1- Constat technique :

Le chirurgien, dont l’ambition est de rétablir la relation neuromusculaire, est confronté à une série de faits incontournables, comme autant de voies sans issue.

* Impasse musculaire :

Elle est à la fois morphologique et fonctionnelle.

§ Morphologique :

Le masque mimique des peauciers est d’une telle complexité qu’il est illusoire de prétendre reproduire sa configuration et son action par le recours à un autre muscle ou groupe de muscles.

L’animation faciale met en jeu 10 muscles par côté, leur substituer un ou plusieurs vecteurs d’animation est à l’évidence un pis-aller.

Par ailleurs, tout oppose le muscle peaucier, fin, délicat, dépourvu d’aponévrose, arrimé à la peau à un substitut épais, massif, en un mot « grossier » même dans les transpositions partielles.

§ Fonctionnelle :

Le quotient d’innervation musculaire, qui est le nombre de fibres innervées par un axone, est de 25 pour les peauciers (Feinstein 1955), muscles qualifiés d’« intelligents » par Terzis (1983), alors que le quotient des transplants utilisés est de 1 à 2 000 pour les muscles proximaux qualifiés de « stupides » (gracilis, pectoralis major) et de 1 à 200 pour les muscles distaux, tel l’extensor digitorum brevis (pédieux).

La qualité de contraction dépend du rapport de proportion entre les unités motrices lentes, les fibres rouges et rapides, les fibres blanches.

Les peauciers comportent un pourcentage élevé d’unités lentes (Kidd, 1984).

Après dénervation, toutes les unités motrices retrouvent le type lent, le retour au type rapide ne pouvant s’effectuer que par réinnervation par l’axone d’un neurone rapide.

Réinnerver un muscle lent par le nerf d’un muscle rapide inverse le type de contractilité du muscle réinnervé par changement des fibres du type 1 au type 2 (Buller, Eccles et Eccles 1960).

* Impasse nerveuse :

Elle est d’ordre biologique, en fonction de la repousse axonale, qui s’avère, le plus souvent, assez imparfaite :

• la population axonale diminue, 20 à 50 % seulement des axones atteignent les fibres musculaires et cette diminution s’accentue avec l’âge ;

• la régénération axonale est grevée d’une diminution de diamètre des axones et d’une réduction de la myélinisation ; ce qui entraîne une moindre vélocité de l’impulsion nerveuse, abaissée de 50 à 20 millisecondes (Mayou 1981) ;

• la repousse axonale est stimulée par des facteurs neurotrophiques distaux à spécificité topographique démontrée (Seckel) et pourtant l’erreur de réinnervation est constante, à l’origine des syncinésies.

2- Modalités de récupération :

La réinnervation des muscles s’effectue selon trois modes différents :

• la repousse nerveuse ;

• la neurotisation nerveuse ;

• la neurotisation musculaire.

* Repousse nerveuse :

L’interruption du nerf déclenche une dégénérescence distale et proximale jusqu’au noeud de Ranvier.

La repousse est lente, 1,5 mm j–1, aléatoire, tributaire de facteurs généraux et locaux et très sensible au rôle nocif de la fibrose cicatricielle.

Nous en avons envisagé les aléas et les avatars.

La repousse serait provoquée par un signal chimique émané de la myéline en dégénérescence et des cellules de Schwann.

La laminine, protéine de la lame basale du muscle, joue un rôle prépondérant dans le chimiotactisme, le blocage de son activité par un anticorps spécifique réduit de 90 % la repousse axonale, et l’addition de laminine exogène favorise la rapidité de la repousse (Toyota 1990).

Une interruption nerveuse peut, de ce fait, être pontée par une greffe musculaire.

Ce neurotropisme, pressenti par Forssman (1898) et R. Cajal, est à haute spécificité fasciculaire et tissulaire (spécificité de la réinnervation motrice Brushart 1988).

Le NGF, facteur de croissance nerveuse, fait malheureusement preuve de toxicité hépatique. Le rôle de la vascularisation est essentiel, les fibres proches des vaisseaux ont la repousse la plus rapide.

* Neurotisation nerveuse :

Le muscle récupère une fonction contractile à partir d’éléments nerveux par implantation d’un nerf sain dans un muscle dénervé (Heinicke 1914), une plaque motrice se formant à l’endroit de l’implantation. Expérimentalement, un broyat musculaire, mis au contact d’un nerf, se réorganise en fibres, aptes à se contracter (Mira).

Qui plus est, l’implantation d’un nerf dans un muscle normalement innervé provoque une hyperneurotisation par formation de plaques motrices supplémentaires (Hoffmann 1951), mais une seule est opérationnelle.

* Neurotisation musculaire :

Elle existe au sein du muscle, entre les unités motrices, ainsi qu’à partir de muscles voisins.

Un muscle sain, amené au contact d’un muscle dénervé, est capable de le coloniser et de le réinnerver, à condition que la barrière aponévrotique ait été réséquée.

Ce fait, avéré expérimentalement par Erlacher en 1915 chez le cobaye, a été confirmé histologiquement par Steindler (1916), puis Aitken (1950).

Cette aptitude colonisatrice du muscle a été à l’origine de la greffe musculaire selon Thompson, un transplant musculaire, préalablement dénervé, servant de support de neurotisation entre un muscle sain et les peauciers dénervés.

La dénervation réalise une forme de métabolisme économique favorable à la résistance des fibres musculaires (Romanul et Hogan).

Pour Carlson et al. (1979), les fibres nerveuses débutent l’envahissement du greffon à la 3e semaine et les synapses neuromusculaires se forment après la 4e semaine. Dans tous les cas, le retour à une authentique mimique spontanée est l’exception, la mimique est toujours modifiée, souvent falsifiée.

§ Mimique modifiée :

L’altération est le fait des erreurs de réinnervation, rançon obligatoire des réparations nerveuses homolatérales, mais aussi de l’incitation motrice controlatérale après une greffe nerveuse transfaciale, utilisant comme moteur le nerf facial opposé.

§ Mimiques falsifiées :

La falsification résulte de la modification de l’incitation motrice, puis, au stade suivant, de l’emploi d’un effecteur musculaire différent sous contrôle nerveux variable.

§ Mimique de substitution :

La commande motrice diffère, émanant parfois du phrénique ou du spinal, le plus souvent de l’hypoglosse.

La réhabilitation du tonus est remarquable, la mimique volontaire existe, mais sans dissociation entre le facial supérieur et l’inférieur et la mimique émotionnelle est nulle ; le patient grimace, surtout lorsque la langue s’anime.

§ Mimique caricaturale :

Lorsque l’effecteur est hors d’usage, la transposition de muscles voisins ou bien la transplantation de muscles éloignés, même si le nerf facial controlatéral les anime, ne procure qu’une caricature de mimique.

Recourir aux transplants musculaires aboutit à un raccourci de la mimique, la réduisant à quelques mouvements élémentaires simplifiés, quelle que soit leur amplitude.

On obtient un mouvement, rarement une mimique, à l’exception d’un sourire particulier.

La réhabilitation de la relation neuromusculaire facial-peauciers porte sur trois paliers :

• tonus ;

• mimique volontaire ;

• mimique émotionnelle.

L’analyse objective des récupérations montre à l’évidence que le nerf prime tout, assurant seul le dernier palier émotionnel, à condition qu’il s’agisse du facial lui-même.

* Réinnervations paradoxales : intrication trigéminofaciale

Les réhabilitations paradoxales après interruption chirurgicale avérée du nerf facial ont été souvent attribuées à une repousse à travers le défect, repousse guidée par le neurotropisme distal.

Pour Martin et Helsper (1957), 25 % des cas de destruction chirurgicale du VII ont une récupération spontanée.

Martin, arguant de huit cas cliniques, dont un, célèbre, de chanteuse, émit l’hypothèse d’une récupération par la voie du trijumeau.

La patiente, après exérèse d’une tumeur parotidienne emportant les branches du VII, avait récupéré une motilité hémifaciale et cette mimique n’avait pas été modifiée par une réintervention avec exérèse large complémentaire pour récidive tumorale.

La réinnervation débute entre 8 et 14 mois au niveau des élévateurs de la sangle buccale, s’étendant peu à peu dans le masque mimique, sauf à ses extrémités.

Certains auteurs ont invoqué une réinnervation trans-sagittale par le VII opposé, c’est le signe du croisement, bien connu des électrologistes.

Dans un cas de Fisch, le blocage du VII opposé stoppait la mimique récupérée.

Mais ce croisement est limité dans l’espace, ne dépassant qu’exceptionnellement la commissure labiale.

L’intrication entre trijumeau et facial et leur complicité sont étayées par de nombreux faits anatomiques et cliniques.

Une intrication plexiforme entre les rameaux terminaux du V et du VII est une disposition anatomique commune aux mammifères (Bowden et Mahran).

Des fibres nerveuses émanées du V cheminent avec les rameaux du VII, véhiculant la proprioception et la sensibilité profonde (Baumel 1974).

La cénesthésie faciale relaie dans les ganglions du V vers le noyau sensitif.

Des fibres du VII empruntent la voie du V (Oleshkevich).

La stimulation électrique du V provoque une réaction réflexe des peauciers.

Le 1er temps du réflexe de clignement est d’origine musculocutanée faciale (Kugelberg) ; (l’anesthésie locale des téguments n’affecte pas ledit réflexe Rushworth).

Une anesthésie locale dentaire provoque une parésie faciale (Hollinshead) et Cushing a observé des parésies faciales après destruction de la racine motrice du V ou du ganglion de Gasser ; ces fibres empruntent la voie du grand nerf pétreux ; en effet, les lésions intracrâniennes du nerf facial ne donnent jamais lieu à récupération.

Conley a confirmé l’hypothèse de Martin ; l’anesthésie locale des terminaisons trigéminales interrompt la fonction mimique récupérée, fait confirmé par les électromyogrammes de contrôle.

Cette complicité V/VII, ainsi que la proximité des noyaux de ces nerfs constituent un élément très favorable à la rééducation, aussi bien des anastomoses nerveuses que des transferts musculaires.

3- Méthodes et indications :

L’histoire de la réhabilitation de la face paralysée est faite d’une succession d’espoirs déçus, tant la disparité est grande entre les satisfactions infracliniques, biologique et électrique et l’insatisfaction clinique.

Le postulat actuel est plutôt pessimiste.

Restaurer la plénitude d’une expression faciale spontanée et symétrique est une gageure quasi irréaliste.

Nous décrirons les méthodes et les indications dans une optique pragmatique ; trois situations se présentent :

• le facial est réparable ;

• l’effecteur musculaire est utilisable, mais le facial est hors d’usage ;

• l’effecteur musculaire est hors d’usage, l’alternative existe alors entre les transferts musculaires et la chirurgie de rééquilibration des parties molles.

* Facial réparable :

Le rétablissement de la continuité nerveuse et de l’alignement des fascicules par suture ou par greffe est un concept ancien, initialement mécanique ; le nerf étant assimilé à un conduit, structure guide de la repousse axonale.

§ Suture :

La suture épineurale depuis Hueter (1873) rétracte le périnèvre, affronte les fascicules de façon défectueuse et s’accompagne de la formation d’un cal fibreux obstructif.

De ce fait, à la suite de Millesi, la suture est devenue périneurale fasciculaire.

Le traumatisme est réduit, la recoupe des extrémités nerveuses est franche.

La prévention de la prolifération conjonctive et de la fibrose est assurée par la résection de l’épinèvre, l’utilisation d’un matériel minimum, la suppression des engainements de la suture et l’absence de tension.

La tension est nocive, génératrice de fibrose, à tel titre que Millesi prônait le recours à la greffe pour des pertes de substance de plus de 1 cm.

Parfois, le déroutement du nerf permet un gain de longueur suffisant pour éviter la greffe.

§ Greffe :

La greffe équivaut à une double suture, elle obéit à certaines règles.

§ Choix du greffon :

Le greffon autologue offre les meilleures garanties, car les greffes homologues conservées n’ont pas fait la preuve de leur validité.

Le prélèvement est effectué :

• soit au plexus cervical superficiel situé à proximité immédiate ;

• soit au saphène externe ou sural dont le long trajet est favorable.

§ Choix de la technique :

En raison du double obstacle conjonctif, la repousse nerveuse, après avoir franchi la première suture, peut venir s’épuiser sur la seconde, de sorte que certains auteurs préconisent la réalisation en deux temps.

Le nerf facial est un terrain favorable pour la greffe nerveuse, Conley affiche 75 % de bons résultats, Millesi et Samii 85 à 90 %.

Cependant, l’école de Gottingen avec Stennert estime que les résultats sont surévalués et que la neurotisation hétéromorphique responsable des mouvements de masse est la règle.

§ Facteur vasculaire :

Le rôle de la vascularisation est primordial, tant au niveau du muscle, qu’à celui du nerf.

Le diamètre de la greffe nerveuse ne doit pas excéder 5 mm, faute de quoi une nécrose centrale est à redouter.

La longueur du greffon induit un risque de déficit de revascularisation et donc de réinnervation.

La qualité vasculaire du lit receveur est également importante.

Ces considérations ont conduit à la pratique de greffes nerveuses vascularisées.

§ Greffe vascularisée :

Bien que la greffe fasciculaire ait réduit le risque d’ischémie et donc la production conjonctive par la barrière sclérale, la greffe nerveuse vascularisée a connu une certaine faveur.

Le nerf sural présente un type de vascularisation favorable à ce protocole, type 2 de Breidenbach et Terzis à un pédicule dominant.

La greffe est réalisée en un fragment selon Taylor et Ham (1996), en plusieurs fragments selon Facchinelli (1981), mais les résultats en sont relativement décevants.

Greffe en « boucle » :

Le prélèvement de la branche auriculaire du plexus cervical superficiel autorise la restauration de la continuité entre le tronc et les branches de division dans certains modes de distribution du plexus.

Dans le cas contraire, il est possible de recourir au montage en boucle, arrimant la totalité des segments distaux au segment tronculaire proximal.

Le cheminement de la réinnervation s’effectue avec la rançon habituelle d’erreurs des neurones vagabonds.

La repousse est guidée par le signal chimique distal et les axones franchissent le périnèvre, sans qu’il soit nécessaire de le fenêtrer.

Ce fait a été amplement démontré par la pratique des anastomoses latéroterminales de Viterbo (1992).

L’anastomose latéroterminale, procédé répandu depuis Flourens (1828), amplement utilisée depuis lors ainsi qu’en témoigne le travail de Sherren (1906), était passée de mode jusqu’à sa remise à l’honneur par Viterbo.

Sa validité a été confirmée par Lundborg (1994).

Le segment rattaché :

• attire les axones, tant sensitifs que moteurs, par prolifération collatérale et d’autant plus s’il a été soumis à une prédégénération, qui augmente le nombre de cellules de Schwann ;

• procure aux muscles une récupération à 60 % de leur force contractile à 90 jours ; la dégénérescence distale sur le nerf donneur est minime, même si une fenêtre périneurale est pratiquée.

Cependant Dellon, s’appuyant sur les expérimentations de Kalliainen, émet des réserves : la masse musculaire serait moindre et le pourcentage de fibres dénervées plus élevé dans la variante latéroterminale.

§ Conduits guides :

Les greffes veineuses, les tubes de silicone et les tubes résorbables en acide polyglycolique ont été employés comme structures guides de la régénération nerveuse :

• la greffe veineuse.

La veine, dont la paroi est de faible tonicité, se collabe sous l’effet de la pression cicatricielle ;

• le tube de silicone. L’utilisation du matériau non biologique déjà récusée par Sunderland (1978), l’a été plus récemment par Merle et al. (1989) ;

• les conduits résorbables en polyglycolique sont prônés par Mac Kinnon et Dellon (1989) pour des pertes de substances inférieures à 3 cm.

§ Facial irréparable : effecteur musculaire en état

Il faut substituer au nerf facial un autre moteur par une anastomose nerveuse, déroutant un nerf voisin sur le bout distal du facial ou dérivant l’influx par un branchement latéroterminal.

L’idée est ancienne, la réalisation également, puisque dès 1879 Drobnik anastomose le XI au VII.

Deux protocoles essentiels sont les plus en vogue.

Anastomose hypo-glosso-faciale

Elle est la plus ancienne, mais aussi la plus actuelle, le XII tout proche est d’accès et de prélèvement aisés, la morbidité est réduite, l’efficacité satisfaisante.

Dans la technique classique, le tronc du XII est transposé sur le bout distal du VII, tandis que la branche descendante du XII est transposée sur le tronc pour minimiser la séquelle linguale.

Dans la modification de Tucker, le XII est transposé sur le bout distal du VII, mais la branche descendante du XII, prélevée avec les fragments des muscles sous-hyoïdiens, est transposée sur l’orbiculaire palpébral.

La rééducation a pour objet de rendre indépendante la nouvelle unité motrice.

Les travaux de Holstege sur les noyaux moteurs des V, VII, XII ont montré la coordination motrice entre ces nerfs.

À la suite de l’anastomose hypo-glossofaciale, le réflexe trigéminofacial est remplacé, à partir du motoneurone hypoglosse, par un réflexe trigéminohypoglosse étudié par Stennert, dans lequel la réponse primaire, musculaire, est plus lente, de l’ordre de 14 ms, que la normale de 11 ms.

Les résultats sont bons sur le tonus et sur la sangle buccale, en quelques mois, mais l’efficacité palpébrale est plus réduite, plus tardive et plus aléatoire.

La séquelle linguale amyotrophique n’est invalidante que dans 25 % des cas.

L’anastomose XII/VII est utilisée dans trois indications distinctes :

• comme suppléance globale du facial lésé ;

• comme suppléance du seul facial inférieur, selon Miehlke, qui, avec Stennert, considère que les territoires inférieur et supérieur sont différents, et donc à traiter différemment ;

• comme donneur de tonus, préservant les muscles peauciers dans l’attente de la repousse axonale d’une greffe transfaciale, l’hypoglosse jouant le rôle de « baby-sitter » (Terzis).

Anastomose faciofaciale ou greffe transfaciale

L’idée de réanimer la face paralysée par une greffe nerveuse branchée sur le nerf facial controlatéral est le fait de Scaramella.

Elle fut reprise, modifiée et codifiée par Smith, Anderl, Samii et bien d’autres :

• le nerf donneur est le sural ;

• l’intervention se déroule en un temps, mais plus volontiers en deux temps à 6 mois d’intervalle pour minimiser le risque de blocage conjonctif à la 2e suture ;

• le branchement est proximal pour certains, distal pour la plupart, en aval du plexus génien ;

• l’implantation est nerveuse, mais faute de mieux, musculaire (Anderl) lorsque aucun nerf utile n’est retrouvé ;

• la morbidité sur le côté sain est réduite, la pratique des neurectomies sélectives a montré que 40 % du contingent nerveux peuvent être interrompus sans séquelle paralytique, mais avec le risque du spasme de régénération ;

• la morbidité sur le site de prélèvement se chiffre à 27 % de complications, dont 6 % de névromes (Ortiguela) et une perte de la sensibilité du bord externe du pied et de la cheville. Zucker a proposé le prélèvement endoscopique pour limiter le préjudice cicatriciel ;

• le greffon saphène externe est inversé, orientant son extrémité proximale du côté paralysé, de façon à prévenir les fausses routes dans les collatérales nerveuses (O’Brien 1980, Mac Kinnon et Dellon 1988) ;

• la greffe transfaciale permet de dériver sur un transplant musculaire un rameau du VII opposé, assurant la fonction demandée au transplant et, dans ce cas, le protocole en deux temps permet d’attendre la repousse axonale pour transférer le muscle, qui est ainsi immédiatement réinnervé.

La greffe transfaciale, transmission synchrone de l’influx nerveux émané du facial sain aux branches correspondantes du côté paralysé (Anderl 1973) est :

• séduisante dans sa conception ;

• controversée dans sa réalisation ;

• convaincante dans sa validité biologique et physiologique ;

• décevante dans son efficacité clinique, en raison de la lacune quantitative de la repousse axonale par insuffisance du quota de neurotisation, selon Harii ; 20 % seulement des axones atteignent l’hémiface paralysée. Trois facteurs entrent en ligne de compte selon Gary Bobo :

+ insuffisance du nombre de fibres myélinisées au sein des greffes ;

+ différences de calibre et d’épaisseur de la gaine de myéline, responsables d’un asynchronisme de transmission de l’influx ;

+ variabilité dans le temps du processus de myélinisation (coexistence de fibres en dégénérescence et de fibres en myélinisation). Il en résulte (Rayment, Poole et Rushworth 1987) :

• une diminution de 50 % de la vélocité de l’influx ;

• une diminution du nombre d’axones atteignant le muscle (20 à 50 % selon Harrison (1985) ;

• une diminution du nombre d’unités motrices réinnervées ;

• et donc une asymétrie de la mimique faciale.

1- Muscles hors d’usage

L’aréflexie galvanique signe l’incapacité du muscle à être réhabilité par une fibre nerveuse (Chouard 1932), le délai de 2 ans étant habituellement retenu pour les paralysies anciennes invétérées. Le recours au muscle s’effectue selon de multiples protocoles :

• la greffe musculaire selon Thompson préparée par dénervation préalable ;

• le transfert musculaire réinnervé, initié par Thompson et Gustafson ;

• le transfert musculaire réinnervé et revascularisé par son pédicule ;

• les transpositions musculaires de voisinage, utilisant les muscles masticateurs.

° Greffe musculaire

Sa conception repose sur le concept de neurotisation musculaire et sur l’avidité à la neurotisation des muscles préalablement dénervés (3 semaines).

La dénervation préalable réduit les besoins nutritifs de la fibre musculaire (Romanul et Hogan 1965), accélère la vitesse de régénération axonale et améliore la synthèse protéique, qui va de pair.

Thompson utilisait le pédieux et le grand palmaire, transposés sur toute la longueur de leurs fibres ; le pédieux était en charge de la sangle palpébrale, le grand palmaire de la sangle buccale.

L’insuffisance du résultat sur le plan dynamique conduisit à une modificaton du protocole, visant à conjuguer neurotisation nerveuse et neurotisation musculaire.

° Transferts musculaires réinnervés :

Le nerf moteur du muscle dénervé est anastomosé à une greffe transfaciale branchée sur un rameau de topographie similaire au mouvement recherché.

Les résultats médiocres, même après dénervation sélective du nerf tibial antérieur et utilisation exclusive de ses fascicules moteurs ont conduit à l’abandon de ces procédés (Nicolaï 1981).

De toute manière, au sein du muscle dénervé se produit une compétition entre la repousse des filets du V et la réinnervation par la greffe transfaciale.

Transferts musculaires réinnervés et revascularisés

La préservation de la vascularisation garantit la vitalité du transplant et donc, en théorie, son efficacité dynamique.

Les techniques utilisées varient avec :

• le site de prélèvement musculaire ;

• le site de revascularisation ;

• le moteur de réinnervation et le mode de branchement.

En ce qui concerne le site de prélèvement, il répond aux critères définis par Harii, de discrétion du préjudice fonctionnel et du caractère unique, avec une orientation et une longueur favorables des pédicules vasculonerveux.

Nombre de muscles ont été testés, peu restent utilisés :

• le pectoralis minor (petit pectoral), préconisé par Terzis, puis Harrison, présente de notables inconvénients de son mode d’innervation ;

• l’extensor digitorum brevis (pédieux), comporte quatre tendons distaux favorables à la dissociation d’action, mais les chefs musculaires sont courts et le nerf tibial antérieur est mixte ;

• le latissimus dorsi (grand dorsal) est irrigué par un système dominant, l’artère thoracodorsale, et peut être prélevé partiellement ;

• le gracilis (droit interne) est un muscle rubanné à fibres longues (24 cm), comportant deux territoires neuromusculaires (Manktelow 1984), l’antérieur sous dépendance d’un pédicule unique contient 25-50 % du muscle, ce qui autorise son prélèvement sélectif. Guelinckx a préconisé le prélèvement du nerf obturateur sur une grande longueur ;

• le serratus anterior (grand dentelé) est irrigué par deux pédicules vasculaires principaux, son innervation est commune à celle du grand dorsal et il est de volume trop important.

Le site de revascularisation se situe à l’artère temporale superficielle ou à l’artère faciale.

Le choix du moteur de réinnervation est d’une importance capitale. Trois options sont envisageables :

• le nerf facial homolatéral.

Le moignon facial proximal est utilisable à court, voire à moyen terme, sous réserve de vérification de son aptitude à la repousse par l’absence d’interférences à l’EMG et de la réalisation d’un test de Karnovsky à la cholinestérase sur la biopsie du moignon.

Ueda et al. ont préconisé ce procédé chez l’enfant, dans les paralysies congénitales acquises (forceps), qui constituent 88 % des cas (Falco).

La contraction du transplant musculaire réapparaît au 6e mois et l’évaluation des résultats montre leur haute qualité ;

• le nerf facial controlatéral peut être choisi, mais l’aléa constant de la GTF est la longueur du trajet qui entraîne un déficit notable de réinnervation.

Les transpositions à court trajet sont de loin préférables ;

• le nerf massetérin était initialement employé par Spira, mais Manktelow et Zuker y ont eu recours, en particulier dans les transferts musculaires fasciculaires bilatéraux dans les Moebius.

La symétrie du mouvement obtenu est assez remarquable, peut-être en raison de l’appartenance trigéminale du nerf massétérin.

L’évolution actuelle des protocoles (Gousheh, Zuker) amène à l’utilisation de transferts partiels du gracilis ou du latissimus dorsi avec un nerf long branché sur le nerf massétérin ou à la rigueur sur une greffe nerveuse transfaciale courte, sachant que :

• la valeur dynamique du muscle transplanté est à 25 à 50 % de la normale, seulement 10 % selon Yamaha ;

• la diminution de volume avoisine 50 % ;

• la fibre musculaire doit être prélevée en totalité et suturée sous une tension adéquate pour bénéficier de la puissance et de l’amplitude de contraction du muscle transplanté.

La puissance maximale est obtenue en début de contraction et diminue au fur et à mesure que le muscle se raccourcit (Elftman 1966).

La diminution de la tension de repos s’accompagne d’une perte fonctionnelle.

Deux artifices sont utiles pour conserver sur le site récepteur la tension de repos du site d’origine.

O’Brien place deux sutures à la surface du muscle et maintient leur écartement.

Frey tend un fil de soie entre les extrémités du muscle.

La vitalité est, le plus souvent excellente, la réinnervation est soumise aux aléas de la greffe transfaciale, mais la récupération n’est jamais complète ; pourtant, la progression fonctionnelle pourrait se poursuivre 2 ans après les premiers signes de réinnervation, peut-être par augmentation de la myélinisation et de la taille des axones (Tolhurst 1982).

D’autres transferts musculaires ont été envisagés :

• la transposition micro-anastomosée du frontal ou du platysma, proposée par Terzis, n’est qu’un exercice de style ;

• la transposition du digastrique et du mylohyoïdien sur l’artère sous-mentale, branche de l’artère faciale et le nerf mylo-hyoïdien, branche du nerf dentaire, détaché juste avant l’épine de Spix est plus intéressante.

Le transplant possède un arc de rotation de 5 cm et peut être utilisé en neural pur ou en neurovasculaire pour réanimer le groupe abaisseur de la sangle buccale.

L’efficacité de ces procédés est évaluée par le déplacement de la commissure buccale, en élévation et en translation, un déplacement de 1,5 à 2,5 cm en direction physiologique est considéré comme un bon résultat.

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