Opacités rondes intrapulmonaires uniques ou multiples Cours
de pneumologie
Les opacités rondes intrapulmonaires uniques ou
multiples correspondent à des opacités intraparenchymateuses
localisées, de forme arrondie, de limites
relativement précises, uniques ou multiples.
Diagnostic positif et caractéristiques
:
Le diagnostic est posé sur la radiographie thoracique de
face, complétée par un profil, qui permet dans la majorité
des cas d’affirmer la nature intraparenchymateuse de
l’opacité ronde.
Il faut préciser les caractéristiques de l’opacité ronde en
vue du diagnostic étiologique :
– le caractère unique ou multiple en sachant que le
caractère unique peut être difficile à affirmer sur le cliché
standard ;
– la taille : par convention entre 1 et 6 cm ; en effet, une
opacité ronde de taille inférieure à 1 cm est difficile à
voir sur un cliché standard si elle n’est pas calcifiée, et
une opacité ronde de taille supérieure à 6 cm, pratiquement
toujours néoplasique, ne pose donc pas de problème étiologique ; l’approche diagnostique devant des
opacités micronodulaires diffuses (< 6 mm), radicalement
différente, est exclue de cette question ;
– les contours : nets ou flous, spiculés ou non, réguliers
ou non ;
– le contenu : homogène ou non, avec présence ou non
d’excavation(s), de lumière(s) bronchique(s) ou de calcification(
s) ;
– la topographie : centrale ou périphérique (à moins de
2 cm de la plèvre viscérale ou médiastine), branchée sur
les structures bronchiques et (ou) vasculaires.
Diagnostic différentiel :
Il concerne la projection d’images non parenchymateuses
en regard des champs pulmonaires.
Ce diagnostic
différentiel est redressé par la prise de clichés complémentaires
(incidences obliques, clichés centrés, clichés
en basse tension) et par la réalisation d’une tomodensitométrie
thoracique offrant une meilleure résolution et
une représentation anatomique transversale plus adaptée.
Ces images non parenchymateuses peuvent être :
– pariétales : dues à la projection d’un mamelon, d’une
tumeur cutanée, d’une lésion osseuse (ostéophytose vertébrale,
îlot de condensation, première articulation
chondrocostale exubérante, cal fracturaire, tumeur) ;
– diaphragmatiques : dues parfois à des hernies, ou très
rarement à des tumeurs ;
– pleurales : au niveau de la plèvre périphérique, ces
opacités ont un angle obtus de raccordement avec la
paroi thoracique à l’inverse des opacités parenchymateuses juxtapleurales qui se raccordent à angle aigu.
Au
niveau de la plèvre scissurale, l’analyse est plus difficile
mais l’opacité est rarement arrondie et plutôt en fuseau ;
toutes ces opacités s’accompagnent en règle d’une opacité
du cul-de-sac pleural ; les causes sont multiples (pleurésies
enkystées, tumeurs bénignes ou malignes) ;
– médiastinales : leur limite interne se confond avec le
médiastin et leur limite externe se raccorde en pente douce
avec celui-ci.
Les causes sont multiples : thymome, adénopathie,
tumeur de l’oesophage, kyste bronchogénique…
Approche diagnostique
:
La principale préoccupation est de savoir si cette (ces)
opacité(s) ronde(s) correspond(ent) à une (des) lésion(s)
maligne(s) ou non ?
A - Arguments cliniques :
1- Interrogatoire :
La probabilité du caractère néoplasique d’une (des)
opacité(s) ronde(s) dépend de plusieurs facteurs.
• Âge : la fréquence de malignité d’un nodule pulmonaire
découvert sur un examen radiographique fortuit, en l’absence
d’antécédent néoplasique varie de moins de 1 % audessous
de 30 ans à plus de 50 % au-delà de 50 ans.
• Tabagisme : le risque de malignité augmente chez le
patient fumeur de cigarettes, inhalant la fumée, et
consommant des cigarettes riches en goudron. Le risque
augmente avec l’importance du tabagisme cumulé et ce
d’autant plus que celui-ci a commencé tôt et qu’il est
poursuivi.
• Antécédents pathologiques : le risque augmente chez
un patient ayant un antécédent de cancer, récent ou
ancien.
• Profession exercée : une exposition à l’amiante avec
le tabagisme augmente de façon synergique le risque
d’adénocarcinome bronchopulmonaire primitif.
• Circonstances de découverte : la probabilité de malignité
augmente lorsque l’opacité ronde est découverte à
l’occasion de manifestations cliniques extrapulmonaires
(altération de l’état général, céphalées, douleurs
osseuses) ou pulmonaires (hémoptysie).
Par ailleurs, la probabilité de certaines lésions d’être non
néoplasiques dépend :
– des origines ethniques ou géographiques ainsi que des
séjours à l’étranger (la première cause d’opacité ronde
en Afrique du Nord est le kyste hydatique ; aux États-
Unis, les histoplasmoses et les coccidioïdomycoses sont
fréquentes) ;
– d’un éventuel contage tuberculeux.
2- Examen physique :
Systématique et complet, il recherche une lésion extrathoracique
évocatrice soit d’une extension extrathoracique
d’un processus néoplasique comme des adénopathies
dures périphériques, une hépatomégalie nodulaire,
un déficit neurologique ou un point osseux douloureux ;
soit d’un cancer primitif non thoracique comme une
masse thyroïdienne, mammaire, ou testiculaire ou encore
une anomalie prostatique au toucher rectal.
L’examen physique extrathoracique peut aussi participer
au diagnostic d’une cause non néoplasique comme celui
d’une maladie systémique devant des manifestations
ORL, articulaires, cutanées ou rénales (maladie de
Wegener par exemple).
B - Arguments radiologiques :
1- Radiographie standard :
Elle est réalisée en apnée, en inspiration profonde, de
face et de profil, parfaitement centrée.
Elle permet l’analyse de plusieurs paramètres.
• Le nombre : les opacité rondes multiples (« lâcher de
ballon ») sont le plus souvent des métastases hématogènes.
• La vitesse de croissance de l’opacité ronde est à apprécier
par comparaison à d’éventuelles radiographies thoraciques
antérieures (le temps de doublement d’un
nodule malin varie de 30 à 300 jours) ; l’absence de
croissance depuis au moins 2 ans, ou à l’inverse un
temps de doublement inférieur à 7 jours sont des arguments
de bénignité.
• Le diamètre : plus le diamètre est grand, plus le risque
de malignité augmente ; 80 % des nodules bénins ont
moins de 2 cm de diamètre.
• Les limites : 70 % à 95 % des nodules néoplasiques
ont des limites floues et spiculées, mais 20 % des
nodules à limites nettes et régulières sont également
malins ; les contours lobulés sont aussi un argument de
malignité.
À l’inverse, la présence de micronodules en
périphérie d’une opacité ronde orienterait davantage
vers une tuberculose.
• Le contenu : les calcifications sont un argument de
bénignité.
Le caractère excavé ne se voit pas que dans la
tuberculose et peut témoigner aussi d’une nécrose tumorale
; la présence d’un bronchogramme aérien au sein
d’une opacité ronde ne signe pas toujours une lésion
infectieuse (tuberculose, pneumopathie chronique) et
doit aussi faire évoquer un carcinome bronchiolo-alvéolaire
ou un lymphome pulmonaire primitif.
• La présence de lésions extraparenchymateuses : une
lyse osseuse, un épanchement pleural, des adénopathies
médiastinales sont très évocateurs de néoplasie.
2- Tomodensitométrie thoracique (TDM) :
Elle est réalisée en spirale en coupes épaisses (10 mm),
jointives, sans et avec injection de produit de contraste
(vérifier l’absence d’allergie à l’iode, patient à jeun) et
en coupes fines (1 mm) sur l’opacité ronde.
La tomodensitométrie thoracique permet une analyse
plus précise de toutes les caractéristiques de la (des)
opacité(s) ronde(s) appréciées sur la radiographie standard.
Elle permet aussi une meilleure localisation lobaire
et segmentaire, une étude sur les coupes fines des rapports
des opacités rondes avec structures bronchiques en
vue de prélèvements perendoscopiques, et d’analyser
correctement le médiastin après injection de produit de
contraste.
La mesure de densité permet d’apprécier la
nature vasculaire, graisseuse, liquidienne, ou tissulaire
de l’opacité ronde ainsi que la présence de calcifications ;
la prise de contraste de l’opacité ronde donne une idée
de l’importance de sa vascularisation.
C - Arguments biologiques :
Certains prélèvements biologiques ne seront pratiqués
qu’après orientation par l’examen clinique et par les
données radiologiques :
– la recherche de bacilles acido-alcoolorésistants
(BAAR), d’Aspergillus dans les expectorations ;
– les sérologies hydatiques et aspergillaires ;
– les marqueurs tumoraux ne présentent pas d’intérêt
pour le diagnostic positif des carcinomes bronchopulmonaires
primitifs, mais le dosage sérique de l’alpha-foetoprotéine
(AFP) et des b-hCG (human chorionic gonadotrophin)
est impératif en cas de suspicion de métastases
de cancer testiculaire, de choriocarcinome ou de tumeur
germinale ;
– le dosage de facteur rhumatoïde, des anticorps anticytoplasme
des polynucléaires neutrophiles (antineutrophil
cytoplasmic antibodies – ANCA), et la réalisation
d’un examen urinaire à la bandelette lors d’une suspicion
de connectivite avec atteinte rénale glomérulaire.
D - Fibroscopie bronchique :
Après une anesthésie locale, l’ensemble de l’arbre bronchique
est exploré.
La fibroscopie est le plus souvent
macroscopiquement normale lors du bilan des opacités
rondes périphériques.
Cependant, en cas d’anomalie endobronchique, la réalisation de biopsies bronchiques
permet une étude histologique.
Les aspirations et le
brossage bronchique permettent une étude cytologique, parasitologique et bactériologique (mycobactérie et bactériologie
standard).
La principale complication est la
survenue d’hémoptysie post-biopsie.
Cet examen est indispensable au bilan préthérapeutique
(bilan d’extension) des opacités rondes, notamment
avant l’exérèse chirurgicale d’une éventuelle lésion
maligne.
E - Examens en cours d’évaluation :
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) thoracique
et la tomographie par émission de positons (TEP) sont
certainement des techniques d’avenir.
L’imagerie par résonance magnétique semble intéressante
pour le diagnostic des opacités rondes de nature
graisseuse, liquidienne ou vasculaire.
Le gadolinium
remplace les produits de contraste iodés.
La tomographie par émission de positons est une technique
de médecine nucléaire qui semble intéressante par
sa grande sensibilité de détection des lésions néoplasiques,
permettant la découverte de lésions supplémentaires
d’accès éventuellement plus facile à un prélèvement
histologique.
Diagnostic de certitude :
L’interrogatoire, l’examen physique, l’iconographie, la
fibroscopie bronchique et certains examens biologiques
permettent parfois un diagnostic de certitude.
Il s’agit
toutefois d’un nombre restreint d’affections bien précises :
Leur suspicion contre-indique formellement la réalisation
de biopsies du fait des risques de dissémination
infectieuse ou hémorragique.
Pour toutes les autres causes, le diagnostic de certitude
doit être apporté par un prélèvement histologique.
Moyens de prélèvement histologique
:
Les troubles de la coagulation, une hypertension artérielle
pulmonaire sévère, et un poumon unique sont des
contre-indications absolues à la réalisation de prélèvements
histologiques non chirurgicaux.
L’emphysème et
l’insuffisance respiratoire chronique sont des contreindications
relatives.
Le patient doit être à jeun.
1- Lavage broncho-alvéolaire et biopsies
transbronchiques :
En dehors des biopsies bronchiques simples, la fibroscopie
bronchique permet la réalisation de biopsies transbronchiques
dont le principe est la réalisation de biopsies
de lésions non visibles en endobronchique parce
que trop distales et dont le siège exact aura été orienté de
façon préalable par la tomodensitométrie thoracique (et
notamment l’étude des rapports bronchiques de ces opacités
rondes sur des coupes fines).
La fibroscopie permet
aussi une étude du parenchyme pulmonaire par la réalisation
d’un lavage broncho-alvéolaire (LBA) dans le territoire
pathologique.
Le rendement diagnostique de ces
prélèvements est meilleur sous amplificateur de brillance.
Les principales complications sont la
survenue d’hémoptysie et de pneumothorax post-biopsie.
La survenue d’un pic fébrile isolé quelques heures après
un lavage broncho-alvéolaire est fréquente.
2- Ponction transpariétale :
Après anesthésie pariétale, la lésion est ponctionnée
sous contrôle tomodensitométrique.
Idéalement, un examen
cytologique extemporané vérifie la qualité du prélèvement.
La spécificité de cette technique est importante
(95 à 98 %) mais la sensibilité imparfaite (83 à 90 %
dans les meilleures séries).
L’absence de cellules néoplasiques
ne permet pas d’éliminer le diagnostic de
malignité.
Les facteurs d’échec sont la taille de la lésion,
la distance de la lésion par rapport à la paroi, et l’épaisseur
du parenchyme pulmonaire parcouru par l’aiguille.
Cette technique peut se compliquer de pneumothorax,
d’hémoptysie, plus rarement d’infection et de dissémination
tumorale sur le trajet de ponction.
En cas de forte
suspicion de cancer bronchopulmonaire primitif, opérable,
le résultat de la ponction percutanée ne change
pas la conduite thérapeutique et la chirurgie d’exérèse
est donc proposée d’emblée avec examen histologique
extemporané.
3- Thoracoscopie chirurgicale vidéo-assistée :
Sous anesthésie générale au bloc opératoire, elle permet
les biopsies dirigées et (ou) l’exérèse de petites lésions
pulmonaires périphériques ; elle peut précéder immédiatement
une thoracotomie pour chirurgie pulmonaire carcinologique.
4- Thoracotomie exploratrice :
Sous anesthésie générale au bloc opératoire, il s’agit
d’une biopsie à thorax ouvert.
En fonction des résultats
de l’examen histologique extemporané, la chirurgie pulmonaire
carcinologique est réalisée ou non.
Étiologie :
A - Tumeurs malignes :
1- Cancer bronchopulmonaire primitif
dont carcinome bronchiolo-alvéolaire :
Se rapporter à la question correspondante.
2- Cancer bronchopulmonaire secondaire :
Après identification des métastases, se pose le problème
de l’origine de la tumeur primitive.
Elle peut être connue
ou fortement suspectée du fait des antécédents du malade.
Dans les autres cas, l’examen clinique peut orienter
et lorsqu’il existe des signes d’appel, il semble légitime
d’effectuer les investigations spécifiques orientées par
ces signes.
En l’absence d’orientation, la très faible sensibilité et la mauvaise spécificité de la plupart des techniques
d’imagerie, le fait qu’il s’agisse souvent de très
petites tumeurs ainsi que le caractère métastatique du
cancer conduisent à limiter les investigations.
L’attitude
habituellement conseillée est de se borner à la recherche
de tumeurs mammaires, thyroïdiennes, prostatiques,
ovariennes et germinales dont le diagnostic débouche
sur des thérapeutiques spécifiques.
3- Autres :
Les lymphomes pulmonaires primitifs, à l’inverse des
lymphomes ganglionnaires avec atteinte parenchymateuse,
ne s’accompagnent que très rarement d’adénopathies
hilaires ou médiastinales, ou d’atteinte pleurale.
Ce
sont des tumeurs d’évolution essentiellement locale et
indolente.
B - Tumeurs bénignes :
1- Hamartome pulmonaire
ou hamartochondrome :
Il s’agit de la tumeur bénigne la plus fréquemment rencontrée,
qui représente 6 à 8 % des opacités rondes isolées
opérées.
La tomodensitométrie permet de l’évoquer
sur les critères suivants : une taille inférieure ou égale
à 2,5 cm, des contours réguliers, la présence d’amas
graisseux et (ou) de zones calcifiées en son sein (calcifications
irrégulières dites en « pop-corn »).
2- Tumeurs carcinoïdes :
Seules les tumeurs carcinoïdes typiques sont des
tumeurs bénignes.
Elles sont le plus souvent centrales.
En cas de tumeur périphérique, la radiographie et la
tomodensitométrie objectivent une opacité ronde tissulaire
parfois calcifiée du fait de la possibilité de métaplasie
osseuse.
C - Infections :
1- Tuberculome :
Il s’agit d’une opacité à contours nets et réguliers, plus
rarement lobulés ou spiculés.
Il existe parfois une ombilication
pleurale.
Le tuberculome peut être le siège de
calcifications centrales et linéaires et se situer classiquement
au niveau du lobe supérieur droit.
Le diagnostic est
évoqué sur l’existence de lésions associées, en particulier
nodules ou micronodules calcifiés apicaux, calcifications
ganglionnaires en règle unilatérale.
2- Abcès pulmonaire :
Il s’agit d’une opacité souvent excavée, siégeant surtout
au niveau des segments postérieurs des lobes supérieurs
et inférieurs.
Les contours sont flous et correspondent à
l’alvéolite infectieuse et inflammatoire entourant la
lésion.
En général, il existe un contexte infectieux permettant
d’orienter vers cette cause.
3- Kyste hydatique :
Il s’agit d’une opacité homogène de 1 à 10 cm de diamètre,
à contours particulièrement nets et réguliers, siégeant
plutôt aux bases et à droite, de tonalité liquidienne
sans rehaussement de densité sur la tomodensitométrie
après injection de contraste.
La présence d’air à l’intérieur
signe la rupture du kyste dans les bronches.
La
découverte de kystes hépatiques et la positivité des sérologies
aident au diagnostic.
Sa suspicion fait récuser la
ponction transpariétale.
4- Aspergillome intracavitaire :
Il se développe le plus souvent dans une cavité préexistante,
habituellement une ancienne caverne tuberculeuse
guérie.
Il peut être responsable d’hémoptysie abondante
mettant en jeu le pronostic vital.
Le diagnostic est évoqué
sur l’aspect radiologique dit « en grelot » associé à
des lésions radiologiques anciennes constituant le terrain
favorisant.
Le dosage des précipitines aspergillaires,
la présence d’Aspergillus dans les crachats ou
l’aspiration bronchique sont des arguments supplémentaires
pour le diagnostic.
5- Autres mycoses pulmonaires :
En France, la cryptococcose est la plus fréquente ; elle
se voit chez les patients immunodéprimés par le virus de
l’immunodéficience humaine.
Il s’agit d’une opacité de
taille variable, le plus souvent unique, parfois multiple,
uni- ou bilatérale.
Son siège électif est le lobe inférieur.
L’excavation est rare.
Une réaction pleurale se voit dans
10 % des cas.
L’histoplasmose, la coccidioïdomycose, la
blastomycose sont des mycoses beaucoup plus rares
dites endémiques dans certains pays comme les États-
Unis.
Le diagnostic de ces mycoses repose sur la ponction
et les sérologies.
D - Atélectasie par enroulement :
Elle correspond à une rétraction d’un segment pulmonaire
au contact de la plèvre, constituée dans les suites
d’un épanchement pleural ou d’une pachypleurite.
Cette
anomalie radiologique s’associe également aux plaques
pleurales asbestosiques. L’aspect radiologique est celui
d’une opacité ronde de taille variable, se raccordant à
angle aigu avec la plèvre.
Le trajet arciforme des vaisseaux
et des bronches pénétrant dans l’opacité ronde par
son pôle inférieur est évocateur.
Il existe aussi un épaississement
pleural en regard de l’opacité ronde, un collapsus
lobaire modéré et des déplacements scissuraux.
La tomodensitométrie en coupes fines permet une analyse
des rapports de l’opacité ronde avec les structures
voisines (plèvre, scissures, bronches et vaisseaux).
E - Opacités vasculaires
:
1- Infarctus pulmonaire :
Il complique une embolie distale et réalise une opacité
ronde dense, homogène, périphérique à base pleurale.
Sa taille est comprise entre 2 et 5 cm de diamètre.
Il
siège le plus souvent dans les lobes inférieurs au niveau
des angles costophréniques.
Il est unique ou multiple,
uni- ou bilatéral.
Son excavation est possible.
Il s’accompagne
parfois d’un épanchement pleural ou d’une surélévation
de la coupole diaphragmatique risquant de le
masquer.
L’opacité évolue vers la régression sous forme
d’une atélectasie plane avant de disparaître plus ou
moins complètement.
En cas de doute, l’angioscanner
ou l’angiographie pulmonaire confirment le diagnostic.
2- Hématome pulmonaire :
Post-traumatique ou spontané sous anticoagulant, il est
de taille variable et de siège sous-pleural.
La nature liquidienne, le rehaussement de densité après
injection de produit de contraste sur la tomodensitométrie,
les angiographies et plus récemment l’angio-IRM
permettent de faire le diagnostic.
Leur suspicion
fait récuser la ponction transpariétale.
F - Opacités bronchiques :
Les impactions mucoïdes correspondent à une ou plusieurs
bronches (en général siège de bronchectasies) qui
se remplissent de sécrétions mucoïdes visqueuses réalisant
l’opacité ronde ; le diagnostic est fait par tomodensitométrie
et fibroscopie.
Le bronchocèle correspond à la dilatation « en doigt de
gant » d’une bronche en amont d’une impaction mucoïde.
G - Malformations congénitales :
1- Séquestration bronchopulmonaire :
Elle réalise une opacité dense, homogène, ronde, ovalaire
ou triangulaire à sommet hilaire. Le siège est pratiquement
toujours la partie postéro-basale du lobe inférieur
et le plus souvent à gauche.
La tomodensitométrie et
récemment l’angio-IRM permettent le plus souvent le
diagnostic en montrant des artères systémiques anormales
irriguant la séquestration.
En cas de doute, une
artériographie thoraco-abdominale permet de confirmer
le diagnostic.
La ponction est contre-indiquée du fait du
risque hémorragique.
2- Kyste bronchogénique intraparenchymateux :
Il s’agit d’une tumeur dysembryoplasique, souvent
polylobée, réalisant une opacité ronde homogène et bien
limitée siégeant le plus souvent dans le lobe inférieur.
La tomodensitométrie recherche un aspect « en doigt de
gant ».
H - Maladies systémiques :
1- Nodules rhumatoïdes :
Il s’agit en général d’opacités rondes bien limitées,
uniques ou multiples, de 1 à 6 cm de diamètre siégeant
dans les territoires sous-pleuraux et surtout aux bases.
Ils peuvent s’excaver ou se rompre dans la plèvre.
L’association à des lésions de silicose doit faire évoquer
un syndrome de Caplan-Colinet.
2- Maladie de Wegener :
Elle peut se révéler par une ou plusieurs opacités rondes
de taille variable, en général bilatérales.
Dans 50 % des
cas, les opacités rondes sont excavées.
3- Maladie de Behçet :
Elle peut donner exceptionnellement des opacités
rondes sous-pleurales correspondant à des zones hémorragiques
et d’infarctus pulmonaire.
4- Sarcoïdose :
Dans sa forme pseudo-tumorale, elle peut se présenter
sous forme d’opacité ronde.
I - Pneumopathie d’inhalation
:
Les pneumopathies huileuses par inhalation chronique
ou ingestion répétée d’huile (constipation) peuvent rarement
donner lieu à une opacité ronde isolée qui siège
préférentiellement dans le lobe moyen et le lobe inférieur.
La tomodensitométrie montre une opacité de tonalité
graisseuse.
Le diagnostic est fait par la fibroscopie
avec lavage broncho-alvéolaire et coloration des
graisses (Oil Red O).
Les pneumoconioses, et en particulier la silicose, peuvent
entraîner des opacités rondes multiples.
