Détermination du terme de la grossesse :

Une connaissance précise du terme est indispensable, non seulement pour interpréter les dosages biologiques et les courbes de croissance foetale, mais encore pour éviter la prématurité iatrogène et pour diminuer les déclenchements intempestifs du travail pour de faux « termes dépassés ».

La mesure des diamètres du sac ovulaire n’a d’intérêt qu’en tout début de grossesse, avant la visibilité de l’embryon.

Par voie endovaginale, le sac gestationnel devient visible à 4 semaines d’aménorrhée (SA) + 5 jours et mesure 2 mm, entouré d’une « couronne » hyperéchogène de 1 mm.

Grossièrement, ce diamètre du sac passe de 5 mm à 5 SArévolues, à 20 mm à 7 SArévolues.

Le coefficient de corrélation le plus significatif avec l’âge gestationnel, est obtenu avec la détermination de la longueur craniocaudale de l’embryon, à la condition d’éviter d’inclure la vésicule ombilicale dans la mesure.

La meilleure précision est obtenue entre 7 et 12 SA révolues, soit pour des longueurs craniocaudales de 10 à 60 mm.

L’intervalle de confiance à 95 % pour l’estimation de l’âge gestationnel est de ± 4,0 à 4,7 jours, alors que l’intervalle de prédiction à 95 % est de 9,3 à 9,8 jours.

La longueur craniocaudale fondée sur le repérage précis de la date de l’ovulation par le pic de luteinizing hormone (LH) montre que la date des dernières règles sous-estime l’âge gestationnel de 3,0 à 3,2 jours.

Dans une population de grossesses obtenues par procréation médicalement assistée, Grangé et al rapportent que la meilleure approximation est obtenue par la courbe de Wisser et al, avec un intervalle de prédiction à 95 % de 6,4 jours pour des embryons de 10 à 19 mm, cependant que pour des foetus beaucoup plus grands, de 80 à 97 mm, la meilleure prédiction tombe à 12,7 jours avec la courbe de Robinson et al.

Les mesures simultanées du diamètre bipariétal et de la circonférence abdominale ne permettent pas d’améliorer la précision.

Il faut cependant éviter de corriger systématiquement le terme théorique de la grossesse en fonction de la longueur craniocaudale de l’embryon, car cette pratique, injustifiée chez des femmes ayant des cycles menstruels très réguliers, risque de méconnaître un retard de croissance très précoce, expression d’une trisomie 13 ou 18, ou d’un diabète avec malformation foetale. Au deuxième trimestre, l’évaluation devient plus incertaine.

On peut cependant conseiller la mesure du diamètre bipariétal ou de la circonférence céphalique de 14 à 20 SA révolues, et éventuellement la détermination de la longueur du fémur de 14 à 24 SA révolues.

D’autres paramètres ont été proposés, comme la longueur du sacrum ou la longueur de la clavicule, qui sont égales au nombre de semaines d’aménorrhée, ou le diamètre transverse du cervelet qui ne serait pas affecté par les troubles de la croissance foetale.

La correction éventuelle de la date du terme lors des échographies systématiques du 2e trimestre permet de diminuer les surveillances intensives et les inductions du travail de pseudotermes dépassés, au prix d’une augmentation des accouchements prématurés et de la naissance d’enfants pesant moins de 2 500 g, ce qui suggère une relation possible entre l’aménorrhée imprécise et un contexte socioéconomique défavorable, ou un rapport éventuel avec des cycles menstruels dysovulatoires.

En cas de grossesse non suivie, découverte au 3e trimestre, compte tenu de la dispersion importante des valeurs biométriques concernant les paramètres habituels, toute tentative de datation apparaît comme illusoire.

On ne pourra que confronter les mesures habituelles à certains critères de maturité, comme les points d’ossification du fémur, ou au grade de sénescence du placenta selon Grannum.

Diagnostic des grossesses gémellaires :

L’objectif de l’obstétricien doit être de définir le plus précocement possible le nombre de chorions et de cavités amniotiques, compte tenu d’une mortalité périnatale multipliée par trois dans les grossesses monochoriales par rapport aux grossesses bichoriales, et de la mortalité très élevée des grossesses gémellaires monochoriales monoamniotiques, en rapport avec l’enchevêtrement des cordons, alors que les parents seront plutôt préoccupés par la zygosité : « vrais » ou « faux » jumeaux.

A - DIAGNOSTIC DES GROSSESSES MULTIPLES :

Au cours des 6 premières SA révolues, tant que l’embryon n’est pas encore visible, il existe un risque de faux positifs lorsque se dessine une deuxième image circulaire, qu’il s’agisse d’une glande endométriale kystique (5 SA révolues) ou d’un hématome souschorial dans un contexte de métrorragies : la recherche systématique de la couronne trophoblastique hyperéchogène permet d’éviter ces erreurs.

Les faux négatifs sont dus à un balayage incomplet de la cavité utérine, en particulier avec l’emploi de sondes vaginales.

B - VALEUR PRIMORDIALE DE L’EXAMEN DU PREMIER TRIMESTRE :

Au cours des 8 premières semaines, c’est la recherche du nombre de sacs gestationnels qui assure le diagnostic de grossesse mono- ou bichoriale, tant que la membrane interovulaire reste épaisse.

De même, l’existence de deux vésicules ombilicales séparées par une cloison signe la grossesse bichoriale, alors que deux vésicules accolées, dessinant une figure en « huit », évoquent une grossesse monochoriale.

C’est également l’examen précoce qui doit faire le diagnostic de l’amnionicité : en effet une seule vésicule ombilicale avec deux embryons signe la grossesse monochoriale monoamniotique, parce que la membrane interamniotique, théoriquement visible à partir de 8 SA révolues, n’est pas toujours facile à mettre en évidence.

La visualisation de deux placentas à la fin du premier trimestre indique la nature bichoriale de la grossesse ; en revanche, la valeur prédictive positive d’une seule masse placentaire pour la monochorionicité n’est que de 50 %, car des masses placentaires initialement séparées peuvent fusionner au cours de leur développement.

L’exploration par voie vaginale avec des hautes fréquences ultrasonores permet également de mettre en évidence des membranes de séparation plus épaisses en cas de gestations bichoriales.

Le signe du « lambda » est fondé sur l’image du raccordement pariétal des membranes interovulaires des grossesses bichoriales au niveau du placenta.

La valeur diagnostique de ce signe avant 14 SA révolues est pratiquement de 100 %.

Après le premier trimestre, la présence de villosités choriales échodenses s’insinuant entre les deux couches du chorion, depuis son origine au niveau de la surface placentaire, réalise le twin peak.

C - DIFFICULTÉS DU DIAGNOSTIC LORS DES DEUX DERNIERS TRIMESTRES :

La précision diagnostique diminue au fur et à mesure que la grossesse avance.

En effet, s’il n’existe qu’une seule masse placentaire, il faudra recourir à d’autres signes au cours des 2e et 3e trimestres de la grossesse.

De fait, le signe du twin peak peut être pris en défaut car, la grossesse évoluant, on observe la régression du « chorion frondosum » qui va se transformer en « chorion laeve ».

L’absence de twin peak n’est donc pas un signe suffisant pour affirmer une grossesse monochoriale. Certes, des sexes différents sont synonymes de grossesse bichoriale, mais des sexes identiques ne prédisent correctement la monochorionicité que dans moins de 40 % des cas.

La cloison qui sépare les cavités amniotiques est plus épaisse dans les grossesses bichoriales (2,4 mm) que dans les grossesses monochoriales (1,4 mm).

Si la précision approche 100 % pour les variétés bichoriales, des erreurs ont cependant été enregistrées pour les grossesses monochoriales, car la reproductibilité de la méthode s’avère être très variable.

En utilisant des hautes fréquences ultrasonores, il est également possible de compter directement les membranes interovulaires, la visualisation de trois ou quatre membranes, avec un faible gain ultrasonore et une image agrandie, évoquant une grossesse bichoriale.

Finalement, pour obtenir une sensibilité de l’ordre de 97 % dans les grossesses bichoriales et de 92 % dans les variétés monochoriales, il faut tenir compte de tous les paramètres : sexe foetal, nombre de placentas, épaisseur des membranes et signe du « lambda ».

Pour répondre au désir des parents de connaître la nature de « vrais » ou de « faux » jumeaux, il faut se souvenir que des sexes différents signent le caractère dizygote des foetus, et que toutes les grossesses monochoriales sont monozygotes.

En revanche, la réponse est impossible à donner par la seule échographie dans les grossesses bichoriales à sexes identiques.

Dépistage des malformations foetales :

A - DÉPISTAGE EN ROUTINE :

1- Échographie du premier trimestre :

Pendant de nombreuses années, cette échographie s’est limitée à confirmer la situation intra-utérine de la grossesse, à vérifier la vitalité foetale, à rechercher les grossesses multiples, à dépister les anomalies pelviennes associées et surtout, à confirmer l’âge gestationnel par la mesure de la longueur craniocaudale.

Cependant, dès le début des années 1990, l’attention s’est portée vers la morphologie foetale grâce à une approche combinée, par voie abdominale et vaginale.

Outre les anomalies chromosomiques dépistées par la mesure de la clarté nucale et la mise en évidence des hygromas kystiques, la liste des malformations foetales diagnostiquées avant la 14e SA révolue s’allonge sans cesse.

Dès la 13e SA révolue, l’anatomie foetale est explorable dans 72 % des cas par voie abdominale, dans 82 % par voie vaginale et dans 95 % des cas par les deux voies combinées.

Le premier trimestre constitue une période privilégiée pour le dépistage de certaines anomalies, parfois transitoires, comme les hyperclartés nucales et les hygromas kystiques du cou évoquant des aberrations chromosomiques.

Les études à large échelle les plus récentes montrent que la première échographie est capable de repérer 62 à 81 % des trisomies, au prix d’un taux de faux positifs voisin de 5 %.

En outre, la période entre 12 et 14 SA révolues constitue un moment idéal pour l’exploration des membres supérieurs et inférieurs qui peuvent être vus simultanément avec leurs trois segments sur un seul plan de coupe, évitant les faux négatifs de diagnostic d’agénésie des membres, principal motif actuel des plaintes en responsabilité.

Le crâne et le cerveau, le rachis, la face, les quatre cavités cardiaques, l’estomac, les reins, la vessie et les parois sont visibles dès ce stade.

Il est même possible à 14 semaines révolues d’analyser les quatre cavités cardiaques et le départ des gros vaisseaux en doppler couleur.

Johnson et al ont démontré que, par un apprentissage approprié, il est possible de diagnostiquer 100 % des anencéphalies entre 10 et 13 SA révolues.

Les travaux les plus récents montrent une sensibilité globale de 59 à 74 % pour le diagnostic des malformations avant la fin du premier trimestre de la grossesse.

Selon Whitlow et al, dans une série de plus de 6 000 patientes à bas risque, l’échographie précoce entre 11 et 14 SA révolues dépiste à elle seule 68 % des malformations et 85 % en combinaison avec l’examen ultérieur du deuxième trimestre.

2- Échographie « morphologique » du deuxième trimestre :

Pour évaluer les performances de l’analyse morphologique du foetus vers 22 SA révolues, nous disposons d’une part d’essais contrôlés prospectifs qui ont comparé, après tirage au sort, une population soumise à un programme de dépistage, avec une ou deux échographies selon les études, à une population recevant les soins habituels, c’est-à-dire des échographies prescrites uniquement en cas d’indication clinique.

Sont d’autre part disponibles de nombreux essais rétrospectifs évaluant, sur une période donnée, la performance diagnostique chez des patientes ayant bénéficié d’une échographie morphologique de routine.

Il s’avère que les performances de l’échographie de routine sont variables, suivant que les études ont été réalisées sur plusieurs sites ou sur un seul site.

Encore convient-il de préciser que, dans les études prospectives, il s’agit souvent de services universitaires, avec des médecins ou des sagesfemmes particulièrement compétents et motivés.

Dans l’essai américain RADIUS, seulement 16,6 % des anomalies foetales ont été détectés avant 24 SA révolues.

Cette étude, faite dans des centres de niveau d’expérience très variable faisant plus souvent appel à des techniciens de radiologie qu’à des radiologues ou à des obstétriciens, a conduit les associations professionnelles américaines à récuser l’échographie de routine, compte tenu des mauvais résultats enregistrés.

La grande variabilité de la sensibilité du dépistage morphologique du deuxième trimestre démontre le rôle fondamental de l’opérateur dans cette technique.

Il faut cependant remarquer que les séries ne sont pas homogènes, en particulier en ce qui concerne la prise en compte des malformations mineures, et la qualité du suivi postnatal à la recherche de toutes les anomalies éventuelles.

L’apprentissage des acteurs du diagnostic échographique et l’amélioration technologique des appareils s’accompagnent d’une hausse des performances.

Ainsi, Bernaschek et al, comparant deux périodes, l’une entre 1983 et 1984 où l’échographie était réalisée sur indication, et l’autre entre 1990 et 1991, où elle était effectuée de manière systématique, remarquent que la sensibilité du dépistage avant 24 SA révolues est meilleure dans la deuxième période (18 contre 5 %).

De même, dans l’expérience de Carrera et al, on constate qu’au cours d’une période de 20 années, le pourcentage de malformations dépistées avant 28 SA est passé de 8,6 à 84,8 %.

3- Échographie du troisième trimestre :

L’addition d’un examen morphologique entre 30 et 34 SA révolues augmente de manière significative la sensibilité.

Dans deux études de dépistage systématique, mais un peu anciennes, portant respectivement sur 11 150 gestantes et 6 020 gestantes ayant bénéficié de deux échographies morphologiques, l’une à 17 SA révolues, l’autre à 32 SA révolues, il s’avère qu’aucune malformation digestive ni urinaire n’était visible lors du premier examen.

Pour la plupart des auteurs, la sensibilité va pratiquement doubler entre l’échographie du deuxième et celle du troisième trimestre.

Néanmoins, on peut remarquer que les échographistes, qui sont très performants au deuxième trimestre, n’améliorent que faiblement leurs résultats.

La pratique quotidienne montre que l’échographie du troisième trimestre est en fait trop souvent une échographie « de rattrapage », soit que des aspects anormaux n’ont pas été vus précocement, soit que le diagnostic a été retardé par des contrôles successifs d’une image suspecte sans avoir eu recours à l’avis d’un centre de référence plus expérimenté.

4- Performances diagnostiques selon les organes foetaux :

La synthèse réalisée par Chitty à partir de sa propre série et de celles de Shirley et al, de Crane, de Luck et de Levi et al, portant sur 47 312 foetus, montre que les meilleurs taux de détection concernent le système nerveux central (77,4 %), l’arbre urinaire (66,1 %), les malformations pulmonaires (63 %), les syndromes polymalformatifs (61,4 %), et les anomalies digestives (56,3 %).

La sensibilité est encore très insuffisante pour les anomalies squelettiques (34,4 %), les trisomies (24,5 %) et les cardiopathies (18,7 %).

Fort heureusement, la sensibilité est d’autant meilleure que la malformation est plus grave : 89 % pour les anomalies létales, 77 % pour les défauts congénitaux nécessitant une réanimation néonatale, et 30 % pour les malformations mineures.

Des résultats semblables sont rapportés dans l’étude EUROFETUS, récemment parue, qui a enregistré dans 61 centres européens les diagnostics échographiques de malformation foetale entre 1990 et 1993, et qui montre une sensibilité globale de 61,4 % sur 3 685 foetus atteints.

La détection est également plus élevée pour les anomalies majeures (73,7 %) que mineures (45,7 %), et plus précoce (24,2 contre 27,6 SA révolues) lorsque la malformation est grave. Pour les malformations graves, les résultats sont nettement meilleurs dans le domaine du système nerveux central (88,3 %) et de l’arbre urinaire (84,8 %) que pour l’appareil cardiovasculaire (38,8 %).

En ce qui concerne les malformations mineures, la détection est bonne pour le tractus urinaire (89,1 %), mais médiocre pour le système cardiovasculaire (20,8 %) et l’appareil musculosquelettique (18 %).

Il faut signaler en outre que, lors des autopsies d’enfants malformés, la vérification anatomique retrouve un certain nombre d’anomalies non vues par les échographistes : dans l’étude EUROFETUS, la sensibilité décline ainsi de 61,4 à 56,2 %.

L’autopsie apparaît d’ailleurs indispensable, en présence de toute malformation découverte par l’échographie, car le conseil génétique s’en trouvera amélioré, voire modifié dans 30 à 51 % des cas.

Les meilleures concordances entre les images échographiques et l’examen anatomopathologique sont observées dans les malformations du système nerveux central (77 %) et lorsqu’il existe une ou plusieurs anomalies foetales en relation avec une aberration chromosomique (88 %).

En outre, mis à part l’anencéphalie, la plupart des malformations sont diagnostiquées au-delà de la 24e semaine révolue, ce qui limite singulièrement l’impact du diagnostic prénatal, dans les pays où la législation interdit la pratique de l’interruption médicale de la grossesse après la 24e semaine.

Le dépistage des aberrations chromosomiques au deuxième trimestre a perdu beaucoup de son intérêt depuis l’introduction de la mesure de la clarté nucale au premier trimestre, et depuis le dépistage biologique du quatrième mois.

Comme l’ont montré Boyd et al, la recherche en routine des signes « mineurs » de trisomie n’augmente que très faiblement la sensibilité (de 51 à 55 %), mais multiplie par 12 les faux positifs.

En matière d’échocardiographie, l’incidence des quatre cavités avec les valves auriculoventriculaires est obtenue chez 96 à 100 % des foetus dès 18-24 SA.

Néanmoins, sur cette coupe, seules les malformations qui perturbent significativement l’architecture du coeur sont accessibles de façon fiable au diagnostic prénatal.

La constatation d’une image normale des quatre cavités exclut les malformations les plus graves, où la chirurgie est actuellement inefficace (hypoplasie du coeur gauche) et les malformations viables, mais grevées d’un risque opératoire important, et surtout d’une réelle incertitude pronostique à long terme (atrésies tricuspides ou pulmonaires) ; certaines cardiopathies pouvant se révéler tardivement, un coeur « normal » à 20-24 SA révolues n’est pas une garantie d’intégrité à la naissance.

Pour améliorer la performance de l’échocardiographie, il est maintenant indispensable de réaliser des coupes des gros vaisseaux, afin de dépister les sténoses aortiques et pulmonaires et la transposition des gros vaisseaux, en sachant qu’une sensibilité de 60 %, voire de 85 % semble être un objectif raisonnable en matière de cardiopathies congénitales.

5- Nécessité d’une stratégie diagnostique à deux niveaux :

Dès 1985, Schmidt et al avaient montré que le nombre de diagnostics exacts passe de 37 % au premier niveau à 81 % au sein d’un centre de diagnostic anténatal de référence.

L’étude réalisée à Vienne (Autriche) par Bernaschek et al entre 1990 et 1991, portant sur 25 587 enfants, avec un taux de malformations de 1,26 %, montre que le taux de détection dans la population des échographies de routine augmente en fonction du niveau de compétence.

Favre a comparé les résultats du 1er niveau colligés par Lys et al en Belgique avec la sensibilité obtenue par l’étude multicentrique dans des centres de référence.

Les différences sont particulièrement évidentes au niveau du système cardiovasculaire et dans l’étude des extrémités.

6- Échographie tridimensionnelle (3D) :

Cette approche nouvelle de la morphologie foetale peut s’avérer utile pour confirmer une malformation de la face, du tube neural, des extrémités, des parois et des organes génitaux externes.

B - ÉCHOGRAPHIE SÉLECTIVE SUR INDICATION :

Les meilleurs résultats du diagnostic échographique sont évidemment obtenus lorsque l’examen morphologique est orienté par des antécédents d’enfant malformé, par un dosage anormal de l’alphafoetoprotéine maternelle, par une pathologie de la grossesse ou par un signe échographique évocateur (anomalie de la croissance foetale ou du volume de liquide amniotique).

Dans un centre tertiaire prenant en charge les malformations foetales, où la prévalence atteint 82,5 %, la sensibilité est optimale (99 %) avec une valeur prédictive positive de 98,1 %.

Dans des centres de référence, agissant souvent en consultants de deuxième niveau, où la prévalence malformative reste élevée, de 13,6 à 21 %, la sensibilité reste excellente, en moyenne autour de 90 %.

Plusieurs études récentes mettent l’accent sur la nécessité de rechercher des facteurs de risque malformatif chez toutes les femmes enceintes, en plus des antécédents personnels ou familiaux.

En effet, 50 % des malformations seraient retrouvées dans une population de 20 % des femmes enceintes, avec une prévalence de 3,2 % contre 0,9 % en l’absence de toute anomalie clinique.

Aux facteurs précédemment cités, Van Dorsten et al ajoutent des dosages biologiques anormaux (alphafoetoprotéine), un diabète insulinodépendant et une infection maternofoetale, bactérienne, virale ou parasitaire.

La sensibilité du diagnostic passe alors de 49,6 % dans le groupe de l’échographie de routine à 89,7 % dans le groupe à haut risque.

Dans leur travail portant sur les grossesses diabétiques, Albert et al rapportent une sensibilité respective de 59 % pour les malformations majeures non cardiaques et de 80 % pour les cardiopathies.

De même, dans une population sélectionnée par les antécédents et par un dosage anormal de l’alphafoetoprotéine, le dépistage des anomalies de fermeture du tube neural et de la paroi abdominale apparaît particulièrement performant, avec des sensibilités de 92 à 100 %.

Dans la population à haut risque (âge supérieur à 35 ans et dépistage biologique positif), lorsque l’incidence des trisomies atteint près de 1 %, les signes mineurs du deuxième trimestre retrouvent une certaine valeur : en effet, une échographie normale réduit le risque de 80 %, alors que la présence de deux signes la multiplie par 23.

Cependant, le taux de faux positifs atteint 9 à 17%.

Dans un contexte de nuque foetale épaisse à caryotype normal, où la fréquence des cardiopathies atteint 7,3 %, Zosmer et al dépistent, très tôt, entre 13 et 17 SA, 88 % des anomalies cardiovasculaires.

De nombreux auteurs recommandent de faire pratiquer d’emblée les échographies morphologiques, en cas de haut risque malformatif, dans des centres de référence.

C - EFFICACITÉ RÉELLE DE L’ÉCHOGRAPHIE « MORPHOLOGIQUE » :

Pour juger de l’impact de l’échographie de routine, il est possible de s’adresser à des études de populations à partir des registres de malformations existants et de rechercher, dans les études prospectives, l’influence sur les indicateurs traditionnels de la périnatalité.

1- Études en population :

Plusieurs études étrangères sont à notre disposition : celle de Lys et al dans la province du Hainaut, en Belgique (8 313 naissances), celle de Bernaschek et al dans la ville de Vienne en Autriche (25 587 naissances), celle de Queisser-Luft et al à Mayence (20 248 naissances) et celle de Baronciani et al dans les provinces du sud et du nord de l’Italie (540 006 naissances) : elles montrent une sensibilité variable de 14 à 48 % pour une incidence malformative de 2,06 à 2,50 %.

En France, il existe quatre registres qui recueillent les données de 19 départements, soit approximativement le quart des naissances nationales, à partir desquels Goujard et al concluent que l’échographie prénatale a conduit à l’identification de 50 % des malformations majeures, et à une réduction de 35 % des naissances d’enfants présentant une pathologie sévèrement handicapante.

Cependant, de toute évidence, en étude de population, plus de la moitié des malformations échappe encore à l’échographie de routine.

2- Impact sur les marqueurs de la périnatalité :

Des études rétrospectives montrent, d’une part une diminution significative des malformations congénitales majeures à la naissance (de 32 à 35 %) et, d’autre part une réduction de l’impact des malformations dans la mortalité périnatale (14 contre 23 %).

D’autres statistiques mettent en évidence une augmentation des interruptions de la grossesse pour des malformations graves, un accroissement des traitements et de la surveillance in utero des anomalies curables, une meilleure survie néonatale et un plus grand nombre de transferts maternels anténatals dans des maternités disposant d’une unité de réanimation néonatale.

Dans le domaine des cardiopathies congénitales, l’amélioration est surtout sensible pour les malformations nécessitant une réparation biventriculaire et pour la prise en charge immédiate des transpositions des gros vaisseaux.

En ce qui concerne les uropathies, la fonction rénale dans la première enfance semble améliorée par la prise en charge anténatale. Les études prospectives randomisées, comparant l’échographie de routine à l’échographie sur indication clinique, révèlent les faits suivants :

– une réduction significative de la mortalité périnatale de 9,0 à 4,6 ‰ dans une seule étude à Helsinki ;

– une diminution du nombre de jours d’hospitalisation des enfants malformés dans la série norvégienne d’Eik-Nes et al ;

– une tendance à l’amélioration du pronostic des enfants malformés dans l’essai américain RADIUS : survie de 75 % des enfants ayant une malformation majeure contre 52 % dans le groupe témoin (odds ratio [OD] = 1,4 (intervalle de confiance [IC] à 95 % = 0,9-2,3).

L’expérience clinique renforce cette impression, en particulier en ce qui concerne la transposition des gros vaisseaux et la hernie diaphragmatique, le diagnostic prénatal permettant le transfert maternel dans une maternité de niveau III disposant d’un service de réanimation néonatale.

Deux méta-analyses nous apportent des informations complémentaires :

– celle de Bucher et Schmidt incluant les essais suédois, norvégiens, finlandais et celle du Missouri, concluent que l’échographie de routine est efficace pour dater la grossesse, détecter les troubles de la croissance foetale, diagnostiquer précocement les grossesses multiples et dépister les malformations sévères, avec cependant un risque de faux positifs de 2,4 ‰.

La méta-analyse ne montre pas d’amélioration des résultats obstétricaux en termes de taux de naissances vivantes, d’induction du travail ou de scores d’Apgar inférieurs à 7.

En revanche, la mortalité périnatale est réduite (OR = 0,64 ; IC à 95 % = 0,43-0,97), du fait des interruptions précoces des grossesses dont les foetus présentaient des malformations graves.

L’échographie de routine n’est donc utile qu’aux femmes convaincues de la nécessité d’un dépistage des malformations congénitales et acceptant une éventuelle interruption de grossesse ;

– la mise au point de la Cochrane Data Base inclut en 1996 les résultats de l’essai RADIUS et de l’essai sud-africain, soit plus de 30 000 grossesses.

Elle conclut que l’échographie de routine en début de grossesse a mieux évalué l’âge gestationnel, a détecté plus tôt les grossesses multiples et a diagnostiqué les malformations foetales graves, mais l’impact sur la décision médicale était très variable selon les législations, avec des refus d’interruption de grossesse de la part des patientes, notamment aux États-Unis.

Il n’y avait pas de différence significative en termes de mortalité périnatale ou de faible score d’Apgar.

Il convient cependant de souligner que ces essais n’ont pas comparé l’échographie de routine à l’absence totale d’échographie.

Dans l’essai RADIUS, 45 % des femmes du groupe contrôle ont eu au moins une échographie, et seulement 8 % n’en ont pas eu.

La moyenne des échographies dans le groupe d’étude et dans le groupe témoin variait respectivement de 2,2 à 0,6 dans l’essai RADIUS, et de 2,1 à 1,8 dans l’essai finlandais.

Les essais contrôlés et les méta-analyses montrent donc clairement qu’il n’y a pas d’amélioration de la mortalité, ni de la morbidité périnatales liées à l’utilisation de l’échographie obstétricale de routine, sauf si les patientes acceptent l’interruption médicale de grossesse en cas d’anomalie foetale grave, ce qui suppose une information éclairée avant tout examen échographique.

3- Incidences économiques :

Un travail finlandais de Leivo et al estime que l’échographie est rentable pour la société, si un seul examen de routine par grossesse dépiste au minimum la moitié des malformations.

Levi arrive aux mêmes conclusions, avec deux échographies par grossesse, en prenant en compte quelques malformations graves pouvant être interrompues.

Ce niveau de dépistage semble être actuellement atteint en France.

Évaluation de la quantité du liquide amniotique :

A - ÉVALUATION DE LA MÉTHODE ÉCHOGRAPHIQUE :

Il existe plusieurs manières d’évaluer la quantité du liquide amniotique :

– l’évaluation subjective avec un aspect plus ou moins recroquevillé du foetus sur lui-même dans une cavité amniotique sans citerne évidente et une absence d’écho dans l’aire de visualisation des membres en cas d’oligoamnios ou, à l’inverse, avec un foetus baignant dans un espace liquidien tellement vaste que l’on pourrait, par l’imagination, y placer un deuxième foetus en cas d’hydramnios ;

– l’évaluation quantitative pour laquelle trois techniques ont été proposées :

– la mesure de la plus grande citerne dans un plan vertical par rapport à la paroi abdominale ;

– la mesure des diamètres vertical et transversal dans la plus grande citerne ;

– la mesure de l’index du liquide amniotique (ILA) selon la proposition de Phelan et al, dans les quatre quadrants de l’utérus.

C’est ce dernier paramètre qui a été évalué de plusieurs manières.

Sepulveda et al ont mis en évidence, par des échographies réalisées avant et après une amnio-infusion, qu’il existe une relation linéaire entre le volume instillé et l’ILA, mais que seulement 30 % de la variation de l’ILA sont expliqués par le volume surajouté, sans doute en raison de la diffusion rapide du liquide hors du sac amniotique.

La plupart des études concernent des comparaisons entre l’ILA et l’estimation du volume amniotique effectuée à l’aide d’un colorant injecté dans la cavité ovulaire (acide para-amino-hippurique ou carmin indigo) ou des mesures directes lors de césariennes.

Il s’avère que l’erreur moyenne pour un même observateur est de l’ordre de 0,8 cm ou de 3,1 % du volume estimé, et que l’erreur entre expérimentateurs différents approche 1,9 cm ou 6,7 % du volume réel.

En réalité, il semble que, si l’approximation échographique paraît correcte en cas de volume normal, les résultats soient nettement moins bons en cas de pathologie, avec une large surestimation (89 %) pour les liquides peu abondants, et également une tendance à la sous-estimation de 54 % des liquides en excès.

La sensibilité de l’ILA pour le diagnostic de l’oligoamnios varie de 6,7 % à 18%.

C’est pourquoi Chauhan et al et Magann et al proposent de recourir plutôt à la technique des deux diamètres de la plus grande citerne, et Schiff et al conseillent de calculer le volume utérin total, puis de soustraire les volumes placentaire et foetal estimés par l’échographie.

B - VALEUR PRONOSTIQUE DE L’ESTIMATION ÉCHOGRAPHIQUE :

Chamberlain et al ont rapporté l’intérêt de la mesure ultrasonore de la plus grande citerne quant au risque malformatif, à la mortalité périnatale et aux troubles de la croissance foetale.

C’est surtout la valeur pronostique d’un ILA inférieur à 5 cm, synonyme d’oligoamnios, qui a été étudiée.

Pour Rutherford et al, Baron et al et Anandakumar et al, il s’agit d’un bon test car il est associé à une augmentation des risques de ralentissements variables et de césariennes pour souffrance foetale au cours du travail, mais il n’existe pas toujours de répercussion sur la morbidité néonatale.

En fait, des études portant sur un nombre beaucoup plus important de patientes de Magann et al, de Schuker et al et de Hoskins et al ne confirment pas ces données, avec une absence de répercussions, d’une part sur le taux de souffrances foetales, d’autre part sur l’acidose néonatale.

Bien plus, certains auteurs estiment que la connaissance de l’ILA induit davantage de déclenchements inutiles du travail et de césariennes, sans bénéfice réel pour l’enfant.

Cependant, certains obstétriciens continuent à définir un index borderline (entre 5 et 10 cm), ou à être vigilant dès que l’ILA devient inférieur à 8 cm, alors que d’autres, comme Hill et al ou Chamberlain et al, considèrent, au contraire, qu’il faut rendre la définition plus restrictive, en ne retenant que les plus grandes citernes inférieures à 1 cm, voire à 0,5 cm pour Mercer et al.

Évaluation du bien-être foetal par le profil biophysique :

La principale critique adressée au profil biophysique décrit par Manning est sa durée, qui peut nécessiter un examen de 30 minutes si le foetus est en état de sommeil ou s’il est soumis à une hypoxémie.

Cependant, dans l’expérience de Manning et al portant sur 155 000 tests réalisés au cours de grossesses pathologiques, 98 % des profils biophysiques (PBF) sont normaux et obtenus en moins de 8 minutes, alors que 1,5 % sont douteux (6/10), avec 66 % de retour à la normale lors des contrôles, et que seulement 0,5 % sont anormaux (<= 4/10).

Le risque de mort in utero dans la semaine qui suit un test normal est de 0,634 à 0,726 ‰.

Il existe un risque théorique de faux négatifs, en présence de mouvements foetaux paroxystiques en rapport avec les convulsions d’une encéphalopathie anoxique prénatale.

En réalité, la principale cause des faux négatifs est représentée par les malformations létales, alors que, dans la population non testée, la principale cause des morts reste l’asphyxie.

Si l’on confronte les résultats du dernier PBF aux données de l’équilibre acidobasique à la naissance, lors de césariennes programmées, le pH moyen est 7,28 pour les PBF normaux, de 7,19 pour les PBF douteux et de 6,99 pour les PBF pathologiques.

De même, lors de cordocentèses réalisées au cours de RCIU et de diabètes, le dernier PBF est significativement corrélé au pH de la veine ombilicale (r = 0,84), alors qu’il n’est pas en relation avec la pression en oxygène (pO2), ni avec la saturation et le contenu en oxygène.

Le pH de la veine ombilicale est de 7,37 ± 0,06 en cas de score normal, contre 7,07 ± 0,15 en cas de score à 0/10.

Il existe également une relation exponentielle entre le dernier PBF et la mortalité périnatale.

La comparaison des grossesses suivies à l’aide du PBF avec des séries historiques de patientes non testées, montre une réduction de 61 % de la mortalité périnatale dans l’expérience de Chamberlain et de 76 % dans celle de Manning.

La mortalité résiduelle est liée principalement à des malformations majeures (66,6 %).

Concernant la morbidité périnatale, il existe une relation linéaire entre le dernier PBF et la souffrance foetale pendant le travail, les scores d’Apgar <= 7 à la 5e minute, les pH de la veine ombilicale < 7,20 et les admissions en réanimation néonatale.

Le suivi à long terme des enfants révèle un taux d’infirmités motrices cérébrales de 0,4 ‰ en cas de scores normaux contre 335 ‰ en cas de scores très pathologiques (0/10).

D’ailleurs, les séquelles cérébrales semblent être nettement moindres dans la population des grossesses à haut risque (1,33 ‰) que dans la cohorte des patientes non testées (4,74 ‰).

Localisation placentaire :

La localisation placentaire par voie abdominale présente plusieurs difficultés.

Pour repérer l’orifice interne du col, elle nécessite un remplissage vésical qui peut comprimer le segment inférieur au point d’allonger artificiellement l’image du canal cervical et de remonter l’orifice interne du col, voire de refouler un placenta antérieur au contact de la face postérieure de l’isthme, entraînant une fausse image de placenta recouvrant total.

La limite inférieure du placenta peut être masquée par des structures foetales, en particulier dans les variétés postérieures.

D’autres erreurs sont possibles, comme la confusion entre le placenta et un épaississement localisé du myomètre au niveau de l’isthme, la présence de caillots sanguins interprétés comme des échos placentaires, un balayage insuffisant de l’abdomen négligeant l’exploration des faces latérales de l’utérus.

Il s’ensuit que la précision de l’échographie abdominale dans le diagnostic du placenta prævia est de l’ordre de 93 à 96 %.

En moyenne, les faux positifs sont un peu plus fréquents que les faux négatifs (5 à 7 %). Les résultats sont meilleurs dans les formes recouvrantes que dans les variétés périphériques.

Pour éviter ces erreurs, il est actuellement conseillé de pratiquer, en milieu hospitalier, une échographie endovaginale qui précise le degré de recouvrement de l’orifice interne du col.

Les séries de Farine et al et de Leerentveld et al montrent l’amélioration diagnostique obtenue grâce à la voie vaginale.

Dans l’expérience de Smith et al le recours à l’exploration vaginale est utile, en cas d’hémorragies gravidiques, dans près de 50 % des cas, et il rectifie le diagnostic initial de l’insertion placentaire dans 26 % des cas.

Tan et al excluent dans 17 % des cas, le diagnostic de placenta prævia évoqué par l’exploration abdominale.

Lors de l’échographie du deuxième trimestre, une insertion basse est retrouvée dans 4 à 9 % des cas, alors qu’à terme, elle ne représente plus que 1,7 à 3 %.

Il existe donc une « migration » placentaire qui peut atteindre 5 à 9 cm, et qui est due davantage au développement du segment inférieur qu’à une dégénérescence de certaines des villosités les plus basses du placenta.

Cette « migration » a d’autant plus de chances de se produire qu’il s’agit au départ d’une insertion asymétrique par rapport à l’orifice cervical : sur 102 placentas prævia au deuxième trimestre, Zelop et al notent que 93 % des migrations concernent des insertions asymétriques, contre seulement 7 % d’ascensions pour les variétés centrales symétriques.

L’exploration par voie vaginale confirme que le risque de persistance d’une insertion prævia à terme est d’autant plus faible que l’examen ultrasonore a été effectué plus loin du terme :

– risque de 5,1 % lorsqu’à la fin du premier trimestre le placenta déborde sur l’orifice interne du col de plus de 15 mm ;

– risque de 25 % au deuxième trimestre, quand le bord inférieur du placenta est distant de moins de 10 mm de l’orifice interne du col ;

– risque de 38 % lorsque le recouvrement de l’orifice interne par le placenta dépasse 10 mm au deuxième trimestre.

Avant de prendre une décision quant au mode d’accouchement, il convient, par conséquent, de faire un contrôle vers 35-36 SA révolues.

Dans l’expérience d’Oppenheimer et al, aucune patiente dont le bord inférieur était à plus de 2 cm de l’orifice interne du col n’a nécessité de césarienne.

Diagnostic du retard de croissance intra-utérin :

Dans les grossesses à bas risque, la biométrie foetale traditionnelle ne dépiste même pas 50 % des RCIU, habituellement définis par un poids inférieur au 10e percentile selon l’âge gestationnel.

Chez les patientes à haut risque, les mensurations céphaliques et abdominales repèrent au mieux 75 % des RCIU, en sachant qu’il convient d’accorder la préférence aux mesures de l’abdomen foetal (sensibilité de 61 à 86 % pour le périmètre ou la surface) plutôt qu’aux données céphaliques (sensibilité de 48 à 67 %) du fait de l’existence d’hypotrophies segmentaires ou asymétriques épargnant longtemps le pôle céphalique.

Encore convient-il d’ajouter que, pour affirmer qu’il existe un arrêt de la croissance abdominale, il faut respecter un délai de 2 semaines entre deux examens successifs, afin de réduire le taux de faux positifs à 16,9 %.

Cependant, même dans une population de femmes toxémiques, la sensibilité peut rester très médiocre (de l’ordre de 10 %), d’où des tentatives d’évaluer l’état nutritionnel du foetus en mesurant la graisse sous-cutanée abdominale ou la circonférence de la cuisse en échographie tridimensionnelle.

En cas d’aménorrhée imprécise ou inconnue, il importe de comparer la biométrie à certains paramètres échographiques de maturité foetale, comme le grade de sénescence placentaire, le point d’ossification fémoral inférieur ou le diamètre cérébelleux transverse.

Diagnostic de la macrosomie foetale :

Pour diagnostiquer une macrosomie foetale, c’est-à-dire un poids supérieur au 90e percentile ou à 4 000 g à terme, il convient de prendre en compte les mesures systématiques du pôle céphalique, de l’abdomen et du fémur, selon diverses formules.

Parmi les 31 formules proposées, aucune ne s’avère nettement plus performante que les autres.

Un des principaux paramètres diagnostiques semble être une circonférence abdominale supérieure à 35 cm.

La prévision est meilleure lorsqu’on utilise le double diamètre (antéropostérieur et transverse) de l’abdomen ou l’ellipse électronique, plutôt que la trace manuelle : poids à ± 10 % du poids réel respectivement dans 77,4, 79,2 et 49,1 % des cas.

En fait, l’analyse de la littérature montre une sensibilité pour le diagnostic de macrosomie de 11 à 100 %, tout aussi variable que la spécificité (de 100 à 48 %).

Il en résulte que l’échographie n’est pas meilleure, voire qu’elle s’avère parfois être moins performante que l’examen clinique.

Chauhan et al ont établi des courbes ROC (receiver operating characteristic curves) selon les différents paramètres, qui montrent la supériorité des circonférences sur les diamètres.

Pour tenter d’obtenir des résultats plus performants, il est conseillé de disposer de courbes propres pour les foetus jumeaux ou en présentation du siège, et surtout pour les enfants de mères diabétiques.

En définitive, devant ces résultats, somme toute très décevants, plusieurs solutions ont été proposées :

– l’évaluation du volume foetal à partir des paramètres de l’échographie bidimensionnelle (erreur moyenne de 6,6 %) ;

– l’intégration dans les formules de prédiction ultrasonore de paramètres maternels comme la taille, le poids ou la prise pondérale ;

– des mesures en série du diamètre bipariétal (sensibilité de 100 % et spécificité de 98 %), de la circonférence abdominale (sensibilité de 84 % et spécificité de 100 %) ou de la répétition de l’estimation pondérale grâce aux deux paramètres précédents (sensibilité de 62 % et spécificité de 100 %) ;

– l’évaluation de l’état nutritionnel et du tissu adipeux du foetus, en particulier chez les enfants de mères diabétiques, par la mesure de la circonférence du cordon, la distance entre les deux joues, les tissus sous-cutanés de l’abdomen ou de la cuisse ou les tissus mous du bras en échographie conventionnelle ou tridimensionnelle.

Estimation pondérale :

Dans la pratique obstétricale courante, il peut être utile d’évaluer le poids foetal, d’une part lorsque se pose la question d’une extraction très prématurée d’un enfant hypotrophique car la survie dépend du poids du nouveau-né, d’autre part, lorsque l’on craint des difficultés lors de l’accouchement par les voies naturelles, que ce soit en cas de présentation du siège ou d’utérus cicatriciel, ou que l’on redoute une dystocie des épaules en raison d’une macrosomie foetale.

En cas de faible poids de naissance, qu’il s’agisse d’un RCIU ou d’une grande prématurité, il semble acquis que l’évaluation échographique est supérieure à l’appréciation clinique tant que le poids foetal reste inférieur à 2 500 g.

En revanche, en cas de macrosomie, l’examen clinique reste très utile.

Les courbes ROC (receving-operating characteristic curves) montrent qu’avec une limite échographique de poids de 3 700 g, la sensibilité atteint 85 %, mais au prix d’un pourcentage de faux positifs de macrosomie de l’ordre de 50 %.

Ce taux élevé d’erreurs est préjudiciable, car il induit des comportements interventionnistes, avec un nombre important de déclenchements du travail ou de césariennes programmées pour éviter des lésions du plexus brachial.

Des recherches sont en cours pour déterminer si la volumétrie, en technique tridimensionnelle, confirme ses premiers résultats avec une approximation du poids foetal réel de l’ordre de 5,1 à 8,8 % par la circonférence du bras ou de la cuisse associée au volume abdominal.

Dans la prévention de la dystocie des épaules, il semble utile de tenir compte des macrosomies dysharmonieuses qui caractérisent les grossesses diabétiques, et qui s’expriment par une discordance évidente entre les mesures céphaliques, qui restent dans les limites physiologiques, et les mensurations thoraciques ou abdominales, qui augmentent anormalement.

Ont été proposés une différence entre le diamètre thoracique transversal et le diamètre bipariétal supérieure à 14mm, ou un diamètre abdominal moyen en excès par rapport au diamètre bipariétal de 26 mm ou plus.

Mesure de la longueur du col utérin :

La mesure de la longueur du col utérin et de l’ouverture de l’orifice interne ont été conseillées, d’une part comme critère de gravité du risque d’accouchement prématuré, d’autre part comme paramètre prédictif du succès d’un déclenchement artificiel du travail.

A - MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ :

La mesure de la longueur du col par voie abdominale nécessite un remplissage vésical préalable, avec l’inconvénient d’allonger l’image du canal cervical.

Cependant, elle reste recommandée par de nombreux auteurs, qui l’utilisent lors de l’échographie « morphologique » et qui ne recourent à la voie vaginale que si le col apparaît inférieur à 30 mm.

Pour mesurer précisément, par voie vaginale, la longueur du col et surtout pour mettre en évidence le prolapsus des membranes à travers l’orifice cervical interne (tunnellisation), il est recommandé de repérer le cul-de-sac vésico-utérin. Pour faciliter la recherche de la béance cervicale, une légère pression utérine au niveau du fond ou de l’isthme pendant 15 secondes est recommandée.

Dans ces conditions, la mesure échographique apparaît plus performante que l’examen clinique (toucher vaginal).

Le suivi longitudinal de la longueur du canal endocervical, entre 15 et 24 SA révolues, identifie précocement les béances du col.

Cependant, l’interprétation des résultats doit tenir compte non seulement du risque réel de prématurité dans la population étudiée, mais encore du moment où l’examen est effectué pendant la grossesse.

En effet, la longueur moyenne du col passe de 35,2 ± 8,3 mm vers 24 SA révolues à 33,7 ± 8,5 mm vers 28 SA révolues.

Il n’existe pas d’accord, dans la littérature, sur les valeurs qu’il faut considérer comme pathologiques : entre 18 et 30 mm chez les patientes présentant une menace d’accouchement prématuré et entre 25 et 35 mm à 20-24 SA révolues, ou entre 25 et 39 mm à 27-32 SA révolues chez les femmes asymptomatiques.

Dans la population à bas risque, la sensibilité pour la prédiction de l’accouchement prématuré reste faible : elle est de 29 % avec un col <= 29 mm et une ouverture de l’orifice interne > 5 mm dans la série de 3 694 patientes examinées entre 18 et 22 SA révolues par Taipale et al.

Dans la méta-analyse de Leitich et al, elle varie de 33 à 54 % au début du deuxième trimestre et de 63 à 76 % à la fin du deuxième trimestre, la spécificité concernant respectivement 73 à 91 % et 59 à 69 % des patientes à bas risque.

Le deuxième paramètre, en l’occurrence l’ouverture de l’orifice interne du col, a encore une plus faible sensibilité (16 à 33 %), mais une meilleure spécificité (92 à 99 %).

On peut cependant conclure qu’un col de moins de 25 mm ou la présence d’une tunnellisation supérieure à 50 % de la longueur cervicale laissent présager un accouchement prématuré.

Lorsque le col est particulièrement court (< 15 mm) le risque de grande prématurité (<= 32 SA révolues) atteint près de 50 %.

Pour améliorer la valeur prédictive de la méthode, il a été proposé d’associer les antécédents de prématurité ou la recherche de la fibronectine oncofoetale dans le mucus vaginal.

Dans la population à haut risque, notamment les grossesses gémellaires, la présence d’un col > 35 mm est rassurante, car elle a une valeur prédictive positive de 97 % pour un accouchement ³ 34 SA révolues.

Dans les grossesses triples, les valeurs de la longueur du col sont nettement inférieures à celles des grossesses uniques : 25,0 ± 8,0 mm contre 35,2 ± 8,3 mm.

Chez les patientes qui présentent une menace d’accouchement prématuré, la sensibilité de la longueur du col pour le diagnostic de l’accouchement prématuré atteint 68 à 100 %, alors que la spécificité se situe entre 44 et 79 %.

Les valeurs respectives pour l’ouverture de l’orifice interne du col sont de 70 à 100 % et de 54 à 75 %.

En pratique, une longueur supérieure à 30 mm et l’absence de tunnellisation remettent sérieusement en question le diagnostic de menace d’accouchement prématuré, alors que des valeurs anormales imposent une prise en charge agressive.

En cas de rupture prématurée des membranes avant terme, un col de moins de 20 mm fait craindre un accouchement dans les 2 jours, et invite à transférer la patiente dans une maternité disposant d’un environnement pédiatrique adapté.

B - DÉCLENCHEMENT DU TRAVAIL :

Dans l’expérience de Rozenberg et al, la mesure de la longueur du col lors du terme améliore la prédiction de l’accouchement dans les 7 jours, alors que la fibronectine vaginale est plutôt corrélée au mode d’accouchement par voie basse.

L’échographie du col avant le déclenchement artificiel du travail a donné des résultats discordants.

Le raccourcissement de la phase de latence, en rapport avec l’ouverture de l’orifice interne du col et la durée totale du travail plus courte lorsque le col est au départ < 30 mm, avec davantage de naissances par les voies naturelles, n’ont pas été retrouvés par tous les auteurs.

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