Phonochirurgie des tumeurs bénignes des cordes vocales
(Suite) Cours de Chirurgie
Techniques opératoires
:
Quelles qu’elles soient, ces méthodes doivent préserver absolument
le ligament vocal et la commissure antérieure.
Elles doivent de plus
respecter autant que possible la muqueuse du bord libre et de la
face inférieure de la corde ainsi que les tissus constitutifs de l’espace
de Reinke qui doit rester l’espace de glissement nécessaire à la
vibration de la corde vocale lors de la phonation.
A - INSPECTION
:
On commence par vérifier l’ensemble du larynx et en particulier du
plan glottique.
On prête attention à la vascularisation superficielle
des cordes : des vaisseaux dilatés convergeant en un point précis de
la muqueuse font suspecter une lésion sous-jacente comme un kyste.
Convergeant vers la commissure antérieure, ils font évoquer une micropalmure.
Il peut être utile de vérifier la région de la
commissure antérieure ou certaines zones difficiles avec des optiques
droites et à 30°.
B - PALPATION
:
Elle complète l’inspection en écartant les bandes ventriculaires pour
visualiser toute la face supérieure de la corde.
Il est possible de faire
légèrement tourner la corde vocale sur son axe antéropostérieur
pour bien visualiser son bord libre et inspecter sa face inférieure.
Il
est surtout possible de palper soigneusement la corde vocale à l’aide
d’une pince fine pour vérifier l’absence d’induration en profondeur
qui pourrait faire évoquer un kyste intracordal.
C - CHOIX DU LASER OU DES MICRO-INSTRUMENTS
:
En 1984, dans le rapport de la Société française d’ORL sur la voix
humaine et ses troubles, Frèche fit le point sur l’état des indications
du laser CO2.
Il considérait le laser CO2 comme un « must » dans le
cas des cordites vasculaires, des granulomes aryténoïdiens et des
oedèmes aryténoïdiens postlaser ainsi que des mininodules des
cordes vocales et des synéchies.
En revanche, il considérait que le
laser était moins efficace que la microchirurgie instrumentale dans
les cas des kystes et des sulcus glottidis.
L’évolution de la
technologie laser, avec l’apparition de faisceaux mieux focalisés, la
maîtrise des basses puissances et le mode pulsé, permet maintenant
de réaliser une véritable dissection au laser CO2 réglé pour
privilégier la section au détriment de la coagulation.
Il semble donc
que actuellement, ces distinctions ne soient plus valables et que le
laser et les micro-instruments aient des indications et des résultats
très comparables, la différence étant plutôt une question de
préférence technique pour chaque opérateur.
D - POLYPES ET NODULES
:
1- Principe
:
La lésion correspond à une tuméfaction siégeant principalement au
niveau du chorion qui est le siège d’une inflammation localisée avec
ou sans microvascularisation.
La muqueuse de surface ne peut pas
être conservée car elle est, soit atrophique, indissociable du polype,
soit au contraire hyperplasique, voire légèrement dysplasique.
Le
geste chirurgical consiste donc à enlever la lésion en totalité sans
léser le ligament vocal ni, de façon excessive, le tissu de l’espace de Reinke au voisinage de la lésion.
2- Technique
:
La palpation et l’inspection permettent dans certains cas de
retrouver une lésion non diagnostiquée avant l’intervention et en
particulier un kyste ou un sulcus.
L’indication chirurgicale au sujet
de ce type de lésions est discuté ailleurs.
Le polype est saisi avec la micropince en « coeur » adaptée, tenue
par la main controlatérale.
La préhension doit être la plus « fine »
possible pour ne pas réséquer plus de muqueuse qu’il n’est
nécessaire.
Dans certains cas, on peut s’aider en faisant « tourner »
la corde vocale sur son axe antéropostérieur avec une pince fine
pour mieux visualiser la berge inférieure du polype.
La section du polype est ensuite effectuée à l’aide de la paire de microciseaux courbes au ras de l’implantation du polype sur la
muqueuse saine.
Il est possible de pratiquer un décollement
entre la face profonde du polype et le ligament (micro-flap technique).
Ce décollement peut éventuellement être réalisé au laser.
En fin
d’exérèse, il existe une zone cruentée qui apparaît relativement large.
Un tamponnement est réalisé avec une cotonnette imbibée de
vasoconstricteur mise en place pendant quelques instants.
Si
nécessaire, l’autre corde vocale peut être opérée dans le même temps.
La résection d’un polype ou d’un nodule, surtout lorsqu’il est angiectasique, est très confortable au laser grâce à la diminution du petit saignement en « nappe » parfois observé en microchirurgie
conventionnelle.
Le mode de travail que nous préconisons avec Remacle est : faisceau focalisé à 300 µm pour une focale de
350 mm, mode pulsé, 2 à 3 W, impacts de 0,1 seconde.
La pince attire
la lésion vers la ligne médiane de manière à ce que les impacts laser
agissent en quelque sorte tangentiellement par rapport à la corde
vocale.
Le polype comme le nodule est ensuite adressé systématiquement
pour une analyse histologique.
L’utilisation du laser ne contreindique
en rien l’analyse histologique des lésions, y compris au
niveau de leurs limites.
Dans certains cas, il existe une ectasie vasculaire associée qui peut
bénéficier d’une cautérisation au bistouri électrique ou, mieux, au
laser.
Les microvaisseaux sont coagulés au coup par coup à une
puissance de 1 W, avec un temps d’impact de 0,1 seconde.
Le mode
pulsé n’est pas utilisé puisqu’il ne s’agit pas d’obtenir une section
mais un simple « blanchiment » des vaisseaux superficiels.
3- Suites
:
Les suites sont généralement simples, surtout lorsque l’intervention
a été unilatérale comme dans le cas des polypes.
Après le repos
vocal de 6 jours, la récupération vocale est en général déjà assez
satisfaisante, parfois de façon spectaculaire.
Le résultat vocal définitif
n’est cependant obtenu qu’au bout de 1 mois environ.
La
rééducation orthophonique n’est pas toujours facile à faire accepter,
surtout lorsque le résultat vocal a été obtenu rapidement.
Il reste
cependant utile de la proposer dans tous les cas, surtout dans le cas
d’une dysfonction vocale importante risquant d’être responsable
d’une récidive.
E - OEDÈMES DE REINKE
:
1- Principe
:
Il s’agit ici d’une lésion siégeant principalement au niveau du
chorion qui est envahi par un oedème généralement assez « fluide »
n’adhérant pas, ni au niveau du ligament vocal, ni au niveau de la
muqueuse qui est « soufflée ».
En cas de dysplasie de surface, la
muqueuse doit bien sûr être réséquée pour analyse histologique,
mais elle peut être le plus souvent conservée.
Le principe chirurgical
est alors l’aspiration de l’oedème à travers une section muqueuse
réalisée au niveau du bord supérieur de la corde (technique de Gould-Hirano).
La résection de la muqueuse en excès après cette
aspiration doit être parcimonieuse et permettre si possible de
recouvrir la zone cruentée de la corde vocale après redrapage.
2- Technique
:
Il est possible de réaliser une coagulation des microvaisseaux avec
le laser pour diminuer le saignement souvent assez gênant.
On réalise ensuite une section de la muqueuse au niveau du bord
supérieur de la corde vocale, à la jonction du plancher ventriculaire.
La section est réalisée de façon indifférente avec des microciseaux,
un bistouri lancéolé ou le laser.
Dans ce cas, le laser est réglé comme
pour la résection d’un polype (faisceau focalisé à 300 µm pour une
focale de 350 mm, mode pulsé, 2 à 3 W, impacts de 0,1 seconde).
Puis le bord libre de la muqueuse est attiré vers la ligne médiane
par une pince en « coeur » et l’oedème est aspiré.
Enfin, la muqueuse
est redrapée sur le ligament vocal et la muqueuse en excès est
réséquée.
Certains préconisent de fixer le microlambeau ainsi défini
par quelques gouttes de colle biologique.
Suivant les habitudes de
l’opérateur, la colle est préparée pour une prise rapide ou une prise
lente, cette dernière facilitant le positionnement précis du lambeau.
Sauf cas particulier, les deux cordes vocales sont opérées dans la
même séance mais on prend garde de toujours respecter la région
de la commissure antérieure pour éviter l’apparition d’une synéchie.
3- Suites
:
Elles sont souvent spectaculaires avec une voix beaucoup plus claire
et plus haute.
Elles peuvent cependant être plus difficiles, surtout en
cas d’intervention bilatérale.
Il est prudent de prévenir le patient, en
cas d’oedème de Reinke important, que la période de récupération
vocale peut être longue (4 à 6 semaines dans certains cas).
La durée
de cette phase de cicatrisation doit être connue du patient et doit
être considérée au moment de l’indication thérapeutique et du choix
du moment de la chirurgie.
F - KYSTES ÉPIDERMIQUES ET SULCUS
:
1- Principe
:
La lésion correspond à une tuméfaction intracordale, limitée par une
paroi relativement résistante entourée d’une certaine inflammation
dans le chorion.
La muqueuse de recouvrement est, soit
parfaitement normale et peut être conservée, soit porteuse de
l’ouverture du kyste au niveau du bord libre ; dans ce cas, les deux
berges de l’ouverture du kyste doivent être réséquées comme dans
un sulcus.
L’ablation de la poche kystique en monobloc est une
garantie contre les récidives.
2- Technique
:
Nous reprenons les principales étapes de la technique décrite par Bouchayer.
L’intervention commence par une incision de la face
supérieure de la corde vocale, menée parallèlement au bord libre de
la corde, en regard du kyste.
L’incision (cordotomie) peut être
réalisée, soit avec des micro-instruments comme le bistouri lancéolé,
soit avec le laser CO2 avec le maximum de focalisation possible et
une puissance de 1 à 2 W, si possible en mode pulsé pour privilégier
l’effet de section.
Puis le kyste est décollé à la fois du ligament vocal et de la
muqueuse. Il est possible de faciliter cette dissection par une
injection sous-muqueuse de vasoconstricteurs.
Le plan est en
général plus facile à trouver en avant et en arrière du kyste.
Puis le
décollement est effectué. Les micro-instruments sont
l’instrument le plus adapté, sauf en cas d’inflammation périkystique où
l’utilisation du laser peut diminuer le saignement en « nappe »
parfois gênant, qui risque d’obscurcir le champ opératoire et de
gêner l’identification précise des fibres du ligament vocal.
En effet, dans quelques cas, le pôle externe du kyste peut s’enchâsser
entre les fibres du ligament vocal qui peut être dilacéré.
Après
l’intervention, la logette du kyste doit être inspectée avec soin pour
ne pas ignorer un deuxième kyste plus profond, parfois dans
l’épaisseur du ligament vocal.
Cependant, il faut connaître la
ressemblance entre un kyste dans le ligament vocal et les macula flava.
Dans le doute, la plus grande prudence s’impose.
Puis la
muqueuse est rabattue et peut être fixée avec un peu de colle
biologique.
En cas de kyste ouvert, l’intervention commence par l’incision des
berges supérieure et inférieure, de manière à circonscrire l’ouverture de la poche épidermique.
L’incision est réalisée avec un bistouri
lancéolé ou au laser (maximum de focalisation, 1 W, mode pulsé).
Puis, le fond de la poche est décollé du ligament cordal de la même
manière que dans le cas des kystes fermés.
Le décollement entre le
fond de la poche et le ligament vocal peut également être réalisé au
laser comme l’a montré Remacle.
Puis la muqueuse de la région sous-glottique est libérée sur quelques millimètres, ce qui permet
aux berges muqueuses supérieure et inférieure de la zone de
résection de s’affronter pour recouvrir la zone cruentée laissée par
l’exérèse du kyste.
Les ponts muqueux, considérés comme des kystes ouverts en deux
points, doivent bénéficier théoriquement de la même technique.
Au
niveau du fond de la poche, il n’existe effectivement pas de
différence notable.
En revanche, au niveau du pont muqueux luimême,
il est le plus souvent difficile de le dédoubler dans l’épaisseur
pour enlever la partie profonde en monobloc avec la poche kystique
en conservant la bandelette muqueuse superficielle comme le
recommande Bouchayer.
Dans la plupart des cas, si le pont
muqueux est mince et si le fond de la poche n’est pas trop remanié,
il est possible de simplement réséquer la bandelette en sectionnant
(aux microciseaux ou au laser) ses attaches antérieure et postérieure.
En ce qui concerne les kystes muqueux rétentionnels, la technique
est quasiment identique à celle des kystes épidermiques mais la
fragilité de la coque kystique doit être connue.
La dissection en est
donc très délicate et il est rare que l’on puisse en réaliser l’exérèse
complète sans l’ouvrir.
Mais il est en général possible de séparer
cette membrane de la muqueuse d’une part et du ligament vocal
d’autre part, de manière à enlever en totalité la poche kystique.
En
fin d’intervention, la zone d’exérèse est très soigneusement vérifiée
pour être certain d’avoir enlevé la totalité de la poche.
Puis la
muqueuse est rabattue selon la technique habituelle.
3- Suites
:
Les suites sont souvent simples mais il est prudent de prévenir le
patient que la récupération vocale peut prendre plusieurs semaines.
Le premier contrôle postopératoire montre parfois des cordes
vocales ayant un aspect satisfaisant avec des signes inflammatoires
modérés et la cicatrice de cordotomie n’est même plus visible.
Plus
souvent, la corde opérée est inflammatoire et la vibration
stroboscopique est absente.
La voix est souvent médiocre, voilée,
instable, facilement désonorisée, surtout à faible intensité. Même
avec la rééducation orthophonique, l’amélioration reste lente et très
progressive.
G - VERGETURES ET ENCOCHES
:
1- Principe
:
L’objectif est d’enlever la muqueuse pathologique, atrophique et de
supprimer une adhérence très intime entre la muqueuse cicatricielle
et le plan du ligament vocal pour retrouver une zone de décollement
entre muqueuse et ligament.
Il peut être nécessaire d’obtenir
une augmentation de volume du muscle vocal en cas d’atrophie
musculaire associée.
2- Technique
:
L’intervention commence, comme pour les kystes ouverts, par une
incision au niveau des berges supérieure et inférieure de la vergeture ou de l’encoche.
Puis, à l’aide du bistouri lancéolé ou du laser, on
cherche un plan de décollement entre la muqueuse et le ligament.
Cette dissection est toujours difficile car la muqueuse adhère très
intimement au plan ligamentaire et ne peut pas toujours être
conservée.
Il est possible de s’aider d’une injection (hydrotomie),
soit de corticoïdes, soit de vasoconstricteurs dans le plan de la
lamina propria.
Au niveau de la berge inférieure, le danger est de
réséquer abusivement des fibres conjonctives et musculaires et le
décollement doit être particulièrement prudent.
Comme pour les sulcus, il peut être utile de décoller la muqueuse de la région sousglottique
pour éviter de laisser une zone cruentée au niveau de la zone
d’exérèse.
Certains
proposent de réaliser de petites incisions de la berge
inférieure perpendiculaires à l’axe de la corde vocale.
Une injection dans le muscle vocal a été proposée pour augmenter
le volume de la corde vocale.
Il peut s’agir, suivant les disponibilités,
de graisse, de collagène ou d’autocollagène.
Ces lésions sont bilatérales et les deux côtés sont opérés dans le
même temps, sauf en cas de dissection très difficile du premier côté
où il peut être préférable d’attendre 6 mois entre les opérations des
deux cordes vocales.
3- Suites
:
Lors du premier contrôle postopératoire, l’aspect de sillon reste
souvent présent et la vibration stroboscopique reste faible.
La voix
reste médiocre, parfois un peu plus grave qu’avant l’intervention
mais très souvent désonorisée, voilée.
Ce n’est que progressivement
au cours de la rééducation que l’on voit apparaître une amélioration
de la fermeture glottique et de la souplesse des cordes vocales.
Cependant, le résultat n’est qu’exceptionnellement parfait.
Au fur et
à mesure de la rééducation qui doit être longtemps poursuivie, la
voix devient plus grave, plus forte et plus « confortable », même si
le timbre garde souvent un aspect voilé.
La majorité des patients,
lorsque l’indication est bien posée, sont très satisfaits car l’ensemble
du schéma thérapeutique (rééducation et chirurgie) diminue la
fatigabilité et augmente le volume sonore, diminue le forçage vocal
et les paresthésies associées.
De même, dans les cas de lésions cicatricielles, les examens
stroboscopiques postopératoires assez tardifs (deuxième ou
troisième mois) montrent dans les meilleurs cas une reprise de
l’ondulation muqueuse avec une amélioration de la fermeture
glottique, témoignant de l’efficacité du geste chirurgical.
Le confort
vocal et l’intensité vocale sont améliorés.
Il est cependant
exceptionnel d’obtenir le retour à une voix normale.
H - GRANULOMES
:
1- Principe
:
Le trouble de la voix est en rapport avec le volume du granulome
qui empêche l’accolement des apophyses vocales et qui est
responsable d’une voix soufflée.
Le geste chirurgical doit permettre
de régulariser le bord libre des apophyses vocales et de limiter les
risques de récidive par une cautérisation laser des berges et fond de
la zone d’exérèse.
2- Technique
:
Le premier problème à régler est celui de la visibilité de la lésion
qui peut être masquée par la sonde d’intubation et il est possible de recourir à une anesthésie sans intubation.
Nous préférons repousser
la sonde d’intubation en avant, avec le bec du laryngoscope.
Cette
méthode a l’avantage de garder les cordes vocales écartées, ce qui
permet de bien voir la face interne des apophyses vocales.
Puis l’exérèse est effectuée au laser, en utilisant des constantes de
type « coagulation » : spot légèrement défocalisé, mode non pulsé,
mais des puissances toujours faibles de 1 à 3 W.
La pièce d’exérèse
ne doit pas être vaporisée au laser mais découpée de manière à
pouvoir être analysée en histologie.
En fin d’intervention, il est
possible d’injecter des corticoïdes au niveau de la zone d’exérèse
afin de limiter la réaction inflammatoire postopératoire et de limiter
ainsi l’incidence des récidives.
3- Suites
:
Les suites peuvent être marquées par quelques douleurs pharyngées
le soir de l’intervention, nécessitant la prescription d’antalgiques.
Lors du contrôle postopératoire, il n’est pas rare que la région opérée
montre, soit un enduit blanchâtre du type pseudomembranes, soit
même une réaction granulomateuse.
Un traitement antiinflammatoire
associé au traitement du reflux gastro-oesophagien
doit être prescrit.
En cas de récidive, la réintervention ne doit pas
être trop précoce.
Traitement postopératoire
:
Il n’est pas systématique.
Il est possible de prescrire une association
antibiotique à large spectre et corticoïdes ainsi que des aérosols
et/ou des sprays de corticoïdes.
Dans certains cas, il peut être
nécessaire d’associer des antitussifs par voie générale.
Le repos vocal est habituellement prescrit pendant 6 jours environ.
Une durée plus importante n’a pas fait la preuve d’une efficacité
plus grande et peut être pénible pour le patient.
Dans certains cas,
on peut autoriser le patient à parler mais en sonorisant faiblement
plutôt qu’en voix chuchotée qui est génératrice de tensions laryngées
et cervicales.
Le contrôle postopératoire doit être effectué à 7 jours
pour rassurer le patient dont la voix est souvent médiocre au
moment de la reprise vocale et pour l’inciter à entreprendre la
rééducation orthophonique postopératoire qui doit avoir été prévue
avant l’intervention.
Lors de cette consultation, il est inutile de
réaliser des examens sophistiqués de la voix, sauf cas particulier,
mais il est utile de réaliser une laryngoscopie associée à une
stroboscopie pour éliminer un éventuel granulome au niveau de la
zone d’exérèse.
Dans ce cas, il est indispensable d’avertir le patient
que la cicatrisation sera plus longue que prévu, de poursuivre le
repos vocal et d’administrer un traitement corticoïde par voie
générale et par voie locale.
Si l’aspect des cordes vocales est convenable, il est possible de
commencer la rééducation orthophonique postopératoire aux
environs du 15e jour.