Définition :

La pancréatite aiguë (PA) n’est pas une entité actuellement facile à définir.

En effet, il n’est pas clairement établi si la pathogénie de cette affection est unique quelle que soit son étiologie ou si elle dépend de celle-ci.

Si l’on définit la PA comme une atteinte anatomoclinique survenant sur un pancréas sain et évoluant vers une résolution sans séquelles, la PA alcoolique « vraie » est rare.

S’il n’existe pas de filiation unanimement établie entre la PA et la pancréatite chronique calcifiante (en dehors des pancréatites d’amont sur sténose cicatricielle), d’authentiques pancréatites chroniques alcooliques se révèlent par une ou des poussées de PA dont la gravité peut en imposer pour d’authentiques PA « vraies ».

Néanmoins, lors de la dernière conférence de consensus d’Atlanta, la PA a été définie cliniquement par l’association d’une douleur compatible associée à une augmentation de l’amylase et/ou de la lipase.

À côté de ces problèmes nosologiques, la PA pose peu de problèmes diagnostiques, mais la recherche de son étiologie peut être délicate.

Cette enquête est importante tant pour le traitement de la poussée actuelle que pour la prévention de sa récidive.

Physiopathologie. Pathogénie :

Il est classique de différencier les PA d’intensité modérée et sévère, qui correspondent globalement à la pancréatite oedémateuse et à la forme nécroticohémorragique.

Cette dernière, qui représente 15 à 20 % des PA, se caractérise par une évolution émaillée de complications locales et/ou systémiques.

A - ANATOMIE. PATHOLOGIE :

Sur le plan anatomopathologique, la pancréatite se traduit essentiellement par un oedème interstitiel.

Des zones microscopiques de nécrose de parenchyme non viable peuvent exister, mais elles n’atteignent pas l’espace péripancréatique.

À l’opposé, la pancréatite peut s’exprimer macroscopiquement sous la forme d’une dévitalisation étendue avec des zones de nécrose disséminées, extrapancréatiques et confluentes.

Quelle que soit la pathogénie de la PA, l’aspect anatomopathologique est similaire dans au moins 95 % des cas.

Trois types de nécrose pancréatique ont été décrits :

– la nécrose de type I est caractérisée par une nécrose du tissu graisseux et interstitiel atteignant les vaisseaux avec effusion hémorragique ; la nécrose du tissu graisseux est consécutive à l’action de la lipase activée ou de la phospholipase AII ;

– la nécrose de type II est plus particulièrement consécutive à des perturbations vasculaires dans le cadre des maladies extrapancréatiques.

Elle siège au niveau des canaux ou autour de ceux-ci, avec prédominance des lésions au niveau des acini ;

– la nécrose de type III est rarement rencontrée et serait caractéristique des pancréatites d’origine infectieuse, avec effet cytotoxique direct sur les cellules acineuses, sans nécrose du tissu graisseux ou périductulaire.

Ainsi, dans la forme de type I, la nécrose intrapancréatique prédomine au niveau de la graisse interlobulaire ; son importance dépend directement de la quantité de tissu adipeux présent à ce niveau.

Il existe une continuité entre la nécrose graisseuse intrapancréatique et péripancréatique. La nécrose est bordée par un infiltrat de polynucléaires et de macrophages.

Dans la nécrose de type II, les foyers nécrotiques sont périductulaires avec peu, voire pas de nécrose du tissu graisseux voisin.

L’infiltrat de polynucléaires siège préférentiellement autour de l’épithélium des canaux interlobulaires de petite ou de moyenne taille, remplis de précipités éosinophiles.

Au contraire, la nécrose de type III prédomine au niveau des cellules acineuses avec une distribution focale hétérogène, sans nécrose du tissu graisseux ou ductulaire.

Cet aspect est préférentiellement rencontré au cours de certaines affections virales (rougeole, infection à coxsackie B ou à cytomégalovirus), voire au cours d’infections bactériennes (leptospirose).

Sur le plan ultrastructural, les cellules acineuses adjacentes aux aires de nécrose apparaissent petites et pauvres en granules.

Quelques granules de zymogène persistent et sont situés le long de la membrane cellulaire.

Certaines de ces cellules présentent de larges vacuoles à l’intérieur desquelles des résidus membranaires ou des granules de zymogène sont visibles.

C’est à cet endroit, au contact des foyers de nécrose graisseuse, que des cellules acineuses non nécrotiques forment ce que l’on appelle des complexes tubulaires, c’est-à-dire des acini avec un rétrécissement de la lumière qui est remplie par des sécrétions PAS positives plus ou moins fibrillaires.

B - PATHOGÉNIE :

1- Mécanismes généraux :

Deux hypothèses pathogéniques sont actuellement privilégiées.

La première théorie repose sur la théorie de la destruction des cellules acineuses par perturbation de leur fonctionnement intracellulaire avec une libération incontrôlée d’enzymes pancréatiques ; celles-ci sont activées par les hydrolases lysosomiales avec diffusion de cette activation au niveau de l’espace interstitiel.

La seconde théorie est celle de l’obstruction canalaire avec reflux de bile entraînant une augmentation de la pression intracanalaire, quelle qu’en soit la cause (obstacle persistant, oedème, spasme sphinctérien).

L’activation des enzymes pancréatiques, consécutive à leur effusion à partir des petits canaux vers l’espace interstitiel, est une hypothèse conceptuellement intéressante mais difficile à prouver.

Les mécanismes intracellulaires de la PA comportent, quelle que soit l’étiologie, une activation du trypsinogène à l’origine des processus d’autodigestion.

La découverte récente de mutations du gène du trypsinogène cationique, au cours des pancréatites héréditaires, renforce cette hypothèse de l’activation prématurée intracellulaire du trypsinogène au cours de la PA.

L’activation du trypsinogène peut cependant se faire par la voie du stress oxydatif et non pas par la voie usuelle de la cathepsine B.

L’activation anormale du trypsinogène au niveau des vacuoles de la cellule acinaire est consécutive à un défaut d’exocytose : les phénomènes vasculaires sont habituellement secondaires et consécutifs à une activation des grains de zymogène par les enzymes lysosomiales.

Cette activation du trypsinogène est classiquement attribuée aux enzymes lysosomiales comme la cathepsine B.

L’activation par la voie du stress oxydatif est corroborée par le profil de peroxydation lipidique et par la déplétion de mécanisme de défense contre le stress oxydatif (glutathion).

Parmi les modèles expérimentaux de pancréatite, la PA induite par la céruléine est un modèle basé sur la perfusion intraveineuse de céruléine qui induit des modifications lésionnelles dès la première heure et maximales entre 6 et 12 heures.

Ce modèle présente l’avantage d’être non invasif mais n’induit que des lésions modérées.

Néanmoins, dans ce modèle, les études ultrastructurales en microscopie électronique mettent en évidence des anomalies des mitochondries qui évoluent parallèlement à la déplétion pancréatique en acide adénosine triphosphate (ATP).

Les mécanismes moléculaires impliquent la voie des mitogen activated proteins kinase (MAPK) qui sont un groupe de protéines sérinethréonine kinase rapidement mais transitoirement activées.

Cette phosphorylation des MAP kinase inhibe l’interaction entre des éléments du cytosquelette, en particulier des microfilaments et microtubules à l’origine des modifications du mécanisme sécrétoire.

2- Mécanismes selon l’étiologie :

Si les mécanismes ultimes des lésions pancréatiques au cours d’une PA ont été largement décrits, les mécanismes respectifs consécutifs à la prise d’alcool ou à la migration lithiasique demeurent encore obscurs.

Concernant la toxicité pancréatique de l’alcool, trois hypothèses physiopathologiques principales ont été successivement privilégiées :

– le reflux du contenu duodénal dans les canaux pancréatiques ou biliaires par diminution du tonus du sphincter d’Oddi induit par l’alcool ; l’entérokinase, présente dans ce matériel de reflux, favoriserait l’activation des enzymes pancréatiques in situ ;

– une augmentation des sécrétions pancréatiques induite par une prise aiguë d’alcool associée à une élévation du tonus du sphincter d’Oddi ;

– enfin, une toxicité pancréatique directe de l’alcool, ou de ses métabolites, responsable d’une activation protéasique intra-acineuse prématurée, est évoquée devant l’augmentation de la concentration des enzymes pancréatiques activées au niveau du parenchyme pancréatique dans les modèles expérimentaux.

De plus, la prévention des PA expérimentales par les inhibiteurs des protéases, et le déclenchement par l’alcool des poussées de PA au cours de la pancréatite héréditaire secondaire à une autoactivation intraacineuse du trypsinogène sont autant d’arguments en faveur de cette dernière hypothèse.

Ainsi, l’alcool pourrait perturber l’équilibre intra-acineux entre protéases et inhibiteurs des protéases, ou participer à la fragilisation des granules de zymogène dont les membranes présentent une diminution de la protéine GP2 consécutive à la production locale d’éthylesters d’acides gras et/ou de cholestéryl esters.

Ces composés sont issus du métabolisme hépatique ou pancréatique non oxydatif de l’éthanol et compenseraient la faible production pancréatique des métabolites oxydatifs de type acétaldéhyde dénués de toxicité pancréatique.

Le mécanisme de la PA biliaire n’est également pas univoque, mais résulte d’une obstruction plus ou moins prolongée de la jonction biliopancréatique par un calcul biliaire.

Cette théorie repose notamment sur la mise en évidence plus fréquente de lithiase dans les selles de patients présentant une PA biliaire comparées aux patients lithiasiques ne présentant pas de PA.

Ainsi, la physiopathogénie de la PA biliaire associe trois phases : une première phase de lithogenèse puis de migration, une seconde phase de contact et d’obstruction des voies pancréatiques par la lithiase biliaire, et une dernière phase d’hyperpression de la papille vers la région acineuse déclenchant les lésions.

Les PA biliaires surviennent chez des patients souffrant de maladies lithiasiques dont les facteurs de risque sont connus (âge, sexe féminin, multiparité, obésité, hypertriglycéridémie).

Chez les patients lithiasiques, les facteurs de risque de développer une PA en rapport avec le calcul biliaire sont liés à l’existence de calculs inférieurs à 5 mm ou d’allure muriforme.

Il est possible également que des minicalculs, voire des cristaux microscopiques, soient à l’origine de PA, ce qui pourrait expliquer un à deux tiers des PA initialement inclassées et dites idiopathiques.

Ainsi, des situations favorisant le sludge vésiculaire, comme la grossesse ou la nutrition parentérale, peuvent être associées à des PA biliaires.

Les seuls facteurs établis prédisposant à la migration d’un calcul vésiculaire sont la taille du calcul et le diamètre du canal cystique.

Ce dernier est plus large chez les patients lithiasiques présentant une PA biliaire que chez les patients ne présentant pas cette complication ; ce facteur pourrait expliquer que les PA biliaires d’origine lithiasique chez l’homme sont plus fréquentes que chez la femme (porteurs de lithiase vésiculaire) du fait d’un canal cystique plus large chez l’homme.

Ces trois phases ne sont pas mutuellement exclusives.

En fait, la seconde phase dite de contact entre le calcul biliaire et les voies pancréatiques constitue une étape clé mais dont la réalité est très débattue : il pourrait s’agir, soit d’une impaction, soit de migrations répétées associées à une réaction oddienne spastique ou oedémateuse.

L’existence d’un canal commun biliopancréatique qui augmente le risque de PA biliaire est un argument en faveur de l’importance de cette phase, même si cette anomalie n’apparaît pas indispensable.

L’augmentation de fréquence de calcul impacté, qui est corrélée à la précocité de sa recherche, est un argument pour la réalité d’un tel phénomène, même si celui-ci est éphémère.

La troisième phase dite phase pancréatique rejoint l’hypothèse d’un reflux biliopancréatique ou duodénopancréatique.

Cependant, l’injection rétrograde intrapancréatique de bile à pression normale n’entraîne pas de PA, et en cas d’impaction, la pression intrapancréatique reste supérieure à la pression intrabiliaire.

Néanmoins, dans les modèles animaux, la ligature isolée du canal pancréatique suffit à déclencher une PA par hyperpression dans les canaux pancréatiques, ce qui apparaît comme un élément primordial du déclenchement de la PA en dehors d’un reflux biliopancréatique ou duodénopancréatique.

Épidémiologie. Étiologie :

L’alcool et la lithiase biliaire sont responsables de 60 à 95 % des PA.

L’importance de l’alcoolisme varie en fonction des régions mais peut prendre en compte jusqu’à 90 % des PA, notamment en Afrique du Sud.

En France, des études ont montré que ces deux étiologies représentaient 75 % des PA. Ainsi, l’incidence de la PA dans la population générale varie entre 0,1 et 0,2 ‰ habitants/an.

Dans la population de sujets lithiasiques, cette incidence passe à 15 (24 chez l’homme et 11 chez la femme), la cholécystectomie ne permettant pas d’atteindre un taux d’incidence comparable à celui de la population générale (2 ‰ habitants/an chez les sujets cholécystectomisés).

A - ALCOOL :

Il existe une controverse actuelle, quant à l’existence d’une PA d’origine alcoolique en dehors de la pancréatite chronique. Depuis l’hypothèse de la séquence « nécrose-fibrose » à l’origine de la question concernant la relation entre PA et pancréatite chronique alcoolique, il était classique de considérer les PA et les pancréatites chroniques comme deux entités distinctes.

Cette classification reposait notamment sur des constatations autopsiques qui ont mis en évidence, parmi 4 000 autopsies non sélectionnées, des lésions de PA chez 25 sujets, et des lésions de PA chez seulement deux des 51 patients décédés par ivresse aiguë et massive.

Une autre série autopsique de 405 patients décédés de pancréatite avait mis en évidence, chez 131 d’entre eux, des lésions relevant uniquement d’un processus lésionnel aigu.

Dans les séries cliniques, les résultats, source de confusion, présentent des arguments pour et contre une filiation.

Dans une première série de 144 patients ayant présenté une PA rattachée à la prise d’alcool, 95 ont présenté des signes compatibles avec le diagnostic de pancréatite chronique (calcifications, données biopsiques ou nécropsiques, déficit sécrétoire exocrine) ; 39 patients ne présentaient aucun de ces signes au cours d’un suivi identique.

Dans la seconde étude incluant 122 patients hospitalisés pour PA alcoolique inaugurale, 61 ont présenté des signes de pancréatite chronique d’emblée ou au cours de la première année de suivi et 40 ultérieurement ; parmi les 114 patients ayant un suivi suffisant, le diagnostic de pancréatite chronique était porté chez 92 % d’entre eux.

Le diagnostic de pancréatite chronique reposait soit sur la mise en évidence de calcifications, soit sur la survenue d’une insuffisance pancréatique endocrine.

Ainsi, dans ces deux études, le diagnostic de PA sans pancréatite chronique sous-jacente était retenu chez respectivement 34 et 8 % des patients initialement inclus et suivis pour une PA rattachée à la prise d’alcool.

Le diagnostic de pancréatite chronique chez un sujet alcoolique était notamment basé sur la mise en évidence d’anomalies du canal de Wirsung objectivées par la pancréatographie qui n’apparaissent cependant que pour une pancréatite chronique évoluée.

Il existe par ailleurs des anomalies du canal du Wirsung suffisamment importantes pour évoquer une pancréatite chronique chez 16 % des patients (n = 50) ayant présenté une PA biliaire.

Cependant, d’autres études ont montré que la pancréatographie se normalise après une PA nécrotique grave, en 2 à 23 mois chez les patients non alcooliques.

Il est donc difficile de savoir si les lésions canalaires observées au décours d’une PA sont des signes faussement positifs de pancréatite chronique, ce que seule l’histologie permettrait d’affirmer.

B - CRISTAUX DE BILE :

D’autres causes plus rares de PA doivent être recherchées.

Parmi les 10 à 20 % de PA idiopathiques diagnostiquées par une exploration standard, il existe dans 50 % des cas des cristaux dans la bile dont la responsabilité dans la PA peut être incriminée.

Il a été ainsi démontré que la fréquence des PA dites idiopathiques chutait de 30 à 10 % après de telles explorations.

Les PA consécutives à la migration de calculs clairs, plus rares, représentent jusqu’à 5 % des PA.

Classiquement observée chez le sujet jeune ou d’âge moyen, elle survient aussi fréquemment chez l’homme que chez la femme en l’absence d’alcoolisme ou de calcifications dans l’aire pancréatique.

C - CAUSES MÉTABOLIQUES ET MÉDICAMENTEUSES :

Des PA peuvent être consécutives ou compliquer une connectivite ou une vascularite qui doit être recherchée dans le bilan des PA idiopathiques.

Les PA associées aux médicaments sont souvent bénignes et récurrentes en cas de réintroduction du principe actif.

Les causes métaboliques classiquement rencontrées sont l’hypercalcémie secondaire à l’hyperparathyroïdie, la nutrition parentérale et l’hyperlipémie quel qu’en soit le type.

Ainsi, 1 % des patients atteints d’hyperparathyroïdie font des PA par activation intracellulaire du trypsinogène.

Les PA au cours des hyperlipidémies sont souvent récidivantes et surviennent pour une lipémie supérieure à 10 g/L, voire 20 g/L de triglycérides, alors que les hypertriglycéridémies « secondaires » ou associées à l’alcoolisme s’élèvent rarement au-delà de 10 g/L.

Elles représentent 1 à 4% des PA et sont associées à une augmentation des chylomicrons (type I), des pré-bêta-lipoprotéines (very low density lipiproteins [VLDL] type IV) ou des deux (type V).

Alors que 50 % des enfants atteints de mucoviscidose ont une insuffisance pancréatique dès la naissance, des PA peuvent en émailler le cours évolutif (jusque dans 83 % des cas).

Ainsi, devant un tableau de pancréatite, la suspicion clinique de PA par mutation du gène cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) doit être forte si d’autres manifestations évocatrices sont présentes (bronchites à répétition, sinusite chronique, polypose nasale, azoospermie).

On peut disposer d’examens complémentaires comme la mesure de la différence de potentiel (DDP) nasale, qui relève cependant de techniques sophistiquées réservées à de rares laboratoires, ou encore le test à la sueur qui est cependant peu sensible dans certains sous-groupes de mutations du gène CFTR.

Ces groupes semblent précisément plus susceptibles d’être responsables de formes frustes de mucoviscidose révélée par des PA lors de l’adolescence.

Cependant, la question de la susceptibilité particulière des sujets porteurs d’une mutation à l’état hétérozygote à des facteurs exogènes classiques reste posée.

Ainsi, trois études explorant des patients atteints de PA idiopathique ou de pancréatite chronique, révélées par des poussées aiguës pour un certain nombre, présentaient au moins une mutation du gène CFTR avec une fréquence quatre à 11 fois supérieure à la fréquence attendue dans la population générale.

Cette fréquence n’était cependant pas augmentée chez les patients présentant une pancréatite alcoolique classique.

D - ANOMALIES DES CANAUX PANCRÉATIQUES :

D’autres causes canalaires peuvent être à l’origine de PA.

Il s’agit soit d’anomalies de la disposition des canaux pancréatiques, soit d’anomalies de leur contenu.

Les premières regroupent le pancreas divisum qui est l’anomalie canalaire la plus fréquemment observée et qui concerne 5 % des patients examinés par pancréatographie rétrograde endoscopique et 10 % des patients examinés par résonance magnétique.

La responsabilité du pancreas divisum dans la pathogénie de PA récidivantes, bien que débattue, repose sur des arguments morphologiques (aspect de pancréatite obstructive sur le canal dorsal en pancréatographie, fibrose de la papille accessoire) et évolutifs (amélioration ou guérison après sphinctérotomie chirurgicale ou endoscopique de la papille accessoire ou dilatation de son orifice).

Le pancréas annulaire peut également être responsable de PA, le diagnostic reposant sur la pancréatographie rétrograde ou sur la résonance magnétique.

Les altérations du contenu des canaux pancréatiques peuvent également entraîner des PA.

Classiquement, il s’agit de tumeurs intracanalaires papillaires-mucineuses (TIPM), de type tumeur villeuse du canal de Wirsung ou ectasie canalaire mucineuse.

Elles sont généralement associées à des dilatations modérées du canal pancréatique principal et à la production de mucus sortant au niveau de la papille principale qui est béante.

Un carcinome pancréatique canalaire, ou plus rarement développé au niveau de l’ampoule de Vater, peut être révélé par une PA.

Le diagnostic est relativement difficile et nécessite une exploration endoscopique par cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) et/ou échoendoscopie.

Ces explorations sont souvent couplées à distance de l’épisode aigu devant une PA d’apparence idiopathique. Une PA a été décrite dans 1 à 40% (1 à 2 % des PA et 15 % des PA idiopathiques) après CPRE.

Lorsqu’une telle complication est décrite par une élévation des enzymes pancréatiques supérieure à trois fois la norme, associée à des douleurs abdominales compatibles, cette complication survient après 5 à 8% des CPRE.

La fréquence pourrait être diminuée par la perfusion d’analogue de la somatostatine.

Diagnostic :

A - DIAGNOSTIC CLINIQUE :

La majeure partie des patients atteints de PA présentent une forme modérée avec des douleurs abdominales jugulées par les antalgiques.

Le drame pancréatique de Dieulafoy, qui correspond à une forme sévère et fulminante de PA, est rare et ne représente que 10 à 15 % des PA.

Entre ces deux présentations cliniques, il existe un tableau clinique intermédiaire qui représente environ 20 % des cas et dont les manifestations témoignent d’une complication évolutive.

Les signes cliniques associant douleurs épigastriques en barre, vomissements, choc et iléus, se combinent avec plus ou moins d’intensité avec ceux témoignant d’une complication systémique (hypovolémie, insuffisance rénale, détresse respiratoire, hypocalcémie, coagulopathie, nécrose graisseuse cutanée métastatique) ou d’une complication locale (collection liquidienne aiguë, nécrose pancréatique, abcès, hémorragie abdominale, perforation, occlusion intestinale).

Ces signes, absents dans un tableau de PA bénignes (qui représentent 80 % des PA), se rencontrent au cours de PA graves pour lesquelles une complication parfois létale survient dans 40 % des cas.

Ainsi, l’examen clinique initial est peu contributif, hormis la surcharge pondérale qui, en cas de PA alcoolique, indique d’emblée une forte probabilité de forme grave (63 % des cas).

Les autres signes de gravité, observés au bout de quelques heures, associent une infiltration hématique des flancs à partir de l’espace rétropéritonéal (signe de Grey Turner) ou des ecchymoses périombilicales (signe de Cullen) au cours de formes graves associées à une mortalité de l’ordre de 40 %.

B - DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE :

L’augmentation des enzymes pancréatiques fait partie de la définition de la PA.

Devant une douleur abdominale aiguë, il est établi que les données anamnestiques et cliniques d’urgence permettent d’établir un diagnostic correct de PA dans 50 % des cas.

Une augmentation de l’amylase à deux fois le taux normal permet le diagnostic de PA avec une sensibilité et une spécificité de 91 et 96 %, ces valeurs étant respectivement de 96 et 60 % pour un dosage dépassant la limite supérieure de la normale.

Le dosage de la lipase ou des isoamylases d’origine pancréatique permet de porter le diagnostic de PA avec une sensibilité respectivement de 92 et 98 % et une spécificité de 95 et 88 %.

Ces légères différences ne sont pas significatives et le choix doit dépendre des possibilités locales ou du délai écoulé depuis le début de la PA, tout en sachant que le dosage des isoamylases d’origine pancréatique peut être réalisé rapidement, y compris en urgence, à partir d’un test reposant sur l’inhibition sélective des isoamylases d’origine salivaire.

En revanche, la fraction P3 de l’amylase qui physiologiquement n’est pas présente au niveau sanguin est un marqueur sensible et très spécifique de la PA ; sa détermination repose néanmoins sur une électrophorèse en gel d’agarose difficile à réaliser en urgence.

À côté du diagnostic positif, les dosages biologiques peuvent aider au diagnostic étiologique de PA.

D’emblée, il faut préciser que le choix des marqueurs biochimiques pour déterminer l’origine biliaire ou alcoolique d’une PA doit prendre en compte le délai par rapport au début de la maladie.

Ainsi, le dosage des enzymes hépatiques, et en particulier de l’alanine aminotransférase (ALAT), est le meilleur marqueur individuel d’une PA d’origine biliaire, avec une valeur prédictive positive de 95 % lorsque son élévation est supérieure à trois fois la limite supérieure de la normale.

Parmi les autres enzymes d’origine hépatobiliaire, la détermination de l’aspartate aminotransférase (ASAT) a une valeur presque équivalente à l’ALAT, alors que les autres enzymes sont de peu d’intérêt.

Plus récemment, le ratio lipase/amylase a été également proposé pour attribuer à une origine biliaire ou alcoolique une poussée de PA ; un ratio inférieur à 2 indique que l’origine alcoolique d’une PA est peu probable, alors qu’un ratio supérieur à 3 est fortement évocateur d’une PA d’origine alcoolique.

L’identification de l’alcoolisme au cours d’une PA repose traditionnellement sur la mesure du volume globulaire moyen, de la gamma GT ou du ratio ASAT/ALAT ; celui-ci a une sensibilité extrêmement variable, de 20 à 80 %, alors que sa spécificité est aux alentours de 85-95 % pour ce diagnostic.

Les différents paramètres biologiques qui permettent d’évaluer le pronostic de la PA, quelle que soit son origine, sont abordés au paragraphe consacré à l’évaluation du pronostic.

C - DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE :

En pratique quotidienne, l’échographie ou la tomodensitométrie abdominale constituent l’exploration morphologique de base devant une suspicion de PA.

Nous verrons successivement leur intérêt et leur limite dans le diagnostic positif et le diagnostic des complications au cours de la PA.

Leur rôle dans l’appréciation du pronostic est traité au chapitre suivant.

1- Échographie abdominale :

Plusieurs études ont démontré que l’examen de la glande pancréatique est impossible dans 30 à 50 % des cas au cours d’une PA ; l’absence de visualisation n’est pas formellement corrélée à la gravité et à l’intensité de la nécrose parenchymateuse.

Au cours des PA bénignes ou interstitielles, le parenchyme pancréatique peut paraître normal dans 40 % des cas et les limites de l’organe sont habituellement clairement reconnues, à la différence des PA sévères.

Au cours des formes bénignes, l’échogénécité est habituellement diminuée, alors qu’au cours des formes sévères il existe une alternance de plages fortement et faiblement échogènes avec aspect hétérogène.

Un épanchement abdominal ou pleural peut être visualisé lors d’un examen échographique ; si la visualisation de la voie biliaire principale pour le diagnostic étiologique est difficile, l’examen de la vésicule biliaire permet de mettre en évidence une lithiase vésiculaire avec une sensibilité supérieure à la tomodensitométrie abdominale.

En revanche, l’échographie est de peu d’utilité pour définir la sévérité de la PA.

Quelques études ont comparé le rendement de l’échographie à celui de la tomodensitométrie, avec une concordance diagnostique dans un quart des cas, alors que dans 50 % des cas l’examen échographique sous-estime la sévérité de la PA.

La place de l’échoendoscopie biliopancréatique au cours de la PA n’est pas formellement établie.

Elle permet avec une plus grande sensibilité la visualisation de la glande pancréatique et surtout de la voie biliaire principale par rapport à l’examen échographique ou tomodensitométrique (respectivement 100, 43 et 57 % des examens).

2- Tomodensitométrie :

* Intérêt pronostique :

La tomodensitométrie constitue un examen primordial, plus pour apprécier la gravité de la PA et définir le pronostic ou détecter la présence de complications locales, que pour établir le diagnostic positif de PA.

La fréquence d’une nécrose parenchymateuse est diversement appréciée dans la littérature mais concerne 20 à 30 % des PA selon le recrutement, alors qu’une complication locale à type de pseudokystes ou d’abcès survient dans 5 à 15 % des cas.

L’examen tomodensitométrique, en l’absence de contre-indication, doit être réalisé avec injection intraveineuse de produit de contraste.

Cette injection, selon un protocole classique, doit permettre d’évaluer la densité du parenchyme pancréatique lors de la phase parenchymateuse.

La tomodensitométrie a ainsi transformé la démarche diagnostique et l’évaluation pronostique au cours des PA.

Initialement, elles étaient classées en cinq grades de gravité tomodensitométrique.

Ces grades évaluaient essentiellement la présence et l’extension des collections liquidiennes péripancréatiques.

L’absence de collection liquidienne (stades A, B et C) était associée à une mortalité nulle et une morbidité faible (4 %), alors que la présence d’une ou plusieurs collections liquidiennes (stades D et E) était associée à une mortalité importante (14 %) et à une forte morbidité (54 %).

Cette première classification ne prenait pas en compte une éventuelle nécrose parenchymateuse pancréatique.

Celle-ci, objectivée lors de l’injection d’un bolus de contraste, est cotée en fonction de son importance.

Un score lui est attribué (nécrose absente = 0, nécrose inférieure à 30 % du parenchyme = 2, nécrose comprise entre 30 et 50 % du parenchyme = 4, nécrose supérieure à 50 % du parenchyme = 6), et associé au stade (de A à E), témoignant de la présence et de l’extension des collections liquidiennes péripancréatiques.

La somme de ces deux scores permet de classer les patients sur une échelle de 0 à 10 points.

Ce score définit un index scanographique de sévérité qui, lorsqu’il est inférieur à 3, est associé à une mortalité et une morbidité respectivement de 3 et 8 %, alors que lorsque ce score est compris entre 7 et 10, ces taux sont respectivement égaux à 17 et 92 %.

Cependant, le diagnostic tomodensitométrique de la nécrose pancréatique, bien que sensible, n’est pas toujours spécifique de la gravité, car d’une part cet examen pourrait être peu sensible quand la nécrose atteint moins de 30 % de la glande pancréatique, et d’autre part, il a été montré que la survenue d’une défaillance viscérale n’était pas corrélée au pourcentage de nécrose parenchymateuse.

Il faut souligner que cette corrélation entre l’index de sévérité scanographique et le pronostic est d’autant meilleure qu’il s’agit de la première poussée de PA et qu’il n’existe pas de modification morphologique résiduelle préalable, ce qui pourrait être source de surestimation de cet index.

Le délai de survenue de la nécrose est évalué entre 24 et 72 heures après le début des symptômes.

L’examen tomodensitométrique peut être équivoque lorsqu’il est réalisé dans les 24 à 48 heures suivant le début de la PA.

Une meilleure évaluation du pronostic est ainsi possible lorsque cet examen est réalisé 72 heures après le début des symptômes.

Enfin, les éléments de certitude dont nous disposons quant à la toxicité de l’injection d’un produit de contraste sur l’évolution de la PA sont plutôt rassurants car, dans une seule étude chez l’animal, l’injection intraveineuse de produit de contraste iodé a accentué la sévérité de la PA nécrosante par un mécanisme d’ischémie au niveau de la microcirculation pancréatique.

Ces résultats n’ont pas été reproduits dans d’autres modèles animaux, et aucune étude chez l’homme n’a clairement établi les effets délétères d’une telle injection au stade initial de la PA.

* Intérêt diagnostique :

À côté de son intérêt pronostique, la tomodensitométrie présente un intérêt diagnostique.

Elle est effectivement irremplaçable dans le diagnostic des complications locales.

Le problème de la surinfection de la nécrose pancréatique est abordé au chapitre des complications.

Les autres anomalies repérées au cours de l’examen tomodensitométrique sont l’existence de collections liquidiennes aiguës, la présence d’un abcès pancréatique, l’atteinte du système vasculaire et en particulier l’existence de thromboses mésentériques ou portales, la présence d’anomalies biliaires ou des parenchymes adjacents hépatiques et spléniques.

Les collections liquidiennes se développent autour du pancréas et leur fréquence peut atteindre 50 % des cas.

Le plus souvent, elles régressent spontanément en quelques jours, mais elles peuvent persister, voire se surinfecter.

Elles peuvent coexister avec une nécrose graisseuse péripancréatique dont la distinction morphologique peut être difficile.

Une densité inférieure à 15 UH est généralement le témoin d’une collection liquidienne, alors qu’une densité supérieure à 25 UH est fortement évocatrice d’une nécrose associée.

L’atteinte des artères ou des veines péripancréatiques au cours de la nécrose ou du processus inflammatoire est classique.

Au niveau veineux, il peut s’agir d’une thrombose qui peut être associée à des stigmates d’hypertension portale segmentaire, alors que l’atteinte artérielle peut se traduire par une hémorragie aiguë intrapéritonéale digestive par la formation d’un pseudoanévrisme ou par un infarctus mésentérique.

Ces pseudoanévrismes peuvent être responsables d’un tableau hémorragique aigu avec choc hypovolémique, ou au contraire se traduire par une hémorragie intrapseudokystique.

Des retentissements sur la voie biliaire sont également détectables par un examen tomodensitométrique.

Il peut s’agir d’une obstruction de la voie biliaire principale consécutive à une compression par un pseudokyste ou une collection liquidienne.

Dans ce cas, la compression peut siéger tout au long de l’arbre biliaire, y compris au niveau intrahépatique ou au niveau de la convergence des canaux hépatiques droits et gauches. Enfin, des compressions de différents segments digestifs et en particulier gastriques duodénaux ou coliques ont été mis en évidence à l’examen tomodensitométrique.

La place de la résonance magnétique dans l’exploration morphologique des PA est en cours d’évaluation.

Elle apparaît intéressante dans le diagnostic de nécrose péripancréatique, notamment pour différencier les collections liquidiennes des nécroses diffusant dans les espaces péripancréatiques.

Elle présente en outre un intérêt pour le diagnostic étiologique de la PA, à la recherche d’une maladie lithiasique ou d’une lithiase enclavée dans la voie biliaire principale.

Pronostic :

A - ÉVALUATION CLINIQUE OU BIOCLINIQUE :

L’évaluation du pronostic par des variables cliniques est peu sensible.

Seuls l’âge, l’existence d’une fièvre et une augmentation de l’index de masse corporelle sont des variables quantifiables qui ont été corrélées au pronostic, avec cependant un pourcentage de patients présentant une PA sévère et correctement classés, faible et respectivement égal à 39, 34 et 64 % pour ces trois variables.

Au contraire, leur intégration avec d’autres valeurs permet d’établir des scores multifactoriels.

Il existe des scores spécifiques établis pour évaluer le pronostic de la PA et d’autres qui sont des scores non spécifiques de réanimation.

Parmi les scores spécifiques, le score de Ranson comporte 11 variables pronostiques dont les cinq premières sont évaluées à l’admission.

Les six autres sont déterminées pendant les 48 premières heures d’hospitalisation.

La PA est considérée comme sévère lorsque ce score est supérieur à 3.

Un score modifié, évaluant le pronostic des patients présentant une PA d’origine lithiasique, a été ultérieurement proposé.

Un score entre 3 et 5 est associé à une mortalité de 10 à 20 %, et celle-ci passe à 50 % lorsque ce score est supérieur à 6.

Cependant, le pouvoir discriminant du score de Ranson se renforce dans les valeurs extrêmes, puisque lorsque ce score est inférieur à 2, les risques de complications générales ou locales sont quasiment nuls, alors que lorsqu’il est supérieur à 6, la mortalité est augmentée, même en cas de nécrose stérile.

Le score d’Imrie ou score de Glasgow modifié (suppression des ALAT) par Blamey comprend huit variables à déterminer dans les 48 premières heures et cotées 0 ou 1.

Des performances égales ou supérieures sont obtenues avec cet indice, sa supériorité étant reconnue dans les séries de PA où prédomine une cause lithiasique. Pour un score supérieur à 3, la valeur prédictive positive et négative est respectivement égale à 50 et 95 %.

Le pourcentage de patients bien classés pour un score supérieur à 3 est de 80 % avec le score d’Imrie et 71 % avec le score de Ranson.

Cependant, si ces scores sont utiles, ils présentent plusieurs inconvénients : nombre élevé de variables à enregistrer, évaluation de la sévérité réalisée seulement au bout de 48 heures, influence du traitement sur les variables durant les 48 premières heures, évaluation quotidienne répétée impossible, nécessité d’évaluer les patients dont l’évolution date de moins de 48 heures et absence de validation de ces scores pour les PA non biliaires et non alcooliques.

Pour pallier à ces inconvénients, des scores de gravité non spécifique ont été proposés.

Il s’agit du score APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), du score OSF (Organ System Failure) ou du score SAPS (Simplified Acute Physiologic Score).

Le score APACHE II collige 12 variables physiologiques évaluant l’atteinte de sept systèmes physiologiques majeurs, l’âge, l’indice de coma de Glasgow, et prend en compte également des défaillances organiques antérieures et chroniques.

Pour un score supérieur à 8, le diagnostic de PA sévère se fait avec une sensibilité de 82 % et une spécificité de 96 %, et de 72 et 92 % pour un score supérieur à 10.

Ce score apparaît utile au début de la PA, notamment dans les 48 premières heures, car après ses valeurs prédictives positives et négatives sont voisines de celles du score de Ranson ou d’Imrie.

Ce score est discriminant pour prédire la mortalité ou la survie des patients présentant une nécrose pancréatique stérile.

Cependant, il présente l’inconvénient de sa complexité et de son calcul fastidieux, donne une importance lourde à l’âge des patients dont la valeur pronostique est controversée au cours de la PA.

Néanmoins, une progression de trois points de ce score dans les 48 premières heures d’évolution permet de repérer les formes les plus sévères.

Eu égard à la complexité du score APACHE II, le score SAPS, comportant 14 variables mesurées et obligatoirement cotées de 0 à 4 a été proposé.

Sa valeur prédictive pour la mortalité est comparable à celle du score de Ranson et d’APACHE II dans la PA.

Le score OSF permet d’évaluer de façon spécifique la défaillance des grands systèmes (vasculaire, pulmonaire, rénal, neurologique, hématologique, hépatologique et gastro-intestinal).

La somme des défaillances viscérales au cours du même jour permet d’établir un score variant de 0 à 7.

Les patients qui présentent une PA sévère, compliquée ou non de décès, ont un score OSF supérieur à 4.

La précision diagnostique pour la sévérité de la PA, avec un score supérieur à 1 à l’entrée est de 88 % et de 90 % après 48 heures d’évolution.

Ces différents scores ont été incomplètement comparés ou le plus souvent deux à deux.

Ils présentent tous une précision diagnostique équivalente, mais d’autant plus marquée qu’il s’agit de prédire la survenue d’une complication systémique ou générale et que l’on se situe proche des valeurs extrêmes de ces scores.

B - ÉVALUATION BIOLOGIQUE :

Elle permet actuellement un diagnostic fiable et très précoce de la sévérité de la PA.

De nombreux marqueurs sont proposés et il est important de connaître leur limite et, surtout, ce qu’ils sont amenés à prédire : sévérité de la PA, décès dû à la PA, survenue d’une nécrose pancréatique ou survenue d’un sepsis sur nécrose pancréatique.

Quant à la sévérité, il faut toujours connaître si celle-ci englobe des complications générales et/ou locales ou s’il s’agit uniquement de défaillance viscérale.

De nombreux marqueurs biologiques ont été proposés pour évaluer le pronostic des PA.

Il existe des marqueurs de la nécrose pancréatique comme le dosage de la méthalbumine qui est un complexe résultant de la chélation de l’albumine circulante par hématine issue de l’hydrolyse protéasique de l’hémoglobine.

La sensibilité de ces marqueurs est cependant limitée et leur valeur pronostique est équivalente au score bioclinique.

Le dosage de l’activité ribonucléasique sérique a été également proposé, car elle est libérée au niveau sanguin au cours des nécroses cellulaires massives.

Sa sensibilité est également faible et ces deux marqueurs ne sont pas d’utilisation clinique courante. D’autres marqueurs témoins de l’activation protéasique ont été proposés.

Il s’agit en particulier du peptide libéré lors de l’activation intrapancréatique du trypsinogène (trypsinogen activation peptide [TAP]).

Sa libération s’effectue au niveau de la cavité péritonéale et au niveau sanguin avec une élimination urinaire. Une concentration supérieure à 2 nmol/L, voire 10 nmol/L dans les urines est un marqueur sensible (85 à 100 %) et spécifique (85 à 90 %) de la PA sévère.

Cependant, ces résultats sont d’autant plus sensibles et spécifiques que l’on est proche du début de la PA.

Des marqueurs de la réponse inflammatoire ont été également évalués.

Il s’agit du dosage circulant de l’élastase des polynucléaires et de la protéine C réactive.

Ces deux marqueurs ont respectivement une sensibilité et une spécificité de 90 et 85 % pour le diagnostic de PA sévère.

L’avantage de la protéine C réactive réside dans son dosage largement répandu et dans la parfaite connaissance de sa cinétique au cours des premiers jours d’évolution de la PA.

Un taux supérieur à 210 mg/L entre le premier et le quatrième jour ou supérieur à 120 mg/L au septième jour d’évolution de la PA est corrélé à la survenue d’une PA sévère dans respectivement 85 et 87 % des cas. L’élévation de cette protéine supérieure à 300 mg/L ne se voit que dans les pancréatites qui auront une évolution sévère.

Enfin, la protéine C réactive est un bon marqueur qui est corrélé exclusivement à la présence d’une nécrose parenchymateuse pancréatique indépendamment d’autres critères de sévérité (survenue d’une complication générale ou d’une surinfection).

Néanmoins, la production hépatique de cette protéine, induite notamment par l’interleukine 6, n’augmente au niveau sanguin que 48 heures après le début de cette induction.

D’autres médiateurs de l’inflammation ont été proposés pour évaluer le pronostic d’une PA.

Il s’agit en particulier d’un certain nombre de cytokines comme la phospholipase A2, l’interleukine 1, l’interleukine 6 et l’interleukine 8.

L’interleukine 6, en particulier, a été extensivement étudiée : il s’agit d’un promoteur de la production de protéine C réactive au niveau hépatique. La cinétique de son augmentation au niveau circulant est parallèle à celle de la protéine C réactive, mais la précède de 48 heures ; ainsi, elle pourrait être un marqueur plus précoce de la sévérité ou de la nécrose au cours des PA dans les 48 premières heures d’évolution.

Le dosage de la protéine associée à la pancréatite (PAP) a été également proposé : il s’agit d’une protéine dont certaines isoformes sont spécifiques du pancréas et dont la production pourrait constituer un mécanisme de défense visà- vis de l’agression.

Sa valeur prédictive et sa cinétique au cours de l’évolution des PA modérées permet une évaluation comparable du pronostic à celle de la protéine C réactive.

Enfin, une augmentation de l’activité catalytique de la phospholipase A2 est observée dans le sérum de patients atteints de PA.

Cette enzyme est impliquée dans une étape essentielle et limitante de la production des eicosanoïdes.

Récemment, l’intérêt du dosage de l’activité de la phospholipase A2 de type II a été souligné pour prédire la survenue d’une nécrose pancréatique.

Il existe donc de nombreux marqueurs biologiques qui possèdent une sensibilité et une spécificité équivalentes oscillant respectivement entre 85-95 % et 80-90 %.

Le choix du marqueur idéal dépend de l’instant dans l’histoire naturelle de la PA auquel le dosage est effectué et des possibilités locales.

Ainsi, c’est le dosage de l’élastase des polynucléaires et de la protéine C réactive qui est le plus communément admis comme marqueur biologique standard : un taux supérieur à 300 μg/L et 60 mg/L dès la 24e heure ou supérieure à 120 mg/L pour la protéine C réactive à la 72e heure permet de prédire la survenue d’une forme sévère.

L’interleukine 6, dont le dosage de routine est actuellement possible, pourrait remplacer ces marqueurs pour les patients vus dans les 48 premières heures d’évolution afin de prédire la survenue d’une PA sévère.

Il est encore trop tôt actuellement pour déterminer quel marqueur permettra de prédire la survenue d’une complication infectieuse de la nécrose pancréatique.

Cette dernière est actuellement au mieux prédite à la 72e heure par le dosage de la protéine C réactive ou de la PAP.

Ces marqueurs biologiques ont rarement été évalués simultanément afin de prédire la sévérité ou la survenue de complications locales.

C - ÉVALUATION TOMODENSITOMÉTRIQUE :

Cette question a déjà été abordée précédemment.

Il convient ici de rappeler l’intérêt de déterminer, au cours d’une tomodensitométrie abdominale avec injection de produit de contraste, non seulement la présence de collections liquidiennes extrapancréatiques, mais également l’importance de la nécrose parenchymateuse pancréatique.

En effet, avant la prise en considération de la nécrose pancréatique et lorsque la tomodensitométrie permettait de classer les PA en fonction du nombre de collections extrapancréatiques (grades A à E), les patients classés dans les grades D ou E présentaient un risque élevé de morbidité (infection de la nécrose) et de mortalité seulement s’ils avaient par ailleurs un score bioclinique de Ranson supérieur à 3 (45 % de décès).

Ceux appartenant aux mêmes grades mais présentant un score de Ranson inférieur à 3 avaient un taux de morbidité faible (20 %) et une mortalité quasi nulle.

Ceci souligne l’importance de la nécrose parenchymateuse pancréatique pour établir le pronostic de la PA, sans pour autant que cette influence soit corrélée à la survenue d’une défaillance viscérale.

Ainsi, le nombre de collections liquidiennes extrapancréatiques et l’intensité de la nécrose parenchymateuse permettent d’établir un index tomodensitométrique de sévérité qui définit trois classes : score de 0 à 3, score de 4 à 6 et score de 7 à 10.

Ces trois classes sont respectivement associées à une mortalité de 3, 6 et 17 %, alors que le pourcentage de PA sévère dans ces trois classes est respectivement de 8, 35 et 92 %.

Cependant, la présence d’une nécrose parenchymateuse pancréatique isolée est également corrélée à la morbidité et à la mortalité des patients atteints de PA.

Les patients sans nécrose parenchymateuse ont une mortalité de 0 % et une morbidité de 6 %, alors que ces taux sont respectivement de 25 et 75 % chez ceux qui présentent une nécrose de 50 % de la glande pancréatique et de 11 et 100 % pour ceux dont la nécrose atteint plus de 50 % du parenchyme pancréatique.

La mise en évidence de complications locales, et en particulier d’une surinfection de la nécrose pancréatique, est envisagée au chapitre « complications ».

Complications :

A - COMPLICATIONS INFECTIEUSES :

L’infection de la nécrose pancréatique survient chez 30 à 50 % des patients présentant une nécrose parenchymateuse et sa fréquence est corrélée à l’extension de cette nécrose ; celle-ci retentit sur le pronostic.

Ainsi, la mortalité passe de 12 à 39 % chez les patients dont la nécrose parenchymateuse atteint moins de 50 % du parenchyme et pour lesquels une surinfection est notée, alors que lorsque la nécrose concerne plus de 50 % du parenchyme, la mortalité passe de 15 à 67 % dans ces deux situations.

Cette complication survient principalement entre la première et la troisième semaine d’évolution, 50 % des surinfections se faisant dans les 15 premiers jours d’évolution de la PA.

L’évolution peut se faire de façon mono- ou biphasique, mais dans ce dernier cas la surinfection, qui est plus tardive, se manifeste 1 à 2 mois après le début de la PA.

Cette situation est rare et correspond à ce que l’on appelle un abcès pancréatique qui, comparé à l’infection de la nécrose pancréatique, entraîne une mortalité plus faible.

La symptomatologie au cours d’une surinfection de la nécrose est non spécifique, la fièvre ou l’hyperleucocytose pouvant notamment être consécutives au syndrome de réponse inflammatoire systémique.

Ainsi, plusieurs marqueurs, comme une fièvre supérieure à 38 °C, une hématocrite inférieure à 35 %, un excès de base inférieur à 4 mmol/L, une pression artérielle en oxygène (PaO2) inférieure à 60 mmHg, une pression artérielle en dioxyde de carbone (PaCO2) inférieure à 30 mmHg, une albumine inférieure à 30 g/L ou des plaquettes supérieures à 450 000/mm3 ont été proposés comme pouvant identifier des patients présentant une surinfection pancréatique. Seulement 25 % des patients présentant une telle complication ont trois de ces critères présents.

En analyse univariée, une augmentation du score de Ranson (supérieur à 6) ou de la protéine C réactive au début des symptômes (80 versus 130 mg/L) est associé à la survenue d’une surinfection de la nécrose pancréatique, mais l’analyse multivariée montre que seule l’importance de la nécrose parenchymateuse authentifiée en tomodensitométrie est prédictive de la survenue d’une surinfection.

Sur le plan morphologique, le diagnostic est rarement fait sur l’aspect tomodensitométrique.

La présence de bulles de gaz témoignant de la présence de germes anaérobies est rare (15 à 20 % des nécroses surinfectées) : c’est un marqueur tardif de la surinfection, plus fréquemment mis en évidence au sein des abcès pancréatiques.

Par ailleurs, la spécificité de ce signe n’est pas totale, puisqu’il peut s’agir d’un aspect consécutif à une fistule spontanée entre le tube digestif et la nécrose pancréatique.

Le diagnostic de la surinfection repose actuellement sur la ponction à l’aiguille fine de la nécrose pancréatique et/ou des collections liquidiennes, guidée par échographie ou mieux par tomodensitométrie.

Le diagnostic repose sur l’examen direct et sur la culture qui permet l’identification d’un germe.

Le risque de faux positif par une contamination cutanée doit être évoqué devant l’isolement d’un Staphylococcus epidermidis, de même qu’une ponction digestive ou une fistule avec le tube digestif en cas de flore plurimicrobienne.

Enfin, notamment en cas d’antibiothérapie préalable, la recherche de surinfections mycotiques doit être systématique.

Il n’est pas clairement établi actuellement si la recherche d’une surinfection de la nécrose doit être systématique ou ne s’adresser qu’à un sous-groupe de patients.

Il est aujourd’hui classique d’envisager cette recherche diagnostique devant tout signe manifeste de sepsis, mais aussi toute complication générale ou défaillance viscérale.

Cette recherche doit être d’autant plus fréquemment réalisée que ces symptômes surviennent dans les deux premières semaines d’évolution.

Un résultat négatif ne vaut que pour l’instant où la ponction-aspiration a été réalisée, car il a été rapporté qu’une seconde ponction pouvait être positive chez 50 % des patients préalablement négatifs alors que la situation clinique se modifiait.

Les germes en cause sont essentiellement d’origine digestive, avec prédominance des bacilles à Gram négatif, mais la fréquence d’une infection à germes à Gram positif peut atteindre 25 % des cas.

Ce spectre bactérien semble se modifier avec une utilisation croissante des antibiotiques à la phase précoce, favorisant une émergence des germes de type Staphylococcus aureus et des infections à Candida.

B - AUTRES COMPLICATIONS LOCALES :

La nécrose parenchymateuse pancréatique ne constitue pas réellement une complication locale car elle fait partie de la définition de la PA.

Soulignons cependant qu’elle se développe précocement : 46 % des cas dans les 24 premières heures d’évolution, et dans 97 % des cas dans les 72 premières heures d’évolution de la PA.

Sa présence influence fortement la morbidité (36 % versus 80 % des PA classées grade D ou E), mais a peu d’influence sur la mortalité (14 % versus 13 % des patients classés grade D ou E).

Ainsi, si la mortalité est globalement augmentée lorsqu’il existe une nécrose parenchymateuse pancréatique (23 % versus 0 %), le taux de mortalité n’est pas corrélé à l’étendue de la nécrose.

Le diagnostic de nécrose repose sur la tomodensitométrie avec injection de produit de contraste, et parmi les marqueurs biologiques, un taux de protéine C réactive supérieur à 120 mg/L dans les 48 premières heures est un marqueur sensible et spécifique de sa présence.

Des formes particulières de nécrose pancréatique ont été décrites de type cavitaire central, dont le pronostic est meilleur que celui de la nécrose classique.

Des complications locales digestives à type d’infarctus mésentérique ou d’infarctus colique ont été décrites.

Leur pronostic est effroyable, car ils se compliquent dans 20 % des cas de gangrène et de perforation digestive.

Leur diagnostic est difficile au cours de la PA et leur physiopathologie mal définie, des troubles circulatoires à type d’hypovolémie ou d’hypotension n’étant probablement pas au premier plan.

D’autres complications vasculaires ont été décrites, à type de fistule pancréatique ou portale qui est une complication exceptionnelle de la PA, survenant le plus souvent sur un terrain de pancréatite chronique calcifiante.

Cette complication peut être associée à une panniculite fébrile nodulaire non suppurative plus connue sous le terme de syndrome de Weber-Christian.

Il s’agit de nodules dermohypodermiques asymétriques pouvant siéger sur l’abdomen, d’évolution isolée ou confluente et pouvant fistuliser à la peau.

Leur intérêt est qu’ils peuvent constituer le signe inaugural au cours d’une PA sans en être spécifique. Ils sont en effet également décrits au cours d’autres maladies systémiques, mais également lors de fistules pancréaticoportales au cours de la pancréatite chronique calcifiante.

Enfin, des complications vasculaires, en particulier artérielles, peuvent compliquer la PA.

Il s’agit d’hémorragies par pseudoanévrisme ou de complications hémorragiques d’un pseudokyste qui souvent se présentent sous la forme d’une hémorragie digestive importante, voire cataclysmique.

Ces complications hémorragiques ne sont pas rares au cours de la PA, mais émaillent de préférence l’évolution d’une pancréatite chronique calcifiante.

Ce type de complication hémorragique est associée dans trois quarts des cas à un pseudokyste au cours de la PA.

Les fistules pancréatiques internes peuvent compliquer également une PA.

Il s’agit d’ascite pancréatique, d’épanchement pleural pancréatique ou d’une association des deux.

Ces complications surviennent après rupture d’un canal pancréatique principal ou secondaire et formation d’une fistule avec la cavité péritonéale ou pleurale. Néanmoins, ces complications ne concernent que 10 % des PA.

Le diagnostic repose sur l’analyse du produit de ponction, ramenant un liquide riche en albumine (> 30 g/L) associé dans 90 % des cas à une augmentation de l’amylase dans le liquide de ponction.

L’amylase sanguine peut être augmentée de façon contemporaine en dehors de tout processus évolutif par résorption de l’amylase présente dans les épanchements.

Enfin, une des complications locales qu’il faut rechercher à distance de la PA est la survenue d’un pseudokyste nécrotique qui survient au décours d’une PA, que celle-ci évolue pour elle-même ou qu’elle soit le témoin évolutif d’une pancréatite chronique sous-jacente.

Il est difficile de décrire cette complication et son évolution au décours d’une PA, car les séries de la littérature décrivent le plus souvent le diagnostic et le pronostic de pseudokystes survenant au décours d’une PA et/ou d’une pancréatite chronique. Ils sont révélés généralement par l’association d’une douleur abdominale, d’un amaigrissement et d’une masse palpable.

Classiquement, 20 à 50 % d’entre eux disparaissent spontanément, mais cette probabilité est d’autant plus faible que ces pseudokystes sont volumineux et intraparenchymateux.

À l’inverse, ils peuvent se compliquer de surinfection, réalisant alors un abcès pancréatique, se rompre au niveau du tube digestif ou comprimer une structure voisine biliaire, vasculaire ou digestive.

La fréquence de ces complications est d’autant plus grande que ces pseudokystes évoluent depuis longtemps : 20 % des cas dans les six premières semaines d’évolution et 60 % après 12 semaines d’évolution.

On estime par ailleurs que la maturation de la paroi d’un pseudokyste nécessaire pour un drainage chirurgical ou endoscopique de bonne qualité nécessite 6 à 8 semaines pendant lesquelles on préfère s’abstenir de toute intervention chirurgicale ou endoscopique.

Le drainage par voie endoscopique et transpapillaire donne des résultats intéressants mais n’a été validé que pour les pseudokystes survenant sur une pancréatite chronique.

Enfin, un aspect particulier de la nécrose parenchymateuse pancréatique a été décrit sous la forme d’une nécrose cavitaire centrale et totale.

Cette particularité ne constitue pas une complication à proprement parler, mais doit être soulignée car elle est associée à un faible taux de surinfection et de décès.

C - COMPLICATIONS GÉNÉRALES ET SYSTÉMIQUES :

Elles sont l’expression d’une intense réaction inflammatoire systémique.

Ces phénomènes inflammatoires graves génèrent une réaction généralisée de l’organisme dont la sévérité est caractérisée par des dysfonctionnements d’organe.

Le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) est défini comme la réponse de l’organisme à une agression inflammatoire grave et généralisée, alors que le sepsis est un syndrome de réponse inflammatoire systémique lié à une infection.

Le stade plus évolué définit le syndrome de dysfonctionnement multiviscéral (SDMV).

Enfin, le choc septique est une infection systémique avec une modification tensionnelle durable nécessitant un traitement par amine vasopressive.

Ainsi, depuis 1991, on dispose de définitions précises de la bactériémie, du SRIS, du sepsis ou infection systémique et du choc septique. La présence d’au moins deux critères définissant le SRIS ne doit être retenue que s’ils ne sont pas en rapport avec une cause connue et d’apparition récente ou d’évolution aiguë.

Il faut souligner qu’une bactériémie n’est présente que dans 30 à 60 % des sepsis, et que donc un sepsis sévère peut exister sans la présence d’une bactériémie.

Le sepsis sévère est défini par des signes de dysfonctionnement d’organe témoignant essentiellement d’une hypoperfusion d’organe.

Le syndrome de dysfonctionnement multiviscéral traduit l’absence de contrôle de l’homéostasie par l’organe en cause.

Sa fréquence augmente du fait des progrès de la réanimation, mais il persiste un lien direct entre la mortalité et le nombre de défaillances viscérales.

Plusieurs scores ou systèmes d’évaluation des défaillances d’organe ont été proposés, le plus classique étant le score OSF qui évalue les défaillances cardiovasculaires, respiratoires, rénales, hématologiques ou neurologiques.

Le SDMV n’est pas l’apanage des formes nécrosantes et infectées des PA, car il peut survenir au cours de nécroses massives stériles.

Néanmoins, la mortalité est nulle en l’absence de manifestations systémiques au cours des pancréatites nécrotiques non infectées, alors que la mortalité globale atteint 40 % en cas de nécroses stériles associées à des complications générales et/ou systémiques.

Le choc apparaît l’élément le plus discriminatif, une mortalité de 82 % étant observée chez les patients présentant cette complication, comparée à 7 % chez ceux qui n’en étaient pas atteints.

Les conséquences pulmonaires au cours de la PA sont variables, allant de l’hypoxémie modérée asymptomatique au syndrome de détresse respiratoire aiguë ; la première est fréquemment rencontrée (50 à 66 % des patients) durant les 48 premières heures d’évolution.

L’amélioration est la règle et cette hypoxémie bénigne ne peut être assimilée à une complication respiratoire de la PA.

Le pronostic est davantage engagé lorsqu’apparaissent des atélectasies ou/et des épanchements pleuraux.

La survenue d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë au cours de la PA est comparable à celui d’autre origine et invite à une démarche diagnostique bien codifiée qui, dans le contexte, est orientée vers la recherche d’une infection abdominale sous-jacente.

L’insuffisance rénale oligurique est multifactorielle, mais son pronostic est sombre, associé à une mortalité de 80 %.

D’autres manifestations systémiques sont exceptionnelles, comme l’encéphalopathie pancréatique ou la rétinopathie de Purtscher.

L’encéphalopathie est rare et, dans sa description initiale, associe une confusion, des hallucinations, une dysarthrie et une anxiété. Elle évolue par phases cycliques avec des rémissions.

Elle est de survenue précoce, entre le premier et le cinquième jour d’évolution de la PA.

L’électroencéphalogramme montre des signes peu spécifiques (ondes thêta ou delta).

Des lésions de la substance blanche en résonance magnétique ont été décrites avec un hypersignal en T2, de même que des anomalies de l’aminogramme du liquide céphalorachidien.

Leur survenue n’a pas un impact important sur le pronostic et sa réversibilité est d’autant plus fréquente que le SDMV est monoviscéral et/ou associé à une nécrose pancréatique non infectée.

D - COMPLICATIONS FONCTIONNELLES :

La réponse métabolique au cours de la PA dépend d’une part, de la réponse au syndrome inflammatoire systémique et d’autre part, des lésions des îlots de Langerhans par inflammation et des destructions pancréatiques.

L’hyperglycémie est une complication précoce, consécutive à une hyperglucagonémie secondaire au stress et à un défaut de synthèse et de libération d’insuline.

À la différence des autres agressions, le taux d’insuline est bas en réponse à l’hyperglycémie au cours de la PA.

Cependant, la libération d’insuline après perfusion intraveineuse d’alanine persiste au cours de la PA, suggérant qu’il s’agit plus d’un défaut de libération que de production de l’insuline en réponse à l’hyperglycémie.

Parallèlement, les taux sériques de glucagon sont augmentés à la phase précoce de la PA, malgré l’hyperglycémie, en partie du fait d’une augmentation du taux circulant de catécholamines.

Le degré de perturbation de la fonction endocrine est globalement corrélé à l’importance de la nécrose pancréatique.

Il n’est pas clairement établi si ce déficit de la fonction endocrine persiste à distance de la PA : sa persistance est plus fréquemment décrite en cas de PA d’origine alcoolique que d’origine biliaire.

Une anomalie de la fonction endocrine pancréatique a été décrite dans 30 à 60 % des cas 6 mois après la PA.

Cette fréquence demeure identique 2 à 3 ans après la PA considérée.

Cependant, l’étude de la libération d’insuline et de peptide C après un test de tolérance oral au glucose montre que leur libération est supérieure chez les patients par rapport aux sujets sains, alors qu’il n’existe pas de différence dans la libération de glucagon.

Par conséquent, une réponse normale à la charge glucosée et une glycémie normale pourraient être maintenues au décours d’une PA au prix d’une sécrétion augmentée d’insuline.

Les conséquences de la PA sur la fonction exocrine du pancréas ont été également étudiées, mais peu d’études ont évalué la fonction exocrine du pancréas chez l’homme durant la phase aiguë et précoce.

Étudié au cours de cette phase par tubage duodénal, il serait rare ou associé seulement à une nécrose extensive de la glande.

Le caractère cyclique de la sécrétion pancréatique exocrine est conservé au décours de la PA, suggérant que sa régulation est peu perturbée.

Un déficit de la fonction exocrine pancréatique a été décrit 1 mois après une PA dans 10 à 75 % des cas.

Ce déficit persiste à long terme chez 20 à 50 % des patients. Il serait d’autant plus fréquent que la PA est d’origine alcoolique et associée à une nécrose parenchymateuse.

Un déficit de la fonction pancréatique exocrine est noté 1 an après la PA chez respectivement 68 et 50 % des patients présentant une PA alcoolique nécrosante et oedémateuse, alors que ces pourcentages sont respectivement de 33 et 0 % chez les patients présentant de telles pancréatites d’origine biliaire.

Ainsi, la plupart des patients ont un déficit exocrine modéré, alors qu’une insuffisance pancréatique exocrine sévère ne concerne que 5 à 10% des patients et que 15 % des patients ont une fonction exocrine pancréatique normale.

Traitement :

A - TRAITEMENT MÉDICAL :

1- Non spécifique :

L’hypovolémie est consécutive à une séquestration liquidienne initiale, notamment par séquestration splanchomésentérique.

Le maintien d’une volémie satisfaisante en termes de pression veineuse centrale et de débit urinaire impose un remplissage vasculaire dès l’installation des premiers signes de PA.

C’est en partie grâce à ce remplissage que la mortalité observée à la phase précoce a partiellement diminué, puisque 70 % des décès survenaient au cours de la première semaine avant 1985 et qu’actuellement plus de 80 % des décès sont observés au-delà de 21 jours d’évolution.

L’attention actuelle se focalise sur la sauvegarde de la microcirculation, notamment pancréatique, des travaux expérimentaux ayant montré les effets délétères de la vasoconstriction de la microcirculation et l’intérêt de l’hémodilution normovolémique avec réduction de l’hématocrite d’un quart de sa valeur.

En pratique, la qualité du remplissage doit tenir compte de l’abaissement de la pression inhérente aux pertes plasmatiques et d’une hématocrite souhaitée de 30 %.

La persistance d’un collapsus en dépit d’un remplissage optimisé requiert une stratégie proche de celle du choc septique.

Le maintien de l’hématose repose sur l’oxygénothérapie nasale qui au début est systématique.

Elle peut être insuffisante eu égard à la gêne mécanique consécutive à l’oedème pulmonaire non hémodynamique ou aux contraintes mécaniques engendrées par la distension abdominale et les épanchements pleuraux et ascitiques.

La ventilation mécanique avec intubation trachéale répond aux critères habituels, avec une ventilation en pression positive, l’azote (NO) inhalé pouvant trouver son indication.

Une attention toute particulière doit être accordée aux maintiens des équilibres métaboliques et rénaux, alors qu’une attention spécifique doit être accordée à l’hypomagnésémie consécutive à l’hypocalcémie.

Les supplémentations doivent être cependant prudentes et reposer sur la valeur du calcium ionisé.

Lorsque celui-ci chute et qu’il existe des signes neuromusculaires, un apport de gluconate de calcium de base doit être exceptionnellement majoré, une supplémentation en magnésium étant cependant préconisée.

L’hyperglycémie est fréquente et ne préjuge en rien du statut glycémique ultérieur. L’apport d’insuline par voie intraveineuse continue est indiquée.

2- Traitement de la douleur :

La recommandation d’éviter les opiacés en raison des effets potentiels sur le sphincter d’Oddi n’est en pratique pas suivie.

De fait, aucune étude n’a prouvé ses effets délétères sur le cours de la PA.

Par ailleurs, il n’existe pas d’essai contrôlé randomisé ayant comparé l’infusion de procaïne à l’utilisation des opiacés.

La potentialisation de l’effet antalgique par les opiacés agonistes purs ou agonistes-antagonistes grâce à une sédation et/ou une anxiolyse est préconisée.

Un bloc analgésique coeliaque a été évalué dans une étude ouverte mais n’est pas d’utilisation répandue.

La voie péridurale est préconisée par certains, mais doit obéir aux règles habituelles et être proscrite dans un contexte de coagulopathie.

Une association à la morphine jusqu’à 4 mg/24 heures a été proposée, mais ne s’adresse qu’à 20 % des patients.

Dans un quart des cas, un traitement antalgique adjuvant par voie générale est nécessaire et dans 30 % des cas une diminution de la pression artérielle était notée.

Ces études ouvertes ne permettent pas de préconiser un recours généralisé à cette technique en l’état actuel des résultats. Par ailleurs, cette méthode peut majorer l’hypovolémie relative lors de la PA.

3- Traitement nutritionnel :

Les besoins énergétiques sont d’autant plus élevés que la PA est grave et qu’il existe une complication septique.

Ce besoin oscille entre 1,4 et 1,6 fois la dépense énergétique prédite selon la formule de Harris et Benedict. L’apport énergétique doit être couvert pour 60 à 70 % par un apport glucosé.

Les conséquences de l’administration parentérale de lipides sur l’évolution de la PA nécrosante (en dehors du sepsis) ont été étudiées de façon prospective dans un seul essai.

Il n’existe pas de différence d’évolution des signes cliniques ou biologiques chez des patients recevant 2 g/kg/j de glucides, par rapport à ceux recevant la même charge glucidique complétée par une émulsion lipidique à la dose de 1,5 g/kg/j.

Un apport de 2 à 3 g/kg/j de protides est recommandé.

L’apport d’acides aminés branchés, destiné à réduire le catabolisme azoté et à pourvoir un substrat nécessaire à la synthèse hépatique des protéines, a été évalué de façon randomisée sans avoir d’effet sur les paramètres mesurant le catabolisme, le taux sérique d’albumine ou de préalbumine ou de rétinol binding protein.

Compte tenu du fait d’une déplétion des facteurs antioxydants physiologiques (vitamines A, C, E, bêtacarotène et sélénium), l’intérêt d’un apport de N-acétylcystéine a été évalué de façon randomisée au cours de la PA ; il existe, au troisième jour d’évolution, une diminution du score APACHE II dans le groupe traité.

Une supplémentation parentérale de nutriments antioxydants a été également évaluée de façon randomisée chez les patients présentant une PA récidivante ; il existe une normalisation des concentrations sériques d’antioxydants naturels chez les patients supplémentés, associée à une diminution de la rechute symptomatique chez les patients supplémentés comparés à ceux recevant le placebo.

La seule étude prospective randomisée ayant tenté de préciser l’influence de la nutrition parentérale sur le pronostic s’est adressée à des patients présentant une PA bénigne, d’origine alcoolique huit fois sur dix.

Aucune diminution de morbidité ou de mortalité n’a été constatée chez les patients ayant bénéficié d’une nutrition parentérale totale dès les 24 premières heures d’évolution.

Depuis, plusieurs études ouvertes ou comparaisons historiques ont montré que la mortalité était corrélée à l’absence de positivité du bilan azoté par la nutrition parentérale.

Cependant, dans les comparaisons historiques, il est noté dans plusieurs études que les malades ayant une nutrition parentérale pour PA ont une incidence des complications septiques au niveau de la voie veineuse centrale plus élevée que celle de patients recevant une même nutrition pour d’autres indications.

Quant à la voie préférée pour réaliser l’apport nutritionnel, elle est éminemment dépendante de la persistance ou de la régression de l’iléus intestinal.

La nutrition entérale en site jéjunal est théoriquement possible, sans modifications de la composition ou de l’importance des sécrétions pancréatiques.

Une étude comparant la nutrition nasojéjunale à la nutrition parentérale chez des patients présentant une PA d’intensité modérée n’a trouvé aucune différence en termes de morbidité ou de mortalité.

Un travail plus récent a comparé de façon randomisée, chez des patients présentant une PA sévère, la nutrition par sonde nasojéjunale semi-élémentaire et une nutrition parentérale à l’aide d’un cathéter veineux central.

Le taux de complications, notamment septiques, était significativement diminué dans le groupe traité par nutrition entérale, associé à un coût moins élevé.

Ainsi, les recommandations proposées pour la nutrition artificielle au cours de la PA reposent sur les résultats enregistrés suivants :

– ni la nutrition entérale, ni la nutrition parentérale n’ont d’effets bénéfiques sur l’évolution clinique des patients atteints de PA bénigne ou modérée ;

– la nutrition entérale est privilégiée chez les patients atteints de pancréatite, notamment par voie jéjunale où elle est souvent bien tolérée sans exacerbation des symptômes chez les patients atteints d’une PA bénigne ou modérée, ainsi que chez les patients qui ont une intervention chirurgicale pour complications de la pancréatite ;

– ni le site de nutrition (gastrique, duodénal ou jéjunal), ni le type d’apport entéral (semi-élémentaire ou polymérique) ne peuvent être recommandés actuellement afin de diminuer le risque d’exacerbation des symptômes de la maladie ;

– les émulsions lipidiques intraveineuses peuvent être utilisées chez les patients atteints de PA à condition d’éviter une hypertriglycéridémie supérieure à 4 g/L.

4- Traitement des complications infectieuses :

Il faut dissocier traitement préventif et traitement curatif d’une infection prouvée de la nécrose pancréatique.

* Antibioprophylaxie systémique :

Pour tenter de prévenir les complications septiques au niveau de la nécrose pancréatique, certains auteurs ont préconisé l’utilisation d’antibiotiques à titre prophylactique.

Quatre études ont évalué l’ampicilline ou la céphalotine, incluant des patients présentant presque exclusivement des pancréatites éthyliques bénignes.

Les résultats de ces quatre essais sont négatifs, tant sur l’incidence des complications septiques abdominales ou extraabdominales que sur la survie.

L’ampicilline est cependant sécrétée faiblement dans le tissu et les sécrétions pancréatiques pathologiques.

Depuis, quatre études randomisées ont évalué l’intérêt d’une antibiothérapie précoce au cours de la PA.

La première concernait des patients atteints de PA nécrosante biliaire ou alcoolique et l’antibiothérapie évaluée était l’imipénème à la dose de 0,5 g intraveineux toutes les 8 heures pendant 14 jours, débutée sitôt la confirmation tomodensitométrique de la nécrose pancréatique.

Il existait une diminution de l’incidence des infections pancréatiques (12 % versus 30 %) et extrapancréatiques (15 % versus 48 %) sans modification significative de la fréquence de défaillances viscérales (9 % versus 39 %), ni de la mortalité (7 % versus 12 %).

La seconde étude a inclus des patients présentant une première PA alcoolique nécrosante sévère et l’antibiotique testé était le céfuroxime à la dose de 1,5 g intraveineux toutes les 8 heures, poursuivi jusqu’à la normalisation clinique et du taux de protéine C réactive.

Cependant, dans le groupe traité par céfuroxime, 20 des 30 patients ont eu un changement d’antibiotique en moyenne 9 jours après le début de l’antibioprophylaxie.

En outre, dans le groupe contrôle, un traitement antibiotique a été débuté chez 23 des 30 patients 6 jours après la randomisation.

Il existait une diminution significative du nombre moyen d’infections par malade, mais non significative du nombre de malades ayant eu une complication infectieuse (67 % versus 83 %).

Il existait également une diminution significative de la mortalité (3,3 % versus 22 %).

La troisième étude a évalué 23 patients présentant une pancréatite alcoolique grave et traités par une association d’antibiotiques : ceftazidime (2 g toutes les 8 heures), amikacine (7,5 mg/kg toutes les 12 heures) et métronidazole (500 mg toutes les 8 heures) pendant 10 jours.

Il existait une diminution significative du taux d’infections dans le groupe traité (0 % versus 58 %), alors que la mortalité n’était pas diminuée (un décès sur 12 versus trois décès sur 11).

Plus récemment, une quatrième étude a randomisé 60 patients présentant une PA sévère avec nécrose atteignant au moins 50 % du parenchyme : la péfloxacine (400 mg deux fois par jour) a été comparée à l’imipénème (500 mg trois fois par jour) débuté dans les 5 jours après le début des symptômes et poursuivi durant 15 jours.

Il existait une diminution significative de l’incidence de l’infection de la nécrose pancréatique dans le groupe traité par imipénème (10 % versus 34 %), de même que de l’incidence des infections extrapancréatiques (20 % versus 44 %).

La mortalité n’était pas différente dans les deux groupes (10 % versus 24 %).

Ces quatre études ne justifient donc pas l’antibioprophylaxie systémique et systématique dans les PA nécrosantes non graves.

Dans les pancréatites nécrosantes et sévères, l’antibioprophylaxie permet de diminuer l’incidence des infections de la nécrose pancréatique et des infections extrapancréatiques.

Cette antibioprophylaxie ne se justifie qu’en utilisant des antibiotiques à bonne diffusion au niveau du pancréas inflammatoire et/ou nécrotique.

Cette antibioprophylaxie ne permettant pas de diminuer la mortalité nécessite donc une évaluation plus précise de son retentissement sur l’écosystème et la sélection des germes dans les unités de soins intensifs ou de réanimation.

* Décontamination digestive sélective :

Avant l’avènement des essais contrôlés randomisés évaluant l’intérêt d’une antibioprophylaxie systémique, le spectre des bactéries trouvées dans la nécrose pancréatique infectée était compatible avec une origine intestinale.

La surinfection de la nécrose pancréatique pourrait être secondaire à des translocations d’origine intestinale, favorisées par les lésions ischémiques de la muqueuse intestinale.

Expérimentalement, la décontamination digestive permet de réduire la fréquence de l’infection de la nécrose pancréatique.

Son utilité chez l’homme a été évaluée dans une étude contrôlée randomisée incluant des patients atteints de PA nécrosante et grave d’origine alcoolique ou biliaire.

La décontamination associait colistine, amphotéricine et norfloxacine per os à des applications locales au niveau des portes d’entrée respiratoires et digestives, jusqu’à ce que les patients soient sortis de réanimation, extubés et déperfusés.

En outre, une prophylaxie par céfotaxime systémique était mise en place jusqu’à la preuve bactériologique de l’absence de germes à Gram négatif au niveau de la bouche et du rectum.

Il existait une diminution significative du nombre de laparotomies et surtout du taux d’infection de la nécrose pancréatique (18 % versus 38 %) dans le groupe traité.

Les taux d’infection de la nécrose pancréatique à germes à Gram négatif étaient également significativement diminués (8 % versus 33 %).

Il existait une diminution significative de la mortalité dans le groupe traité (22 % versus 35 %) par réduction de la mortalité tardive (2 semaines après le début de la PA).

Ces résultats sont encourageants, mais l’association d’une antibiothérapie systémique ne permet pas de juger de l’effet de la décontamination digestive seule et par ailleurs, le délai entre le début des symptômes et l’institution d’une telle prophylaxie n’était pas précisé.

* Traitement de la nécrose pancréatique infectée :

Celui-ci peut faire appel au drainage percutané sous contrôle radiologique et en particulier tomodensitométrique, ou au drainage chirurgical.

+ Drainage percutané des collections liquidiennes infectées :

La classification issue du consensus d’Atlanta reconnaît deux types de complications infectieuses intra-abdominales au cours de la PA.

Il s’agit des nécroses infectées et des abcès. Dans les deux cas, il est nécessaire de mettre en place un drainage efficace.

En effet, à ce stade, le traitement médical exclusif conduit inéluctablement à l’échec. Ce drainage est classiquement chirurgical par voie transpéritonéale ou par un abord électif rétropéritonéal.

Le développement du drainage percutané des collections ou des abcès intra-abdominaux postopératoires a contribué à l’extension de cette technique au traitement des complications de la PA.

Cette méthode a montré son efficacité et sa moindre morbidité, notamment pariétale, comparées au drainage chirurgical. L’évaluation de ces résultats pour les complications infectieuses accompagnant la PA est difficile car si ce type de drainage est réservé aux complications infectieuses, il s’agit de collections liquidiennes aiguës infectées, ou de nécroses surinfectées non encore liquéfiées, ce qui peut peut-être rendre compte d’une certaine hétérogénéité des résultats.

Ainsi, les séries évaluant le drainage percutané des complications infectieuses intra-abdominales des PA avec nécrose parenchymateuse ont traité six à 30 patients avec des drains dont le diamètre était entre 8 et 24 frenchs.

Le taux de conversion pour un traitement chirurgical après échec variait de 33 à 85 %.

Le taux de complication difficilement évaluable s’élève autour de 20 % pour la persistance de collections liquidiennes et de 10 % pour les complications majeures à type de fistules digestives. La durée du drainage, variable selon les études, s’élève en moyenne à 20 jours.

Le drainage transpariétal transgastrique ne modifie pas ces résultats.

Plus récemment, cette technique de drainage transpariétal a été améliorée en utilisant des drains de fort diamètre (28 frenchs) ou par débridement transpariétal complémentaire.

Ces adaptations permettaient d’éviter définitivement un traitement chirurgical dans 50 % des cas.

+ Drainage chirurgical de la nécrose infectée :

L’alternative au drainage percutané par voie radiologique est le recours au drainage chirurgical. Ce drainage, associé à une nécrosectomie, est actuellement préféré aux résections qui ont démontré leurs fortes morbidité et mortalité.

La voie d’abord reste discutée : la voie classique transpéritonéale permet une nécrosectomie initiale ou complète sous contrôle visuel avec mise en place d’une jéjunostomie d’alimentation, alors que la voie rétropéritonéale, moins répandue, n’autorise qu’une nécrosectomie aveugle, parfois incomplète.

Le choix dépend essentiellement du site de la nécrose.

Une seule étude prospective randomisée a évalué l’impact du drainage chirurgical par rapport au début des symptômes, en comparant la nécrosectomie précoce (48 à 72 heures après le début de la maladie) à la nécrosectomie tardive (au moins 12 jours après le début des symptômes).

Cependant, l’ensemble des nécrosectomies n’était pas réalisé pour une surinfection de la nécrose, bien que le pourcentage de nécroses infectées soit identique dans les deux groupes.

L’étude a été interrompue avant son terme en raison de la forte morbidité associée à la nécrosectomie précoce.

5- Traitements spécifiques :

Ceux-ci visent à mettre au repos le pancréas ou à lutter contre l’activation enzymatique ou contre la cascade des médiateurs pro-inflammatoires.

– Parmi les moyens pharmacologiques visant à réduire les sécrétions pancréatiques, le glucagon et la calcitonine se sont avérés inefficaces.

Les antisécrétoires acides n’ont pas fait la preuve de leur intérêt au cours de la PA.

L’utilisation d’inhibiteurs plasmatiques naturels des protéases comme l’alpha-2 macroglobuline, qui peut être apportée par plasma frais congelé, a été évaluée chez des patients présentant une PA biliaire ou alcoolique dont un tiers était grave.

Les patients étaient randomisés, un groupe recevant deux unités de plasma frais congelé par jour pendant 3 jours et l’autre un volume équivalent d’albumine humaine comme solution colloïde témoin.

Il n’existait pas de différence entre les deux groupes en termes de morbidité (14 % versus 20 %) et de mortalité (8 % versus 9 %).

– Le gabexate mesilate est également un antagoniste des protéases de faible poids moléculaire permettant un passage intracellulaire au niveau de la cellule acineuse qui a été évalué dans cinq essais randomisés.

Dans ces essais randomisés, la pancréatite était d’origine alcoolique dans 18 à 48 % des cas. Le gabexate mesilate était utilisé à des doses variant de 600 mg à 4 g/j pendant 7 à 14 jours.

Dans aucune de ces études il n’existait une différence significative en termes de morbidité ou de mortalité.

Ainsi, en cumulant ces études, le taux de mortalité chez les patients traités et chez les témoins était respectivement égal à 10,7 et 12,8 %.

On peut donc conclure qu’à faibles ou fortes doses, le gabexate mesilate n’influence pas l’évolution des pancréatites, quelle qu’en soit l’étiologie ou la sévérité.

– Un traitement visant à s’opposer aux facteurs d’activation plaquettaires (platelet activiting factor [PAF]) a été proposé afin de s’opposer à ce médiateur pro-inflammatoire synthétisé par les cellules endothéliales, les polynucléaires, les macrophages et les plaquettes après activation par la phospholipase A2.

Le Lexipafantt est un antagoniste puissant du PAF qui se lie à son récepteur membranaire.

Ce traitement a été évalué dans deux études prospectives randomisées et administré dans le groupe traité à doses de 60 ou 100 mg/j.

Ce traitement était institué 48 ou 72 heures après le début de la PA. Après 7 jours de traitement, seule la première étude mettait en évidence une diminution non significative de la morbidité dans le groupe traité par rapport au groupe placebo (4/42 versus 11/41), avec une différence significative en termes de complications et de défaillance rénale.

Dans ces études, la mortalité était comparable dans les groupes traités et sous placebo ; elle était respectivement, dans ces séries cumulées, égale à 8 et 12%.

La différence de résultats pourrait s’expliquer par la différence de sévérité des PA incluses dans ces deux essais.

En effet, dans l’étude où une diminution de la prévalence des défaillances viscérales était constatée au terme du traitement, les patients présentaient des pancréatites de gravité modérée ou sévère, alors qu’à l’inverse, dans la seconde étude, toutes les PA étaient sévères.

Cette différence, associée à un délai entre l’initiation du traitement et le début de la PA plus court dans l’essai positif (48 heures versus 72 heures), suggère que ce traitement aurait plus un effet préventif que curatif des conséquences viscérales du syndrome de réponse inflammatoire systémique.

– La somatostatine et son analogue synthétique, l’octréotide, sont des inhibiteurs de la sécrétion pancréatique exocrine.

L’intérêt de la somatostatine (250 μg/h durant 3 à 7 jours), ainsi que celui de l’octréotide (200 à 600 μg/j durant 5 à 21 jours) ont été évalués dans respectivement 13 et neuf essais dont six étaient randomisés, les autres n’étant que contrôlés.

La méta-analyse de ces essais a montré qu’il existait une réduction significative de la mortalité chez les patients traités par somatostatine, que l’ensemble des essais ou uniquement ceux randomisés soient pris en compte (risque relatif [RR] à 0,36 et 0,39 respectivement).

Concernant l’octréotide, la diminution de la mortalité était significative uniquement lorsque l’ensemble des essais était pris en compte, alors que lorsque les deux essais contrôlés non randomisés étaient retirés, cette réduction de la mortalité ne faisait qu’approcher la significativité (RR respectifs à 0,57 et 0,64).

Aucun de ces traitements ne réduisait de façon significative le RR de complications, et donc le taux de morbidité.

Ces résultats ne concernent que les patients présentant une PA sévère.

La méta-analyse pour les patients présentant une PA modérée ne mettait pas en évidence d’intérêt en termes de mortalité ou de morbidité pour l’utilisation d’un de ces deux inhibiteurs des sécrétions pancréatiques.

– Les antisécrétoires gastriques (antihistaminiques ou inhibiteurs de la pompe à protons) n’ont pas fait la preuve de leur utilité au cours de la PA.

B - TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE :

Il s’agit essentiellement de préciser la place de la cholangiographie rétrograde associée à la sphinctérotomie endoscopique au cours de la PA biliaire.

Il s’agit ici d’analyser les résultats de ce traitement pour modifier le pronostic de la PA en dehors des complications biliaires spécifiques.

Quatre études ont tenté de répondre à cette question sous la forme d’essais randomisés.

Il existe une certaine hétérogénéité des résultats en termes de différence de morbidité et de mortalité attribuable à des stratégies différentes dans ces études.

Deux études montrent qu’il n’existe pas de diminution de la morbidité ou de la mortalité lorsqu’une sphinctérotomie endoscopique est réalisée chez les patients présentant une PA bénigne.

Deux études montrent que la réalisation d’une CPRE, associée à une sphinctérotomie endoscopique, permet de diminuer les complications biliaires en diminuant le RR d’ictère et d’angiocholite.

Dans ce dernier cas, cet objectif n’est atteint que si la sphinctérotomie endoscopique est réalisée précocement, dans les premières 24 heures d’évolution, et si la PA est sévère.

Le délai entre le début des symptômes et la réalisation de la CPRE, avec éventuelle sphinctérotomie endoscopique, est un élément important à prendre en compte, comme l’a montré l’étude dans laquelle il n’existait pas de diminution de la morbidité ou mortalité chez les patients traités par sphinctérotomie.

Effectivement, les patients avaient une PA qui évoluait depuis plus de 72 heures, même si le geste endoscopique était réalisé dans les 72 heures suivant l’admission.

L’importance de ce délai est soulignée dans la quatrième étude qui a montré qu’il existait une diminution de la morbidité et de la mortalité chez les patients traités par sphinctérotomie endoscopique, qu’il y ait ou non un calcul enclavé dans la voie biliaire principale au cours d’une PA biliaire (critère non précisé), à condition que ce geste soit réalisé dans les 24 premières heures d’évolution.

Ainsi, la méta-analyse de ces quatre essais conclut à une réduction de la morbidité et de la mortalité chez les patients bénéficiant d’un cathétérisme rétrograde associé à une sphinctérotomie endoscopique au cours de la PA biliaire.

Cette conclusion doit être modulée car la méthodologie de cette méta-analyse n’est pas publiée : elle ne concerne que les PA graves pour lesquelles le geste est réalisé précocement, dans les 24 heures suivant le début des symptômes.

Dans les autres cas, il n’y a pas d’indication à réaliser une opacification rétrograde avec sphinctérotomie endoscopique, sauf en cas de complication biliaire à type d’angiocholite prédominant cliniquement.

C - TRAITEMENT CHIRURGICAL :

1- Méthodes chirurgicales :

* Résection pancréatique réglée :

Les pancréatectomies précoces subtotales ont été abandonnées.

Elles étaient responsables d’une mortalité importante s’élevant jusqu’à 50 %, ne prévenaient pas la survenue d’une infection locale et souvent aboutissaient à l’exérèse de parenchyme sain du fait d’une nécrose le plus souvent péripancréatique.

En effet, les études qui ont comparé les résections pancréatiques au lavage péritonéal par voie percutanée, mis en place chirurgicalement, ont montré des résultats en faveur du traitement non chirurgical.

Au vu de ces résultats, l’exérèse précoce du pancréas a été abandonnée par la majorité des chirurgiens.

* Nécrosectomie associée au drainage :

Il s’agit de réaliser l’exérèse uniquement des tissus dévitalisés en respectant le parenchyme sain.

Ce drainage peut se faire par différentes voies de type fermé ou de type ouvert.

Dans le drainage fermé, la voie d’abord est médiane sus-ombilicale ; le débridement et la nécrosectomie sont effectués à la demande et prudemment, avec un lavage, par mise en place de drains en Silastict à double lumière.

La mortalité hospitalière est de 12,5 %, avec un taux de reprise chirurgicale de 30 %.

Ce drainage peut être ouvert avec une voie d’abord sous-costale gauche, éventuellement élargie à droite, associant un débridement et une nécrosectomie, la paroi étant lâchement refermée sur un « packing ».

Une reprise pour nouveau débridement tous les 2 à 3 jours est réalisée avec une mortalité hospitalière de l’ordre de 17 %, un taux de fistule de 4 %, mais avec des déhiscences de paroi fréquentes, atteignant 34 %.

Une solution intermédiaire, notamment adoptée en France, à partir d’une incision plutôt médiane ou bi-sous-costale, associe une nécrosectomie à un drainage actif prolongé à l’aide de sacs de Mikulicz.

Cette méthode de drainage est associée à une mortalité de 16 %, un taux de reprise chirurgicale de l’ordre de 30 % et un taux non négligeable de fistules digestives ou pancréatiques de 10 à 20 %.

* Autres gestes :

D’autres gestes chirurgicaux peuvent être réalisés en fonction des complications à type de perforation d’organe creux, d’hémorragie digestive ou de sténose digestive qui intéressent surtout le côlon gauche ou l’angle gauche colique, avec une indication opératoire d’autant plus formelle que cette complication survient précocement dans l’histoire naturelle de la PA.

Les perforations du grêle font le plus souvent l’objet d’un drainage percutané dirigé.

2- Indications :

Les complications de type perforations, fistules pancréatiques internes ou sténoses coliques sont à discuter au cas par cas, mais relèvent le plus souvent du traitement chirurgical.

L’indication chirurgicale est plus discutée devant une nécrose pancréatique stérile ou infectée. Pour la majorité des équipes, les interventions chirurgicales doivent être différées le plus possible.

Il ne s’agit alors de traiter que les lésions auxquelles on attribue l’échec du traitement médical, au premier rang desquelles l’infection de la nécrose pancréatique ou l’abcès.

Concernant les modalités de drainage de la nécrose pancréatique infectée, le choix entre un drainage percutané transpariétal mis en place sous tomodensitométrie et un drainage chirurgical associé à une nécrosectomie doit être guidé par le caractère liquidien ou non de la nécrose et par l’existence d’une défaillance viscérale associée.

L’indication d’un drainage chirurgical d’une nécrose pancréatique stérile est moins consensuel.

En effet, la mortalité postopératoire en cas de nécrose stérile est comprise entre 11 et 27 %, alors que la mortalité spontanée de cette complication est inférieure à 15 %.

Il existe par ailleurs un risque de surinfection secondaire du foyer opératoire de la nécrose stérile compris entre 25 et 50 % qui, dans ce cas, est associé à une mortalité de 20 à 35 %.

En outre, une intervention systématique dans cette indication induit une morbidité spécifique dans environ 30 % des cas, essentiellement constituée de fistules pancréatiques ou digestives.

Ces arguments, qui plaident contre la chirurgie au cours de la nécrose stérile, doivent être opposés au risque de méconnaître une surinfection d’une nécrose pancréatique qui correspond au taux de faux négatifs de la ponction percutanée pour ce diagnostic et qui s’élève aux alentours de 10 %.

Même si ce taux de faux négatifs peut être plus élevé à la période initiale de la PA associée à une nécrose parenchymateuse et qu’un taux de surinfection de la nécrose prouvé chirurgicalement peut atteindre 60 % dans les 72 premières heures d’évolution, la morbidité et la mortalité constatées chez les patients opérés précocement pour nécrosectomie n’invitent pas à retenir une telle indication.

En effet, cette étude qui avait pour but de comparer de façon prospective randomisée la nécrosectomie précoce (avant 72 heures) à la nécrosectomie tardive (après le 12e jour) a été interrompue précocement avant inclusion du nombre de malades prévus en raison d’un taux trop élevé de morbidité et de mortalité dans le groupe opéré précocement.

Quel que soit le type de drainage (ouvert ou fermé), une fistule gastro-intestinale ou pancréatique survient chez 40 % des patients.

Elle nécessite souvent un traitement chirurgical spécifique et différé.

3- Traitement chirurgical de la lithiase biliaire au cours d’une PA :

Il s’agit de préciser le moment optimal pour pratiquer le traitement de la lithiase biliaire lorsqu’elle est reconnue ou présumée responsable de la PA.

Une étude prospective a comparé les résultats de la chirurgie biliaire pratiquée dans les 48 heures suivant l’admission à celle réalisée à distance.

Cette étude a montré que dans les PA bénignes, la morbidité et la mortalité n’étaient pas significativement différentes et respectivement égales à 7 et 3% chez les patients opérés précocement et à 3 et 0%chez les patients opérés tardivement.

Au contraire, chez les patients présentant une PA grave, la différence de morbidité et de mortalité était significativement en défaveur de la chirurgie précoce (respectivement 83 et 48 %) comparée à la chirurgie retardée (respectivement 18 et 12 %).

Signalons que dans cette étude, un calcul impacté était mis en évidence chez 26 % des patients opérés dans les 48 premières heures et chez seulement 5 % des patients opérés au-delà de 48 heures.

Il est donc clair que le délai de 48 heures peut même sembler insuffisant et que dans les PA bénignes, il est inutile de différer la chirurgie, alors que dans les formes graves, la priorité doit être donnée au traitement de la PA et de ses complications.

Dans tous les cas, il doit y avoir une exploration de la voie biliaire principale pré- ou peropératoire en fonction du type de chirurgie réalisée et des habitudes des collaborations médicochirurgicales.

Conclusion :

Le pronostic de la PA dépend de sa sévérité.

Le symposium d’Atlanta de 1992 a proposé de classer les PA comme sévères devant la présence de critères cliniques ou de nécrose pancréatique parenchymateuse : celle-ci est présente dans 20 à 30 % des 185 000 cas incidents de PA aux États-Unis.

La mortalité globale est de 30 % mais 80 % des décès surviennent actuellement au cours des PA présentant une nécrose surinfectée.

Le traitement fait appel à une stratégie médicochirurgicale hiérarchisée.

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