Perturbations de l'équilibre pondéral :
A - OBESITE
1) DEFINITION
:
Excès de masse grasse.
Poids supérieur de 20% au poids idéal.
Poids idéal :
a) Formule de Lorentz
:
P = T - 100 - (T - 150)/N
• Femme : N = 2
• Homme : N = 4
P en kg.
T en cm.
b) BMI, indice de masse corporelle, indice de Quételet :
Référence internationale.
BMI = P/T²
P en kg
T en m
Valeur standard :
• Homme : 20 < BMI < 25
• Femme : 19 < BMI < 24
Surcharge pondérale entre 25 et 30.
Obésité > 30.
2) DEUX TYPES D'OBESITE :
a) Obésité androïde :
• Cou
• Épaules
• Bras
• Abdomen
b) Obésité gynoïde :
• Hanches
• Fesses
• Cuisses
3) PHYSIOPATHOLOGIE :
a) Bilan énergétique :
* Apports
Les aliments se transforment en nutriments
• Glucose : 1 g è 4 kcal
• Protéines : 1 g è 4 kcal
• Lipides : 1 g è 9 kcal
Apports journaliers : 2500 kcal/j
n Dépenses
• De base :
• métabolisme basal
• activité musculaire de base : tonicité musculaire
• digestion (10%)
• Supplémentaire :
• sport
• ménage
• marche
• conduite automobile (100 à 300 Cal/h)
1 kcal = 1 Cal.
1g éthanol (alcool) = 7 kcal = 7 Cal.
Dans l’obésité plusieurs phases :
• Phase ascendante régime hypocalorique : obésité ascendante
• Phase plateau : obésité statique
Perturbation des conduites alimentaire (fringale, hyperphagie, appétence excessive, grignotage).
b) Régulation pondérale :
• Pondérostat : homéostasie pondérale jusqu'au poids de référence.
• Phase en plateau : maintien de l'équilibre pondéral
4) PERTURBATIONS DU BILAN ENERGETIQUE :
a) Quantitatives
:
20% des obésités.
Par apports excessifs.
b) Qualitatives
:
Absorption d'aliments hyperénergétiques : graisses, sucres.
Perturbations des conduites alimentaires : fringales, hyperphagie, appétence excessive, grignotage.
c) Circonstances déclenchantes :
• Choc affectif
• Stress important et répété : problèmes socioprofessionnels
• Syndrome dépressif
• Puberté, ménopause
• Prise de contraceptifs oraux
• Prise médicamenteuse
• Sevrage tabagique
5) ÉTIOLOGIE
:
Facteurs de risque multifactoriels :
a) Génétiques
:
Obésité familiale.
69% des obèses ont au moins un parent obèse ; 18% les deux.
* Type hyperplasique
Augmentation du nombre des cellules adipeuses.
Sévère.
Survient à la puberté.
* Type hypertrophique
Augmentation du volume des adipocytes.
Meilleur pronostic.
Adultes
b) Médicales :
* Endocrinologie
• Hypothyroïdie
• Hypercorticisme : syndrome de Cushing
• Tumeur hypophysaire
* Iatrogène
• Progestatifs
• Corticoïdes
• NLP
c) Psychogènes
:
• Hystérique
• Psychosomatique : équivalent dépressif
• Post-traumatique : syndrome dépressif, troubles psychiatriques décompensés boulimiques
6) COMPLICATIONS
:
Un obèse a la même espérance de vie qu'un sujet normal.
Ce sont les complications qui diminuent cette espérance de vie.
a) Cardio-vasculaires :
* Risque artériel
• Athéromateux
• Coronarien plus fréquent dans les obésités androïdes.
• IDM, AVC, HTA
n Risque veineux
• Varices
• Phlébites
• OMI
b) Respiratoire
:
• Compliance respiratoire
• Capacité respiratoire
• Syndrome de Pickwick : apnées du sommeil
c) Endocrinien
:
Diabète gras : non-insulinodépendant.
d) Métabolique :
• Hypercholestérolémie : HDL, LDL
• Hyperglycéridémie
• Hyperuricémie : crises de goutte, coliques néphrétiques
À retenir :
• Les 2 formules
• Bilan calorique
• Différence obésité androïde et gynoïde
• Circonstances déclenchantes
• Complications
B - MAIGREUR :
1) DEFINITION :
Insuffisance pondérale se traduisant par :
• Un poids inférieur de plus de 15% du poids idéal donné par la formule de Lorentz
• Diminution de plus de 20% du BMI
Différentes formes :
a) Amaigrissement :
Perte de poids récente portant avant tout sur les réserves lipidiques : masse grasse.
Quantifié en terme de poids.
b) Dénutrition :
Insuffisance quantitative et qualitative de l'alimentation ayant pour conséquence une diminution de la masse grasse, mais également une réduction d'autres compartiments essentiels de l'organisme : eau, masse protéique.
c) Cachexie
:
État pathologique caractérisé par la maigreur extrême et une atteinte grave de l'état général.
Il peut être dû à la maladie ou à la sous-alimentation.
2) LES MAIGREURS CONSTITUTIONNELLES :
Maigreurs sthéniques.
Non pathologique
a) Physiopathologie
Hérédité ?
Depuis l'enfance, poids stable, pas de grandes variations pondérales.
Métabolisme de base normal ; les dépenses énergétiques semblent supérieures pour un même apport calorique.
Masse adipeuse diminue par la réduction des adipocytes (hypoplasie).
b) Clinique
:
Anamnèse personnelle.
Masse musculaire non atteinte, conservée, maigreur généralisée sur le pannicule adipeux.
Diminution de l’apport calorique.
3) LES MAIGREURS PATHOLOGIQUES (SECONDAIRES) :
Maigreurs asthéniques, caractérisées par un amaigrissement dû à des troubles organiques ou fonctionnels (psychologiques).
a) Étiologie :
* Organique
• Digestive liée à une dénutrition
• Endocrinienne : hyperthyroïdie, diabète insulinodépendant non traité ou mal équilibré, insuffisance rénale, phéochromocytome
* Psychogènes
• Anorexie du nourrisson
• Anorexie mentale de l'adolescent ou de la jeune femme
• Anorexie du vieillard
Syndrome dépressif sévère : mélancolie.
Troubles psychotiques souvent dans un contexte délirant.
Forme déficitaire d'une schizophrénie.
Alcoolisme sévère avec dépendance majeure.
b) Clinique
:
L'amaigrissement est une perte de substance grasse.
Il s'accompagne très rapidement d'une dénutrition protéique.
• État de maigreur généralisée
• Une asthénie durable et sévère qui trouve son origine dans la fonte musculaire
• Une anorexie globale qui porte sur tous les aliments
Différent de l'anorexie mentale dans laquelle il n'y a pas d'asthénie et l’anorexie porte sur les hydrates de carbone (sucres) et les graisses.
4) DENUTRITION PROTEIQUE
:
Conséquence immédiate d'une insuffisance nutritionnelles
a) Étiologie :
* Carence d'apport
• Troubles sévères de la déglutition : obstacle au passage des aliments
• Lésions à l'origine de vomissements : péritonite, hépatite
• Maladies catabolisantes : cancers, hémopathies malignes, hyperthyroïdie
• Refus alimentaires : anorexie mentale
* Carence d’absorption
• Malabsorptions digestives : œsophagites, pancréatites, maladie de Crohn
* Carence par fuite
• Diarrhées chroniques
• Brûlures : dénutrition rapide
b) Clinique :
Évaluer la perte de poids.
Anamnèse.
• État général : TA, P, q
• Enquête diététique
• Mesure des plis cutanés du bras et de la circonférence du bras
• Appréciation de la PP
Signes cliniques d'aggravation :
• OMI
• Exulcération des commissures labiales
c) Biologique :
Hyponatrémie < 130 mmol/l
Anémie inconstante
Hypoprotidémie tardive < 50 g
5) CACHEXIE :
• Amaigrissement majeur
• Dénutrition ++
• AEG
Sémiologie des troubles des conduites alimentaires :
A - LES REFUS ALIMENTAIRES :
• Penser à chercher une cause organique
• Obstacle sur les voies digestives
• Maladies cachectisantes : cancer, septicémie
1) CAUSES PSYCHOGENES :
a) Refus alimentaire partiel : restriction alimentaire
* Troubles de conduite alimentaire
• Anorexie mentale avec restriction alimentaire, alimentation sélective, dissimulation
* Syndrome dépressif
• Dépression sévère
• Mélancolie : idée de ruine, d'auto-culpabilité délirante
* Troubles de la personnalité
• États hypochondriaques : conduite alimentaire objet de soins constants, sélection des aliments, pseudo-constipations, régime aberrant
• Hystériques : histrionique, facticité des affects, bénéfices secondaires
* Psychoses chroniques
• Paranoïa : restrictions alimentaires délirantes
b) Refus alimentaire total :
• Refus délirant : sitiophobie
• Refus volontaire : grève de la faim
* Mélancolie
Syndrome de Cotard : négation d'organe è refus d'alimentation
* États maniaques
Secondaires à l'agitation psychomotrice permanente.
Insomnies.
Désinhibition instinctuelle.
* Schizophrénie
Délires chroniques : d'empoisonnement
Tableau de rationalisme morbide ou de négativisme
* Syndrome confusionnel
B - LES VOMISSEMENTS :
1) DEFINITION :
Rejets actifs par la bouche du contenu gastro-intestinal à différencier des régurgitations (remontée passive du contenu gastro-intestinal).
Diagnostic différentiel :
• Mérycisme
• Régurgitation
• Éructation
• Nausées
2) CLINIQUE :
a) Anamnèse :
Date de début.
Évolution : récente, ancienne.
Dimension volitionnelle.
Dimension psychologique (TCA)
b) Interrogatoire :
• Abondance
• Facilité
• Couleur
• Présence de sang
c) Si forme aiguë
:
En jet : méningite, hyperpression intracrânienne
Penser aux causes abdominales : sténose du pylore (nourrisson), parasitose, éthylisme chronique.
Coma diabétique : acidocétose.
Pyélonéphrite.
Coliques néphrétiques.
d) Si forme chronique :
Grossesse.
Alcoolisme.
Causes psychiatriques :
• Anorexie mentale : boulimie
• Mérycisme du nourrisson
• Symptomatologie hystérique
3) COMPLICATIONS :
a) Œsophagiennes :
• Syndrome de Mallory-Weiss
• Œsophagite, rupture de l'œsophage
b) Respiratoire
:
• Fausse route : inhalation
c) Métabolique :
• Hypokaliémie : mortelle
• Alcalose
• Hypocalcémie
L'anorexie mentale :
Anorexie et boulimie sont les deux pôles d'un continuum psychiatrique.
A - CONDUITES DE DEPENDANCE :
On utilise aujourd'hui le concepts de dépendance :
• Bernard Brusset : "L'assiette et le miroir"
• Philippe Jeammet : "Aménagements défensifs pervers contre une vie psychique traumatisante ; des conflits psychiques internes").
Addictions alimentaires : notion de dépendance.
B - HISTORIQUE :
Description d'Avicenne datant du XIème siècle.
Similitude des tableaux anciens avec les tableaux actuels.
1870 : Gull parle d'anorexie nerveuse.
Lasègue parle d'anorexie hystérique.
Charcot : notion d'environnement familial nocif.
Conséquence thérapeutique : isolement thérapeutique.
Actuellement : séparation transitoire.
Parallèlement se pose le problème de l'organicité :
• Cachexie hypophysaire : abandonné en 1937
• Nécrose hypophysaire du post-partum : Sheehan
C - EPIDEMIOLOGIE
:
Incidence annuelle de l'affection : 8,2 pour 100 000.
Stable.
Incidence annuelle en France :
• 2 à 8 cas/100 000 (Choquet, 1995)
• 1 à 2% de la population générale des adolescents.
• 30 à 40 000 anorexies mentales en France.
Sex-ratio : 1 homme pour 10 femmes.
Le risque morbide est stable.
• Fréquence importante chez les femmes jeunes (10% des jeunes filles < 18 ans)
• Stabilité chez les femmes de plus de 25 ans
• Nombre d'hospitalisations en augmentation
• Dépistage plus précoce
Deux pics :
• 14 ans : puberté
• 18 ans : séparation du milieu familial
D - CLINIQUE
:
1) REGLE DES 3 A :
a) Amaigrissement :
• Perte de poids à 15% du poids initial
• Aspect cachectique : fonte musculaire massive
• Effacement des formes féminines
• Hypertrichose
b) Anorexie :
• Précède l'amaigrissement
• Peut prendre le masque de régimes divers
c) Aménorrhée :
• Primaire (diagnostic difficile) ou secondaire
• Constante
• > 3 mois
• Dernier symptôme à disparaître
2) CRITERES DSM IV :
• Poids > 85% du poids normal
• Peur intense de prendre du poids
• Image corporelle déformée
• Absence de règles au moins 3 mois consécutifs
E - CONDUITES ASSOCIEES
:
* Stratégie de contrôle du poids :
• Hyperactivité physique
• Vomissements
• Purges : laxatifs, diurétiques, médicaments, anorexigènes...
* Méconnaissance, voire déni de la maigreur
* Conduites de dissimulation
* Hantise de perdre du poids
* Intérêt démesuré pour l'alimentation
F - FORMES CLINIQUES :
a) Formes masculines :
• Plus rares : 10% des cas
• Plus graves
• Plus précoces
• Troubles plus profonds de l'identité sexuée
• Note obsessionnelle et hypochondriaque, voire schizoïde
b) Anorexie mentale prépubère :
• 8% des anorexies mentales
• Débutant vers 10 ans
• Défense schizoïde prévalente, tonalité obsessionnelle, pronostic plus sévère
• Troubles à composante psychosomatique plus fréquents
• Retard de croissance psychogène
• Eczéma
c) Anorexie mentale tardive :
• Beaucoup plus rare
• Femmes de plus de 25 ans
• Dimension dépressive +++
G - FACTEURS FAVORISANTS :
• Organisation psychodynamique
• Facteurs familiaux
• Facteurs de stress
Le mot clé est "séparation".
H - CARACTERISTIQUES PSYCHOPATHOLOGIQUES ASSOCIEES :
• Troubles de l'identification spéculaire, de la perception (Bruch)
• Hyperactivité et surinvestissement de la motricité
• Tentatives de contrôler la faim (Kessemberg parle d'orgasme de la faim)
• Pathologie du lien et de l'attachement (psychanalyse
• Déni de l'attachement et de la dépendance par rapport à ses proches : fonctionnement familial en vase clos
• Tentatives d'emprise sadomasochique de type manipulatoire (contrôle, permanence du lien), mensonges, manipulation, vols
I - SEXUALITE :
• Refoulement massif
• Absence de désir sexuel
• Hypersexualité mécanique : compulsive
• Surinvestissement du regard, voyeurisme
J - EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
• Éliminer une pathologie organique : infectieuse, tumorale
• Recherche de troubles hydroélectrolytiques
• Dénutrition
• Bilan endocrinien : hormonal
K - ÉVOLUTION ET PRONOSTIC :
* 1/3 vers la guérison
* 1/3 vers des complications :
• Rechutes graves
• Boulimie
• Dépression
• Toxicomanie
• Bouffées délirantes aiguës
• Préoccupations hypochondriaques
• Troubles sexuels
* 1/3 vers un mauvais pronostic :
• Chronicisation
• Schizophrénie
L - COMPLICATIONS :
• Déshydratation, dénutrition, cachexie
• Ostéoporose précoce : fractures
• Retentissement sur la croissance
• Aménorrhée, infertilité
• Troubles psychiatriques
M - TRAITEMENT
:
C'est une urgence médico-psychiatrique :
• Le pronostic vital est en jeu
• Hospitalisation souvent indispensable
a) Buts de l'hospitalisation :
• Bilan biologique, somatique, psychologique
• Rééquilibration hydro-électrolytique
• Séparation absolue de la famille
• Prescription de psychotropes
• Relaxation et techniques corporelles
b) Établissement d'un contrat thérapeutique écrit, et signé par la patiente
• Contrat de poids
• Suivi diététique
c) Recours à des thérapies parallèles :
• Institutionnelles
• Familiales
• D'inspiration analytique
• Comportementales
La boulimie :
A - DEFINITION :
Ingestion rapide et incontrôlable d'une quantité excessive d'aliments.
Souvent impulsive et incoercible.
60 à 70% des boulimiques ont un poids normal.
B - DEROULEMENT DES CRISES
:
Procède par crises en 4 phases :
a) La pré-crise :
Sentiment d'angoisse, de tension, d'excitation.
Vécu de solitude, de stress.
b) La crise
:
Ingestion gloutonne et rapide.
Souvent sans mastication.
Ritualisation.
Préférence pour les aliments "défendus" : lipides, sucres rapides.
Aliments en grande quantité, riches en calories, chers.
c) La fin de crise
:
Sentiment de réplétion.
Douleurs abdominales excessives.
Parfois : vécu de dépersonnalisation
d) La post-crise
:
Souvent, la crise est suivie de vomissements.
Impression de bien-être, d'assoupissement.
Sentiments de remords, de honte.
Prise de bonnes résolutions.
L'ensemble de la crise dure d'une à deux heures.
Peut aller jusqu'à 2 à 3 crises par semaine.
C - CRITERES DIAGNOSTICS :
C'est Russel qui a défini le premier, en 1979, ce qu'il a appelé la boulimie nerveuse :
• Compulsions puissante et irréversible de manger
• Épisodes répétés d’excès alimentaires
• Vomissements provoqués et abus de laxatifs dans le but d'éviter de grossir
• Peur de grossir
D - ÉPIDÉMIOLOGIE :
a) Fréquence :
• 2% de la population féminine
• 4 à 8% de la population féminine étudiante
• Incidence en augmentation
b) Groupes à risques
Âge de survenue :
• Fin de la puberté
• Fin des études secondaires : 18/19 ans
Deux pics d'âge.
Sex-ratio : 1 homme pour 10 femmes.
Critères socio-économiques :
• Groupes socioprofessionnels où le corps et son exposition au regard des autres sont primordiaux : danseuses mannequins
• Niveau socioprofessionnel élevé (discuté)
E - SEMIOLOGIE :
a) Préoccupations corporelles :
• Troubles de l'image du corps
• Souci et insatisfaction de son propre poids
b) Critères socioculturels
:
• Pays occidentaux ou en voie d'occidentalisation
• Critères de beauté
F - COMPLICATIONS :
a) Le poids :
• Oscillation
• Souvent normopondérales : 70% des cas
• Prise de poids
b) Aménorrhée
:
30% des cas.
Parfois : dysménorrhée
c) Secondaires aux conduites de compensation :
• Troubles gastriques liés aux vomissements : reflux œsophagien, syndrome de Mallory-Weiss, hypokaliémie
• Troubles liés à l'usage de laxatifs et de diurétiques : déshydratation, déséquilibre hydro-électrolytique
d) Liés au remplissage :
• Dilatation de l'estomac
• Rupture de l'œsophage ou, très rarement, de l'estomac
e) Autres :
• Hypertrophie parotidienne bilatérale par irritation
• Stomatites et péristomatites
• Mauvais état dentaire
G - PRONOSTIC :
Évolution chronique fréquente : plusieurs années.
Périodes de rémissions et de rechutes.
Mauvais pronostic :
* TCA avec anorexie et comportement boulimique
* Complications des conduites addictives
• Alcoolisme
• Toxicomanie
• Dépression : suicide
H - TRAITEMENTS
1) LES PSYCHOTHERAPIES :
a) Psychanalytique :
• Psychodrames
• Thérapies d'inspiration psychanalytique
b) Cognitives et comportementalistes :
• Entretiens semi-structurés, conseils, encouragements
c) Thérapies familiales
:
1) DIETETIQUE :
Constitution d'un cahier alimentaire.
Conseils diététiques.
Repas réguliers et équilibrés
2) PSYCHOTROPES :
Antidépresseurs
3) GROUPES DE PARENTS
:
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