Diagnostic :

A - Sémiologie :

1- Phobies :

Ce sont des peurs irrationnelles concernant un objet ou une situation spécifique en présence desquelles le sujet présente une anxiété intense :

malaise psychologique avec manifestations neurovégétatives (nausées, tachycardie, sueurs) pouvant aller jusqu’à la crise de panique. Le malade a conscience du caractère absurde de ces craintes, mais ne peut pas les contrôler.

Il existe souvent une anticipation anxieuse de la situation phobogène.

L’objet ou la situation phobogène permet de distinguer 3 formes cliniques : les phobies simples ; les phobies sociales ; l’agoraphobie sur lesquelles nous reviendrons et qui se distinguent sur le plan épidémiologique, évolutif et thérapeutique.

2- Conduites contre-phobiques :

• L’évitement de l’objet ou de la situation phobogène est une stratégie comportementale utilisée par le malade pour ne pas être confronté à sa phobie.

L’intensité de ces conduites d’évitement conditionne en grande partie le retentissement social du trouble phobique.

• Les conduites de réassurance représentent une autre stratégie comportementale que certains malades utilisent pour affronter la situation phobogène grâce à la compagnie d’un tiers dont la présence est rassurante.

L’intensité de ces comportements conditionne le retentissement familial et relationnel.

Ces stratégies permettent au sujet phobique de lutter plus ou moins efficacement contre l’anxiété anticipatoire.

Elles sont globales ou partielles mais tendent à s’aggraver progressivement entraînant une gêne à la vie sociale du patient.

B - Formes cliniques :

1- Phobies simples ou spécifiques :

Elles sont caractérisées par la peur d’un objet ou d’une situation n’ayant aucun caractère menaçant.

Il peut s’agir de : phobie d’animal ; phobie concernant les phénomènes naturels (orage, eau…) ; phobies situationnelles (transport public, avion, ascenseur) ; phobie du sang.

D’apparition précoce, dès l’enfance, ces phobies sont souvent découvertes tardivement.

Elles peuvent être associées à des troubles paniques.

Les phobies du sang s’accompagnent de troubles vagaux (pâleur, bradycardie) pouvant aller jusqu’à la syncope lorsque le sujet est confronté à la situation phobique.

Elles ont souvent un caractère familial.

Généralement, les comportements d’évitement et de réassurance permettent au sujet de ne pas être trop gêné dans sa vie quotidienne pendant longtemps.

2- Agoraphobie :

Elle est plus fréquente chez la femme, et débute entre 18 et 35 ans.

L’anxiété se manifeste lorsque le malade se retrouve dans des endroits où il pourrait être difficile de s’échapper (foule, lieux publics, autobus, pont…), toute situation où l’on se retrouve seul hors de son domicile.

L’anxiété anticipatoire est toujours marquée.

Les conduites d’évitement amènent une réduction progressive des sorties et la nécessité d’être toujours accompagné(e) par un tiers.

Dans les formes les plus graves, elles peuvent aboutir à un confinement à domicile.

L’association à des crises de panique survenant sans raison doit toujours être recherchée car elle a des implications thérapeutiques.

L’évolution se fait vers l’aggravation progressive des conduites d’évitement.

Elle est souvent émaillée de syndrome dépressif. Près de 50 % des sujets agoraphobes ont en effet un syndrome dépressif caractérisé.

L’alcoolisme, les conduites d’alcoolisation, les toxicomanies médicamenteuses, sont aussi des complications fréquentes.

3- Phobies sociales :

Elles ont un début plus précoce que l’agoraphobie.

Elles apparaissent en effet à l’adolescence ou chez le jeune adulte (15 à 20 ans). Le trouble prédomine chez l’homme.

Sur le plan clinique, les phobies sociales peuvent être partielles, liées à des situations particulières : peur de prendre la parole en public ; peur de manger en public ; peur d’écrire en public ; ou être généralisées : peur du regard des autres. Une anxiété anticipatoire complète le tableau clinique.

Les conduites d’évitement des situations phobogènes entraînent une restriction progressive de la vie sociale, et dans les formes graves peuvent aboutir à un retrait massif avec isolement social.

Ces phobies sociales s’accompagnent de dystorsions cognitives caractéristiques : perte de l’estime de soi, crainte d’être critiqué, jugé.

Diagnostic différentiel :

1- Phobies simples :

Elles doivent être distinguées des peurs face à des objets ou situations potentiellement dangereux qui ne s’accompagnent pas d’anxiété anticipatoire.

Certains symptômes obsessionnels comme les phobies d’impulsion se rapprochent des symptômes phobiques mais elles se différencient par leur circonstance d’apparition (elles ne sont pas liées à la présence de l’objet phobogène), et leur caractère souvent ritualisé.

2- Agoraphobie :

Elle est parfois difficile à distinguer des crises de panique et ce d’autant plus que les deux tableaux sont souvent associés.

L’anxiété généralisée est un autre diagnostic différentiel souvent difficile ; elle n’est pas liée à des situations précises, elle est diffuse.

La présence d’un tiers, le fait de ne pas avoir à sortir de chez eux, ne rassurent aucunement les patients atteints d’anxiété généralisée contrairement aux agoraphobes.

Devant la restriction des activités, les conduites de retrait, le diagnostic de dépression peut être discuté, d’autant plus que l’association des deux tableaux cliniques est fréquente.

En faveur d’une dépression, on doit rechercher : des troubles du sommeil ; des troubles de l’appétit ; des insomnies avec réveil précoce ; la perte des intérêts, le désinvestissement affectif.

3- Phobies sociales :

Elles doivent être distinguées des syndromes dépressifs souvent surajoutés.

Les signes somatiques de dépression, la perte des intérêts, sont là encore les éléments cliniques du diagnostic différentiel.

Un diagnostic différentiel difficile est représenté par les personnalités évitantes d’autant plus que les sujets phobiques sociaux ont souvent des traits de personnalité de ce type.

L’anxiété de performance doit enfin être différenciée des phobies sociales.

Contrairement à celles-ci, l’anxiété de performance a tendance à s’atténuer et disparaître lors de la confrontation à la situation.

Plus rarement, on peut être amené à discuter devant l’intensité des conduites de retrait, un refus de contact d’un syndrome autistique.

Traitements :

1- Cadre thérapeutique :

Le traitement des troubles phobiques se fait le plus souvent en ambulatoire, par un spécialiste en psychiatrie.

L’hospitalisation est rarement indiquée, à l’occasion d’un épisode dépressif, ou pour débuter le traitement dans certaines formes sévères d’agoraphobie ou de phobie sociale.

2- Principes du traitement :

Le traitement des troubles phobiques associe d’une part, des traitements médicamenteux, d’autre part, une psychothérapie : de type cognitivo-comportementale le plus souvent, et (ou) d’inspiration analytique.

3- Thérapeutiques médicamenteuses :

• Les benzodiazépines : malgré leur efficacité anxiolytique, elles ne sont pas souvent indiquées dans les troubles phobiques en raison des risques de consommation toxicomaniaque dans cette population.

Leur indication reste donc limitée à l’existence de troubles associés : panique ou anxiété généralisée, pour des durées les plus courtes possibles, à dose minimale.

L’alprozolam (Xanax) est la molécule dont l’efficacité est démontrée en cas de panique associée.

• Antidépresseurs :

– les antidépresseurs tricycliques : imipramine (Tofranil), clomipramine (Anafranil) sont efficaces dans l’agoraphobie surtout avec crises de panique, et dans les phobies sociales ;

– les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ont fait la preuve de leur efficacité dans ces mêmes indications. Les phobies sociales enfin semblent répondre particulièrement aux IMAO – A et B.

La moclamine est la molécule la plus utilisée.

• Les b-bloquants semblent surtout efficaces dans les phobies sociales partielles alors qu’ils n’ont aucun effet sur les phobies sociales généralisées.

4- Psychothérapies :

Les psychothérapies cognitivo-comportementales sont particulièrement efficaces dans les troubles phobiques.

Les techniques d’exposition progressive à la situation phobogène sont les méthodes de choix dans les phobies simples et les agoraphobies.

Elles peuvent être associées à des restructurations cognitives qui ont pour but de corriger les systèmes de pensées erronées qui sous-tendent les phobies.

Les techniques d’affirmation de soi et d’amélioration des compétences sociales sont indiquées dans les phobies sociales où elles peuvent être associées à une thérapie cognitive centrée sur les dystorsions cognitives qui font partie du tableau clinique.

Les psychothérapies d’inspiration analytique sont réservées aux patients ayant une bonne compréhension de leur état de santé.

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