Introduction :

La chirurgie des cavités postérieures de l’oreille moyenne a deux objectifs.

Le premier est d’aborder directement et de traiter des lésions pathologiques localisées au niveau de ces cavités.

Le deuxième objectif est d’aborder par ces cavités d’autres régions de l’oreille moyenne, comme l’attique, grâce à une antroatticotomie, ou la caisse du tympan par une tympanotomie postérieure.

Les indications de cette chirurgie sont dominées par l’otite chronique, qu’elle soit cholestéatomateuse ou non cholestéatomateuse.

Deux principales interventions existent : l’antroatticotomie ou la mastoatticotomie au cours desquelles le conduit osseux est conservé, et la cavité d’évidement où le conduit osseux est sacrifié.

La chirurgie des cavités postérieures présente actuellement un regain d’intérêt avec le développement des implants cochléaires et des prothèses implantables d’oreille moyenne.

La réalisation correcte de cette chirurgie nécessite un abord adapté des tissus mous.

Enfin, une méatoplastie peut être nécessaire pour assurer une bonne cicatrisation et permettre une surveillance clinique dans les meilleures conditions.

Rappel anatomique :

L’oreille moyenne est divisée chirurgicalement en six régions.

A - CAISSE DU TYMPAN :

Elle comprend le mésotympanum ou atrium, l’hypotympanum, le protympanum qui est l’orifice tubaire, le rétrotympanum avec le sinus tympani, et l’épitympanum ou attique.

Le mésotympanum se situe médialement par rapport à la membrane tympanique, au-dessous du canal du muscle tenseur du marteau et de la deuxième portion du nerf facial, et en avant de la troisième portion du nerf facial.

C’est la zone fonctionnelle de l’oreille.

Elle doit être préalablement explorée avant la chirurgie des cavités postérieures pour otite chronique.

B - ATTIQUE :

Il est situé juste au-dessus de l’atrium, c’est-à-dire au-dessus du canal du muscle tenseur du marteau et de la deuxième portion du nerf facial.

C’est aussi une zone fonctionnelle qui comprend la tête du marteau et le corps de l’enclume.

L’enclume est un excellent repère chirurgical qui permet de se situer par rapport au nerf facial grâce à sa courte apophyse, et par rapport à l’étrier qui peut être noyé dans des fongosités, grâce à sa longue apophyse.

La partie antérieure de cette région, l’attique antérieure, pose des difficultés dans la chirurgie de l’oreille moyenne car elle est camouflée par une cloison osseuse descendant du tegmen tympani ; à ce niveau, le nerf facial est très proche de la paroi médiale de l’attique.

C - ANTRE :

C’est une des principales cavités postérieures constamment présentes, même chez le nourrisson.

Elle communique avec l’attique par l’aditus ad antrum.

L’antre est limité en haut par le tegmen antri, en arrière par le sinus latéral et médialement par le labyrinthe osseux.

L’aire triangulaire qui se situe en arrière de l’antre entre le sinus latéral, le sinus pétreux supérieur et le labyrinthe osseux est appelé triangle de Trautmann.

Latéralement, l’antre est limité par l’intermédiaire de la lame pétrosquameuse, par des cellules superficielles qu’il ne faut pas confondre avec les cellules antrales.

D - POINTE DE LA MASTOÏDE :

Elle est occupée par deux groupes cellulaires d’importance variable, séparés par la crête digastrique qui représente l’insertion mastoïdienne du muscle digastrique.

La crête digastrique marque plus ou moins profondément le relief de la pointe mastoïdienne.

L’émergence du nerf facial au niveau du trou stylomastoïdien se situe au niveau de l’extrémité antérieure de la crête digastrique.

Le groupe cellulaire profond de la pointe est en relation directe avec le groupe cellulaire sous-facial.

E - TRAÎNÉE INTERSINUSOFACIALE :

C’est le groupe cellulaire situé entre la troisième portion du nerf facial et le sinus latéral.

F - RÉGION SOUS-FACIALE :

Elle est située médialement par rapport à la troisième portion du canal facial.

Il s’agit du prolongement de la traînée intersinusofaciale.

Elle est d’un volume très variable.

Définitions :

La chirurgie des cavités postérieures correspond à plusieurs interventions selon l’importance de l’ouverture.

* Antrotomie superficielle :

C’est l’ouverture des cellules périantrales superficielles, sans ouvrir nécessairement l’antre. Antrotomie (ou puit antral) C’est l’ouverture mastoïdienne limitée à l’antre.

* Mastoïdectomie :

Elle consiste à mettre à plat toutes les cellules mastoïdiennes, y compris l’antre, et la traînée intersinusofaciale, la pointe, les cellules sous-faciales.

En fait, la mastoïdectomie simple est rarement indiquée.

Il s’agit le plus souvent d’une mastoatticotomie car s’il existe des lésions inflammatoires, l’attique doit souvent être exploré.

* Mastoatticotomie :

C’est la mise à plat des cellules mastoïdiennes complétée par l’ouverture de l’attique.

* Antroatticotomie :

C’est l’ouverture de l’attique par voie mastoïdienne.

L’atticotomie par voie mastoïdienne doit être distinguée de l’atticotomie transcanalaire qui comporte le sacrifice d’une partie ou de la totalité du mur de la logette.

L’atticotomie transcanalaire ne se conçoit que pour traiter un cholestéatome attical antérieur ou externe dont les limites ont été précisées par le scanner, ou bien encore pour aborder une ankylose de la tête du marteau.

Dans tous les cas, le mur de la logette doit être reconstruit.

* Tympanotomie postérieure :

C’est l’ouverture de la caisse par voie mastoïdienne aux dépens du récessus facial.

* Évidement :

Le terme d’évidement pétromastoïdien, ou plus simplement évidement, est propre à la littérature médicale française.

Sa signification a été précisée depuis plus d’un siècle par Malherbe dans sa thèse en 1895 : « une cavité d’évidement est définie par la création d’une cavité unique, plus ou moins vaste, réunissant l’ensemble des cavités atticales et mastoïdiennes avec le conduit auditif externe, après suppression de la paroi postérieure et du mur de la logette ».

L’évidement a été trop souvent assimilé à la radical mastoidectomy décrite dans la littérature anglo-saxonne.

Au contraire de la radical mastoidectomy, la cavité d’évidement ne préjuge pas de l’état du système tympano-ossiculaire qui peut être laissé en place, ou reconstruit.

Il s’agit dans ce dernier cas d’un évidement avec tympanoplastie. Lorsque tous les reliquats tympano-ossiculaires sont réséqués, il s’agit alors d’un évidement total.

Le terme de tympanoplastie en technique ouverte est parfois utilisé pour désigner une cavité d’évidement avec tympanoplastie.

Une autre source de confusion est le terme d’évidement partiel, jadis utilisé, car on ne sait pas si le caractère partiel porte sur la cavité ou bien sur le contenu tympano-ossiculaire.

Principes généraux :

Le succès d’une intervention chirurgicale sur l’oreille moyenne dépend non seulement de la bonne indication opératoire, de la voie d’abord chirurgicale et de la qualité de la technique opératoire, mais aussi de la préparation du patient au moment de l’intervention, ainsi que du respect de certaines précautions pré- et peropératoires.

A - PRÉPARATION DU MALADE :

L’installation en salle d’opération a un intérêt majeur, car une mauvaise installation peut exposer à des gestes malencontreux du fait d’un mauvais repérage anatomique.

Le plan mastoïdien doit être horizontal lorsque la tête est tournée en position extrême à l’opposé de l’opérateur.

Cela implique souvent de mettre en place un coussin sous la tête du patient si celui-ci est obèse, ou sous les épaules d’un sujet maigre ou d’un enfant.

Il vaut mieux ne pas attacher la tête, sauf en cas de difficultés de rotation cervicale, afin de pouvoir tourner très facilement celle-ci et obtenir un angle de vision adapté en fonction des besoins.

En cas de perforation tympanique, il faut veiller à ne pas mettre directement de produits antiseptiques dans le conduit auditif, et protéger la caisse par un fragment d’éponge avant de badigeonner le champ opératoire.

La plupart des antiseptiques utilisés en chirurgie ont une ototoxicité potentielle (polyvidone, hexamidine).

La mise en place d’un système de monitorage du nerf facial est recommandée, en particulier pour les opérateurs les moins expérimentés, car un des risques majeurs de la chirurgie des cavités postérieures est la lésion du nerf facial.

Comme tout système de monitorage, son installation doit être particulièrement rigoureuse, garante de sa fiabilité, et l’opérateur doit s’assurer tout au long de l’intervention de son bon fonctionnement.

Il n’a pas pour but de remplacer la vigilance et l’expérience de l’opérateur, mais il constitue un système d’alerte supplémentaire.

B - PRÉCAUTIONS PEROPÉRATOIRES :

– L’opérateur doit veiller en permanence au respect des organes nobles de l’oreille, c’est-à-dire l’oreille interne, le nerf facial, les méninges et le sinus latéral.

– Pour parer le traumatisme cochléaire, il faut éviter tout contact entre la fraise et la chaîne ossiculaire, en particulier avec l’enclume lors d’une antroatticotomie ou d’une mastoatticotomie.

Les fraises coupantes sont plus nocives que les fraises diamantées.

– La durée du fraisage est aussi un élément important, et on a intérêt à utiliser des fraises coupant très bien, avec un moteur puissant, pour diminuer la durée du fraisage.

Il faut utiliser des aspirateurs de diamètre le plus petit possible, car le bruit généré par l’aspiration est proportionnel au calibre de celle-ci.

– Protection du lambeau tympanoméatal en cas d’alésage : elle se fait, soit en plaçant une petite éponge dans le conduit lors du fraisage de la partie latérale, soit en intercalant une languette de papier d’emballage de fil de suture entre la fraise et le lambeau lors du fraisage de la partie médiale du conduit.

– Respect de la muqueuse de la caisse.

– Maîtrise du fraisage : il faut utiliser un matériel en parfait état, des fraises coupant parfaitement.

La pièce à main doit être tenue comme un stylo en ayant de manière permanente des appuis sous les avant-bras ou les mains.

Le fraisage s’effectue avec le côté de la fraise par des mouvements d’effleurement et dans un plan parallèle à celui de l’organe sensible (fraisage parallèle au tegmen lors de sa squelettisation).

Il faut éviter de travailler en profondeur dans un trou, et au contraire tenter toujours d’abaisser au maximum les berges d’une cavité.

Si on est obligé de travailler dans un trou, il est plus prudent d’utiliser une curette.

– Nettoyage des cavités en fin d’intervention : il est important de ne pas laisser dans les cavités postérieures, et surtout dans la caisse du tympan, des fragments d’os ou de poudre d’os, car ils risquent d’entraver le bon fonctionnement du système tympano-ossiculaire.

C - ABORD DES TISSUS MOUS ET FERMETURE :

On a le choix entre deux voies d’abord : la voie rétroauriculaire et la voie endaurale prolongée.

1- Voie rétroauriculaire :

Pour donner le meilleur champ opératoire sur la mastoïde et surtout sur l’attique, cette incision doit être non seulement postérieure mais aussi supérieure.

L’incision peut être située dans le sillon rétroauriculaire, ce qui entraîne une cicatrice habituellement invisible mais qui limite parfois l’accès à la partie postérieure d’une cavité mastoïdienne très pneumatisée.

D’autre part, certains patients sont gênés lors du port de lunettes au niveau de l’extrémité des branches en contact avec la cicatrice.

L’incision peut être au mieux réalisée à distance du sillon rétroauriculaire dans le cuir chevelu, ce qui donne un accès beaucoup plus large.

Il est très important de réamarrer le lambeau fibropériosté souscutané pour éviter une sténose du conduit fibrocartilagineux par collapsus de la conque.

La suture cutanée est réalisée en deux plans avec un plan sous-cutané au fil résorbable ou non résorbable et un plan cutané avec un fil monobrin non résorbable.

Chez le nouveau-né et le nourrisson, la pointe mastoïdienne n’est pas développée, et une incision rétroauriculaire classique risque de léser le nerf facial.

Chez le nourrisson jusqu’à 2 ans, l’incision doit donc être la plus horizontale possible.

Elle doit éviter la région du sillon rétroauriculaire et la pointe mastoïdienne où le nerf facial est très superficiel.

En pratique, cette incision ne doit pas descendre sous une ligne horizontale passant par le bord inférieur du méat acoustique.

2- Voie endaurale prolongée :

Pour donner un meilleur champ sur la mastoïde, l’incision doit être prolongée au-dessus du pavillon très en arrière, puis descendre éventuellement dans le cuir chevelu.

En fin d’intervention, il est important d’assurer la reconstruction du ligament antérieur du pavillon, en réamarrant le ligament antérieur du pavillon à l’épine de l’hélix.

* Avantages de cette voie d’abord :

Ils sont nombreux :

– un large accès à toute la région temporale et à l’aponévrose temporale superficielle ;

– très bonne visibilité des différents éléments anatomiques du méat, qui autorise une méatoplastie dans les meilleures conditions ;

– et enfin, c’est une voie qui peut être prolongée à la demande en fonction des besoins d’accès aux cavités postérieures.

En d’autres termes, une intervention pour chirurgie d’otite chronique peut débuter par une voie du conduit ou du spéculum ou bien une voie endaurale a minima, et être élargie à une voie endaurale prolongée s’il est nécessaire de réaliser un temps chirurgical sur les cavités postérieures.

3- Fermeture et méchage du conduit auditif :

Le méchage du conduit auditif externe s’impose dès qu’il existe une incision au niveau du méat.

La membrane tympanique est couverte par des fragments d’éponge résorbable.

Un tampon expansible est mis en place dans le conduit auditif externe.

Une mèche imbibée de pommade antibiotique est placée un niveau du méat, l’oreille protégée par un pansement.

Le déméchage a lieu entre le cinquième et le huitième jour postopératoire.

Antrotomie ou puits antral :

A - PRINCIPE :

Toutes les interventions chirurgicales sur les cavités postérieures ont en commun la réalisation d’une antrotomie qui consiste à ouvrir la principale cellule mastoïdienne.

On peut distinguer l’antrotomie superficielle où les cellules périantrales superficielles sont ouvertes sans aller jusqu’à l’antre, de l’antrotomie complète.

B - RÉALISATION PRATIQUE :

La zone d’attaque initiale de l’antrotomie est la région sus- et rétroméatique, située juste en arrière de l’épine de Henle.

L’antrotomie ne doit être réalisée qu’après avoir alésé la paroi postérosupérieure du conduit.

Cette notion est fondamentale car si l’alésage est entrepris après l’antrotomie, sa réalisation peut nécessiter d’entamer la partie latérale du conduit osseux.

Il vaut donc mieux réaliser l’alésage postérosupérieur en premier, pour pouvoir amincir et rendre parfaitement rectiligne le conduit osseux.

Ceci facilitera le repérage du nerf facial et de l’enclume, ainsi que la réalisation d’une éventuelle tympanotomie postérieure. Lors de la réalisation d’une antrotomie, il faut penser à :

– respecter le sinus sigmoïde qui est parfois très procident et très superficiel, et qui peut être lésé dès les premiers tours de fraise ;

– éviter de léser la dure-mère temporale, en la squelettisant avec une fraise non agressive, et des mouvements parallèles au tegmen ;

– respecter le coude du nerf facial et le labyrinthe postérieur.

Pour cela, il faut au moindre doute se repérer en profondeur par rapport au sillon tympanique.

Ce plan du sillon tympanique ne doit jamais être dépassé sans prendre d’autres repères tels que la courte apophyse de l’enclume.

Le fraisage doit être réalisé avec des fraises mordantes mais non agressives vis-à-vis de la dure-mère ou du sinus latéral.

Pour cela, l’utilisation de fraise conique paraît parfaitement adaptée.

Il faut éviter de réaliser un forage à l’aveugle par un orifice étroit, mais au contraire élargir d’emblée les cavités, en dessinant un triangle dont les côtés sont représentés par :

– la paroi antérieure parallèle au conduit osseux ;

– la paroi postérieure parallèle au trajet du sinus latéral ;

– la paroi supérieure parallèle au tegmen.

C - INDICATIONS :

1- Antrotomie superficielle :

Elle permet de vérifier la perméabilité antroatriale lorsque la mastoïde est très pneumatisée.

De plus, elle constitue une prise d’air neutralisant l’hyperpression induite par la diffusion du protoxyde d’azote dans l’oreille moyenne au cours de l’anesthésie générale.

Cette hyperpression est parfois très gênante lors de la réalisation d’une myringoplastie, car elle provoque souvent un bombement majeur de la greffe.

2- Antrotomie ou puits antral :

Elle permet de vérifier la perméabilité antroatriale lorsque l’ouverture des cellules superficielles est insuffisante.

C’est un temps préalable à l’exploration des cavités postérieures à la recherche d’éventuelles lésions inflammatoires mastoïdiennes, et en précisant l’état de la muqueuse de la région antrale.

Mastoïdectomie :

A - PRINCIPE :

C’est la mise à plat de toutes les cellules mastoïdiennes. Le plus souvent, le chirurgien est amené à réaliser une mastoatticotomie car les lésions inflammatoires n’épargnent que rarement l’attique.

Le temps initial de la mastoïdectomie est l’antrotomie.

La mastoïdectomie impose la squelettisation du tegmen et du sinus latéral situés respectivement en haut et en arrière ; puis en avant, l’amincissement du conduit osseux aux dépens de sa paroi postérieure.

Il est important de rester toujours latéral par rapport à la courte apophyse de l’enclume et au relief du canal semi-circulaire latéral.

B - RÉALISATION PRATIQUE :

– L’incision doit être prudente en cas d’abcès sous-périosté pour éviter de léser la méninge ou le sinus sigmoïde qui pourraient être dénudés.

La même prudence est de mise lors d’une reprise chirurgicale.

– Une antrotomie est réalisée.

– L’intervention se poursuit par la mise à plat des cellules intersinusofaciales.

– Évidement de la région de la pointe : l’évidement complet de la pointe nécessite d’effondrer entièrement la corticale externe.

La crête digastrique doit être rapidement repérée pour contrôler le danger principal représenté par le nerf facial qui émerge de la mastoïde au trou stylomastoïdien.

Pour maîtriser ce danger, il faut d’abord parachever la squelettisation du sinus latéral dans sa partie inférieure, en sachant que le point le plus déclive du bord antérieur du sinus se trouve à une distance de 4 à 9mm en arrière du nerf facial.

La crête digastrique est ensuite squelettisée d’arrière en avant.

Son identification est parfois difficile, et on peut créer facilement une fausse crête digastrique.

Pour éviter cela, on a intérêt à dénuder le muscle digastrique dans sa partie postérieure, et à poursuivre la squelettisation vers l’avant.

– Évidement de la région sous-faciale : cette région apparaît comme le prolongement de la traînée intersinusofaciale.

Elle est située médialement par rapport à la troisième portion du nerf facial, et sous le canal semi-circulaire postérieur.

La mise à plat de cette région nécessite d’avoir squelettisé parfaitement le sinus latéral, et surtout d’avoir identifié la moitié inférieure de la troisième portion du canal facial.

Le canal semi-circulaire postérieur doit être respecté en évitant de dépasser vers le haut une ligne passant par l’axe de la courte apophyse de l’enclume.

D’autre part, le golfe de la jugulaire peut être lésé accidentellement dans la partie profonde de la région sousfaciale, et il convient donc d’être prudent à ce niveau.

La mastoïdectomie est complétée par la mise à plat des cellules rétrosinusales, du récessus zygomatique, et des cellules temporales superficielles qui sont souvent siège d’ostéite chez l’enfant qui présente une mastoïdite.

C - INDICATIONS :

– Mastoïdite est ostéite mastoïdienne.

– Abord de la troisième portion du nerf facial.

– Abord du sac endolymphatique.

– Abord translabyrinthique.

– Préalable à la mise en place d’un implant cochléaire ou de certaines prothèses implantables d’oreille moyenne.

Antroatticotomie et mastoatticotomie :

A - PRINCIPE :

Le but de ces interventions est d’accéder à l’attique par voie mastoïdienne.

La principale difficulté tient au risque cochléaire lors du fraisage accidentel des osselets dès lors que la chaîne ossiculaire est continue.

Une deuxième difficulté est la conservation du conduit auditif, et en particulier du mur de la logette en cas de procidence du tegmen.

B - RÉALISATION PRATIQUE :

Il est indispensable de vérifier préalablement la continuité de la chaîne ossiculaire en explorant la région incudostapédienne.

Le risque cochléaire est pratiquement nul en cas d’interruption de la chaîne ossiculaire. Mais en cas de chaîne continue, le moindre contact ossiculaire avec une fraise doit être évité en permanence.

Les différents temps de l’intervention sont les suivants.

– Premier temps : mastoïdectomie ou antrotomie.

– Deuxième temps : repérage de la région de la fossa incudis qui est proche de la partie postérieure du relief du canal semi-circulaire latéral et de la partie la plus postérieure du conduit osseux. Parfois, le repérage de cette zone est difficile car le relief du canal latéral est peu visible.

– Troisième temps : réalisation d’une tranchée osseuse dans le massif attical en squelettisant le tegmen qui est un repère fondamental.

En effet, on diminue nettement le risque de fraisage accidentel de l’enclume ou du canal facial en restant au ras du tegmen temporal.

Lors de la réalisation de cette tranchée atticale, il faut conserver une lamelle osseuse de protection ossiculaire.

– Quatrième temps : découverte de la courte apophyse de l’enclume, et abord de la logette des osselets.

La découverte de la courte apophyse de l’enclume s’effectue à la curette, en exerçant des mouvements de bas en haut, et en tournant la tête de l’opéré en position opposée à celle de l’opérateur.

Une fois l’enclume repérée, l’atticotomie peut être poursuivie à la fraise diamantée. Lorsque le contact ossiculaire est proche, mieux vaut utiliser une curette.

C - INDICATIONS :

Ces interventions sont principalement indiquées pour le traitement des lésions inflammatoires de l’otite chronique cholestéatomateuse ou non cholestéatomateuse.

Elles sont aussi indiquées pour le traitement des séquelles de l’otite chronique, et en particulier pour la cure d’ankylose de la tête du marteau. Elle représente aussi le premier temps chirurgical pour aborder les trois portions du nerf facial.

Tympanotomie postérieure :

A - PRINCIPE :

C’est l’ouverture de la caisse du tympan par voie mastoïdienne aux dépens du récessus facial.

Le récessus facial correspond à un triangle osseux délimité médialement par le nerf facial, latéralement par la corde du tympan, et en haut par la fossa incudis.

La réalisation correcte d’une tympanotomie postérieure impose, d’une part un alésage du conduit auditif externe qui doit être parfaitement rectiligne, d’autre part d’abaisser le plus possible les berges postérieures et supérieures de la cavité mastoïdienne.

Les risques de cette intervention sont d’abord la labyrinthisation par contact de la fraise avec l’enclume, l’atteinte du nerf facial, et enfin l’encoche accidentelle du sulcus par une tympanotomie postérieure trop latérale.

On peut distinguer trois types de tympanotomie postérieure :

– la tympanotomie postérieure et supérieure qui correspond à l’amincissement de la portion postérieure du mur de la logette ;

– la tympanotomie postérieure complète qui comporte l’ouverture de tout le récessus facial ;

– la tympanotomie postérieure et inférieure où persiste un pont osseux de protection de l’enclume.

B - RÉALISATION PRATIQUE :

Préalablement à la tympanotomie postérieure, il est nécessaire de réaliser une antroatticotomie ou une mastoatticotomie.

Les berges supérieures et postérieures de la cavité doivent être abaissées au maximum pour ne pas limiter les mouvements de la fraise au niveau de la région du récessus facial.

Le conduit auditif externe dans sa partie postérieure et supérieure doit être parfaitement rectiligne, et surtout aminci, aussi bien dans sa partie latérale que dans sa partie médiane.

Cet alésage du conduit doit permettre de voir, d’un seul coup d’oeil du côté tympanique, la région incudostapédienne et le sulcus, et de l’autre côté du conduit, l’enclume ainsi que la zone d’attaque de la tympanotomie postérieure.

Cette zone d’attaque est située dans un plan passant par la courte apophyse de l’enclume, juste au-dessous de l’extrémité de la courte apophyse.

Un pont osseux de protection doit être laissé si la chaîne est continue et mobile.

Il n’y a pas de risque de lésion du nerf facial si on prend garde à ne pas dépasser médialement cette frontière.

D’autre part, l’intégrité du sulcus peut être assurée par la double vision de part et d’autre du conduit.

La tympanotomie postérieure est ensuite prolongée vers le bas.

Le fraisage doit être beaucoup plus prudent vers le bas, du fait de la latéralisation progressive du nerf facial qui rejoint la corde du tympan à la partie inférieure de la tympanotomie.

C - CAS PARTICULIERS :

1- Implant cochléaire :

Une tympanotomie postérieure et inférieure est réalisée afin de visualiser la région de la fenêtre ronde.

C’est par cette tympanotomie postérieure qu’est glissé le porte-électrodes jusque dans la rampe tympanique de la cochlée.

Il est important de ne pas dénuder le nerf facial afin d’éviter des stimulations faciales indésirables lors du fonctionnement de l’implant.

2- Prothèse implantable d’oreille moyenne du type Vibrant Soundbridge :

La mise en place de ce type de prothèse impose la réalisation d’une tympanotomie postérieure très large, d’une hauteur de 3 mm, pour laisser passer la masse flottante qui sera amarrée à l’enclume.

Pour cela, il est souvent nécessaire de parfaitement visualiser la corde du tympan et le canal facial au niveau de son coude.

Il est important de laisser un auvent osseux de protection en regard de la courte apophyse de l’enclume, mais celui-ci ne doit pas être trop marqué pour ne pas gêner la visualisation de la branche descendante de l’enclume sur laquelle sera amarrée la masse flottante.

D - INDICATIONS :

– Otites chroniques : la tympanotomie postérieure peut avoir deux intérêts dans l’otite chronique.

La tympanotomie postérieure a pour objectif principal de réséquer des lésions inflammatoires ou épidermiques au niveau du récessus facial. Il s’agit dans ces cas d’une tympanotomie postérieure complète.

Elle peut avoir aussi un rôle d’aération, en assurant une communication large entre la caisse du tympan et les cavités postérieures.

Dans ce cas, une tympanotomie postérieure et supérieure suffit.

– Chirurgie du nerf facial : l’exposition du coude du nerf facial nécessite la réalisation d’une tympanotomie postérieure complète.

– Implant cochléaire.

– Prothèse implantable d’oreille moyenne.

Cavité d’évidement :

A - PRINCIPE :

La mise à plat de l’ensemble des cavités mastoatticales doit permettre un accès à toutes les zones de l’oreille moyenne, d’une part pour la surveillance otoscopique, d’autre part pour éviter tout récessus pouvant entretenir un foyer d’infection : fossette sustubaire, saillie du bec du nerf facial, mur du nerf facial et pointe mastoïdienne.

Ainsi, les qualités fondamentales d’une cavité d’évidement sont le caractère régulier et harmonieux ainsi qu’une taille de méat adaptée au volume de la cavité.

B - RÉALISATION PRATIQUE :

L’intervention peut être décomposée en huit temps opératoires.

– Premier temps : exploration de la caisse et mastoatticotomie.

– Deuxième temps : suppression du mur de la logette et de la paroi postérieure du conduit osseux.

La région du bec du facial est régularisée à la fraise diamantée afin de mettre à plat complètement le récessus facial.

– Troisième temps : abaissement de la berge mastoïdienne postérieure, parfois aux dépens des cellules rétrosinusiennes.

L’abaissement de la hauteur des berges de la cavité est un élément essentiel pour réduire son volume final, par diminution de sa hauteur.

– Quatrième temps : régularisation de la pointe.

Dans le cas où la mastoïde est très éburnée, une simple régularisation de la région de la pointe suffit.

Dans les autres cas, lorsque la mastoïde est très pneumatisée, la corticale mastoïdienne de la pointe est complètement effondrée jusqu’au niveau de la crête digastrique, c’est-à-dire l’insertion du ventre postérieur du muscle digastrique.

La pointe est alors complètement mise à plat.

– Cinquième temps : abaissement du mur du nerf facial.

Ce temps ne doit être amorcé que si tous les autres temps précédents ont été correctement réalisés, en particulier la régularisation de la région du bec du nerf facial.

En effet, si le nerf facial est bien repéré au niveau du coude d’une part, d’autre part en bas au niveau de l’extrémité antérieure de la crête digastrique, le mur du facial peut être abaissé sans risque.

Une grosse fraise diamantée doit être utilisée dès qu’on se trouve à proximité du nerf, et sous bonne irrigation.

– Sixième temps : régularisation de l’attique.

La fossette sus-tubaire qui correspond au récessus épitympanique antérieur, située en avant du tendon du muscle tenseur du marteau, doit être généralement largement ouverte pour être explorée.

Son ouverture nécessite d’effondrer une cloison osseuse dont l’insertion médiale est en rapport très intime avec la première portion du nerf facial et le ganglion géniculé.

– Septième temps : régularisation de la berge supérieure et de l’angle intersinusodural.

– Huitième temps : régularisation des parois antérieures et inférieures du conduit osseux.

En fin d’intervention, la cavité ne doit présenter aucun relief aigu, aucun récessus.

L’impression est, en fait, autant tactile que visuelle.

C - INDICATIONS :

Elles sont dominées par la chirurgie de l’otite chronique cholestéatomateuse.

On peut être aussi amené à réaliser une cavité d’évidement pour réséquer des tumeurs primitives de l’oreille moyenne ou étendues à l’oreille moyenne : c’est le cas par exemple des paragangliomes tympaniques.

La décision d’évidement dans le cas des otites cholestéatomateuses peut être prise avant l’intervention en fonction de l’étendue des lésions à l’examen tomodensitométrique, des possibilités de surveillance du patient, du nombre d’interventions déjà effectuées, mais aussi pendant le temps d’exploration chirurgicale, en fonction des données anatomiques.

Une importante pneumatisation oblige à abaisser au maximum les berges d’une cavité, et fait discuter un comblement pour diminuer le volume de la cavité.

Mieux vaut dans ces cas tenter de conserver le conduit osseux et réaliser une technique fermée.

Une procidence importante des méninges et du sinus latéral peut gêner la réalisation d’une atticotomie antérieure ou d’une tympanotomie postérieure, et fera discuter un évidement.

L’otite ostéomateuse représente l’extrême où les repères classiques sont pris dans un bloc osseux. Dans ce cas, la cavité d’évidement est l’option la moins périlleuse.

En pratique, la solution qui s’impose souvent est de commencer par une antroatticotomie ou une mastoatticotomie, et de ne faire un évidement qu’après avoir rassemblé toutes les données de l’exploration chirurgicale.

D - CAVITÉ INCOMPLÈTE :

Aucun compromis ne doit être fait sur l’ouverture de la paroi postérieure du conduit, car les abaissements incomplets du massif du nerf facial et les antrotomies transcanalaires sans reconstruction du mur de la logette sont source de rétention, de surinfection et de récidive de cholestéatome.

En revanche, la conservation du mur de la logette peut parfois se justifier lorsque les lésions respectent l’attique antérieur.

Il est alors possible de conserver le mur de la logette et de fermer l’attique en arrière par un fragment de cartilage, évitant ainsi les rétractions atticales et sus-tubaires, parfois source de rétention.

E - ÉVIDEMENT ET TYMPANOPLASTIE :

Une tympanoplastie n’est pas contradictoire avec une cavité d’évidement. Une myringoplastie réalisée en glissant un fragment d’aponévrose temporale sous les reliquats de la membrane tympanique permet d’éviter une otorrhée tubaire.

Une ossiculoplastie peut être aussi réalisée comme dans une technique fermée, soit d’emblée, soit dans un deuxième temps opératoire.

Lorsque la superstructure de l’étrier est préservée, celle-ci peut être rehaussée simplement par un petit fragment de cartilage.

Dans certains cas, même en l’absence de reconstruction ossiculaire, une myringostapédopexie peut donner un excellent résultat fonctionnel.

L’utilisation d’une autogreffe ossiculaire ou d’une prothèse en biomatériaux est souvent possible.

En l’absence de superstructure de l’étrier, l’amélioration de l’audition peut être réalisée grâce à une petite caisse (tympanoplastie de type IV de Wullstein), qui rétablit le déphasage physiologique entre fenêtre ovale et fenêtre ronde.

F - REVÊTEMENT MASTOÏDIEN :

L’épidermisation directe à partir de l’os est souvent lente et de mauvaise qualité.

Il est donc avantageux de tapisser les parois de la cavité par un très large fragment d’aponévrose temporale ou de périoste temporal pour apporter un sous-sol conjonctif favorable à une épidermisation.

Cette épidermisation peut être accélérée par l’utilisation de fragment de greffe de peau comme les greffes de Davis.

G - COMBLEMENT DE LA CAVITÉ :

La présence de cavités postérieures très pneumatisées incite à réaliser un comblement partiel de cette cavité pour en limiter sa taille et assurer une meilleure tolérance.

À côté de ses avantages, le principal inconvénient de cette technique est de couvrir et d’enclore un éventuel reliquat de cholestéatome qui peut évoluer en profondeur et se révéler, à un stade tardif, par des complications.

Différentes techniques ont été proposées pour réaliser ce comblement.

Tout d’abord, le comblement par lambeau conjonctivomusculaire dont le plus connu est le lambeau fibropériosté mastoïdien pédiculé sur le pavillon ou lambeau de Palva.

D’autres types de lambeaux peuvent être utilisés : lambeau fibropériosté à pédicule périmastoïdien, lambeau musculoaponévrotique temporal à pédicule temporal antérieur ou postérieur, et enfin le lambeau de fascia temporal superficiel avec un pédicule axé sur l’artère temporale.

La poudre d’os mélangée à de la colle biologique (« bone paté ») constitue un matériau de comblement intéressant.

Il importe de tapisser toute la surface libre de ce comblement par un large fragment aponévrotique, en sachant qu’une partie de ce comblement va se résorber avec le temps.

Enfin, les biomatériaux représentent une alternative intéressante, en particulier les granulés de céramique phosphocalcique tels que le macroporous biphasic calcium phosphate (MBCP).

Après humidification préalable de ces granulés dans du sérum physiologique, ils sont mélangés à de la colle biologique et de la poudre d’os.

Dans ce cas aussi, il est important de recouvrir totalement le biomatériau par un fragment de tissu conjonctif, pour éviter sa migration.

H - MÉATOPLASTIE :

Elle constitue la dernière étape de l’intervention, mais détermine en grande partie la réussite et la bonne tolérance de la cavité d’évidement.

Sa taille doit être adaptée au volume de la cavité ; c’està- dire qu’une grande cavité doit bénéficier d’une vaste méatoplastie alors qu’une petite cavité peut se contenter d’un méat acoustique externe de taille normale.

La voie endaurale élargie donne un accès très confortable au méat.

On peut réaliser ainsi une méatoplastie extracartilagineuse, respectant le cartilage conchal, ou bien une méatoplastie transcartilagineuse emportant un fragment de cartilage conchal et donnant un méat beaucoup plus large.

I - FERMETURE :

La cavité est couverte de fragments d’éponges résorbables, et une mèche iodoformée est insérée dans la cavité.

Soins postopératoires et surveillance :

A - ANTIBIOTHÉRAPIE :

L’attitude adoptée est différente selon que l’oreille opérée est sèche ou qu’elle est infectée au moment de l’intervention.

Si l’oreille est sèche, une antibiothérapie prophylactique peut être proposée.

C’est une antibiothérapie peropératoire et éventuellement postopératoire de courte durée, inférieure à 48 heures.

Si l’oreille est infectée, une antibiothérapie s’impose jusqu’au déméchage.

Elle doit être ciblée, en particulier vis-à-vis de Pseudomonas aeruginosa et du staphylocoque doré, et au mieux être adaptée aux données d’un examen bactériologique préopératoire.

B - SOINS LOCAUX ET SURVEILLANCE :

Après toute chirurgie des cavités postérieures, en particulier après un évidement, il est indispensable de surveiller l’état du pavillon pendant les jours qui suivent l’opération afin de dépister une chondrite.

Le déméchage est effectué entre le cinquième et le huitième jour.

Une intervention sur oreille infectée incite à démécher plus précocement vers le cinquième jour.

La rigueur des soins opératoires est indispensable pour obtenir une bonne cicatrisation.

Les tissus bourgeonnants sont réséqués à la pince ou cautérisés avec un Coton-Tiget imbibé d’acide trichloracétique dilué au tiers.

Un traitement par gouttes antibiocorticoïdes limite le bourgeonnement et favorise la cicatrisation.

Il faut toutefois être sûr que la caisse du tympan est étanche pour utiliser ce type de goutte.

En l’absence de membrane tympanique étanche, il est impératif d’utiliser des gouttes non ototoxiques (fluoroquinolone, rifamycine).

Le patient est revu 15 jours après, puis toutes les 3 ou 4 semaines jusqu’à cicatrisation complète.

Cette cicatrisation s’effectue en moyenne en 2 mois pour les cavités d’évidement et 3 semaines pour les techniques fermées.

Pendant la période de cicatrisation, les bains sont à proscrire.

En revanche, une cavité d’évidement bien cicatrisée ne contre-indique pas systématiquement les activités nautiques, excepté la plongée sous-marine.

C - COMPLICATIONS :

1- Complications peropératoires :

* Blessure du sinus latéral :

Elle est contrôlée le plus souvent par un tamponnement de Surgicel.

* Blessure de la dure-mère :

Elle peut survenir très précocement dès le début de l’antrotomie si la dure-mère est très procidente, ou si l’antrotomie est amorcée trop haut par rapport aux repères habituels.

La dénudation de la duremère est un incident mineur si sa surface est réduite.

Au-delà de 1 cm, le defect doit être comblé par du cartilage ou un fragment d’os, car il peut être source d’une hernie méningée ou méningoencéphalique.

Une hémorragie d’un vaisseau dure-mérien est stoppée par un tamponnement de Surgicel ou une coagulation bipolaire.

En cas de fuite de liquide céphalorachidien, on peut agrandir légèrement le defect osseux avec une fraise diamantée et glisser un fragment d’aponévrose temporale entre l’endocrâne et la dure-mère.

* Fistule du canal semi-circulaire latéral :

Lorsqu’on suspecte une fistule du canal semi-circulaire latéral, soit devant l’imagerie tomodensitométrique, soit par l’importance de l’étendue du cholestéatome lors de l’intervention, il convient de terminer la dissection par la région du canal latéral.

Deux options doivent être discutées : soit laisser en place la matrice de cholestéatome sur la fistule bouchée, soit tenter une dissection minutieuse de la matrice épidermique qui peut adhérer au labyrinthe membraneux.

Dans ce cas, la fistule doit être recouverte rapidement d’un greffon d’aponévrose temporale.

* Lésion du nerf facial :

Une lésion peropératoire du nerf facial implique sa réparation immédiate qui est le plus souvent une résection de la partie lésée du nerf facial avec interposition d’un greffon aux dépens du plexus cervical superficiel.

2- Complications postopératoires :

* Paralysie faciale :

En cas de paralysie faciale postopératoire, il est important de savoir si celle-ci est survenue dès le réveil ou si elle est apparue après un temps de latence le lendemain ou le surlendemain.

En cas de paralysie faciale secondaire, le traitement consiste en un déméchage et une corticothérapie générale.

Si la paralysie faciale est survenue a priori d’emblée, et si l’opérateur est sûr de ne pas avoir lésé le nerf facial, on réalise le même traitement.

Si l’opérateur a des doutes, il faut alors proposer une intervention exploratrice le plus rapidement possible.

L’apparition d’une paralysie faciale postopératoire secondaire et tardive à partir de la troisième semaine doit faire évoquer en priorité le diagnostic de tuberculose de l’oreille moyenne.

* Chondrite :

C’est une complication redoutée, en particulier dès qu’il y a mise à nu de cartilage.

Elle survient le plus souvent après un évidement associé à une méatoplastie transcartilagineuse.

Les premiers signes apparaissent souvent précocement dès la 48e heure, avec douleurs, inflammation et rougeur des téguments du pavillon de l’oreille.

La constatation d’une chondrite débutante nécessite une antibiothérapie par voie générale orientée contre Pseudomonas aeruginosa et le staphylocoque doré.

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