Infections naso-sinusiennes aiguës de l’adulte Cours
d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
Rhinites aiguës de l’adulte
:
La rhinite infectieuse aiguë est l’agression par un agent
pathogène de la muqueuse des fosses nasales.
Généralement
d’origine virale, évoluant dans un contexte épidémique,
c’est l’affection rhinologique la plus fréquente.
A -
Diagnostic positif
:
1- Signes généraux :
Dans un contexte épidémique, après quelques jours d’incubation
(2 à 6), apparaît un syndrome pseudogrippal avec
asthénie, céphalées, myalgies.
Ces signes généraux précèdent
la symptomatologie rhinologique.
2- Signes fonctionnels
:
Le patient se plaint tout d’abord de brûlures endonasales
avec sensation de picotements pharyngés, toux.
Puis apparaissent,
en 48 heures : obstruction nasale bilatérale ; éternuements
en salves ; rhinorrhée bilatérale d’abord claire, abondante, fluide puis qui s’épaissit et se colore (d’aqueuse,
elle devient muqueuse, puis mucopurulente).
3- Signes physiques :
La rhinoscopie retrouve une muqueuse nasale inflammatoire,
rouge vif ou oedémateuse, blanchâtre, recouverte de
sécrétions d’aspect variable en fonction de l’évolution.
Le
reste de l’examen doit être complété par une otoscopie et
une auscultation pulmonaire à la recherche de complications.
Aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour
le diagnostic.
B - Diagnostic étiologique :
1- Origine virale :
C’est la cause la plus fréquente.
Six grandes familles de
virus sont en cause, avec pour chacune d’elles de nombreux
types antigéniques différents, ce qui rend le dépistage coûteux
et difficile : rhinovirus (30-50 % des cas) ; coronavirus
(10-20 % des cas) ; autres : entérovirus (coxsachie,
échovirus), adénovirus, virus respiratoire syncytial, myxovirus
influenzæ (virus de la grippe) et para-influenzæ.
La transmission est interhumaine directe (voie aérienne ou
contact comme main à main).
Il existe certains facteurs
favorisants comme la carence en vitamine C, la pollution
atmosphérique ou les variations climatiques (fragilisent la
muqueuse).
2- Origine bactérienne :
Les germes les plus fréquemment retrouvés sont les mêmes
que dans les sinusites aiguës : Hæmophilus influenzæ, pneumocoque,
streptocoque, staphylocoque.
Il s’agit d’une surinfection
de la rhinite virale, après 3-4 jours d’évolution.
C - Diagnostic différentiel :
Le diagnostic différentiel principal est un dysfonctionnement
nasal chronique méconnu.
L’organe nasal a en effet
pour fonction de conditionner l’air inspiré (régulation de la
température, de l’hygrométrie, du débit aérien) et de protéger
les voies respiratoires inférieures contre les agressions aéro-véhiculées.
Une perturbation
de ces fonctions essentielles entraîne une symptomatologie
chronique, souvent peu gênante pour le malade,
qui associe, en ordre variable, obstruction nasale intermittente, rhinorrhée claire paroxystique, éternuements en salves,
prurit nasal et parfois céphalées.
Sur ce fond chronique bien toléré viennent se greffer des poussées aiguës qui peuvent
être faussement attribuées à des épisodes de rhinites infectieuses
aiguës.
C’est le caractère apyrétique des poussées
évolutives et la fréquence des récidives qui doivent faire évoquer
un dysfonctionnement nasal chronique.
Les épisodes
de surinfection aiguë vraie, virale ou bactérienne, viennent
parfois compliquer l’évolution et c’est alors uniquement le
caractère récidivant de l’infection qui doit faire évoquer le
dysfonctionnement nasal chronique.
Ce syndrome peut être rapporté à : une rhinite allergique
(perannuelle ou saisonnière) ; l’interrogatoire recherche un
terrain atopique familial ou personnel, des antécédents
allergiques connus, des intolérances médicamenteuses
(aspirine)… ; une récidive de la symptomatologie ou sa
chronicisation nécessite la réalisation d’un bilan allergologique
; une rhinite non allergique à éosinophiles. Le bilan
allergologique est négatif.
Le diagnostic est posé devant
une hyperéosinophilie sur la cytologie des sécrétions
nasales, réalisée en dehors de tout épisode infectieux ; une
rhinite vasomotrice.
Il s’agit d’un dysfonctionnement nasal
chronique dont les mécanismes pathologiques sont encore
mal connus.
C’est un diagnostic d’élimination (bilan allergologique
négatif, pas d’hyperéosinophilie).
D - Évolution
:
Une évolution favorable est de règle en 8-10 jours, souvent
spontanément.
Il n’est pas rare de voir survenir une petite
touche laryngée, trachéale ou bronchique qui témoigne de
la tendance des infections virales à diffuser à l’ensemble
de la muqueuse respiratoire.
La surinfection bactérienne
est possible mais non obligatoire car l’agression virale
« prépare le terrain » de l’attaque bactérienne.
Une moyenne
de 2 à 4 épisodes par an est banale chez un adulte en raison
du grand nombre de types antigéniques viraux en cause.
E - Complications :
La surinfection bactérienne peut être à l’origine d’infections
de voisinage : otite moyenne aiguë, sinusite aiguë,
laryngite ou infection bronchopulmonaire aiguë, voire
aggravation d’un asthme préexistant.
Une récidive trop fréquente ou une chronicisation des
troubles doit faire pratiquer un bilan à la recherche d’une
pathologie sous-jacente ou plus exceptionnellement d’un
terrain pathologique (déficit immunitaire, diabète…).
F - Traitement
:
Il est purement symptomatique et doit être adapté à l’importance
de la gêne fonctionnelle.
L’aspirine ou le paracétamol
peuvent être utilisés pour lutter contre la fièvre et le
syndrome pseudogrippal.
La vitamine C peut être prescrite
pour des vertus anti-asthéniques et anti-infectieuses.
En cas d’obstruction nasale, les vasoconstricteurs locaux
permettent un soulagement rapide, mais leur durée d’utilisation
doit être limitée à 8 jours au maximum.
La posologie
doit également être respectée et l’augmentation rapide
des prises quotidiennes par un patient doit faire craindre
l’installation d’une pharmacodépendance et faire interrompre
le traitement (ne pas renouveler la prescription dans
ce cas).
Les vasoconstricteurs locaux sont préférables aux
vasoconstricteurs généraux, en raison des effets secondaires systémiques plus nombreux avec ces derniers.
Les antibiotiques
sont à réserver aux surinfections bactériennes
traînantes (au-delà de 15 jours) ou aux complications.
Sinusites aiguës de l’adulte
:
A - Diagnostic positif
de la sinusite maxillaire aiguë :
1- Signes fonctionnels :
Au cours de l’évolution d’une rhinite infectieuse aiguë, au
lieu d’une disparition de la symptomatologie évoquant la
guérison, apparaissent :
• une douleur : sous-orbitaire, à irradiation orbitaire ou dentaire
; le plus souvent unilatérale ; de type pulsatile ; favorisée
par l’effort, la déclivité de la tête ; améliorée par un mouchage
productif ; d’évolution variable : généralement
continue, elle peut évoluer par paroxysme (survenant à heures
fixes pour un même patient) ou par cycle (exacerbation progressive
de la douleur au cours de la nuit, diminution pendant
la matinée après le lever, recrudescence en soirée) ;
• un mouchage : initialement mucopurulent, bilatéral, il a
tendance à devenir unilatéral avec un caractère purulent
franc (jaune, vert), éventuellement sanglant, homolatéral à
la sinusalgie ;
• une obstruction nasale : fréquente, elle persiste à un degré
variable après la rhinite aiguë mais devient unilatérale,
homolatérale à la douleur et au mouchage.
2- Signes généraux :
On note une réapparition du syndrome infectieux ayant
accompagné la rhinite aiguë, avec une hyperthermie à 38-
38,5 °C.
L'état général reste conservé.
3- Signes physiques :
• L’inspection de la face est normale.
• La palpation peut retrouver une douleur exquise à la pression
de la zone d’émergence du nerf sous-orbitaire, du côté
de la symptomatologie rhinologique.
• La rhinoscopie antérieure et postérieure permet d’étudier
la muqueuse pituitaire et ses caractéristiques.
Elle retrouve
une muqueuse inflammatoire, congestive, couverte de sécrétions
sales.
Elle est cependant actuellement supplantée par
l’endoscopie des fosses nasales à l’optique rigide (0°-25°).
L’endoscopie est à réaliser après mouchage et anesthésie
locale. Les anesthésiques locaux sont associés à des vasoconstricteurs
(Xylocaïne, naphazoline) qui entraînent une
rétraction de la muqueuse et facilitent l’examen.
Non nécessaire en cas de rhinite simple, elle apporte de
précieux renseignements au diagnostic de sinusite.
Elle
apprécie l’état de la muqueuse nasale : oedème, degré de
congestion, présence de sécrétions, capacité de rétraction
sous l’effet des vasoconstricteurs ; l’architecture locale :
anomalies anatomiques favorisant l’atteinte sinusienne
après rhinite aiguë risquant d’être à l’origine de sinusites
aiguës récidivantes, voire de sinusites chroniques par obstacle
à la ventilation et au drainage sinusien (concha bullosa,
cornet moyen inversé, déviation septale) ; visualisation
du méat moyen, congestif, inflammatoire.
La présence
de pus à ce niveau signe le diagnostic.
• Le reste de l’examen clinique doit être complété par un examen oropharyngé (rougeur diffuse, surtout rhinorrhée
postérieure : traînée purulente de la paroi postérieure du
pharynx ; par un examen dentaire, indispensable au diagnostic
étiologique ; par un examen des tympans, à la
recherche d’une otite séromuqueuse en particulier ; par un
examen pulmonaire à la recherche d’un encombrement
bronchique avec toux productive.
L’association de l’atteinte
sinusienne à des anomalies tympaniques et bronchiques
doit faire évoquer une atteinte de l’ensemble de la
muqueuse respiratoire (naso-sinuso-tympano-bronchique)
et modifie le pronostic évolutif de l’épisode aigu ; par un
examen ophtalmologique à la recherche de complications ;
par un examen neurologique, au moindre doute quant à une
possible complication cérébroméningée.
4- Examens complémentaires :
Aucun examen complémentaire n’est nécessaire devant ce
tableau typique dont le diagnostic est avant tout clinique.
Une thérapeutique peut être d’emblée mise en route.
Certains
auteurs préconisent un bilan radiologique, qui permet,
en plus d’apporter une preuve radiologique au diagnostic,
de faire un bilan des lésions (atteinte des autres cavités sinusiennes,
anomalie architecturale) et de servir de référence
pour les contrôles ultérieurs.
Les clichés radiographiques
standard comportent 4 incidences : nez-menton-plaque (incidence
de Blondeau), nez-front-plaque (incidence face haute),
occiput-plaque (incidence de Hirtz) et profil. Le sinus maxillaire
s’étudie sur le Blondeau et le profil, les autres clichés
servant dans le cas décrit à étudier l’état éventuel des autres
sinus.
On recherche une opacité complète d’un sinus maxillaire,
franche, homogène, homolatérale à la douleur ou parfois
une opacité partielle avec niveau liquidien ; une participation
éventuelle des autres cavités sinusiennes ; des
anomalies anatomiques coexistantes.
B - Formes cliniques :
1- Sinusite frontale aiguë :
Au décours d’une rhinite aiguë banale, apparaît une douleur
sus-orbitaire, pulsatile, ou à type de pesanteur, permanente
ou qui évolue selon un cycle caractéristique avec
deux acmés, l’un en fin de matinée, l’autre en fin d’aprèsmidi
; l’intensité de la douleur peut devenir intolérable et
nécessiter un drainage en urgence (clou de Lemoine).
La
douleur peut aussi avoir un siège plus atypique, dans l’angle
interne de l’oeil avec irradiation dans les tempes.
Les autres
signes sont identiques à ceux de la sinusite maxillaire.
2- Sinusite sphénoïdale :
Rarement isolée, elle est de diagnostic clinique difficile car
la symptomatologie est fréquemment atypique.
Dans la
forme classique, on décrit :
• des céphalées : les céphalées sphénoïdales sont des douleurs
profondes rétro-orbitaires. Elles peuvent aussi être
localisées à l’occiput, au vertex ou à la région temporopariétale.
Des irradiations sont possibles vers la nuque, le
cou, le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
Il peut s’agir d’une simple pesanteur ou de violentes douleurs
pulsatiles.
Elles sont permanentes, avec exacerbation
le matin au réveil, ou à heure fixe pour chaque malade.
Les paroxysmes peuvent s’associer à des vertiges, une tension
des globes oculaires et avoir un retentissement psychique
important.
Les douleurs peuvent cependant mimer des douleurs
de type névralgique : névralgie atypique du trijumeau,
de territoire V1 et V2, ou de type algie vasculaire de la face ;
• des troubles ophtalmologiques sont fréquemment associés.
Il peut s’agir d’une baisse de l’acuité visuelle, d’anomalie
du champ visuel (scotome paracentral, puis central)
ou du fond d’oeil (oedème papillaire avec possibilité d’aboutir
à une atrophie du nerf optique), d’une paralysie des nerfs
oculomoteurs ;
• la symptomatologie rhinologique est pour sa part totalement
aspécifique et inconstante.
L’endoscopie retrouve des
sécrétions purulentes postérieures (arc choanal, queue du
cornet inférieur) sur une muqueuse inflammatoire.
Le bilan radiologique est indispensable au diagnostic. Des
radiographies standard en incidence de Hirtz (occiputplaque)
ou crâne de profil montrent une opacité du sinus
sphénoïdal. Le scanner permet, au mieux, de poser le diagnostic
positif et d’apprécier le retentissement de la collection
intrasinusienne sur les structures de voisinage
(orbite, vaisseaux).
3- Sinusite ethmoïdale :
Une sinusite ethmoïdale aiguë isolée est rare chez l’adulte,
contrairement à l’enfant chez qui le classique tableau d’ethmoïdite
aiguë est de loin le plus fréquent.
Une participation
ethmoïdale est cependant constante dans les infections
aiguës des grands sinus, puisque leurs voies de drainage
traversent le labyrinthe ethmoïdal.
L’ethmoïde antérieur est
touché dans les sinusites aiguës maxillaires et frontales,
l’ethmoïde postérieur dans les sphénoïdites.
L’atteinte ethmoïdale
est souvent asymptomatique d’un point de vue clinique,
alors qu’elle est la cause principale de l’obstruction ostiale d’un grand sinus.
L’atteinte ethmoïdale peut cependant
être cliniquement perceptible et devra être évoquée
devant des céphalées fronto-orbitaires pulsatiles ; une photophobie
; une douleur à la pression de l’unguis ; une douleur
à la mobilité des globes oculaires.
Ces signes sont caractéristiques mais non isolés, noyés dans
le reste de la symptomatologie.
4- Pansinusite :
Le plus souvent, plusieurs cavités sinusiennes sont concernées,
réalisant un tableau de pansinusite aiguë (ethmoïdofronto-
maxillaire).
Les manifestations cliniques correspondent
à un amalgame des différents tableaux
précédemment décrits.
C - Diagnostic étiologique
:
Les origines les plus fréquentes des sinusites aiguës résultent
de la dépendance des cavités sinusiennes par rapport
aux fosses nasales et du contact étroit de ces cavités avec
le complexe alvéolo-dentaire prémolo-molaire.
1- Sinusite rhinogène :
On distingue en fonction de l’évolution :
• Sinusite accident
Elle fait suite à une rhinite ou rhinopharyngite aiguë infectieuse.
Les germes les plus fréquemment retrouvés sont : Hæmophilus influenzae, pneumocoque et autres streptocoques pyogènes, staphylocoques, Moraxella catarrhalis.
Dans la plupart des cas, grâce à un traitement adapté, la guérison
est obtenu en 8-10 jours.
Elle est définie par la disparition
de toute la symptomatologie clinique qui traduit un
retour à l’état antérieur de l’intégrité de la muqueuse et des
fonctions d’aération et du drainage des cavités sinusiennes.
Un contrôle radiologique n’est souhaitable que devant la persistance
de signes fonctionnels.
Il existe cependant un décalage
entre la disparition des signes cliniques et la normalisation
radiologique qui survient après 30 jours (restauration
d’une cavité sinusienne aérique, aux parois fines).
• Sinusite aiguë récidivante
Les épisodes sinusiens aigus se répètent, séparés par une
normalisation de l’aspect endoscopique, radiologique et
une disparition complète de toute symptomatologie.
Un
bilan à la recherche de facteurs généraux ou locaux favorisants
est indispensable :
– facteurs exogènes les plus fréquents : pollution (milieu
citadin, milieu professionnel), tabac ;
– facteurs endogènes : allergie, déficit immunitaire, diabète,
anomalies anatomiques (concha bullosa, déviation
septale…).
Les facteurs favorisants sont souvent multiples, intriqués.
La prise en charge thérapeutique du terrain est indispensable,
au même titre que le traitement de l’épisode aigu.
• Sinusite chronique
Elle ne sera pas développée ici.
Il faut cependant savoir
qu’elle est caractérisée par un syndrome sinusien a minima,
continu, émaillé de poussées aiguës de réchauffement, rendant
le diagnostic différentiel difficile entre des sinusites
aiguës récidivantes et une forme chronique. Il n’existe pas
de rémission franche clinique, endoscopique ou radiologique
entre les épisodes aigus.
2- Sinusite dentaire :
Les sinusites dentaires sont le plus souvent chroniques.
Cependant, il existe des formes aiguës de sinusites maxillaires
d’origine dentaire secondaires à une desmodontite
ou une pulpite aiguës.
Les dents en cause sont les molaires
et prémolaires, avec atteinte par continuité ou contiguïté
du sinus maxillaire.
Le processus infectieux peut ensuite
diffuser vers les sinus ethmoïdaux et frontaux.
Les signes cliniques passent souvent au second plan par
rapport au tableau de pulpite aiguë qui motive une consultation odontologique.
Cependant cette étiologie impose un
bilan dentaire clinique devant toute sinusite maxillaire
aiguë, à la recherche des signes de pulpite ou de desmodontite
aiguë.
Une pulpite aiguë est à évoquer devant l’existence
de douleurs dentaires violentes, intenses, provoquées
par le contact mécanique, le contact avec les aliments sucrés
ou acides, avec le chaud ou le froid.
Ces douleurs sont spontanées,
lancinantes et localisées au début, puis pulsatiles, insomniantes (exacerbées par le décubitus) et irradient à
l’ensemble de la zone trigéminale homolatérale.
L’examen
dentaire retrouve, au niveau de la dent en cause, une cavité
profonde dont le fond est tapissé par la dentine ramollie,
recouvrant la pulpe sous-jacente.
Une desmodontite aiguë
fait généralement suite à l’atteinte pulpaire.
L’interrogatoire
retrouve une douleur de type pulpaire et l’examen objective une dent mobile, douloureuse, dont la percussion
est vivement ressentie, et entourée par un érythème gingival.
On note, sur les clichés radiographiques, un élargissement desmodontal au niveau de la dent en cause.
Cet épisode
peut évoluer vers une autonomisation du foyer
sinusien, en cas d’absence de traitement ou de traitement
dentaire insuffisant.
Un foyer infectieux dentaire est à évoquer
systématiquement en cas de sinusite maxillaire récidivante
ou chronique.
3- Sinusite aiguë sur hémosinus :
Les risques de surinfection d’un hémosinus sont grands, le
sang constituant un excellent milieu de culture, d’autant
plus qu’une dysperméabilité ostiale par oedème ou lésions
muqueuses, empêchant le drainage et l’aération de la cavité
sinusienne, se surajoute souvent.
Un hémosinus peut être
consécutif à une épistaxis sévère, maîtrisée par un tamponnement
antéro-postérieur prolongé (plus de 48 heures) ;
un traumatisme mécanique direct avec risque de sinusite
extériorisée d’emblée en cas de solution de continuité de
la paroi des sinus.
Le risque de surinfection est majoré par
un éventuel corps étranger intrasinusien (éclat de verre,
lambeau de muqueuse incarcéré), par l’iatrogénicité d’une
réanimation lourde, par l’existence de tares préexistantes
(diabète, immunodépression…) ou coexistantes (polytraumatisé…)
; un barotraumatisme (survenu au cours d’un vol
en attitude ou lors de plongée sous-marine).
Les barotraumatismes
sont favorisés par une obstruction de l’ostium
sinusien (anomalie architecturale, rhinite simple) qui
empêche une équilibration de la pression entre les fosses
nasales et les cavités sinusiennes.
Le contexte est évocateur
: la clinique est caractérisée par une douleur brutale,
violente en regard du sinus atteint (frontal) avec épistaxis
(par suffusion ou décollement de la muqueuse).
Le bilan
radiologique montre un épaississement des parois par
oedème muqueux et un hémosinus avec niveau liquidien.
Quelle que soit l’origine de l’hémosinus, il semble préférable
d’instaurer une antibiothérapie de couverture jusqu’à
la vidange de l’hémosinus et d’écourter le méchage nasal
afin de restaurer la perméabilité naso-sinusienne.
4- Sinusite nosocomiale (sinusite de réanimation) :
• agressivité des germes rencontrés : atteinte multimicrobienne
dans 70 % des cas avec prédominance du bacille
pyocyanique résistant (hospitalisme microbien).
5- Sinusite sur tumeur intrasinusienne
(maligne, bénigne)
:
Après l’épisode aigu de surinfection, une absence de rémission
au contrôle radiologique à un mois, parfois associée
à une persistance a minima de la symptomatologie clinique,
motive un bilan plus approfondi qui permettra de poser le
diagnostic étiologique.
D - Diagnostic différentiel :
Contrairement aux formes chroniques, le diagnostic différentiel
des sinusites aiguës est facile après un examen clinique
et endoscopique, aidé si besoin de clichés radiographiques.
Les signes infectieux locaux associés aux signes généraux
et aux signes radiologiques de rétention sinusienne permettent
d’éliminer les douleurs d’origine oculaires : glaucome…;
les douleurs de type névralgie (névralgie du trijumeau)
ainsi que des algies vasculaires de la face ou des
migraines ; les douleurs d’origine ostéo-articulaire : dysfonctionnement
de l’articulation temporo-mandibulaire,
algies cervicales postérieures…
E - Complications
:
Elles sont devenues rares depuis la prise en charge précoce
et adaptée des sinusites aiguës (antibiothérapie).
Elles sont
plus fréquentes lors de sinusites chroniques en cours de
réchauffement dont elles peuvent être le mode de révélation.
Les mécanismes en cause sont multiples et controversés.
On évoque une propagation par continuité (avec thrombophlébite
des réseaux veineux), par contiguïté (atteinte de
proche en proche).
Les autres mécanismes sont les propagations
lymphatiques et surtout hématogènes.
Les cavités
sinusiennes les plus concernées sont les sinus frontaux.
1- Complications locorégionales :
• Sinusites bloquées : elles sont le plus souvent frontales
ou maxillaires et caractérisées par un syndrome hyperalgique
majeure, contrastant avec une disparition du mouchage
et résistant à un traitement médical bien conduit.
Les
clichés radiographiques montrent une opacité complète de
la cavité sinusienne concernée.
Ce tableau impose la réalisation
d’une ponction évacuatrice avec mise en place d’un
drain pour la réalisation de lavages sinusiens. Elle amène
rapidement à la sédation de la douleur.
• Extériorisation : ostéite du maxillaire supérieur.
L’extériorisation d’une sinusite maxillaire aiguë est exceptionnelle
(immunodéprimé essentiellement).
Au niveau de
l’ethmoïde, elle peut survenir chez l’enfant, dont c’est la
complication classique.
Le cas le plus fréquent est l’extériorisation d’une sinusite
frontale chez l’adulte jeune.
Le contexte clinique est celui
d’une sinusite frontale aiguë dont les signes fonctionnels
et généraux sont majorés.
L’examen retrouve, en plus des
signes habituels, un oedème cutané frontal et canthal
interne.
S’y ajoutent rapidement des signes d’inflammation
locale. L’évolution, favorable avec une prise en charge
thérapeutique adaptée peut néanmoins se faire vers une
extension du processus infectieux à l’orbite et son contenu,
aux parties molles de la face (cellulite) voire même vers
des complications à distance.
• Complications ophtalmologiques.
2- Complications générales à distance :
• Septicémie avec risque de métastases septiques à distance,
choc septique, décompensations de tares préexistantes.
• Atteintes méningo-encéphaliques : moins fréquentes que les complications méningo-encéphaliques otogènes, elles
sont le plus souvent liées à un foyer maxillaire ou frontal.
On trouve :
– méningite ; germe le plus souvent en cause : le pneumocoque
; localisation préférentielle : sinusite frontale ;
– autres atteintes méningées : empyème sous-dural (entre
dure-mère et arachnoïde) ; abcès extradural (complication
directe de l’ostéite de la voûte du crâne) ;
– thrombophlébite ; germe le plus souvent en cause : le staphylocoque.
Elle est localisée au sinus caverneux (en cas
d’atteinte maxillaire), au sinus longitudinal supérieur (en
cas d’atteinte ethmoïdo-frontale) ou aux veines cérébrales ;
– abcès cérébral ; germe le plus souvent en cause : le streptocoque.
C’est la complication la plus grave, généralement
liée à une localisation infectieuse dans le sinus frontal avec
atteinte des lobes frontaux.
F - Traitement :
1- Traitement médical :
À utiliser en premier recours, le traitement médical associe
un traitement médicamenteux par voie générale et un
traitement local.
Ce traitement local, trop souvent oublié
ou négligé, doit être énergique et peut suffire dans la majorité
des cas peu fébriles et peu douloureux.
• L’antibiothérapie doit répondre aux impératifs suivants :
durée de 10 jours ; bonne diffusion dans la sphère ORL ;
en l’absence d’allergie et de contre-indication ; per os, en
dehors des complications ; de type probabiliste : active sur
les germes présumés, en tenant compte des résistances
croissantes du pneumocoque aux b-lactamines et de la fréquence
accrue de sécrétions de b-lactamases par l’Haemophilus
influenzae.
On utilise au choix : association amoxicilline-acide clavulanique
(Ciblor) en 3 prises par jour ; céphalosporines de
1re (céfatrizine, Céfaperos) ou 2e génération (céfuroxime,
Cépazine), la 3e génération étant à réserver aux sinusites
récidivantes ou chroniques (cefpodoxime, Orelox) ; en cas
d’allergie aux b-lactamines : synergistine, Pyostacine ou
macrolides de nouvelle génération : clarithromycine, Zeclar
(les macrolides classiques présentant une efficacité inconstante
sur Haemophilus influenzae.
• Les anti-inflammatoires ne sont pas prescrits systématiquement
dans les sinusites aiguës banales.
Ils doivent être
réservés aux formes sévères.
Les anti-inflammatoires stéroïdiens
en particulier, une corticothérapie courte (5 jours), en
une prise per os, le matin à jeun, en absence de contre-indication,
à la dose de 1 mg/kg/j (prednisolone, Solupred) permet
une réduction rapide et importante de l’inflammation et
de l’oedème muqueux empêchant le drainage sinusien.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être prescrits
en particulier quand la corticothérapie est contre-indiquée.
• Les antalgiques antipyrétiques restent souvent utiles
(paracétamol).
• Le traitement local accélère l’efficacité du traitement
antibiotique et apporte confort au patient : mouchage régulier
; lavages de nez (sérum physiologique, Prorhinel).
Les vasoconstricteurs locaux permettent la rétraction de la muqueuse nasale et parfois de reperméabiliser l’ostium,
favorisant ainsi le drainage et l’aération sinusienne.
Les
vasoconstricteurs sont utilisés sur des fosses nasales
propres, pour une durée maximale de 10 jours (risque de
rhinite iatrogénique en cas d’utilisation prolongée) : vasoconstricteurs
seuls (Aturgyl) ; associés à des anti-inflammatoires
(Deturglycone).
Les inhalations mentholées chaudes (après les vasoconstricteurs, Balsofumine mentholée) stimulent la production
et le drainage des sécrétions.
2- Ponction de sinus
:
Elle est réservée aux sinusites bloquées, résistantes à un
traitement médical bien conduit, aux sinusites compliquées
ou survenant sur terrain particulier (immunodéprimé,
patient de réanimation).
Elle permet un prélèvement bactériologique
et donc une adaptation de l’antibiothérapie
après antibiogramme.
La ponction du sinus maxillaire est réalisée en consultation,
après rétraction muqueuse et anesthésie locale ; le
point de ponction est situé sous le cornet inférieur.
Après
aspiration du pus qui est conservé pour antibiogramme, et
lavages de la cavité, un drain d’Albertini peut être laissé
en place pendant quelques jours, permettant le renouvellement
des lavages sinusiens.
La ponction du sinus frontal est réalisée par clou de
Lemoine.
La ponction sphénoïdale est réalisée sous contrôle endoscopique.