Une pneumopathie nosocomiale est définie par la survenue, au moins 72 h après l’admission du patient à l’hôpital, d’une fièvre et d’un infiltrat pulmonaire radiologique nouveau.

Il s’agit du 3e site d’infection nosocomiale et de la première cause de décès par infection nosocomiale.

Le diagnostic et le traitement de ces infections restent difficiles justifiant pleinement les efforts de prévention développés dans les Commissions de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) des établissements de soins.

Enfin, ces infections génèrent des surcoûts considérables.

Étiologie :

A - Incidence :

Elle est de 1 à 35 %, soit le 3e rang après les infections nosocomiales urinaires et cutanées.

Leur incidence a été estimée dans les hôpitaux français en 1991 à 10 % en réanimation, 1,6 % en chirurgie et 0,3 % en médecine.

L’intubation et la trachéotomie multiplient ce risque nosocomial par un facteur 7 à 21.

B - Micro-organismes en cause :

Ils sont dominés largement par les bactéries.

La nature et la fréquence des bactéries en cause varient considérablement selon les centres et les études.

Les infections à micro-organismes multiples sont retrouvées dans 10 à 40 % des cas.

Dans plus de la moitié des cas, il s’agit d’infections à bactéries gram-négatives, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp., Klebsiella pneumoniæ, Enterobacter sp., Escherichia coli. Staphylococcus sp. le plus souvent méticilline résistant, est maintenant au premier rang.

D’autres micro-organismes sont plus rarement retrouvés : Streptococcus pneumoniæ, Haemophilus influenzæ et Moraxella catarrhalis chez des sujets âgés porteurs de bronchopneumopathies chroniques obstructives, Legionella sp. dans le cadre d’épidémie, des bactéries anaérobies dans le cas de pneumopathie d’inhalation.

Les virus respiratoire syncytial, Influenza A et les adénovirus sont en cause chez l’enfant. Aspergillus fumigatus et Candida sp. concernent les sujets immunodéprimés.

C - Sources de contamination et mécanismes en cause :

La flore oropharyngée est la source majeure de contamination à l’origine de ces infections.

Le patient hospitalisé voit progressivement la flore de son oropharynx remplacée par des bactéries gram-négatives.

Ces bactéries proviennent du personnel soignant et surtout de la flore gastro-intestinale du patient.

La diminution de l’acidité gastrique liée à l’utilisation d’antisécrétoires, les troubles de vidange de l’estomac, le décubitus dorsal, la présence d’une sonde nasogastrique associée à un reflux favorisent la multiplication intragastrique des bactéries et la colonisation rétrograde de l’oropharynx.

Les lésions épithéliales des voies aériennes permettent l’adhérence des bactéries gram-négatives et participent à la colonisation progressive de l’oropharynx.

La survenue d’une pneumonie nosocomiale est précédée de microinhalations répétées du contenu modifié de la flore oropharyngée dans un contexte d’altération des réflexes de toux, de troubles de la déglutition, d’intubation ou de troubles de la vigilance.

Lorsque l’inoculum bactérien dépasse les moyens de défense locaux, une pneumonie nosocomiale se développe.

La contamination par voie lymphatique ou bactériémique est possible mais rare.

C’est le cas des infections sur cathéter ou d’endocardite du coeur droit.

La contamination exogène ou endogène des circuits des respirateurs est fréquemment en cause en réanimation au cours des pneumopathies des patients ventilés.

La contamination par le manuportage du personnel soignant devrait être prévenue par le respect des règles d’hygiène.

D - Facteurs de risque :

Ils sont nombreux : bronchopneumopathies chroniques obstructives, âge > 70 ans, immunodépression, troubles de la vigilance, détresse respiratoire aiguë, intubation orotrachéale, séjour en réanimation, antibiothérapie préalable, acte chirurgical thoraco-abdominal, décubitus dorsal, utilisation de médicaments antisécrétoires gastriques.

La connaissance de ces facteurs permet de définir des situations et des sujets à risque chez qui les mesures de prévention seront renforcées.

Diagnostic :

Le diagnostic des pneumonies nosocomiales est difficile car il faut distinguer une simple colonisation des voies aériennes inférieures d’une véritable infection du parenchyme pulmonaire.

En effet, l’interprétation des prélèvements microbiologiques est complexe en l’absence de la technique de référence : l’examen histologique et la culture quantitative d’un fragment de tissu pulmonaire.

En pratique, le clinicien doit réunir au lit du malade, souvent en urgence, un faisceau d’arguments pour décider de l’antibiothérapie la plus adaptée.

A - Diagnostic radio-clinique :

1- Diagnostic facilement évoqué :

C’est le cas chez un patient hospitalisé depuis au moins 72 h, non intubé, sans antécédent respiratoire qui développe une fièvre, une hyperleucocytose, des signes respiratoires avec un infiltrat pulmonaire nouveau. Les prélèvements microbiologiques, hémocultures et éventuellement les prélèvements protégés par fibroscopie, chez ce patient sans antibiothérapie préalable, permettent la mise en route rapidement d’une antibiothérapie adaptée.

2- Diagnostic plus difficile :

À l’inverse, chez d’autres patients aux antécédents respiratoires d’immunodépression, voire intubés et ventilés, les signes cliniques et radiologiques d’infections pulmonaires peuvent faire défaut ou être expliqués par de nombreuses pathologies non infectieuses : syndrome de détresse respiratoire aiguë de l’adulte, hémorragie alvéolaire, pneumopathie d’hypersensibilité, localisation thoracique d’affections en cours de traitement ou encore, chez les patients cancéreux, effets indésirables de la chimiothérapie et (ou) de la radiothérapie.

L’évolution des échanges gazeux, l’aspect des aspirations trachéales, la courbe thermique, les données de la tomodensitométrie thoracique seront autant d’indices faisant suspecter cette complication évolutive mais sans l’affirmer.

Afin d’éviter un diagnostic de pneumopathie nosocomiale par excès et une prescription abusive d’antibiotiques, des prélèvements microbiologiques s’avèrent alors indispensables.

B - Diagnostic microbiologique :

La technique de référence, l’examen histologique avec culture positive O 104 unités formant colonies (UFC)/g de tissu pulmonaire est rarement disponible compte tenu des dangers de la ponction transpariétale et de la rareté d’une biopsie pulmonaire dans ce contexte de malade de réanimation.

On s’appuie sur des méthodes non invasives et invasives.

1- Méthodes non invasives :

Les hémocultures sont d’une très grande spécificité mais d’une faible sensibilité de l’ordre de 7 à 25 %.

La positivité de la culture d’un liquide pleural est spécifique d’une pneumonie homolatérale.

L’examen cytobactériologique de l’expectoration ou des sécrétions trachéales n’est déterminant que pour les bactéries non contaminantes des voies aériennes de type bacilles tuberculeux ou légionelle.

En dehors de ce contexte, la spécificité de cet examen est médiocre, de l’ordre de 30 %.

Les techniques immunologiques de détection d’antigène sont utiles pour Legionella sp. et certaines infections virales (Cytomégalovirus).

2- Méthodes invasives :

La ponction transtrachéale ne peut être pratiquée que chez le patient non intubé et tend à être remplacée par les prélèvements protégés réalisés sous fibroscopie bronchique.

La fibroscopie bronchique ne peut s’envisager que chez un malade étroitement surveillé.

La technique la plus utilisée est le brossage bronchique distal protégé développé par Wimberley.

La sensibilité et la spécificité de la technique permettent d’identifier correctement seulement 60 % des cas de vraies pneumonies nosocomiales.

Ainsi, un prélèvement négatif avec une culture < 103 UFC/mL n’exclut pas définitivement le diagnostic dans les cas où le patient reçoit une antibiothérapie.

Le lavage broncho-alvéolaire permet de recueillir une quantité plus importante de sécrétions.

La constatation à l’examen direct de plus de 5 % de cellules infectées par des bactéries, sur des frottis cyto-centrifugés colorés au Gram, est un argument pour le diagnostic de pneumonie nosocomiale qui sera confirmée par une culture quantitative > 104 UFC/mL.

La sensibilité du lavage bronchoalvéolaire pour le diagnostic d’une pneumonie nosocomiale est estimée entre 47 et 91 %, sa spécificité entre 45 et 100 %.

En pratique, chez le patient non intubé, le brossage bronchique distal protégé est probablement la meilleure technique pour identifier le ou les micro-organismes en cause en l’absence d’antibiothérapie récente.

À l’inverse, les méthodes invasives chez le patient intubé ne représentent pas la référence en routine compte tenu d’une sensibilité imparfaite notamment en cas d’antibiothérapie antérieure.

Les données épidémiologiques et cliniques documentées par les cultures quantitatives des aspirations trachéales orientent le choix de l’antibiothérapie.

Évolution :

La mortalité est estimée de 20 à 50 % chez les patients ventilés de façon invasive.

C’est la première cause de décès par infection nosocomiale.

Les facteurs de risque de décès dans ce contexte d’infections pulmonaires nosocomiales sont un âge avancé, une affection sousjacente fatale à brève échéance, la présence d’infiltrats pulmonaires bilatéraux, une insuffisance respiratoire aiguë, une antibiothérapie inadaptée, des bactéries à haut risque, Pseudomonas sp. ou Acinetobacter sp.

Traitement :

A - Traitement curatif :

À côté de la prise en charge symptomatique de la défaillance respiratoire et du retentissement systémique de l’infection, une antibiothérapie adaptée est l’élément central du traitement.

L’antibiothérapie initiale est souvent probabiliste, débutée idéalement après des prélèvements microbiologiques.

Elle est débutée d’autant plus précocement qu’il existe des signes de gravité et (ou) des facteurs de mauvais pronostic.

1- Critères de choix des antibiotiques :

On doit tenir compte de plusieurs facteurs.

Le choix initial est un pari microbiologique qui repose sur la connaissance de l’épidémiologie bactérienne dans l’institution où le patient est accueilli et sur le suivi des cultures de surveillance de ce patient, si elles sont disponibles.

Chez le patient intubé et ventilé, il existe une augmentation du risque d’infection à bactéries multirésistantes surtout en cas d’antibiothérapie antérieure.

Le contexte clinique est extrêmement important en orientant sur certains agents pathogènes : antécédents de bronchopneumopathies chroniques obstructives, mucoviscidose, immunodépression, polytraumatisme, contexte neurochirurgical, antibiothérapie antérieure, ventilation assistée, début précoce ou tardif de la pneumonie. Ainsi, une pneumopathie, survenant de façon tardive chez un patient ventilé ayant reçu des antibiotiques, sera à haut risque d’infection multirésistante type Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii ou encore à Staphylococcus aureus méticilline résistant La connaissance de l’activité intrinsèque des antibiotiques est à prendre en compte.

Les cultures quantitatives des brosses protégées et les prélèvements quantitatifs de surveillance des aspirations trachéales chez les patients intubés sont évidemment un critère de choix.

Enfin les données pharmacocinétiques sont à considérer : il faut respecter la voie, la fréquence d’administration et adapter éventuellement les doses aux taux plasmatiques.

2- Mono- ou bithérapie :

Avant l’obtention des résultats microbiologiques, on a recours à des associations d’antibiotiques en fonction du risque microbiologique suspecté.

Les antibiothérapies initiales associent un aminoside (ou une fluoroquinolone) à une bêtalactamine (céphalosporine de 3e génération ou monobactame ou carbapénème ou uréidopénicilline/carboxypénicilline avec ou sans inhibiteur de bêtalactamases) auxquels peut être adjoint un glycopeptide s’il existe un risque d’infection à staphylocoque résistant à la méticilline.

Après obtention de l’antibiogramme, le spectre de l’antibiothérapie peut être resserré et le traitement poursuivi parfois en monothérapie.

3- Durée du traitement :

Il n’existe pas de recommandations codifiées.

En pratique, la durée du traitement parentéral est au minimum de 2 semaines.

B - Prévention :

La gravité des ces infections justifie une politique de surveillance et de prévention animée en France par le Conseil supérieur d’hygiène publique.

Cette prévention repose sur 3 principes : l’identification des sources de contamination, l’interruption de la transmission des micro-organismes entre le personnel et les patients, la prophylaxie ou la réduction de la colonisation des patients par des micro-organismes potentiellement pathogènes.

La ventilation non invasive permet de diminuer le risque d’infection pulmonaire.

La décontamination digestive sélective visant à diminuer la colonisation oropharyngée n’est pas validée comme prévention des pneumonies nosocomiales.

Les règles d’hygiène et une utilisation raisonnée des antibiotiques sont des points centraux.

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