La structure de cette couche postérieure périodique est d’autant plus
irrégulière que l’on est postérieur.
Une quatrième couche postérieure de
collagène fibrillaire moins dense, aspécifique et inconstante peut être présente
en arrière de la couche postérieure périodique (sept cas sur 11 dans l’étude de Bourne et al).
Elle est composée de fibrilles de collagène (périodicité
64 nm) de 20 à 30 nm de diamètre, irrégulièrement espacées, de trousseaux
de fibrilles périodiques (simples ou doubles bandes de périodicité de 100 à
150 nm, plus nombreux autour des gouttes qu’à leur face postérieure), de
filaments de 10 nm de diamètre, et d’un matériel amorphe ; des amas de microfibrilles élastiques (oxytalan, diamètre de 10 à 16 nm, structure
tubulaire en coupe transversale) sont retrouvés autour des gouttes.
Son aspect est proche de celui de la couche postérieure de la kératopathie bulleuse de
l’aphake.
Sa présence est liée à l’existence d’un oedème cornéen stromal et
épithélial sévère et son épaisseur est corrélée à l’épaisseur cornéenne centrale
in vivo.
Il faut noter que l’oxytalan est absent de la cornée normale, mais
est retrouvé dans la cornée de patients ayant un kératocône, des cicatrices
post-traumatiques ou un staphylome antérieur.
La relation entre oedème
cornéen et couche fibrillaire postérieure semble indiquer que celle-ci est
sécrétée à partir de la période de décompensation endothéliale.
Les lamelles du stroma ont une épaisseur variable et une forme plus ondulée.
L’espace interfibrillaire est augmenté.
Cet oedème est plus marqué au centre
de la cornée.
Les kératocytes peuvent avoir un aspect activé et être entourés
d’un matériel filamenteux et granulaire.
La membrane de Bowman a souvent
une ultrastructure normale, mais peut présenter des ruptures remplies par le
tissu fibreux sous-épithélial.
Les lésions ultrastructurales de l’épithélium comportent l’oedème épithélial
et la formation d’un tissu conjonctif sous-épithélial.
La fibrose sousépithéliale
avasculaire est composée de fibrilles de 10, 20 et 30 nm, d’un
matériel amorphe et de fibroblastes activés.
Elle peut pénétrer l’épithélium.
Les cellules épithéliales basales sont le siège d’un oedème intracellulaire et
intercellulaire.
La membrane basale épithéliale a une ultrastructure
habituellement normale, mais elle peut être épaissie. L’oedème intracellulaire
entraîne une rupture de la membrane cytoplasmique, puis des kystes sousépithéliaux.
Des inclusions tissulaires peuvent se former à l’intérieur de
l’épithélium, entourées de matériel fibrillaire.
Des cellules aplaties,
correspondant soit à des fibroblastes, soit à des cellules de Schwann avec des
fibres amyéliniques, peuvent être observées entre la couche basale épithéliale
et la membrane de Bowman.
La chromatine des noyaux des cellules basales
peut être condensée.
Des dépôts d’oxytalan
sont retrouvés sous l’épithélium et parfois sous la membrane de
Bowman.
+ Immunomicroscopie électronique
:
L’ABZ de cornées normales ou présentant une dystrophie de Fuchs et la
couche postérieure périodique de la dystrophie de Fuchs sont composées de
collagène VIII, alors que les marquages des principaux types de collagène
retrouvés dans le stroma cornéen (I, III, V, VI) ainsi que la fibronectine, la
laminine et la ténascine sont absents.
Ces fibrilles périodiques de collagène VIII sont également présentes dans la couche postérieure de collagène des
syndromes endothéliaux iridocornéens.
+ Microscopie électronique à balayage
:
On retrouve des cellules de morphologie fibroblastique (cellules fusiformes
allongées avec des prolongements) à la surface postérieure de la Descemet,
ainsi que des cellules de morphologie endothéliale (cellules plates
polygonales).
Certaines cellules endothéliales sont en cours de transformation
fibroblastique.
Le matériel fibrillaire présent à la face postérieure de la cornée
entoure les gouttes.
Les cellules de morphologie endothéliale peuvent être
absentes.
*
Dystrophie postérieure polymorphe (DPP)
:
+ Épidémiologie
:
Il s’agit d’une pathologie rare, congénitale, autosomique dominante, parfois
rapportée comme récessive, à début précoce.
L’expressivité de la maladie
ainsi que l’âge du début des signes sont très variables au sein d’une même
famille.
Le gène de la dystrophie a été localisé sur le chromosome
20q11.
Elle se rencontre plus fréquemment en Europe centrale.
Elle est
bilatérale et souvent asymétrique, d’évolution progressive ou bien (cas le plus
fréquent) non évolutive (absence d’oedème cornéen).
La DPP est classée
comme une anomalie de la différenciation finale des cellules endothéliales.
+ Aspects cliniques
:
La pathologie se manifeste à partir de la deuxième ou de la troisième
décennie.
Elle peut être congénitale.
Elle se présente parfois comme une
pathologie sporadique.
Le plus souvent, il n’existe pas de symptomatologie
fonctionnelle et le diagnostic est porté lors d’un examen à la lampe à fente.
Ailleurs, le patient consulte pour une symptomatologie d’oedème cornéen.
En
cas de forme précoce asymétrique, une amblyopie peut résulter d’un
astigmatisme marqué, associé à la dystrophie.
L’examen à la lampe à fente en fente large et en rétro-illumination met en
évidence des lésions nodulaires et vésiculaires, ou bien en bande, dans le plan
de la membrane de Descemet, donnant un aspect en surface de lune, avec un
« haze » stromal postérieur autour de ces lésions. Les lésions peuvent être
isolées, regroupées ou diffuses.
Des dépressions localisées de la membrane
de Descemet peuvent être visibles en fente fine.
On distingue trois formes
cliniques de la maladie : la forme vésiculaire, la forme en bandes et la forme
diffuse.
Dans la forme diffuse, l’épaississement de la membrane de Descemet
peut être visible à la lampe à fente, avec un aspect en « argent battu » ou un
aspect vitreux.
La dystrophie s’accompagne volontiers de synéchies
antérieures périphériques et parfois d’un glaucome, de zones d’atrophie
irienne, d’une membrane recouvrant la face antérieure de l’iris et de corectopie.
Une dégénérescence calcaire ou lipidique de la cornée peut être
observée.
+ Microscopie spéculaire et confocale
:
En microscopie spéculaire, on observe des aires pseudokystiques ou
vésiculaires sous forme de zones noires arrondies (aspect en cratères) ou en
bandes (traces d’escargot sinueuses, typiquement horizontales), bien limitées,
avec des spots ou des lignes blanches en leur sein, entourées de cellules
anormales de grande taille et polymorphes.
La taille des lésions va
de 0,1 à 1,0 mm.
Le reste de la mosaïque endothéliale est peu altéré.
On peut
observer une diminution de la densité endothéliale, un pléomorphisme et un polymégathisme modérés.
Dans les formes diffuses, on peut observer une
double population cellulaire : cellules endothéliales d’aspect normal et
cellules noires de grande taille, polymorphes, avec des contours arrondis
lumineux (aspect inversé de la mosaïque endothéliale).
La
transition entre ces deux populations cellulaires est abrupte.
Des gouttes
peuvent se rencontrer.
Des images linéaires sont retrouvées en microscopie confocale.
+ Associations pathologiques
:
La DPP peut être associée au kératocône, à une augmentation de la puissance
réfractive de la cornée.
Elle se rencontre au cours du syndrome d’Alport.
La transmission est alors liée à l’X et d’autres signes sont présents : lenticône
antérieur, rétinopathie, insuffisance rénale et surdité.
Il s’agit alors d’une
atteinte du gène de la chaîne alpha 5 du collagène IV.
L’association entre DPP et syndrome d’Alport est suffisamment forte pour qu’il soit utile de
rechercher systématiquement une atteinte rénale et une surdité chez tout
patient présentant une DPP.
+ Diagnostic différentiel
:
La présence de lésions en bandes peut faire discuter d’autres diagnostics :
ruptures de la membrane de Descemet dues aux forceps, glaucome congénital,
hydrops au cours d’un kératocône, kératite interstitielle.
+ Histologie
:
L’endothélium est caractérisé par son caractère pluristratifié et l’épaisseur de
la membrane de Descemet est souvent augmentée.
Des lésions
d’invagination de l’endothélium dans le stroma postérieur à travers des
ruptures de la membrane de Descemet, formant des lésions en forme de
cratères, ainsi que des excroissances de la membrane de Descemet (gouttes)
ont été décrites.
L’épithélium peut être le siège d’un oedème, d’une fibrose sous-épithéliale et de dépôts calcaires (kératopathie
en bandelettes).
+ Immunohistochimie
:
L’endothélium exprime les cytokératines et des marqueurs des cellules
endothéliales (2B4.14.1), le plus souvent de façon conjointe.
Des filaments
d’actine sont présents.
On observe un marquage par les anticorps AE1
(cytokératine acide)/AE3 (cytokératine basique) et par un anticorps antiendothélium
humain réagissant également avec l’épithélium ciliaire clair et
la zonule ; ce marquage varie d’une cellule à l’autre.
+ Microscopie électronique
:
En microscopie électronique à transmission, on observe la présence de
cellules épithélioïdes pluristratifiées à la face postérieure de la cornée.
Le phénomène d’endothélialisation de la chambre antérieure se rencontre
comme au cours des ICE syndromes (syndrome endothélial iridocornéen).
Les cellules présentes dans la DPPont clairement les caractéristiques
des cellules épithéliales : desmosomes, tonofilaments (10 nm), nombreuses
microvillosités, absence de tight junctions.
On peut observer également
des cellules endothéliales d’aspect normal et des cellules d’aspect
fibroblastique.
L’ultrastructure de la membrane de Descemet est altérée.
L’ABZ est généralement normale et la PNBZ est absente ou très
diminuée.
Dans les formes congénitales, l’ABZ peut être diminuée, voire
localement absente.
Une couche postérieure laminaire fibrillaire et
périodique peut être présente entre la PNBZ et les cellules épithélioïdes : elle
est composée de collagène à longue périodicité (100 nm), de petites fibrilles,
de trousseaux de collagène périodique (périodicité : 50 et 100 nm) et d’un
matériel amorphe de type membrane basale.
Elle peut comporter des cellules
fibroblastiques qui pourraient correspondre à des kératocytes ayant migré à
travers des défauts de la membrane de Descemet.
En microscopie électronique à balayage, on observe des lésions en forme de
cratères ou de puits à la face postérieure de la cornée, ainsi qu’une
dégénérescence (vacuolisation) des cellules endothéliales.
* Dystrophie endothéliale héréditaire congénitale (CHED)
:
+ Épidémiologie
:
Il s’agit d’une pathologie très rare, autosomique dominante ou récessive,
découverte chez l’enfant ou l’adulte jeune, bilatérale et symétrique, due à une
migration centrale incomplète des précurseurs des cellules endothéliales.
Le
gène de la dystrophie a été localisé sur le chromosome 20, dans la région du
gène de la DPP.
La fonction de barrière endothéliale est altérée, comme en
témoignent l’augmentation de la perméabilité à la fluorescéine et la PG qui
est proche de 0.
+ Aspects cliniques
:
La pathologie est habituellement congénitale, mais elle peut se révéler plus
tardivement au cours des premiers mois ou des 10 premières années de la vie.
L’examen à la lampe à fente met en évidence un oedème cornéen congénital
sans hypertonie, ni buphtalmie, ni néovaisseau, allant du petit haze stromal à
la cornée blanche laiteuse.
La cornée opaque a volontiers une teinte bleu-gris
avec un aspect en verre dépoli.
La totalité de la cornée est intéressée
par l’oedème et l’épaisseur cornéenne est souvent très augmentée (× 2-3).
Le
diamètre cornéen est normal. L’épithélium est très irrégulier en lumière bleue
après instillation de fluorescéine (oedème épithélial microkystique), mais les
bulles sous-épithéliales sont peu fréquentes.
L’opacification de la cornée rend
habituellement impossible l’étude de la membrane de Descemet et de
l’endothélium.
L’évolution est lente.
Dans la forme récessive, l’opacification
cornéenne est présente dès la naissance, non évolutive et s’accompagne
fréquemment d’une amblyopie et d’un nystagmus sans photophobie.
Dans la
forme dominante, le début est plus tardif, le retentissement visuel moins
sévère, mais la pathologie est plus évolutive et s’accompagne d’une
photophobie et d’un épiphora.
Cette différence d’expression clinique des
deux formes génétiques n’est pas reconnue par tous les auteurs.
On peut
observer également un strabisme, une dégénérescence lipidique ou calcaire.
La dystrophie peut être associée à un glaucome congénital.
Les diagnostics différentiels comportent le glaucome congénital, les mucopolysaccharidoses, les lésions dues aux forceps et la dystrophie
postérieure polymorphe à début précoce.
+ Histologie et microscopie électronique
:
On observe une métaplasie fibroblastique des cellules endothéliales, avec des
cellules souvent absentes ou en nombre très diminué, et une membrane de Descemet réduite à une couche fibrillaire ou parfois épaissie.
Des zones avec
un endothélium pluristratifié peuvent être observées, ainsi que des cellules polynucléées et une vacuolisation des cellules endothéliales.
La densité
endothéliale peut être conservée.
L’ultrastructure de la membrane de
Descemet est altérée.
L’ABZ est généralement normale et la PNBZ est
absente ou très diminuée.
Une couche postérieure laminaire fibrillaire et
périodique peut être présente entre la PNBZ et l’endothélium : elle est
composée de collagène à longue périodicité (100 nm), de petites fibrilles, de
trousseaux de collagène périodique (périodicité : 50 et 100 nm) et d’un
matériel amorphe de type membrane basale.
L’épithélium est le siège d’un
oedème (oedème des cellules basales, dilatation des espaces intercellulaires,
bulles sous-épithéliales, membrane basale irrégulière voire interrompue) et
d’une fibrose sous-épithéliale, voire de dépôts calcaires.
Son épaisseur peut
être irrégulière.
La membrane de Bowman peut être atteinte : ruptures,
amincissement, fragmentation, épaississement irrégulier, disparition.
Le
stroma présente des lésions d’oedème avec des lamelles ondulées et
fragmentées, une augmentation de l’espace interfibrillaire, un matériel
granulaire autour des fibrilles, une augmentation du diamètre des fibrilles.
Ces
lésions sont plus marquées dans le stroma postérieur.
En immunomicroscopie
électronique, la couche postérieure est composée de collagènes I, III, IV etV,
ainsi que de laminine.
* Syndrome endothélial iridocornéen
:
+ Épidémiologie
:
Il s’agit d’une pathologie sporadique, acquise et rare, touchant habituellement
la femme (sex-ratio : cinq femmes pour un homme) vers 30-50 ans,
unilatérale.
Elle n’appartient théoriquement pas au groupe des dystrophies
cornéennes, mais présente des caractéristiques communes avec la dystrophie
de Fuchs et la DPP.
Son étiologie n’est pas connue, mais l’hypothèse d’une
cause virale, notamment herpétique, est discutée (endothélite herpétique) :
l’acide désoxyribonucléique du virus herpès simplex a été retrouvé en
polymerase chain reaction dans l’endothélium de patients ayant un ICE
syndrome.
Il faut noter que certains auteurs ont proposé une transmission
d’une prédisposition génétique sous forme de l’inactivation d’un allèle
(premier événement) par elle-même silencieuse.
L’inactivation du second
allèle, par le jeu des mutations lors des mitoses ou déclenchée par un
événement extérieur, serait à l’origine de la dystrophie.
Ce mécanisme
pourrait être commun avec la DPP.
La physiopathologie de l’ICE syndrome
se caractérise par la formation d’une membrane endothéliale ectopique
recouvrant un angle primitivement ouvert, suivie secondairement d’une
contraction de cette membrane et d’un envahissement de la surface de
l’iris.
L’ICE syndrome est classé comme une anomalie de la prolifération
des cellules endothéliales.
+ Aspects cliniques
:
Les signes fonctionnels sont essentiellement ceux liés à l’oedème cornéen :
flou visuel matinal, halos colorés, baisse de la vision, voire douleurs.
Cette
symptomatologie peut être exacerbée par l’hypertonie.
Parfois les anomalies
cosmétiques de l’iris amènent le patient à consulter.
L’examen à la lampe à fente met en évidence des synéchies antérieures
périphériques, un aspect en « argent battu » de la membrane de Descemet, puis un oedème cornéen, un glaucome secondaire à une fermeture
progressive de l’angle, volontiers précoce, et des anomalies iriennes
(corectopie, ectropion uvéal, nodules iriens, atrophie irienne).
En fonction de la caractérisation de l’atteinte, on distingue trois formes
cliniques.
L’atrophie essentielle de l’iris se caractérise par une pupille étirée,
décentrée dans la région opposée à celle où prédomine l’atrophie irienne, des
perforations iriennes par atrophie secondaire à une ischémie irienne
(pseudopolycorie), un ectropion de l’uvée, des goniosynéchies et une
hypertonie.
Dans le syndrome de Chandler (forme la plus fréquente de l’ICE
syndrome), prédomine l’oedème cornéen précoce avec une atrophie irienne
peu évoluée et une hypertonie.
Le syndrome de Cogan-Reese (ou iris-naevus
syndrome) se caractérise par une atteinte du stroma irien prédominante, une
hétérochromie irienne et des nodules pigmentés de l’iris.
Un cas de syndrome
de Cogan-Reese unilatéral associé à un syndrome de Chandler dans l’oeil
controlatéral a été rapporté.
De rares cas familiaux ou bilatéraux ont été
rapportés.
+ Microscopie spéculaire
:
Deux populations différentes sont visualisées dans les cas typiques : cellules ICE qui sont des cellules arrondies sombres avec un centre lumineux et des
bords clairs et flous, de grande surface et de taille très irrégulière, et cellules
endothéliales normales.
Au sein des cellules ICE, des corps clairs ou sombres
correspondant au noyau ou à des blebs (bulles) sont parfois visibles.
La transition entre les deux populations cellulaires peut être brutale.
La
mosaïque endothéliale de l’oeil controlatéral est normale ou peut montrer un
polymorphisme.
+ Histologie
:
L’endothélium est caractérisé par une double population cellulaire (cellules
endothéliales d’apparence normale et cellules ICE très irrégulières en
métaplasie épithéliale) et par son caractère pluristratifié.
+ Microscopie électronique à transmission et à balayage
:
On observe des cellules d’aspect épithélial avec des desmosomes, des
tonofilaments, des microvillosités, un noyau irrégulier, une hétérochromatine
dispersée, un nucléole proéminent et des blebs.
Deux assises cellulaires sont
souvent présentes.
Les autres cellules retrouvées sont des cellules
endothéliales normales, des cellules de morphologie fibroblastique et des
cellules inflammatoires.
La taille, la forme et la densité des cellules ICE sont
anormales.
Ces cellules présentent des filopodes et des interdigitations
intercellulaires développées.
Elles peuvent être soit métaboliquement actives,
soit en mitose, soit nécrotiques. Des signes d’inflammation chronique sont
présents.
Le caractère pluristratifié de l’endothélium témoigne de la perte de
l’inhibition de contact des cellules ICE.
L’atteinte endothéliale est
segmentaire : des zones anormales jouxtent des zones saines.
L’endothélium
est globalement diminué d’épaisseur et par endroits absent.
L’ultrastructure de la membrane de Descemet est altérée avec la
présence d’une couche de collagène périodique derrière la PNBZ comportant
du collagène à longue périodicité (100 nm) et des fibrilles de 15 nm.
L’ABZ est normale et la PNBZ est soit normale, soit diminuée en fonction de
l’âge du début de la pathologie. Ainsi on peut déduire que les ICE syndromes
se constituent après la naissance, des années avant les premiers signes
cliniques.
Les cellules ICE, ainsi que le matériel fibrillaire qu’elles sécrètent,
envahissent également la surface du trabéculum et la face antérieure de
l’iris.
Ce phénomène a été rapporté sous le terme d’endothélialisation de
la chambre antérieure.
Il précède et entraîne la formation des synéchies
antérieures. Par ailleurs, le stroma irien est modérément atrophié et
l’épithélium pigmentaire irien est normal.
Les immunomarquages en microscopies optique et électronique ont permis
de caractériser les cellules présentes à la face postérieure de la cornée au cours
des ICE syndromes.
Les cellules ICE expriment les cytokératines K5 et K19
et l’EMA (epithelial membrane antigen) et sont négatives pour les
cytokératines K8/18, ainsi que pour la vimentine.
Il faut noter que la CK19 et
l’EMAsont exprimés par l’épithélium limbique et la CK5 par les épithéliums
limbique et cornéen.
Il existe donc des points communs entre les cellules
souches de l’épithélium limbiques et les cellules ICE.
Par contraste, les
cellules endothéliales de morphologie normale expriment la vimentine et sont
négatives pour les cytokératines et l’EMA.
Des études plus récentes
rapportent que les cellules ICE coexpriment des cytokératines (K1, K3) et des
marqueurs des cellules endothéliales (vimentine, antigène spécifique reconnu
par l’anticorps 2B4.14.1) ce qui apporte un argument en faveur de leur origine
endothéliale et non épithéliale.
La couche de collagène périodique est composée de collagène I, III, V, VI et
VIII, de fibronectine et laminine, de ténascine et d’oxytalan.
3- Causes dégénératives :
Certains patients ont un endothélium cornéen primitivement pauvre ou
polymorphe sans association avec une dystrophie cornéenne caractérisée, ni
autre cause d’atteinte de l’endothélium cornéen.
L’appauvrissement
physiologique de l’endothélium avec l’âge et/ou la conjonction avec un
facteur chirurgical peut aboutir à la constitution d’un oedème cornéen
spontané ou postchirurgical.
La microscopie spéculaire retrouve une densité
endothéliale faible et/ou un polymorphisme (coefficient de variation de la
surface cellulaire augmenté) et un pléomorphisme (diminution du
pourcentage de cellules hexagonales) importants.
4- Causes inflammatoires
:
* Uvéites antérieures
:
Elles peuvent s’accompagner d’un oedème endothélial avec des bulles sousendothéliales
qui disparaissent lorsque cet oedème se résorbe.
Elles
donnent un aspect de zones noires aux limites mal définies en microscopie
spéculaire, avec souvent de la fibrine et des éléments cellulaires
inflammatoires rétrocornéens visibles en mode relief dans le plan
rétroendothélial et ayant tendance à former des amas (précipités
rétrocornéens).
Ces dépôts inflammatoires doivent eux-mêmes être distingués
des précipités rétrocornéens pigmentaires qui sont plus petits, plus denses et
plus réguliers.
La taille des bulles sous-endothéliales varie d’une à plusieurs
cellules endothéliales.
Leur aspect, lorsqu’elles sont très nombreuses, voire
confluentes, peut être très proche de celui des gouttes et c’est alors l’évolution
qui permet de les distinguer d’une cornea guttata. Brooks et al rapportent
que ces bulles sous-endothéliales peuvent également se rencontrer au cours
de kératites superficielles (dystrophies de la membrane basale épithéliale,
syndrome sec, kératite ponctuée superficielle) ou interstitielles, des
traumatismes contusifs et chez les porteurs de lentilles de contact.
L’inflammation peut avoir un effet néfaste réversible sur les fonctions de
barrière et de pompe endothéliales ou bien entraîner une mort cellulaire
endothéliale.
Les substances délétères pour l’endothélium libérées par les
polynucléaires neutrophiles comprennent les prostaglandines, les enzymes
hydrolytiques et les ions superoxydes.
* Rejet endothélial de greffe de cornée
:
Il donne un oedème cornéen qui a la caractéristique d’être localisé au greffon
et d’évoluer de manière centripète vers le centre du greffon avec souvent une
ligne de précipités rétrocornéens (ligne de Khodadoust).
Il survient plus de
10 jours après une première greffe sur un greffon clair.
Ce délai peut être
raccourci chez les receveurs ayant des antécédents de rejet.
Les signes
fonctionnels associent une baisse d’acuité visuelle, une photophobie, une
irritation, un larmoiement, des douleurs et une rougeur oculaire.
L’examen
retrouve une ligne de rejet endothéliale, d’évolution centripète, ou bien des
précipités rétrocornéens diffus sur le greffon, avec un oedème stromal du
greffon en regard, des plis descemétiques, des signes inflammatoires du
segment antérieur (Tyndall, injection ciliaire), une néovascularisation du
greffon.
On distingue deux formes de rejet endothélial, l’une est progressive
(ligne de Khodadoust), l’autre est d’emblée diffuse (précipités rétrocornéens
diffus sur le greffon).
L’oedème stromal peut être diagnostiqué précocement
par une augmentation de l’épaisseur cornéenne centrale mesurée en
pachymétrie ultrasonore, mais aussi en pachymétrie optique à la lampe à
fente. Une augmentation de la PIO peut être un signe de rejet endothélial.
En
microscopie spéculaire, on retrouve des précipités rétrocornéens sombres de
petite taille et une perte cellulaire endothéliale.
* Endothélite « auto-immmune »
:
L’endothélite « auto-immune » est une pathologie exceptionnelle réalisant un
tableau de rejet endothélial sans greffon.
5- Modifications du tonus oculaire :
La PIO peut être à l’origine d’un oedème cornéen par le biais de la pression
d’imbibition du stroma ou par atteinte de l’endothélium.
Expérimentalement,
il existe une corrélation entre la PIO et le taux d’hydratation de la cornée.
Le glaucome aigu est à l’origine d’une perte cellulaire endothéliale qui
augmente avec la durée de la crise et d’un polymégathisme majeur régressant
lentement après la crise.
La diminution du flux d’humeur aqueuse pendant la
crise entraîne une ischémie endothéliale source d’oedème cornéen aigu.
Cet
oedème peut régresser après résolution de la crise ou bien persister en fonction
de l’importance des lésions endothéliales.
Lorsque préexiste une atteinte endothéliale, une augmentation même faible
de la PIO peut entraîner la formation d’un oedème cornéen.
Une hypertonie chronique non corrigée peut entraîner une perte cellulaire
endothéliale qui va parfois jusqu’à la constitution d’un oedème cornéen.
Le glaucome congénital s’accompagne d’un oedème cornéen avec une buphtalmie, des ruptures de la membrane de Descemet, une fibrose sousépithéliale,
une densité endothéliale habituellement abaissée, un
pléomorphisme et un polymégathisme modérés.
L’hypotonie franche et prolongée peut être à l’origine d’un oedème cornéen
par deux mécanismes : les lésions traumatiques de l’endothélium dues à
l’athalamie et le rôle lésionnel de l’hypotonie.
B - Causes stromales :
Celles-ci comportent les kératites interstitielles herpétique, syphilitique et
tuberculeuse, et la kératite disciforme herpétique, parfois zostérienne.
L’oedème stromal peut être dû à l’atteinte du stroma cornéen par le processus
inflammatoire, mais aussi à une endothélite virale herpétique ou zostérienne
accompagnant l’atteinte stromale.
C - Causes épithéliales :
L’oedème de cornée secondaire au port de lentille de contact est d’origine
ischémique.
Il résulte de l’accumulation de lactates et de la déplétion des
cellules épithéliales en glycogène.
Il se rencontre avec les lentilles à port
permanent et celles à faible perméabilité à l’oxygène.
Il se présente le plus
souvent sous forme d’un oedème épithélial microkystique.
Son siège est
limbique et il est réversible après arrêt du port des lentilles.
Cette réversibilité
peut être compromise chez le diabétique.
Si le port des lentilles n’est pas
interrompu, l’évolution peut se faire vers l’oedème stromal avec des plis de la
membrane de Descemet.
Il existe alors une hypoxie endothéliale associée à
l’hypoxie épithéliale.
En microscopie spéculaire, on retrouve un
polymorphisme endothélial, voire la formation de bulles endothéliales.
La
physiopathologie de cet oedème est complexe, associant une atteinte
épithéliale (diminution du métabolisme cellulaire et des mitoses, atteinte des
jonctions intercellulaires, déplétion des cellules en glycogène) à
l’accumulation dans le stroma de lactate, de CO2 (avec diminution du pH et
oedème cellulaire endothélial) et de dérivés de l’acide arachidonique ayant
une action inhibitrice de l’ATPase endothéliale.
Les ulcérations épithéliales étendues chroniques entraînent la formation d’un
oedème cornéen par rupture de la barrière épithéliale.
Traitement
:
A - Traitement étiologique :
À chaque fois qu’existe une cause curable, celle-ci doit être traitée : correction
d’une hypertonie, traitement antiviral, traitement anti-inflammatoire, ablation
d’un implant dangereux pour l’endothélium, etc.
Il faut noter qu’une chirurgie intraoculaire, telle que l’ablation d’un implant
de chambre antérieure, risque d’aggraver l’oedème si la densité endothéliale
est inférieure à 1 000 cellules/mm2.
Dans ce cas, il est prudent d’attendre que
la décompensation endothéliale soit complète pour envisager une
kératoplastie avec ablation de l’implant, avec ou sans réimplantation.
Il
paraît souhaitable de surveiller les patients porteurs d’implant de chambre
antérieure en microscopie spéculaire afin de détecter précocement une perte
cellulaire endothéliale anormalement élevée qui constitue l’indication à
l’ablation de l’implant avant la constitution de dégâts endothéliaux trop
importants.
Le changement d’implant dans cette situation semble de bon
pronostic tant anatomique (absence d’évolution vers l’oedème) que visuel
(stabilité ou amélioration de l’acuité visuelle), alors qu’il est de mauvais
pronostic si la densité endothéliale est basse ou s’il existe un oedème
débutant.
Le bon contrôle de la PIO est important pour diminuer les lésions
endothéliales, l’oedème et sa symptomatologie fonctionnelle.
La prise de la PIO à l’aplanation peut être faussée par l’oedème cornéen.
Les collyres corticoïdes sont très utiles lorsque l’oedème a une origine
inflammatoire.
B - Traitement symptomatique de l’oedème cornéen
peu évolué :
Lorsqu’apparaît l’oedème matinal, un traitement symptomatique de celui-ci
peut être prescrit.
Il repose sur l’instillation de sérum salé hypertonique
(chlorure de sodium à 5 %) ou d’Ophtasiloxanet qui aide à résorber cet
oedème.
On peut également proposer au patient de sécher prudemment ses
cornées à l’aide d’un sèche-cheveux au réveil.
Lorsque cet oedème résiste au
traitement symptomatique et se prolonge dans la journée, le port de lentilles
hydrophiles peut apporter un confort important en diminuant la
symptomatologie douloureuse et en diminuant l’astigmatisme irrégulier
antérieur, ce qui améliore la vision.
Il faut théoriquement éviter le port
nocturne et être vigilant vis-à-vis du risque d’abcès sous lentille.
C - Traitement curatif de l’oedème cornéen évolué
:
1- Principes généraux
:
Lorsque la baisse de vision de loin ou de près devient handicapante et
qu’apparaît une symptomatologie douloureuse, l’indication d’une
kératoplastie transfixiante peut être posée.
Le premier objectif recherché est l’apport de cellules endothéliales saines afin
de restituer les fonctions de barrière et de pompe endothéliales.
Cette
kératoplastie doit apporter un capital de cellules endothéliales suffisant pour
pouvoir restaurer la fonction de déturgescence du stroma cornéen.
Il n’est
donc pas souhaitable de réaliser une greffe de petit diamètre (< 7 mm).
Le
diamètre de 8 mm semble être un bon compromis entre le nombre de cellules
greffées (qui augmente avec la taille du greffon) et la prévention du rejet
(qui nécessite une greffe de petit diamètre).
On greffe alors environ
125 000 cellules (pour un greffon de densité 2 500/mm2) ce qui donne après
greffe (répartition des cellules du donneur sur toute la surface cornéenne) une
densité endothéliale centrale théorique de 950 cellules/mm2.
Le but de la kératoplastie transfixiante au cours des oedèmes cornéens est
double : améliorer la vision et faire disparaître la symptomatologie
douloureuse.
Le premier but ne peut être atteint que si la fonction maculaire
n’est pas gravement compromise et s’il n’existe pas d’atteinte glaucomateuse
majeure du champ visuel.
Ces deux éléments doivent donc être évalués avec
soin avant de poser l’indication opératoire.
Lorsqu’une kératoplastie transfixiante n’est pas réalisable du fait d’un
mauvais état général, la mise en place d’une lentille pansement peut soulager
la symptomatologie douloureuse.
Les ponctions de la membrane de Bowman
peuvent accélérer la constitution de la fibrose sous-épithéliale et donc
diminuer la formation de bulles sous-épithéliales, ce qui diminue les
douleurs.
Certains ont proposé une cautérisation transépithéliale de la
membrane de Bowman, une photokératectomie thérapeutique, une
tarsorraphie, voire un recouvrement conjonctival.
Lorsque toute
fonction visuelle est perdue (disparition de toute perception lumineuse), les
injections rétrobulbaire d’alcool, ou l’éviscération peuvent soulager la
symptomatologie douloureuse.
2- Particularités de la greffe de cornée dans la kératopathie bulleuse
de l’aphake et du pseudophake :
La kératopathie bulleuse de l’aphake et du pseudophake est la première des
indications opératoires de la greffe de cornée.
Le problème de
l’attitude vis-à-vis des implants de chambre antérieure a déjà été abordée dans
cet ouvrage.
La probabilité de survie du greffon dans cette indication est
proche de 80 % à moyen terme (2 à 5 ans). Néanmoins, elle diminue avec
le délai postopératoire.
La récupération visuelle est de 5/10 ou plus dans
moins de 50 % des cas, et inférieure à 2/10 dans un tiers des cas.
3- Particularités de la greffe de cornée dans la dystrophie de Fuchs
:
La dystrophie de Fuchs représente 10 à 15 % des indications de la greffe de
cornée, voire 29 %dans certains centres.
Le problème de la chirurgie de la cataracte associée à la kératoplastie se pose
souvent.
Globalement, deux situations doivent être distinguées.
Devant une cornea guttata, même dense, sans oedème cornéen, avec une cataracte
entraînant une baisse de la vision, il semble prudent de se contenter de
n’opérer que la cataracte dans un premier temps.
Les risques opératoires et
postopératoires d’une chirurgie simple de la cataracte sont en effet beaucoup
moins importants que ceux d’une triple procédure.
Le patient doit être
informé du risque de décompensation endothéliale postopératoire.
La
kératoplastie sera réalisée dans un deuxième temps lorsque l’oedème cornéen
sera installé.
Il est toujours difficile de pouvoir affirmer qu’une cornea guttata
sans oedème cornéen évoluera obligatoirement vers l’oedème cornéen et
impossible de préciser le délai exact de cette évolution.
La deuxième situation
est celle d’une dystrophie de Fuchs avec oedème cornéen entraînant une baisse
de la vision et associée à une cataracte, même modérée.
Dans ce cas, il faut
réaliser d’emblée une triple procédure (kératoplastie transfixiante, extraction
du cristallin, mise en place d’un implant de chambre postérieure).
Le taux
de progression des opacités cristalliniennes après une kératoplastie simple est
important dans la dystrophie de Fuchs.
Plusieurs techniques opératoires ont
été proposées pour ces triples procédures.
On peut réaliser une chirurgie de la
cataracte à ciel ouvert après trépanation de la cornée réceptrice.
Cette
chirurgie peut se faire par extraction extracapsulaire manuelle ou
phacoémulsification du cristallin.
Il faut s’efforcer d’implanter dans le sac
capsulaire.
Nous utilisons couramment une technique de phacoémulsification
à ciel ouvert pour extraire des noyaux durs ou volumineux à travers un
capsulorhexis qui ne peut être que relativement petit (celui-ci a une grande
tendance à filer vers la périphérie à ciel ouvert).
Certains ont proposé de faire une chirurgie de la cataracte classique par phacoémulsification suivie d’une kératoplastie transfixiante dans le même
temps opératoire.
Ceci n’est possible que si l’opacification cornéenne n’est
pas trop importante.
De plus, on ne sait pas quelles sont les conséquences
d’une incision même de petit diamètre sur la trépanation ultérieure et s’il
existe un éventuel risque d’ovalisation de la trépanation.
Enfin, il faut noter
qu’une chirurgie de la cataracte après kératoplastie transfixiante pour
dystrophie de Fuchs est toujours possible, même à distance de la greffe.
Ceci
est assez souvent nécessaire dans les années qui suivent une greffe pour
dystrophie de Fuchs chez un patient phake.
Globalement, la dystrophie de Fuchs est une indication opératoire de la
kératoplastie d’excellent pronostic.
Néanmoins le pronostic semble être
moins bon en cas de forme très évoluée.
Il est donc souhaitable de poser
l’indication opératoire au stade 2, avant l’apparition de la fibrose sousépithéliale
du stade 3.
Olsen et al rapportent les résultats de
33 kératoplasties transfixiantes faites pour une dystrophie de Fuchs avec un
suivi moyen postopératoire de 4 ans.
Le pourcentage de greffons clairs est de
61 %.
Les échecs sont dus à un rejet, un glaucome ou une décompensation
endothéliale du greffon probablement liée à la dystrophie.
Pineros et al
rapportent les résultats de 130 kératoplasties transfixiantes faites chez des
patients phakes ayant une dystrophie de Fuchs.
Le pourcentage de greffons
clairs est de 89 % avec un suivi moyen de 8 ans ; 64 % des patients ont
récupéré une acuité visuelle d’au moins 5/10.
Une chirurgie de la cataracte a
été nécessaire dans 44 % des cas après un délai moyen de 3,5 ans après la
greffe.
Cette intervention était d’autant plus fréquente et d’autant plus précoce
par rapport à la greffe que le patient était âgé.
Deux études récentes rapportant
les résultats des triples procédures faites au cours de la dystrophie de Fuchs
font état d’une survie du greffon de 96 % et 100 %.
Il semble que la
probabilité de récidive de la dystrophie sur le greffon soit faible, mais que le
risque existe réellement.
Le traitement du futur de la dystrophie de Fuchs sera probablement une
thérapie cellulaire (greffe de cellules endothéliales).
Néanmoins, de
nombreuses avancées dans le domaine de la recherche sont nécessaires avant
de pouvoir envisager une utilisation thérapeutique des cultures de cellules
endothéliales.
4- Particularités de la greffe de cornée dans la dystrophie
postérieure polymorphe :
Dans la plupart des cas, la dystrophie postérieure polymorphe ne requiert
aucun traitement.
Un oedème cornéen discret et non évolutif peut bénéficier
d’un traitement symptomatique aspécifique (collyres hypertoniques, lentille
thérapeutique).
En cas d’oedème cornéen diffus, évolutif et invalidant, il faut
avoir recours à la kératoplastie transfixiante. Le pronostic en est généralement
assez bon, mais il est beaucoup moins favorable en cas de goniosynéchies et
de glaucome.
La dystrophie peut récidiver après greffe, notamment sous
forme de membrane rétrocornéenne (matériel fibrocellulaire) ou sous forme
de colonisation de la face postérieure du greffon par les cellules
épithélioïdes.
Les autres causes fréquentes d’échec de la greffe chez ces
patients sont le glaucome et le rejet.
5- Particularités de la greffe de cornée dans la dystrophie
endothéliale congénitale héréditaire :
Le traitement du CHED syndrome repose exclusivement sur la kératoplastie
transfixiante dont le pronostic est d’autant meilleur que le début de la maladie
est retardé et que le donneur est jeune.
Sur une série de 56 yeux, Al-Rajhi et al rapportent un taux de survie du greffon de 92 % à 1 an et 56,5 %à 5 ans.
La première cause d’échec est le rejet.
L’acuité visuelle est inférieure ou égale
à 2/10 dans 80 % des cas.
Une autre étude rapporte 34 succès sur 37 yeux
opérés avec un suivi moyen de 3 ans, les sutures étant enlevées entre 3 et
12 mois après l’intervention.
6- Particularités de la greffe de cornée dans les syndromes endothéliaux iridocornéens
:
Le pronostic anatomique et fonctionnel de la greffe est très bon dans cette
indication.
Le glaucome associé doit être traité médicalement, puis
chirurgicalement.
Les drogues augmentant l’excrétion de l’humeur aqueuse
(pilocarpine, prostaglandines) sont théoriquement inactives.
La trabéculectomie a un taux de succès de 64 % à 1 an, sans différence entre les
trois formes cliniques.
L’endothélialisation de la bulle de filtration peut
compliquer son évolution.
Une deuxième intervention est nécessaire dans
plus de la moitié des cas.
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