulaires et jumelles) non négligeable et évitant la traversée du genou par la prothèse.

À défaut, l’artère poplitée basse peut être utilisée, voire le tronc tibiopéronier.

Plusieurs modalités de relais entre les deux pontages sont possibles :

– le pontage proximal est anastomosé sur l’artère poplitée haute ou basse et le pontage distal est anastomosé latéralement quelques centimètres en amont de l’anastomose inférieure ;

– les deux pontages sont indépendants et l’anastomose distale du pontage d’amont reste à distance de l’anastomose proximale du pontage sous-jacent ; cette technique nécessite un segment suffisamment long d’artère perméable (par exemple, artère poplitée haute et basse) ou endartériectomisé.

La zone endartériectomisée doit être assez longue pour permettre la réalisation de deux anastomoses successives et doit être faite, si possible, en regard de collatérales (grande anastomotique...) dont la revascularisation assurera la longévité de la zone endartériectomisée ;

– la zone anastomotique est commune aux deux pontages dont les extrémités sont adossées l’une à l’autre.

L’artériographie de contrôle doit s’attacher à vérifier les deux anastomoses dont l’opacification optimale est obtenue en clampant alternativement l’origine du pontage distal et l’anastomose poplitée.

La mesure du débit et des résistances revêt, dans ce type de pontage, un intérêt particulier objectivant et quantifiant l’abaissement des résistances et l’augmentation du débit avec l’adjonction du pontage distal.

À distance, la thrombose est la principale complication ; elle peut intéresser l’ensemble du pontage mais, assez fréquemment, elle épargne le pontage proximal qui continue d’alimenter le territoire poplité ; la thrombose du pontage distal est marquée par une chute des pressions distales, alors que le pouls poplité reste perçu avec des pressions inchangées à la partie basse de la cuisse.

La perméabilité du pontage proximal réduit l’importance de la récidive ischémique et permet habituellement d’éviter l’amputation.

Dans quelques rares cas, la thrombose du pontage distal peut être attribuée à un phénomène de flux compétitifs engendré par une collatéralité insuffisamment déconnectée entre les différents territoires intéressés par la revascularisation séquentielle.

De façon occasionnelle, le pontage distal peut rester perméable en dépit de la thrombose du pontage proximal grâce à la remarquable aptitude des pontages veineux à rester perméables en dépit d’un débit effondré.

Dans cette situation, un nouveau pontage proximal permet de remettre en charge le pontage distal et d’en pérenniser la perméabilité.

B - Résultats :

Les perméabilités varient selon les séries de 74 à 86 %, à 1 an et de 62 à 72 % à 4 ans.

Pontages mixtes prothétiques et veineux :

La réalisation d’un pontage distal est confrontée, dans 20 à 40 %des cas, à une insuffisance (ou une absence) de matériel veineux.

Le pontage mixte associant matériels veineux et prothétique constitue l’une des solutions techniques à ce problème.

La prothèse en polytétrafluoroéthylène (PTFE) de 6 mm est implantée proximalement sur l’AFC ou l’AFS et anastomosée au segment veineux utilisable.

Le niveau de l’anastomose intermédiaire, dicté par la longueur de veine disponible, doit être situé, de préférence, en amont de l’interligne articulaire du genou.

La tunnellisation est faite entre les jumeaux après vérification de l’absence de fuite au niveau de l’anastomose intermédiaire.

Après rinçage au sérum hépariné et ligature de l’extrémité distale de la veine, le pontage est mis sous tension, genou étendu ; on peut ainsi apprécier, au mieux, le siège de la section veineuse en regard du site artériel choisi pour l’anastomose, en évitant tout risque de torsion.

L’anastomose distale est ensuite réalisée selon la technique coutumière.

Le matériel veineux autologue peut provenir de la VGS homo- ou controlatérale, mais aussi de la VPS ou des veines du membre supérieur.

La veine peut être utilisée inversée s’il n’y a pas de disparité de calibre notable entre les extrémités proximale et distale ; dans les autres cas, l’utilisation non inversée est souhaitable, permettant de limiter la disparité de calibre entre la veine et la prothèse, et de faciliter d’autant la réalisation de l’anastomose intermédiaire.

La destruction valvulaire est faite, pontage en charge, de façon habituelle à l’aide d’un valvulotome conventionnel ou du valvulotome de Mills.

L’anastomose intermédiaire est faite habituellement de façon terminoterminale :

– les extrémités peuvent être spontanément congruentes : l’anastomose est faite en terminoterminale au fil 5 ou 6/0, par triangulation en évitant un surjet sténosant par tension excessive de la suture ;

– l’anastomose peut être rendue congruente en élargissant le calibre de la veine par une angioplastie veineuse triangulaire ou en utilisant une bifurcation veineuse ;

– l’anastomose peut être spatulée : l’obliquité respective des plans de coupe étant fonction du calibre des extrémités à anastomoser ; l’utilisation du talon d’une collatérale veineuse permet d’élargir la tranche de section veineuse. Le risque commun de ces anastomoses est la plicature sténosante de la veine qui survient plus volontiers si la veine est de petit calibre.

Une disparité de calibre importante entre la prothèse et la veine peut inciter :

– soit à réaliser une anastomose terminolatérale de la saphène sur la prothèse élargie le cas échéant par le talon d’une collatérale ou une angioplastie veineuse ; l’anastomose peut utiliser l’artifice de Linton, surtout si la veine est de petit calibre ; la prothèse est ensuite sectionnée obliquement au ras de l’anastomose et refermée en surjet ; la terminalisation de l’anastomose ainsi réalisée réduirait les conséquences hémodynamiques délétères de l’anastomose latérale ;

– soit mieux encore : à choisir la solution du pontage séquentiel si les conditions anatomiques le permettent.

Outre les complications analogues à celles des pontages veineux et prothétiques, les pontages mixtes sont exposés au risque particulier de faux anévrysme et surtout de sténose de l’anastomose intermédiaire.

Le faux anévrysme peut être dépisté par la surveillance clinique et surtout échographique et traité simplement par résection-greffe.

La sténose procède habituellement d’une hyperplasie myo-intimale (HMI) analogue à celle qui se développe au niveau des anastomoses prothétoartérielles distales.

De survenue précoce, la sténose est diagnostiquée au mieux par échodoppler.

L’angioplastie transluminale est souvent décevante dans le traitement de ces sténoses qui relèvent d’angioplasties d’élargissement ou d’une résection greffe.

Le pontage mixte doit être préféré au pontage prothétique fémorojambier même si la brièveté du segment veineux disponible ne permet pas de reporter l’anastomose intermédiaire en amont de l’interligne articulaire.

L’association du PTFE au matériel veineux donnait les meilleurs résultats dans l’étude de Feinberg.

Les taux actuariels de perméabilité au niveau fémorojambier varient de 30 % à 2 ans à 28 % à 5 ans et sont nettement supérieurs à ceux obtenus par Londrey avec le seul matériel prothétique sans artifice au niveau de l’anastomose distale (7 % à 5 ans).

Au niveau fémoropoplité sous-articulaire, l’étude de Hall suggère que le pontage mixte serait supérieur au pontage en PTFE lorsque le réseau artériel d’aval est de mauvaise qualité.

Pontages prothétiques :

A - Matériaux :

En dépit d’une recherche exhaustive du capital veineux par l’examen clinique et surtout par échodoppler, il est fréquemment nécessaire de recourir à des matériels prothétiques dont le plus couramment utilisé est le PTFE.

La veine ombilicale semble fournir les meilleurs taux de perméabilité mais, à long terme, ce type de matériel expose au risque de dégradation anévrysmale avec une fréquence inquiétante et son utilisation est interdite en France, depuis 1995, pour des raisons de nonconformité aux normes sécuritaires en vigueur depuis le décret de loi du 24 mars 1994.

1- Polytétrafluoroéthylène :

Le problème majeur de ce matériau est la forte incidence de thromboses précoces le plus souvent inexpliquées ; en l’absence de problème technique, la perméabilité est habituellement restaurée par une simple thrombectomie qui est plus facile et plus complète que pour un Dacront, ou une veine.

Les thromboses tardives ont comme cause principale la progression des lésions artérielles distales (40 % dans l’expérience de Quinonesbaldrich) associées une fois sur deux à une sténose de l’anastomose distale par HMI ; les prothèses en PTFE semblent en effet stimuler une réaction d’HMI anastomotique avec une fréquence plus élevée que les autres matériels prothétiques.

La thrombectomie associée à une angioplastie chirurgicale ou endoluminale de la sténose anastomotique donne des résultats décevants au niveau infrapoplité, et certains auteurs jugent préférable de réaliser d’emblée un nouveau pontage, de préférence veineux.

Parmi les améliorations apportées aux prothèses en PTFE, le calibre progressivement décroissant n’a pas fait jusqu’à présent la preuve de son efficacité.

La paroi mince permet de réaliser l’anastomose sur les artères de petit calibre dans de meilleures conditions techniques.

Le support externe par addition d’anneaux, destiné à prévenir le risque de plicature et d’écrasement aux plis de flexion, pourrait altérer la biostabilité de la prothèse ; en outre, une étude prospective randomisée comparant au niveau fémoropoplité les pontages en PTFE avec ou sans renforcement externe n’a pas démontré d’avantage significatif en faveur des prothèses renforcées, notamment au niveau sous-articulaire.

L’addition d’une interface en carbone dans la lumière prothétique a fait l’objet d’une étude prospective dont les résultats préliminaires ne démontraient pas d’avantage significatif par rapport aux prothèses en PTFE conventionnelles ; à plus long terme, les résultats étaient plus favorables aux prothèses revêtues de carbone, mais la différence observée n’était pas statistiquement significative (perméabilité secondaire à 2 ans : 54 % versus 38 %).

L’adjonction d’un traitement à l’antivitamine K au long cours améliorerait selon Kreschtmer et Flinn la perméabilité à long terme des pontages prothétiques infrapoplités (37 % à 4 ans pour Flinn versus 12 % dans l’étude prospective de Veith).

2- Dacront :

Il n’est plus utilisé que par de rares équipes au niveau sous-inguinal ; pourtant, rien ne permet de penser que les résultats obtenus avec ce type de matériel seraient inférieurs à ceux du PTFE, en tout cas au niveau fémoropoplité.

Une étude prospective randomisée comparant PTFE et Dacront (polyester tricoté imprégné de collagène) au niveau poplité sus-articulaire a fait état de résultats comparables en termes de morbimortalité et de perméabilité (perméabilité primaire à 5 ans de 67 % pour le Dacront versus 57 % pour le PTFE.

En dehors de leurs inconvénients spécifiques, les substituts artériels biologiques ou synthétiques ont en commun un risque infectieux plus élevé que celui du matériel veineux et dont les conséquences sont souvent dramatiques.

En dehors de rares exceptions, l’infection d’une prothèse impose habituellement son exérèse et se complique souvent d’une amputation haute.

La préparation du patient et notamment de la région inguinale revêt, de ce fait, une importance particulière ; la préparation cutanée doit être débutée plusieurs jours avant l’opération avec des solutions antiseptiques (Bétadine), et les éventuels foyers infectieux distaux soigneusement détergés.

B - Technique :

Un diamètre prothétique de 7 ou 8 mm est adapté à la région fémoropoplitée, le diamètre de 6 mm voire 5 mm à la région fémorojambière.

La technique d’implantation diffère peu de celle d’une greffe veineuse : la taille de la prothèse est faite en « palette », en arrondissant le sommet et le talon pour éviter le risque de sténose au niveau des angles de l’artériotomie.

La tendance anévrysmale de l’anastomose est prévenue par une taille évitant l’excès de largeur de la palette.

La longueur de la palette doit être égale à environ deux fois le diamètre de la prothèse, soit un angle de coupe proche de 60°.

L’anastomose proximale est faite en premier ; la suture entre le matériel rigide et l’artère est facilitée par la technique du surjet suspendu.

La technique d’anastomose doit être rigoureuse, car la rigidité de la prothèse ne tolère pas les imperfections de la suture, notamment au niveau des angles ; ainsi, une insuffisance de longueur de la palette par rapport à l’artériotomie se complique d’une sténose au niveau de l’angle distal par tension excessive de la suture sur l’artère ; ce problème peut être prévenu par une section adéquate de la palette et le passage d’un point provisoire à l’angle distal qui bâtit l’anastomose.

En cas d’emploi du PTFE, l’utilisation d’un fil du même matériau limite le saignement au niveau des trous d’aiguille et facilite le serrage du surjet suspendu, du fait des propriétés de glissement de ce fil.

La tunnellisation peut adopter un trajet sous-cutané ou anatomique ; le trajet sous-cutané externe semble réduire le risque de plicature en flexion avec ses conséquences délétères sur la perméabilité.

La réalisation de l’anastomose inférieure est analogue à celle d’un pontage veineux.

Le clampage de la prothèse au ras de l’anastomose proximale, pendant la confection de l’anastomose distale, doit être le plus atraumatique possible ; les clamps de Fogarty habillés de gaines souples remplissent cette condition.

Le contrôle artériographique est réalisé selon les modalités habituelles avec mise en place d’un Cathlon 19 G à la partie supérieure du pontage (ou mieux encore dans l’artère d’amont) et réalisation de clichés en circulation libre sous amplificateur de brillance numérisé.

C - Moyens d’améliorer les résultats des pontages sous-poplités prothétiques :

L’échec des pontages prothétiques anastomosés sur des artères de petit calibre dépend de plusieurs facteurs dont les plus fortement invoqués sont la forte thrombogénicité de la paroi prothétique, la progression de l’atteinte artérielle d’aval et surtout le développement d’une sténose par HMI au niveau de l’anastomose distale.

La thrombogénicité de la paroi prothétique pourrait, au moins en théorie, bénéficier d’un ensemencement cellulaire.

Le recouvrement de la surface thrombogène du matériel prothétique par une couche de cellules endothéliales douées de propriétés antithrombotiques est intellectuellement séduisant, mais peu d’évaluations cliniques des techniques d’ensemencement cellulaire ont été réalisées à ce jour.

La vulgarisation de ce procédé pose de plus des problèmes techniques actuellement non résolus. Les moyens pharmacologiques de prévention de l’HMI se sont avérés jusqu’à présent de peu d’effet.

Parmi les procédés imaginés pour améliorer la perméabilité des pontages prothétiques distaux, les plus intéressants sont l’addition d’une fistule artérioveineuse (FAV) distale et l’interposition de matériel veineux au niveau de l’anastomose distale.

Interposition de matériel veineux au niveau de l’anastomose distale :

L’interposition d’un patch veineux au niveau de l’anastomose distale a été proposée par Linton en 1973.

Elle consiste à réaliser un patch veineux au niveau de l’artériotomie et à anastomoser ensuite le tube prothétique au milieu de ce patch.

Ce procédé facilite la réalisation de l’anastomose, mais il n’a jamais fait la preuve de son efficacité ; les meilleurs résultats obtenus avec cette technique sont à l’actif de Batson avec 65 % de perméabilité à 3 ans pour 68 pontages prothétiques effectués pour sauvetage de membre.

En 1986, Buth proposait un autre type d’interposition veineuse entre veine ombilicale et artère de jambe pour éviter la protrusion des berges suturées de la veine ombilicale dans la lumière artérielle.

À l’aide d’un court segment veineux de 2 ou 3 cm, l’auteur réalisait l’équivalent d’une anastomose conventionnelle puis refendait longitudinalement le tube veineux à sa face antérieure et anastomosait la veine ombilicale sur la palette veineuse ainsi obtenue.

Patch de Taylor : la technique décrite par Taylor consiste à insérer un large patch veineux à cheval sur l’artériotomie et la prothèse ; l’artériotomie distale est faite sur 2,5 à 3 cm et le greffon prothétique est anastomosé sur le premier centimètre ; la face supérieure du greffon est ensuite incisée sur 2 cm dans l’axe de l’artériotomie et un large patch veineux est inséré à cheval sur l’artériotomie et la prothèse.

La longueur du patch ainsi réalisé est d’environ 5 cm.

L’auteur propose d’effectuer également un patch de 3 cm sur l’anastomose proximale.

À propos d’une série rétrospective de 83 pontages fémorotibiaux prothétiques (PTFE), dont l’anastomose distale était réalisée selon sa technique originale, Taylor fait état d’une perméabilité actuarielle de 54 % à 5 ans, très nettement supérieure aux chiffres publiés dans la littérature avec ce type de matériel.

Cette technique est en cours d’évaluation dans une étude prospective randomisée aux États-Unis, comparant les pontages prothétiques sous-inguinaux avec et sans patch de Taylor.

En 1979, Siegman préconisait l’emploi d’une collerette veineuse en tout point similaire à la description qu’en fit Miller en 1984 pour les anastomoses entre artère et matériel prothétique.

Ce procédé consiste à interposer entre la prothèse et l’artère une collerette veineuse (ou cuff) suturée aux berges de l’artériotomie.

Un court segment veineux de trois ou quatre fois la longueur de l’artériotomie est incisé longitudinalement, puis suturé à l’artériotomie distale par un surjet de fil Monobrin 7/0.

Les extrémités de la collerette ainsi réalisée sont suturées l’une à l’autre.

Après recoupe oblique, la prothèse est ensuite anastomosée sur la collerette par un surjet de fil Monobrin 6/0.

Au plan technique, ce procédé facilite la réalisation de l’anastomose, permettant notamment un placement précis des points au niveau des extrémités de l’artériotomie.

Selon Miller, cette technique aurait également l’intérêt de réaliser une chambre de compliance intermédiaire entre prothèse et artère, susceptible de réduire l’HMI.

L’expérience clinique initiale de l’auteur portait sur 29 pontages fémorojambiers dont 21 étaient perméables avec un suivi moyen de 8 mois.

Avec cette technique, Wolfe et Tyrrel ont rapporté une série de 55 pontages prothétiques longs (> à 70 cm) en PTFE sur les artères de jambe avec une perméabilité actuarielle de 52 % à 3 ans.

Sous le nom de Saint-Mary’s-Boot, Tyrrel et Wolfe ont proposé en 1991 une modification de la cuff de Miller où l’extrémité de la collerette est suturée à la partie distale de l’artériotomie ; le reste de la suture est réalisé selon la technique originale ; la partie redondante de la collerette est partiellement réséquée.

Les auteurs espèrent que l’amélioration du profil de la cuff se traduise par un gain hémodynamique avec une réduction des turbulences.

Une nouvelle modification a été proposée en 1995 par Karacagil où la collerette veineuse fait l’objet d’une coupe en forme de V, dont la pointe est suturée au talon de la prothèse ; cette technique améliorerait encore, selon l’auteur, le profil hémodynamique de la cuff ; 21 pontages sous-inguinaux ont été réalisés avec cette technique (dont 10 sur artères de jambe) avaient une perméabilité actuarielle de 69 % à 1 an.

D - Résultats :

Au niveau poplité sus-articulaire, les taux de perméabilité primaire des pontages prothétiques sont respectivement de 67 % à 5 ans pour le Dacront et de 57 % pour le PTFE dans l’étude prospective randomisée d’Abbott et al.

Dans la méta-analyse de Michaels, les perméabilités secondaires des pontages en PTFE sont proches de 45 % à 5 ans.

Au niveau poplité sous-articulaire, les taux de perméabilité des pontages prothétiques (PTFE) réalisés sans artifice au niveau de l’anastomose distale varient de 22 % à 54 % à 4 ans.

Dans l’étude prospective randomisée réalisée au Royaume-Uni comparant les pontages prothétiques avec et sans cuff, il existait une différence statistiquement significative en faveur des pontages avec cuff (52 % versus 29 % à 2 ans) ; ce résultat n’a toutefois pas été confirmé par une étude prospective randomisée belge ou les perméabilités des pontages avec et sans cuff étaient à peu près comparables.

Au niveau infrapoplité, le taux de perméabilité à 4 ans des pontages sans cuff est de 21 % dans la méta-analyse de Dalman et de 12 % dans l’étude prospective de Veith.

Si la plupart des études rétrospectives concluent à une supériorité des pontages avec cuff, il faut noter toutefois que la seule étude comparative randomisée réalisée à ce niveau n’a pas objectivé de différence statistiquement significative entre les deux types de pontage (37 % versus 53 % à 2 ans pour les pontages avec et sans cuff).

1- Augmentation du débit par adjonction d’une fistule artérioveineuse distale :

L’adjonction d’une FAV au niveau de l’anastomose distale a pour effet d’abaisser les résistances périphériques et, par voie de conséquence, d’augmenter le débit et la vitesse du flux sanguin dans le pontage.

La vitesse circulatoire est ainsi augmentée bien au-delà du seuil critique de vélocité au-dessous duquel un pontage prothétique a toute chance de se thromboser ; l’augmentation du débit réduirait l’incidence de l’HMI au niveau de l’anastomose distale.

La fistule est réalisée entre l’artère revascularisée et une veine adjacente, soit au niveau de l’anastomose distale selon la technique décrite par Dardik, soit en amont ou en aval de celle-ci.

* Au niveau de l’anastomose distale :

C’est la technique la plus utilisée ; l’usage de la bande d’Esmarch permet de limiter au minimum la dissection de l’artère et de la veine adjacente.

La longueur de la phlébotomie faite en regard de l’artériotomie est controversée : la plupart des auteurs lui donnent la même longueur que l’artériotomie, d’autres préconisent de réduire sa longueur au tiers de celle de l’artériotomie pour éviter un hyperdébit générateur de vol vasculaire. Sous agrandissement optique, un surjet d’adossement entre la phlébotomie et la partie adjacente de l’artériotomie est réalisé au fil 7/0.

Le pontage est ensuite anastomosé sur l’ostium commun créé par l’adossement de la veine et de l’artère.

* En amont :

La fistule est faite 2 ou 3 cm en amont du site de l’anastomose distale au niveau d’une zone artérielle souple préalablement repérée.

Pour éviter d’être gêné par le pontage, il vaut mieux réaliser la fistule d’emblée, avant l’anastomose distale.

Sous bande d’Esmarch, l’artère et la veine sont incisées en regard sur une longueur équivalente.

La longueur idéale à donner à la fistule selon les études expérimentales est de 5 mm ; une fistule de ce calibre, non seulement augmente le débit dans le pontage et l’artère réceptrice, mais préserve également la perfusion distale.

Une fistule de calibre supérieur expose au risque d’hémodétournement.

L’anastomose latérolatérale est faite au fil Monobrin 6 ou 7/0 sous agrandissement optique en démarrant le surjet au niveau d’un angle ou au milieu des berges postérieures ; la réalisation de l’anastomose peut être facilitée par l’introduction d’une sonde tutrice dans l’artère à partir de l’artériotomie sous-jacente, destinée à recevoir le pontage.

* En aval :

Après réalisation de l’anastomose distale, la FAV est faite sur l’artère réceptrice, selon la technique décrite, à une distance qui peut varier de 5 à 15 cm ; certains auteurs proposent même de reporter la FAV au niveau de la cheville par une voie d’abord séparée.

Chaque site a ses avantages et ses inconvénients propres : la technique la plus répandue consiste à effectuer la fistule au niveau de l’anastomose distale ; cette solution a l’avantage d’une relative simplicité et préserve l’intégrité de l’artère réceptrice en amont et en aval ; cependant, la présence de la fistule au niveau de l’anastomose est un facteur de turbulences et donc potentiellement d’HMI ; en outre, le risque d’hémodétournement par la fistule aux dépens du réseau artériel distal semble plus important que lorsque la fistule est située à distance de l’anastomose.

La situation de la fistule en amont et surtout en aval de l’anastomose aurait plusieurs avantages :

– elle évite les flux turbulents au niveau de l’anastomose distale ;

– elle augmente le flux dans l’artère réceptrice ;

– le segment artériel compris entre l’anastomose et la fistule constituerait un frein susceptible de réduire le débit dans la fistule et donc le risque d’hémodétournement ;

2- Association d’une « cuff » et d’une FAV :

Elle a été proposée par Harris ; les flux turbulents engendrés par la fistule au niveau de l’anastomose distale stimuleraient, à moyen terme, l’apparition d’une HMI que l’adjonction d’une collerette veineuse pourrait prévenir.

Dans une étude personnelle, l’auteur a comparé des pontages prothétiques infrapoplités réalisés selon cette technique à des pontages avec FAV isolée et à une série contemporaine de pontages veineux infrapoplités ; les taux de perméabilité à 2 ans étaient respectivement de 62 %, 28 % et 68 % (différence statistiquement significative entre groupes I et II : p < 0,01).

La technique proposée parAscer s’inspire du même principe ; l’auteur interpose entre la prothèse et l’artère réceptrice une veine profonde jouant le rôle de la cuff.

Une veine satellite de l’artère est sectionnée après ligature d’amont et anastomosée sur l’artériotomie ; la prothèse est ensuite anastomosée sur cette veine.

À propos de 68 pontages prothétiques infrapoplités réalisés avec cette technique, Ascer fait état d’un taux de perméabilité primaire assistée de 62 % à 3 ans.

Pontages avec matériel veineux autologue autre que la veine grande saphène :

Les résultats médiocres des pontages prothétiques infragéniculés justifient d’effectuer une exploration préalable complète du capital veineux autologue disponible en l’absence de VGS homolatérale.

Dans cette circonstance, la VGS controlatérale reste pour la plupart des équipes le matériel de pontage utilisé de première intention sauf en cas d’ischémie critique pouvant faire l’objet d’une revascularisation à plus ou moins brève échéance.

Les veines des membres supérieurs et les VPS constituent une réserve de matériel veineux autologue peu utilisée et souvent disponible.

Le capital veineux comprend également les veines profondes fémorales superficielles et poplitées dont l’utilisation reste à ce jour anecdotique.

A - Veines du membre supérieur :

Elles offrent un capital veineux souvent utilisable.

En 1969, Kakkar montrait que la veine céphalique était de longueur suffisante pour aller de l’artère fémorale commune à l’artère poplitée basse et pouvait résister à des pressions de 400 mmHg.

D’excellents résultats ont été obtenus avec ce matériel.

La veine céphalique peut être prélevée en continuité, du sillon deltopectoral à la tabatière anatomique par une incision continue ; la longueur de veine ainsi obtenue permet de réaliser un pontage fémorojambier.

Le diamètre du conduit après implantation est d’environ 5 à 7 mm, de 1 à 2 mmsupérieur à celui de la VGS ; le calibre presque uniforme d’une extrémité à l’autre justifie l’utilisation en position inversée.

On peut également utiliser la veine basilique ou encore son segment brachial en continuité avec la veine céphalique antibrachiale ; ces deux combinaisons fournissent une longueur suffisante pour réaliser un pontage fémoropoplité.

Lorsque les veines de l’avant-bras sont inutilisables, on peut prélever d’un seul tenant, comme l’a montré Logerfo, la veine basilique, la veine intermédiaire du coude et la veine céphalique ; ces deux veines sont plus larges que les veines de l’avant-bras et offrent, bout à bout, une longueur suffisante pour effectuer un pontage infragéniculé.

Le prélèvement d’un seul tenant n’est possible que si la veine intermédiaire du coude est perméable : cela peut être habituellement déterminé par l’examen clinique aidé d’un garrot.

Cependant, l’échodoppler est le plus souvent nécessaire pour compléter les données de l’examen clinique ; il précise le siège des collatérales et d’éventuelles lésions pariétales engendrées par des ponctions antérieures ; le diamètre proximal et distal de la veine est déterminé au mieux sous garrot, et l’examen est terminé par un marquage de la veine et de ses collatérales qui facilite le temps de prélèvement.

Dès que l’utilisation des veines d’un membre supérieur est envisagée, il faut interdire toute perfusion ou ponction veineuse.

Lorsque le calibre du réseau veineux de l’avant-bras déterminé au mieux par échodoppler et sous garrot apparaît « limite » pour le pontage (proche de 2,5 mm), certains ont proposé d’effectuer une artérialisation temporaire du réseau de l’avant-bras afin d’en augmenter le calibre ; une FAV peut être ainsi réalisée au poignet entre la veine céphalique et l’artère radiale par une anastomose latérale.

D’autres sites anastomotiques sont possibles en fonction de l’anatomie du réseau veineux (anastomose entre la veine basilique au poignet et l’artère cubitale, anastomose latérale au pli du coude entre veine intermédiaire et artère humérale...).

Un délai de 10 à 15 jours et quelques séances de garrottage seraient suffisants pour obtenir une dilatation significative du réseau veineux.

1- Technique :

L’anesthésie générale est impérative ; la réalisation simultanée du temps de prélèvement et des voies d’abord par deux équipes permet de réduire la durée opératoire.

En raison de leur finesse, le prélèvement des veines du membre supérieur effectué par des incisions continues doit être très minutieux ; les collatérales doivent être squelettisées avant ligature pour éviter des brides rétractiles.

Une fois la veine exposée, une infiltration périveineuse est faite avec du sérum hépariné additionné de papavérine pour prévenir le spasme.

En dépit de ces précautions, le spasme complique habituellement le prélèvement ; il peut être levé en injectant par le bout périphérique de la veine du sérum ou du sang hépariné ; le risque d’hyperpression est évité si l’on prend soin, lors de l’injection, de ne pas clamper l’extrémité distale de la veine.

Si les veines basilique et céphalique ont été prélevées en continuité, la veine basilique, du fait de son calibre plus important, est utilisée non inversée et la veine céphalique inversée ; les congruences anastomotiques sont ainsi plus favorables, notamment entre la partie distale de la céphalique et une artère poplitée basse ou jambière.

Après réalisation de l’anastomose supérieure, la destruction des jeux valvulaires de la veine basilique utilisée non inversée est faite à l’aide d’un valvulotome conventionnel ou d’un valvulotome de Mills introduit par le moignon de veine céphalique antibrachiale gardé dans ce but.

Après vérification du flux obtenu, le moignon de veine céphalique est refermé et l’anastomose distale peut être réalisée.

L’implantation doit être faite de préférence en sous-cutané pour faciliter la surveillance ultérieure, car les veines du membre supérieur présentent, à distance, une certaine tendance à la dilatation, justifiant une surveillance clinique et échographique suivie.

Le trajet sous-cutané permet en outre une autosurveillance par le patient et une plus grande accessibilité pour le traitement endoluminal ou chirurgical des complications.

2- Résultats :

Les taux de perméabilité actuarielle des revascularisations sousinguinales effectuées avec les veines des membres supérieurs sont très discordants, variant de 43 à 85 % à 1 an en fonction des séries.

Les taux très différents de malades diabétiques d’une série à l’autre (27 à 80 %) expliqueraient selon Stonebridge la dispersion des résultats.

À propos de 102 pontages sous-inguinaux (dont 52 % étaient infrapoplités) réalisés avec des veines des membres supérieurs non compilées, Harris obtenait 82 % de perméabilité à 1 an et 60% à 5 ans.

La série de Balshi portait sur 36 pontages dont 58 % étaient infrapoplités ; les pontages réalisés avec des veines du membre supérieur d’un seul tenant avaient des perméabilités primaire et secondaire de 73 et 82 % à 1 an.

Les pontages compilés résultant de segments anastomosés de veines des membres supérieurs avaient des perméabilités primaire et secondaire de 53 et 66 %à 1 an.

Dans la même série, les pontages infrapoplités avaient une perméabilité secondaire à 1 an de 79 %.

Une réduction statistiquement significative des thromboses postopératoires était obtenue grâce au contrôle angioscopique peropératoire dans la série de Stonebridge.

L’expérience de Gentile et al portait sur 187 pontages réalisés au niveau fémoropoplité (54 cas) et jambier (133 cas) avec du matériel veineux autre que la VGS.

Les veines des membres supérieurs étaient utilisées dans 144 pontages (77 %) de façon exclusive dans 97 cas ou partielle dans 47 cas ; la VPS était utilisée dans 11 cas et la veine fémorale superficielle dans cinq cas.

Sur 114 pontages qui résultaient de la compilation de plusieurs segments veineux d’origines diverses, il y avait une anastomose intermédiaire dans 87 cas (76 %) et deux anastomoses ou plus dans 27 cas.

Les taux de perméabilité primaire assistée étaient de 63 % à 5 ans pour les pontages fémoropoplités et de 72 % pour les pontages fémorojambiers.

Ces résultats étaient comparables à ceux obtenus par l’auteur avec la VGS comme matériel de pontage.

L’expérience la plus importante en matière d’utilisation des veines des membres supérieurs est celle d’Hölzenbein ; en l’absence de VGS homolatérale, l’auteur choisit de première intention les veines des membres supérieurs comme matériel de pontage.

La sélection des veines était aidée par l’utilisation routinière de l’angioscopie qui a permis de guider des gestes de correction dans 52 % des cas pour améliorer la qualité du conduit.

Sur 199 pontages réalisés d’un seul tenant et 51 avec des veines compilées, il y avait 114 pontages fémorotibiaux, 41 fémoropoplités et 33 poplitédistaux.

La veine céphalique était utilisée dans 86 %des pontages et constituait l’unique matériel de pontage dans 50 % des cas.

Les veines basilique et céphalique utilisées en continuité selon la technique de Logerfo représentaient 35,6 % des pontages.

La perméabilité primaire assistée à 1 an de l’ensemble des pontages était de 70,6 %, et la perméabilité secondaire de 77 %.

À 3 ans, le taux de perméabilité primaire était de 52 % pour les pontages effectués de première intention, de 42 % pour les pontages itératifs et de 57 % pour les pontages ayant fait l’objet d’une réparation avec les veines des membres supérieurs.

D’autres auteurs ont fait état de résultats plus modestes ; pour Calligaro et al, les taux de perméabilité primaire assistée et secondaire étaient respectivement de 46 et 55 % à 2 ans.

Dans cette série, les meilleurs résultats étaient à l’actif des pontages effectués avec un matériel veineux d’un seul tenant (perméabilité primaire assistée à 2 ans de 55 % et secondaire de 64 %).

Dans l’expérience de Sesto et al, 34 pontages dont 25 infragéniculés, les taux de perméabilités primaire et secondaire étaient respectivement de 40 et 46 % à 3 ans.

B - Veine petite saphène :

Longtemps ignorée en raison des problèmes posés par son prélèvement, la VPS représente une autre alternative intéressante en l’absence de VGS.

D’après Weaver, les VPS seraient utilisables dans 85 %, des cas pour un pontage.

Dans l’expérience d’Ouriel, la VPS était utilisable chez 72 % des patients relevant d’une revascularisation souspoplitée.

L’appréciation clinique de laVPS étant souvent difficile, il peut être nécessaire de demander un échodoppler pour connaître l’anatomie de la veine, ses tailles proximale et distale, le siège de ses principales collatérales et son mode de terminaison dans la veine poplitée.

1- Technique :

Le prélèvement est réalisé, malade en décubitus ventral, par une incision continue centrée par le repérage échographique.

Les deux VPS compilées permettent d’effectuer un pontage fémorojambier.

Dans les indications de pontage entre l’artère poplitée basse et une artère à la cheville, la VPS peut être utilisée in situ selon la technique décrite par Shandall.

Le malade étant en décubitus dorsal, l’artère poplitée est abordée par une incision rétrotibiale conventionnelle agrandie largement vers le bas pour permettre d’aborder par un décollement sousaponévrotique la partie terminale de la VPS ; après section de sa partie distale, la veine est mobilisée suffisamment pour l’amener au contact de l’artère poplitée.

Les collatérales repérées lors de la dissection sont liées.

La partie basse de la veine est abordée séparément et peut être anastomosée, soit à l’artère tibiale postérieure au prix d’un court tunnel sous-cutané, soit à l’artère tibiale antérieure après création d’un tunnel à travers le muscle et la membrane interosseuse.

Après réalisation de l’anastomose proximale, la destruction valvulaire peut être faite sous contrôle angioscopique avec le valvulotome de Mills, ou de façon habituelle à l’aide d’un valvulotome conventionnel.

Une variante de cette technique d’utilisation in situ de la VPS consiste à effectuer tout ou partie du pontage en décubitus ventral.

La crosse de la saphène est disséquée par une incision en « baïonnette » dans le creux poplité ou par une incision transversale large, en regard ou un peu audessus du pli du genou, en fonction des données du repérage échographique préopératoire.

La saphène sectionnée au ras de la veine poplitée peut être aisément anastomosée sur l’artère poplitée adjacente.

La destruction valvulaire est effectuée après section de la saphène à la cheville.

Le pontage peut être ensuite anastomosé :

– sur l’artère tibiale postérieure, soit dans sa partie supérieure par une incision para-achilléenne interne, soit plus distalement dans sa partie rétro- et même sous-malléolaire jusqu’à sa bifurcation, la cheville et le dos du pied étant appuyés sur un billot et le pied maintenu en valgus ;

– sur l’artère fibulaire dont l’abord de la partie distale est aisé par voie postérieure jusqu’à sa bifurcation, l’anastomose pouvant même être faite distalement sur la branche de division postéro-interne lorsque celle-ci est hypertrophiée et reprend en charge l’arche malléolaire ;

– soit enfin sur l’artère tibiale antérieure basse ou l’artère pédieuse, après fermeture des voies d’abord et réinstallation du malade en décubitus dorsal, le pontage étant tunnellisé soit en sous-cutané en avant de la malléole interne, soit à travers la membrane interosseuse.

2- Résultats :

Dans l’expérience de Weaver, la VPS a été utilisée dans 29 cas isolément pour réaliser une revascularisation de la poplitée sousarticulaire dans quatre cas et des artères de jambe dans 25 cas avec un taux actuariel de perméabilité de 60 %, à 3 ans.

Dans 14 cas, la VPS a été utilisée en association avec du matériel autologue avec un taux de perméabilité de 47 % à 1 an et 38 % à 18 mois.

Ouriel a effectué une revascularisation poplitée jambière par voie postérieure à l’aide de laVPS chez 21 patients ; 81 %des patients étaient diabétiques ; l’anastomose supérieure du pontage était située sur l’artère poplitée sus-articulaire dans quatre cas et sous-articulaire dans 17 cas ; l’anastomose distale était faite sur le tronc tibiofibulaire dans six cas, l’artère fibulaire dans neuf cas, l’artère tibiale postérieure dans quatre cas et l’artère tibiale antérieure dans deux cas.

Le taux de perméabilité primaire était de 83 % à 18 mois.

Pour Calligaro, les résultats des pontages infrapoplités réalisés avec des VPS étaient décevants avec des taux de perméabilité primaire assistée de 23,5 % à 2 ans, comparables aux résultats des pontages infrapoplités en PTFE (26 %).

Les résultats obtenus par les revascularisations utilisant les VPS compilées ou non sont donc discordants.

Ce matériel semble particulièrement adapté aux revascularisations poplitées distales effectuées par voie postérieure avec la VPS utilisée in situ ou inversée.

C - Veines fémorales superficielles et poplitées :

L’utilisation de la veine fémorale superficielle pour les pontages sousinguinaux a été proposée par Schulman ; les veines fémorales superficielles et poplitées sont prélevées par une incision unique ou deux incisions ménageant un pont cutané.

L’hémostase des collatérales est assurée par des clips. Les veines fémorales, commune et profonde, sont préservées pour assurer le drainage veineux du membre inférieur.

Le prélèvement nécessite la section de l’anneau du troisième adducteur et, le cas échéant, celle des muscles et tendons internes du genou.

Étant donné que la confluence des veines fémorales superficielle et commune est située 8 cmplus bas que la bifurcation artérielle, la perte de longueur impose souvent de réaliser des pontages courts, naissant de l’artère fémorale superficielle ou de l’artère fémorale profonde.

La destruction valvulaire est faite selon la technique coutumière.

La greffe est utilisée non inversée et tunnellisée en position profonde.

Les anastomoses sont faites sur une longueur d’au moins 3 cm, assurant une réduction progressive du calibre de la greffe, dans le but d’améliorer les conditions hémodynamiques et, par là même, de diminuer l’incidence de l’HMI.

Les veines d’un calibre supérieur à 12 mm, responsables dans l’expérience de Schulman d’un taux d’échec important, doivent être écartées ; aucun trouble trophique de type postphlébitique n’a été observé par l’auteur et l’oedème postopératoire se résorbe progressivement en quelques mois.

Les résultats obtenus par Schulman au niveau fémoropoplité égalent ceux d’une série comparative de pontages effectués avec la veine saphène inversée et sont équivalents à ceux des meilleures séries de pontages veineux saphéniens (perméabilités primaire et secondaire à 3 ans de 82 et 89 %).

Toutefois, aucune série n’a, jusqu’à présent, confirmé dans la littérature ces résultats.

D - Veines compilées :

En cas d’insuffisance de longueur du segment veineux principal, ces divers matériels veineux peuvent être suturés entre eux, selon de multiples combinaisons, pour réaliser un pontage sous-poplité.

Un soin particulier doit être apporté à la réalisation des anastomoses veinoveineuses, dont certains auteurs soulignent l’effet délétère sur la perméabilité tardive imposant une surveillance renforcée par échodoppler.

Les anastomoses sont réalisées en terminoterminal, en s’aidant le cas échéant d’un tuteur ; sur les veines de petit calibre, des refends opposés permettent d’avoir une anastomose oblique longue. Une trop grande disparité de calibre peut inciter à réaliser une anastomose latérale.

L’anastomose est faite sous magnification optique au fil fin (6 ou 7/0) par deux hémisurjets.

En cas d’anastomose sur des veines de petit calibre (inférieur ou égal à 4 mm) des points séparés peuvent être faits sur une hémicirconférence.

Dans l’étude de Harris, 41 pontages compilés veineux réalisés avec du matériel veineux autologue provenant des membres supérieurs et inférieurs ont été anastomosés dans 80 % des cas en infrapoplité avec un taux de perméabilité actuarielle de 73 % à 1 an.

L’expérience de Chang portait sur 184 pontages réalisés avec des veines compilées d’origine diverse (membre supérieur : 11 %, VPS : 28 %,VGS homo- ou controlatérale : 61 %) ; 84 %des pontages étaient infrapoplités ; les perméabilités primaires et secondaires de l’ensemble des pontages étaient de 45 % et 61 % à 4 ans.

Ces taux de perméabilité étaient nettement inférieurs à ceux obtenus par l’auteur avec les pontages in situ d’un seul tenant. Belkin a souligné l’importance de la surveillance par échodoppler, 29 % des pontages de ce type faisant l’objet dans son expérience de révisions (chirurgicales ou endoluminales) pour des sténoses sur les sites d’anastomoses veinoveineuses.

Pontages avec allogreffes vasculaires :

Les résultats médiocres des matériaux prothétiques de petit calibre ont relancé l’intérêt des allogreffes vasculaires.

Plusieurs travaux ont souligné de plus l’excellent comportement des allogreffes artérielles en milieu infecté. La conservation en milieu nutritif à 4 °C et la cryoconservation sont les méthodes de conservation les plus employées.

La conservation en milieu nutritif à 4 °C fournit des greffons riches en cellules et vivants, donc doués d’une faible thrombogénicité et résistants à l’infection, mais dont le délai d’utilisation est limité à 45 jours.

La cryoconservation bénéficie actuellement de l’utilisation d’un cryoprotecteur, le diméthylsulfoxyde (DMSO) et d’une congélation par descente progressive en température.

La cryoconservation diminuerait l’antigénicité du greffon et conserverait un endothélium fonctionnel.

Les dégradations pariétales des allogreffes procèdent en grande partie de l’agression immunologique de la paroi artérielle.

La recherche d’une identité ABO, voire d’un cross-match négatif semble de peu d’effet.

La décellularisation du greffon avant son implantation, en éliminant les massifs protéiques antigéniques, supprimerait l’immunogénicité du greffon mais sensibiliserait ce dernier à l’infection.

En pratique, la conservation en milieu nutritif préservant la richesse cellulaire de l’allogreffe est particulièrement adaptée au traitement des sepsis de prothèse.

La décellularisation respectant la matrice extracellulaire non thrombogène et supprimant l’antigénicité créerait les conditions favorables à une perméabilité durable.

À de rares exceptions près, les résultats des revascularisations infragéniculées réalisées avec des allogreffes veineuses sont décevants.

À l’inverse, les allogreffes artérielles laissent entrevoir des perpectives prometteuses.

En 1993, à propos de 94 allogreffes artérielles infragéniculées réalisées par trois équipes françaises pour sauvetage de membre (dont 64 pontages sur artères de jambe), les taux de perméabilité actuarielles secondaires étaient de 65 % à 18 mois (résultats non publiés).

En 1995, Gournier rapportait une série de 52 pontages infragéniculés ; il s’agissait d’une troisième revascularisation dans 77 % des cas : 30 pontages sur 52 étaient infrapoplités ; les perméabilités primaires et secondaires étaient respectivement de 43 et 65 % à 2 ans.

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