Monitorage d’urgence Cours de
réanimation - urgences
Introduction
:
L’utilisation d’un monitorage continu des diverses fonctions vitales
est devenue, depuis quelques années, systématique et indispensable
dans les situations cliniques critiques.
Un tel monitorage est
essentiel, non seulement à l’hôpital dans les services d’accueil des
urgences, mais aussi au cours des interventions médicalisées à
l’extérieur de l’hôpital et des transferts interhospitaliers.
Le monitorage d’urgence s’adresse donc aux patients atteints d’une ou
plusieurs détresses vitales, patentes ou potentielles.
Il a un intérêt
diagnostique évident, mais c’est aussi une composante essentielle
de la sécurité des patients en dépistant une aggravation brutale ou
l’apparition d’une complication. Le monitorage d’urgence porte
donc principalement sur les paramètres courants permettant
d’apprécier :
– la fonction cardiocirculatoire : fréquence et rythme cardiaque,
électrocardiogramme (ECG), pression artérielle, évaluation du débit
cardiaque ;
– la fonction respiratoire : oxymétrie de pouls, capnométrie,
équilibre acidobasique ;
– la fonction métabolique : laboratoire délocalisé (ionogramme
sanguin, gaz du sang).
Ce monitorage peut être continu, surtout pour tous les paramètres
de surveillance, mais aussi discontinu, lorsqu’il a un rôle d’aide au
diagnostic.
Il doit être d’utilisation rapide et simple, reproductible,
et le moins invasif possible.
Ce monitorage a peu évolué depuis ces
dernières années, hormis en ce qui concerne les techniques de
laboratoires délocalisés qui apportent, en urgence, des indications
sur l’équilibre acidobasique, l’ionogramme sanguin ou les enzymes
cardiaques.
Monitorage de la fréquence
et du rythme cardiaque :
A - MÉTHODE
:
La surveillance de la fréquence et du rythme cardiaque est réalisée
par un électrocardioscope.
Cependant, l’interprétation précise de
l’ECG nécessite un enregistrement papier et un étalonnage précis.
Les moniteurs sont souvent associés à un défibrillateur, ce qui
permet non seulement le diagnostic mais également le traitement
des troubles du rythme les plus graves.
B - INDICATIONS
:
Le monitorage de l’ECG est extrêmement répandu pour la
surveillance des patients en urgence.
Bien que l’ECG de surface ne
recueille directement que l’activité électrique du coeur, il fournit
néanmoins des informations importantes sur la fonction pompe du
coeur, car les troubles du rythme cardiaque, l’ischémie myocardique
(voire la nécrose myocardique), ou certaines perturbations
électrolytiques, toutes détectables par l’ECG de surface, peuvent être
associés à une dysfonction cardiaque significative.
Considéré comme
indispensable pour le monitorage en urgence, il est à lui seul
insuffisant pour surveiller efficacement les patients les plus graves,
et doit être associé à d’autres méthodes de surveillance.
Monitorage de la pression artérielle
:
Les mesures rapprochées de pression artérielle (PA) font partie du
monitorage des patients en état critique.
Ces patients présentent
parfois des variations aiguës et importantes de la PA, nécessitant
l’emploi d’appareils de mesure facilement et rapidement utilisables,
et dont la fiabilité demeure bonne dans une large gamme de mesure.
Les techniques de mesure de la PA peuvent être divisées en deux
grandes catégories : la méthode indirecte ou non invasive, et la
méthode directe nécessitant une canulation artérielle.
A - MONITORAGE NON INVASIF
DE LA PRESSION ARTÉRIELLE :
1- Mesure intermittente
:
La mesure non invasive intermittente de la PA, qu’elle soit manuelle
ou automatique, repose sur l’utilisation d’un brassard pneumatique
dont le gonflage induit l’occlusion d’une artère périphérique, et dont
le dégonflage est suivi d’une séquence d’événements physiques
mesurables.
La technique de mesure la plus simple de la PA est la méthode
manuelle, qui repose sur l’auscultation des bruits de Korotkow.
Avec
cette méthode, des erreurs de mesure peuvent être générées par
différents facteurs, tels que :
– une transmission insuffisante des sons (stéthoscope trop long…) ;
– une erreur de calibration du manomètre ;
– une réduction de la perfusion périphérique, pouvant être
responsable d’une production retardée des bruits, d’où une sousestimation
de la PA ;
– un brassard pneumatique trop petit, entraînant une surestimation
de la PA, et vice versa ;
– une vitesse de dégonflage trop rapide, responsable d’une sousestimation
des valeurs de PA.
Les appareils de mesure automatique de la PA présentent de
nombreux avantages par rapport à la méthode manuelle, qui les ont
rendus particulièrement utiles pour le monitorage en urgence.
En
effet, en dehors du fait qu’ils permettent une estimation fiable de la
PA, ils présentent de nombreux intérêts :
– libération du personnel soignant pour d’autres activités de soins ;
– mesure à intervalles réguliers de la PA ;
– présence de systèmes d’alarme attirant immédiatement l’attention
en cas de variations importantes de la PA ;
– mémorisation des valeurs de PA, permettant de suivre la tendance
évolutive.
De rares complications ont été décrites avec ce type d’appareil,
comme la survenue de compression nerveuse, de thrombophlébite
superficielle, voire de syndrome des loges.
Ces complications ont
essentiellement été observées lorsque la fréquence de mesure de la
PA était excessive, et que de nombreux artefacts se produisaient.
La technique de mesure le plus souvent utilisée par ces appareils est
la méthode oscillométrique, qui consiste en la mesure des variations
pulsatiles de pression dans le brassard lors de son dégonflage.
L’amplitude maximale des pulsations correspond approximativement
à la PA moyenne, les valeurs de PA systolique et
diastolique étant ensuite calculées en utilisant des formules variées.
Malgré l’existence d’une certaine approximation, liée directement au
principe de mesure, de nombreuses études ont démontré qu’il
existait une excellente corrélation entre la PA mesurée par méthode
oscillométrique et par méthode invasive.
2- Mesure continue
:
Les progrès technologiques ont permis l’élaboration d’une technique
non invasive fournissant une représentation acceptable de l’onde de
pression artérielle et une mesure continue de la PA, alors
qu’auparavant celle-ci nécessitait la canulation directe d’une artère.
Cette mesure est réalisée à l’aide d’une petite manchette photopléthysmographique placée sur la phalange moyenne d’un
doigt.
Une procédure de calibration, réalisée en début de
monitorage, établit la taille de l’artère pour laquelle la variation de
pression oscillométrique est maximale, puis une pression extérieure
variable est appliquée à la manchette de façon que la taille de l’artère
digitale mesurée reste constante.
De cette façon, la PA peut être
mesurée pendant la totalité du cycle cardiaque et est représentée sur
le moniteur sous la forme d’une onde de pression continue.
Les PA
systolique, moyenne et diastolique sont calculées, et la tendance
évolutive peut être visualisée sur l’appareil pour de longues
périodes de temps.
Il existe une bonne corrélation entre la PA
mesurée par cet appareil et par méthode invasive.
Cependant,
un placement adéquat de la manchette sur le doigt est indispensable
pour l’obtention de chiffres fiables. L’utilisation du pouce comme
site de mesure semble être celui fournissant les meilleurs
résultats.
Il faut néanmoins noter qu’il peut exister une erreur
systématique de mesure, en particulier chez les sujets hypertendus.
D’autre part, en cas de vasoconstriction périphérique intense,
éventualité très fréquente chez les patients en état critique, la
pression enregistrée dans le doigt peut être notablement inférieure à
la pression systémique, représentant donc une limitation importante
de cette méthode chez les patients les plus graves.
De plus, la
manchette induit une hypoxie modérée au niveau de l’extrémité
distale du doigt qui peut devenir gênante, voire douloureuse en cas
d’usage prolongé, ce qui limite la durée de son utilisation chez les
sujets conscients.
B - MONITORAGE INVASIF DE LA PRESSION ARTÉRIELLE
:
1- Méthode
:
Plusieurs artères périphériques peuvent être canulées, mais l’artère
radiale est celle le plus souvent utilisée en raison de sa facilité
d’accès et de l’existence d’une circulation collatérale au niveau de la
main.
Néanmoins, le monitorage direct de la PA radiale peut
entraîner une baisse du flux sanguin dans l’artère canulée, et être
responsable d’une ischémie distale, voire d’une thrombose artérielle.
La fréquence de survenue d’un accident ischémique grave après
mesure invasive de la PA est assez faible, inférieure à 5 %. Afin
de réduire l’incidence de ces complications, un test (test d’Allen) a
été proposé pour estimer la qualité de la vascularisation de la
main.
Il consiste à comprimer l’artère avant de réaliser la ponction
en observant si une ischémie ne s’installe pas en aval.
Il est
recommandé de le réaliser avant toute canulation de l’artère radiale
mais cependant il n’apporte pas une sécurité absolue.
Il existe d’autres sites de mesure de la pression artérielle invasive,
en particulier la voie d’abord fémorale.
Mais celle-ci n’est pas
dénuée de complications (fistule artérioveineuse, pseudoanévrisme),
et semble être à plus haut risque de complications infectieuses que
la voie radiale.
Néanmoins, lors d’un état de choc sévère, la
palpation du pouls est souvent plus nette au niveau des troncs
artériels de gros calibre et rend plus facile la réalisation de la
ponction artérielle.
Il faut préciser que la réalisation de la canulation artérielle n’est pas
toujours aisée, en particulier chez les patients en état critique, et qu’elle peut nécessiter un délai de temps non négligeable, pendant
lequel il est indispensable d’obtenir une mesure de la PA par un
autre moyen.
De plus, ce geste doit être impérativement exécuté
dans des conditions d’asepsie rigoureuses.
Enfin, ce type de
monitorage nécessite l’utilisation d’un matériel spécifique (ligne et
tête de pression, purge continue de la ligne de pression), associé à
un moniteur adapté.
2- Indications
:
La mesure invasive de la PA est la méthode de référence.
Elle est
très largement utilisée en réanimation pour les patients en état
critique.
Elle est indiquée en cas d’état de choc car elle permet de
suivre avec précision l’efficacité du traitement entrepris.
Elle permet
aussi d’apprécier indirectement la volémie du patient par les
variations de l’onde de pression.
Cependant, sa réalisation en préhospitalier est rarement aisée, la durée de réalisation du geste
n’est pas compatible avec une prise en charge rapide du patient.
Son utilisation doit être réservée à la salle de déchocage, voire aux
urgences, mais ne semble pas devoir être recommandée en
préhospitalier.
Monitorage de l’oxygénation
par oxymétrie de pouls :
En quelques années, l’oxymétrie de pouls est devenue l’un des
paramètres essentiels pour la surveillance de l’anesthésie, des
transports médicalisés, des patients hospitalisés dans des soins
intensifs, et bien entendu, des patients vus dans le cadre de
l’urgence.
Son principal intérêt est qu’elle permet de surveiller, de
façon simple et non invasive, l’une des principales fonctions de
l’organisme qu’est l’oxygénation artérielle.
A - MÉTHODE
:
1- Principe de mesure
:
L’oxymétrie de pouls associe deux techniques : la spectrophotométrie
d’absorption pour la mesure de l’oxymétrie, et la photopléthysmographie pour la détection de l’onde de pouls.
La
spectrophotométrie d’absorption permet de mesurer les contenus
relatifs en oxyhémoglobine et en hémoglobine réduite, du fait de
coefficients d’absorptions différents.
Les oxymètres de pouls
effectuent plusieurs mesures à chaque systole et chaque diastole,
ensuite moyennées sur un nombre de pulsation variable.
Ces
appareils n’explorent que l’absorption liée au sang artériel pulsatile,
par soustraction de l’absorption obtenue en diastole à l’absorption
en systole.
La saturation artérielle est ensuite déduite grâce à
l’utilisation d’un algorithme empirique, construit à partir de mesures
réalisées sur un grand nombre de volontaires sains et de patients.
La saturation mesurée par oxymétrie de pouls s’exprime par le
terme SpO2.
2-
Exactitude, précision, limites :
Un point essentiel est de connaître l’erreur de cette méthode par
rapport à la méthode de référence, c’est-à-dire la mesure de la
saturation du sang en oxygène (SaO2) par un co-oxymètre.
Celle-ci a
été déterminée dans plusieurs études, utilisant des corrélations entre
la saturation en O2 mesurée par SpO2 et co-oxymétrie.
Une de ces
études a comparé les valeurs de SaO2 (mesurée par méthode de
référence) et de SpO2 obtenues avec 14 oxymètres de pouls
différents.
Les résultats ont montré qu’il existait d’importantes
variations d’exactitude (ou biais = SpO2-SaO2) et de précision (ou
reproductibilité) entre les différents appareils : pour des saturations
proches de 55 %, l’exactitude variait entre - 15,1 % et + 5,5 %, et la
précision variait entre 2,4 et 14,4 %.
Dans la plupart des situations cliniques, l’information fournie par
l’oxymètre de pouls (SpO2) est précise, excepté dans les cas
d’hypoxémie extrême (en fait dès que la SaO2 chute au-dessous de
70 %).
Un certain nombre d’autres facteurs influencent l’interprétation de
la SpO2.
Ainsi, une ambiance lumineuse fluorescente peut interférer
avec le fonctionnement de l’appareil, et aboutir à des valeurs de
SpO2 faussement basses.
L’agitation du patient peut également créer
des artefacts de lecture ou la perte du recueil de la SpO2.
Néanmoins, il existe, depuis peu, de nouveaux oxymètres de pouls
plus fiables pour lesquels les mouvements du patient ne génèrent
plus d’artefacts, et ce, aussi bien en normoxie qu’en situation
d’hypoxie.
La perte de la détection du pouls, lors d’un état
d’hypoperfusion périphérique (comme l’état de choc), ou en cas
d’hypothermie sévère (généralement observée à partir de 33 °C)
empêche toute mesure de la SpO2, et constitue une limite de cette
technique, dans des circonstances où la surveillance de l’oxygénation
est pourtant essentielle.
Une autre limitation importante de l’oxymétrie de pouls est la
présence d’autres hémoglobines que l’hémoglobine réduite et
l’oxyhémoglobine, qui peuvent interférer avec la mesure de la
SpO2.
La carboxyhémoglobine (HbCO), la méthémoglobine
(MetHb), ou la sulfhémoglobine (SulfHb) n’étant pas détectées par
l’oxymètre de pouls, le risque est une surestimation, parfois très
importante, de la SaO2 par la mesure de la SpO2.
En revanche, la
présence d’hémoglobine foetale ou d’une hyperbilirubinémie ne
semble pas modifier la qualité de mesure effectuée. Une anémie
peut également entraîner une erreur de mesure, mais dont les
conséquences sont moindres, dans la mesure où l’anémie aboutit à
une surestimation du degré réel de désaturation.
D’autres pigments (comme le vert d’indocyanine ou le bleu de
méthylène) peuvent interférer avec la précision de mesure de
l’oxymètre de pouls ; ils peuvent créer de fausses chutes de la SpO2.
De même, certaines sous-estimations de la SaO2 ont été rapportées
chez les patients ayant les doigts couverts de henné, d’encre, ou de
vernis à ongles (à part le rouge qui semble avoir peu d’effets).
En
revanche, la présence de gants en vinyle, ou de plastique transparent
ne modifie pas la mesure de SpO2.
La mesure de l’oxymétrie de
pouls ne semble généralement pas être perturbée chez les sujets à
peau noire.
Enfin, il faut préciser que les exceptionnels accidents d’utilisation
rapportés avec l’oxymétrie de pouls étaient des brûlures de doigts
et qu’ils étaient liés à l’utilisation de capteurs endommagés, ou à la
connexion d’un capteur à un moniteur d’une autre marque.
3- Influence du site de mesure sur le temps de réponse
:
Le site de mesure peut influencer le temps de réponse d’un oxymètre.
Ainsi, après une épreuve d’hypoxie, le temps de remontée
de 50 % de la SpO2 semble plus court avec le capteur d’oreille
(6 secondes) qu’avec le capteur de doigt (24 secondes).
Des
résultats identiques sont obtenus lors de la baisse de la saturation.
L’explication semble être en rapport avec les différences de
perfusion des lits vasculaires étudiés.
Il faut également noter qu’à ce
délai de réponse lié au site de mesure vient s’ajouter le temps de
réponse de l’appareil, avec des temps de moyennage des mesures
qui peuvent varier de 1 à 30 secondes suivant les appareils.
B - UTILISATION CLINIQUE DE L’OXYMÉTRIE DE POULS
:
L’oxymétrie de pouls a trouvé une place essentielle dans le
monitorage de l’oxygénation et constitue un apport fondamental en
urgence dans la surveillance des patients hypoxémiques ou à risque
d’hypoxémie.
Une valeur de SpO2 supérieure à 90-92 % peut être un signe
rassurant, et aider à établir des priorités thérapeutiques pour un
patient.
À l’inverse, une valeur basse indique soit que l’oxygénation
est inadéquate, soit qu’il existe un défaut de perfusion.
L’oxymètre de pouls peut fournir des renseignements précoces chez
des patients en ventilation spontanée, avant que d’autres signes
cliniques d’hypoxie ne soient évidents.
Un autre intérêt de
l’oxymétrie de pouls réside dans la surveillance des patients ventilés
artificiellement, chez qui une chute brutale de la SpO2 peut indiquer
la survenue d’une anomalie de l’oxygénation tissulaire avant même
l’apparition de son expression clinique.
Par ailleurs, l’utilisation de l’oxymètre de pouls peut aider
également à la surveillance de la fonction cardiovasculaire : la
disparition du message pulsatile de pléthysmographie doit alerter
sur l’existence d’une éventuelle hypoperfusion des extrémités.
De
plus, l’étude des variations de la courbe de pléthysmographie
induite par la ventilation mécanique permet de prédire l’existence
ou non d’une hypovolémie ou d’une hypotension, ces variations
étant corrélées aux modifications de la PA induites par la
respiration.
Monitorage de la ventilation
:
A - VOLUME ET FRÉQUENCE RESPIRATOIRES
:
La mesure de paramètres respiratoires simples tels que le volume
courant, la ventilation minute et la fréquence respiratoire est obtenue
facilement par des spiromètres de transport intégrés ou non à un
ventilateur mécanique.
Ces éléments permettent un réglage initial et
surtout une adaptation des paramètres de ventilation pour s’adapter
au mieux aux besoins du patient.
Ils permettent, en outre, de
détecter rapidement, avant qu’il n’existe de signe clinique, tout
problème ventilatoire, aussi bien pathologique (bronchospasme…)
que mécanique (fuite sur le circuit, débranchement…).
B - PRESSION D’INSUFFLATION
:
La ventilation artificielle pendant le transport est en général réalisée
par un respirateur automatique.
Ce respirateur doit obligatoirement
être muni d’une alarme de débranchement et d’une alarme de
surpression.
La surveillance de la pression d’insufflation permet
ainsi de détecter une surpression pulmonaire causée par un
pneumothorax sous tension apparu au cours de la ventilation
mécanique.
Cette complication redoutable est cependant de
diagnostic facile.
Elle impose une décompression de sauvetage à
l’aiguille avant de réaliser un drainage pleural.
La surveillance des différents paramètres ventilatoires (fréquence
respiratoire, volume courant, pression d’insufflation) permet
également de détecter une désadaptation du patient à son
respirateur, avec une ventilation spontanée épuisante à contretemps
du respirateur, nécessitant un changement de mode ventilatoire (VSAI)
ou un approfondissement de la sédation pour récupérer une
ventilation synchrone.
C - MONITORAGE DU GAZ CARBONIQUE TÉLÉ-EXPIRATOIRE
:
1- Méthode
:
La possibilité depuis quelques années de disposer de matériels
portables de capnométrie, et de capnographie a considérablement
modifié l’utilisation de cette méthode dans le contexte de l’urgence.
En particulier, les capnomètres ou les capnographes à infrarouges
sont adaptés à ce contexte.
Ils analysent soit un échantillon de l’air
expiré prélevé par une pompe, soit directement le flux expiré. Ces
matériels sont précis et fiables.
Récemment, des indicateurs
colorimétriques du gaz carbonique (CO2) expiré ou des analyseurs semi-quantitatifs ont été spécifiquement créés pour répondre aux
besoins des urgences à l’extérieur de l’hôpital.
2- Indications
:
Transporté dans le sang sous différentes formes, le CO2 produit par
le métabolisme est éliminé via la ventilation alvéolaire.
Au niveau
pulmonaire, il existe très rapidement un équilibre entre les pressions
capillaires (PaCO2) et les pressions alvéolaires en CO2 (PACO2).
En
fin d’expiration, la pression partielle en CO2 dans le circuit ventilatoire ou au niveau des fosses nasales est un reflet direct et
proportionnel de la pression capillaire en CO2.
Néanmoins, il existe
un gradient entre la PaCO2 et le CO2 expiré télé-expiratoire (EtCO2)
de l’ordre de 2-3 mmHg (en situation stable), du fait de l’espace
mort physiologique, qui peut se modifier, voire s’inverser (lors
d’anomalies du rapport ventilation/perfusion, de l’administration
de certains médicaments, d’instabilité hémodynamique ou de
troubles ventilatoires obstructifs).
Cependant, l’EtCO2 est un
paramètre particulièrement intéressant en urgence car il dépend des
deux grandes fonctions vitales de l’organisme : la ventilation et la
circulation.
Par ailleurs, dans les états critiques, ses variations sont
rapides et sensibles.
L’influence du métabolisme, qui est aussi un
déterminant de l’EtCO2, est moins importante dans ce contexte.
La capnographie a été utilisée pour monitorer la réanimation des arrêts
cardiorespiratoires, l’intubation endotrachéale en urgence, le
monitorage des patients en état critique ou dans certains cas en
ventilation spontanée. Ainsi, en urgence, les indications de la
capnométrie, qui étaient initialement limitées à la surveillance des
patients au bloc opératoire ou en réanimation, sont devenues
multiples.
La mesure de l’EtCO2 n’est plus une technique
d’exception mais un mode de monitorage simple et tout à fait adapté
aux urgences.
Le point A correspond à l’expiration initiale d’une partie des gaz
qui n’ont pas participé aux échanges gazeux (espace mort absolu).
L’apparition de CO2 dans les gaz expirés se traduit par la partie
ascendante de la courbe (A-B).
Une phase de plateau (légèrement
ascendante) (B-C) fait suite à cette augmentation rapide du CO2
expiré, plateau qui traduit l’expiration de gaz provenant uniquement
des alvéoles.
Le CO2 expiré télé-expiratoire correspond au point C.
Le début de la phase inspiratoire est marqué par une décroissance
brutale et rapide de la courbe (C-D) qui revient, en dehors de terrain
pathologique, au niveau initial égal à zéro.
3- Intubation d’urgence
:
L’intérêt de l’utilisation de la capnométrie pour l’intubation
trachéale est reconnu depuis de nombreuses années.
L’utilisation
d’un indicateur colorimétrique trouve ici une indication tout à fait
originale.
Une sensibilité et une spécificité très élevées dans la
prédiction de la position endotrachéale de la sonde ont déjà été
observées en préhospitalier.
Une modification colorimétrique du
détecteur est obtenue même en cas de très bas débit cardiaque ; ainsi
la couleur qui signe l’absence d’EtCO2 (violet) indique que le patient
est depuis longtemps en arrêt cardiaque, ou qu’il a été intubé
accidentellement dans l’oesophage.
Il est clair que la possibilité de
disposer d’un capnogramme instantané permet une interprétation
beaucoup plus rapide des anomalies observées.
En l’absence de capnogramme, les indicateurs colorimétriques ou les indicateurs
électroniques semi-quantitatifs récemment proposés peuvent trouver
ici une indication simple pour améliorer la sécurité des patients et la
détection rapide d’une intubation oesophagienne.
4- Monitorage des patients en état critique
:
L’EtCO2 a été très largement utilisé pour monitorer les patients en
état critique aussi bien au bloc opératoire, en réanimation, qu’à
l’extérieur de l’hôpital ou au cours des transports.
En effet, l’origine
circulatoire et respiratoire de ce paramètre en fait un outil
particulièrement sensible au problème qui pourrait survenir en urgence chez les patients instables.
De la même manière, son aspect
non invasif est très important dans ces circonstances.
L’EtCO2 est
particulièrement performant pour reconnaître les anomalies de la
ventilation (hypoventilation, phénomène de « rebreathing »,
obstruction, débranchement intempestif, extubation accidentelle).
Là
encore, la possibilité de disposer d’un capnogramme permet une
analyse plus fine que la simple interprétation de données
numériques.
Le monitorage de l’EtCO2 est très intéressant au cours des transports
médicalisés, car il permet notamment de mettre en évidence des
accidents tels qu’un débranchement ou une extubation accidentelle,
qui sont des éventualités particulièrement graves au cours de ces
transports.
L’affichage de la surveillance de l’EtCO2 en mode
tendance peut aider au diagnostic de certains événements.
Il
se révèle dans ce contexte plus performant que d’autres techniques
de surveillance plus classiquement admises, telles que la mesure de
la SpO2, de la pression artérielle ou de la fréquence cardiaque.
5- Réanimations des arrêts cardiorespiratoires
:
Le monitorage de l’EtCO2 au cours des arrêts cardiorespiratoires a
pris une importance capitale depuis quelques années.
En effet, ce
paramètre simple, non invasif, facile à obtenir chez les patients
intubés, ce qui est la règle au cours de la réanimation des arrêts
cardiaques, permet d’apprécier plusieurs points fondamentaux de
la réanimation cardiopulmonaire (RCP).
L’EtCO2 constitue en effet un monitorage simple de l’efficacité du
massage cardiaque externe.
Il a été démontré que le débit cardiaque
au cours de la RCP était directement corrélé à l’EtCO2 et que, de la
même façon, l’EtCO2 était proportionnel à la circulation
pulmonaire.
Ainsi, l’EtCO2 est un reflet simple de l’efficacité
du massage cardiaque externe.
Il faut cependant noter que si l’EtCO2 et le débit cardiaque semblent
bien corrélés lors des bas débits, il n’est, en revanche, pas sûr que
l’EtCO2 évalue correctement le débit sanguin cérébral.
L’utilisation de l’EtCO2 comme indicateur pronostique au cours de
la RCP a été très discutée.
Il a été montré que, lors de la réanimation
d’un arrêt cardiaque (avec activité électrique), tous les patients dont
l’EtCO2 restait constamment inférieur à 10 mmHg décédaient.
Comme chez l’animal, l’EtCO2 baisse progressivement au cours de
la réanimation des patients qui ne récupéreront pas une circulation
spontanée, alors qu’à l’inverse l’EtCO2 augmente chez les patients
qui seront réanimés avec succès.
Ces constatations peuvent faire
penser que l’EtCO2 a une valeur pronostique au cours de la
réanimation des arrêts cardiorespiratoires à l’hôpital.
Au cours de la
réanimation préhospitalière, des résultats comparables ont été
obtenus.
L’utilisation de l’EtCO2 comme indicateur pronostique au cours des
arrêts cardiaques est intéressante, mais doit rester d’une
interprétation prudente, c’est avant tout l’absence de détection de
CO2 qui a une signification, d’autant plus que la valeur exacte de la
limite inférieure d’EtCO2 n’est pas bien précisée, elle semble se
situer vers 10 mmHg.
Cependant, de très nombreux facteurs
peuvent venir modifier la valeur absolue de l’EtCO2, et en
conséquence il faut être très prudent dans l’interprétation d’un
chiffre isolé, car les différents agents administrés ou certaines
situations peuvent modifier transitoirement les valeurs de l’EtCO2
(injection de bicarbonates, sonde d’intubation obstruée ou
coudée…).
De nombreuses limites à l’utilisation de l’EtCO2 peuvent survenir
chez tout patient intubé et ventilé.
Ces limites sont principalement
la conséquence des déterminants de ce paramètre.
Ainsi, les
anomalies des rapports ventilation-perfusion observées au cours des
embolies pulmonaires massives modifient l’EtCO2. De la même
façon, une ventilation inefficace (panne du respirateur ou obstruction
des voies aériennes) peut augmenter l’EtCO2 sans modification du
débit cardiaque.
L’existence d’un pneumothorax ou d’une
tamponnade cardiaque sont des facteurs de baisse du débit
cardiaque, qui influent sensiblement sur l’EtCO2.
Enfin, une
perturbation du métabolisme peut également interférer : l’hypo- ou
l’hyperthermie peuvent être respectivement responsables d’une
baisse ou d’une augmentation de l’EtCO2.
Malgré les limites et les difficultés d’interprétation que l’on peut
observer pour ce paramètre, il s’agit cependant d’une méthode
particulièrement simple et efficace à utiliser.
Il faut noter que pour
les cas difficiles l’analyse du capnogramme est nécessaire car les informations fournies par la seule capnométrie sont insuffisantes.
Enfin, la possibilité de disposer d’un paramètre évaluant, même de
façon imprécise, le débit cardiaque est fondamentale, car le but de
toute réanimation est d’augmenter ce facteur pour faciliter la reprise
d’une activité cardiaque spontanée.
Monitorage biologique
:
Depuis quelques années, des appareils de laboratoires délocalisés
sont apparus sur le marché pour permettre un monitorage rapide,
et au lit du patient, de divers paramètres biologiques tels que les
gaz du sang (pH, PO2, PCO2), l’ionogramme sanguin ou
l’hémoglobine.
Il existe actuellement plusieurs appareils
disponibles : i-STATt (i-STAT, Princeton, NJ, États-Unis ; distribué
en France par Abbott Diagnostics Division, Rungis), AVL OPTIy
(Roche/AVL Corp. Roswell, Ga. États-Unis), IRMAy (Diametrics St.
Paul, Mn, États-Unis).
A - MÉTHODE
:
Ces différents systèmes sont constitués d’un boîtier de petite taille
permettant un transport aisé au lit du malade (d’où la dénomination
anglaise bed-side hand-held unit), dans lequel on introduit une
cassette avec l’échantillon de sang à tester. Les données mesurées
obtenues par ces systèmes regroupent l’ionogramme sanguin (Na+ ,
K+ , Cl-, Ca2+ i), l’urée et la créatinine sanguine, la glycémie, les gaz
du sang (pH, PO2, PCO2), les lactates et l’hématocrite.
Les autres
valeurs obtenues sont, en réalité, calculées à partir des diverses
valeurs mesurées : bicarbonates, CO2 total, excès de base, saturation
en O2, trou anionique et hémoglobine.
Ces mesures sont réalisées au
moyen d’électrodes miniatures ion-sélectives, par conductimétrie et
ampérométrie associées à des catalyses enzymatiques.
Selon les
modèles, le calibrage des détecteurs de O2 et CO2 est effectué, soit
par une solution aqueuse interne tonométrée à une PCO2 de
30 mmHg et une PO2 de 160 mmHg, soit par un gaz provenant
d’une bouteille incorporée de composition connue. Un baromètre
intégré dans le système permet une correction du calibrage en
fonction de la pression barométrique.
Le fonctionnement des
appareils se fait selon un cycle comportant deux phases : une phase
de thermostatisation et calibrage (pour amener l’échantillon et la
solution de calibrage à une température fixée à 37 °C) suivie d’une
phase de mesure proprement dite.
Les systèmes sont pourvus de
microprocesseurs internes relevant de nombreux paramètres
dynamiques (évolution de la température, du signal des détecteurs
en fonction du temps…) pour permettre des contrôles multiples au
cours du cycle.
Ainsi, les systèmes sont capables de rejeter la cassette
ou d’annuler les résultats après la mesure s’il apparaît des anomalies
dans les valeurs observées ou dans leur évolution temporelle.
Pour le système i-STATt, la mesure de la PO2 se fait par
ampérométrie, du pH et de la PCO2 par potentiomètre, et celle de
l’hématocrite par conductimétrie.
B - INDICATIONS
:
L’intérêt de tels appareils est de limiter au maximum le délai entre
le prélèvement sanguin et l’analyse biologique et donc les erreurs
de conservation et transport, ainsi que d’éviter les erreurs
préanalytiques (défaut d’identification du patient, mauvaise
température de conservation de l’échantillon, non-acheminement
jusqu’au laboratoire…).
En situation préhospitalière, ces appareils
permettent de disposer d’informations biologiques, auparavant
inaccessibles, qui peuvent nécessiter un traitement urgent spécifique
ou une prise en charge thérapeutique particulière.
L’utilisation de
tels systèmes est simple et rapide, et ne demande pas de formation
particulière, hormis le respect des règles d’usage éditées par le
fabricant.
Il a d’ailleurs été démontré que la qualité des résultats
obtenus ne variait pas en fonction de l’utilisateur.
Ainsi, lors
d’intervention préhospitalière, les mesures peuvent être réalisées par
toute personne (infirmière, externe…) pendant que le médecin
termine l’examen du patient.
C - EXACTITUDE, PRÉCISION, LIMITES
:
De nombreuses études expérimentales ont montré la fiabilité, la
précision et la reproductibilité des résultats obtenus pour les valeurs
de l’ionogramme sanguin.
Elles mettent en évidence une bonne
corrélation entre les valeurs obtenues avec i-STATt et celles obtenues
en laboratoire avec un appareil de paillasse (servant de référence).
Néanmoins, certaines études soulignent quelques biais de mesure,
notamment pour les valeurs de la kaliémie qui est constamment
surévaluée avec l’i-STATt.
L’obtention de résultats fiables et
comparables à ceux des laboratoires hospitaliers nécessite cependant
quelques précautions d’utilisation et de conservation.
Les cassettes i-STATt doivent, en effet, être conservées au frais. Par ailleurs,
l’échantillon sanguin à tester, bien que de faible volume, doit être au
moins égal à 65 ml pour pouvoir obtenir un résultat lors de la
mesure.
Concernant les gaz du sang, les résultats de ces appareils semblent
notablement moins fiables, même lors d’une utilisation bien
standardisée en milieu hospitalier.
La mesure du pH avec l’i-STATt
est, dans la plupart des études, fiable et superposable aux techniques
de référence.
Du fait d’un risque de contamination de
l’échantillon par l’air ambiant, et de ce fait d’une modification de la
PO2, une marge de + ou –5 mmHg entre les valeurs obtenues par
i-STATt et les valeurs de référence est communément admise
comme acceptable, alors qu’elle n’est que de + ou –3 mmHg pour la
PCO2.
Les études testant la précision de l’i-STATt pour la mesure
des gaz du sang sont assez divergentes : un certain nombre d’études
récentes mettent en évidence une discordance plus importante que
celle annoncée par le fabricant.
Des discordances ont également
été rapportées au sujet de la PCO2 qui ont même abouti à l’arrêt de
l’utilisation de l’i-STATt dans certains hôpitaux américains pour la
mesure des gaz du sang en urgence.
Néanmoins, ces mêmes
auteurs s’accordent à dire qu’en situation critique (accident de la
voie publique, catastrophes…) il est préférable de disposer d’un
résultat de gaz du sang avec i-STATt que pas de résultat du tout, à
condition de confronter les valeurs trouvées à l’état clinique du
patient.
Les résultats obtenus pour la mesure de l’hématocrite ne sont pas
non plus suffisamment satisfaisants pour recommander l’usage de
l’i-STATt pour diagnostiquer une anémie, et encore moins pour la
valeur de l’hémoglobine, qui est calculée d’après la valeur
d’hématocrite mesurée.
Caractéristiques générales
des moniteurs utilisés en urgence :
A - POUR LES TRANSPORTS MÉDICALISÉS
:
Les moniteurs portables adaptés aux transports médicalisés
présentent les caractéristiques suivantes :
– ils ont une autonomie suffisante en énergie grâce à des batteries
rechargeables ;
– leur poids et leur encombrement sont compatibles avec le
transport ; ils peuvent être disposés ou fixés sur le brancard de
transport du patient ;
– ils sont spécialement connus pour résister aux chocs ;
– l’écran, ou l’affichage des données, est particulièrement clair et
reste stable pendant le transport ;
– enfin, les alarmes sont simples à régler et d’interprétation facile
lorsqu’elles se déclenchent ; les recommandations de la société
française d’anesthésie-réanimation concernant les transports
médicalisés interhospitaliers donnent la liste du matériel de
monitorage nécessaire dans ces conditions.
B - POUR LES SERVICES D’URGENCES
:
Les moniteurs à poste fixe sont voisins de ceux utilisés en
réanimation. Cependant, une simplicité d’utilisation et une clarté
d’affichage maximales sont indispensables en urgence.
Monitorage miniaturisé
:
La surveillance du patient en urgence peut s’effectuer grâce à un
seul moniteur miniaturisé, analysant plusieurs paramètres ou à
l’inverse en utilisant plusieurs moniteurs, chacun analysant un
paramètre différent.
Certains moniteurs miniaturisés peuvent
analyser simultanément jusqu’à sept paramètres (ECG, fréquence
cardiaque, fréquence respiratoire, SaO2, pression artérielle [non
invasive ou invasive], capnométrie, température).
Ces moniteurs
miniaturisés sont particulièrement utiles pour surveiller les patients
en état critique au cours d’un transport. Cependant, ils sont souvent
d’utilisation complexe, et particulièrement onéreux.
À l’inverse, des
moniteurs analysant un nombre plus limité de paramètres (comme
par exemple la SaO2 et la fréquence cardiaque) sont d’emploi très
simple et peuvent être utiles pour surveiller un patient n’ayant pas
de détresse vitale patente.
Conclusion
:
Les progrès technologiques réalisés ces dernières années ont rendu
possible la surveillance, qu’elle soit continue ou intermittente (mais le
plus souvent automatisée), de certains paramètres physiologiques, en
particulier hémodynamiques et respiratoires.
Ceci était devenu
indispensable pour mieux évaluer en urgence la gravité initiale,
apprécier l’évolution sous traitement, guider la thérapeutique, et enfin
dépister le plus tôt possible l’apparition de complications, permettant
leur traitement précoce et peut-être ainsi l’amélioration du pronostic
des patients.
