Introduction :

Le mode idéal d’accouchement des enfants de faible poids de naissance (< 2 500 g) n’est pas encore clairement établi.

Dix questions ont donc été posées à un groupe d’experts dans le but d’élaborer une série de recommandations pour la pratique clinique, recommandations étayées par la lecture critique et exhaustive des travaux publiés sur le sujet.

Il a été recommandé aux experts de privilégier les études à niveau de preuve élevé, de ne pas confondre les retards de croissance avec les prématurés et de stratifier leurs recommandations en fonction du terme d’accouchement.

Enfin, il était souhaité de distinguer les femmes en travail de celles qui ne l’étaient pas, mais pour lesquelles une naissance était désirée dans de brefs délais.

Les obstacles rencontrés ont été de deux types :

– pauvreté de la littérature à preuves élevées sur le sujet ;

– confusion dans l’interprétation des résultats, ceux-ci n’étant jamais exprimés en « intention de traiter » mais à partir du poids de naissance, donnée méconnue au moment de la décision thérapeutique.

Description des pratiques en France :

Les modalités d’accouchement des enfants de faible poids de naissance en France sont approchées par l’étude des données obtenues par le réseau sentinelle AUDIPOG.

Ce réseau centralise les dossiers des naissances survenues au mois de janvier de chaque année depuis 1994, soit 32 299 naissances ; une technique de redressement d’échantillon tente de pallier le biais de recrutement et permet d’avancer des chiffres représentatifs de la population générale.

Le taux global de césariennes est de 33,2 % lorsque le nouveau-né pèse moins de 2 500 g ; le taux de césariennes le plus élevé (61,4 %) intéresse la population des enfants de poids de naissance compris entre 1 500 et 1 999 g et dont le terme est inférieur à 37 semaines d’aménorrhée.

Modalités d’anesthésie en cas de césarienne ou d’accouchement par les voies naturelles :

Les données disponibles, pharmacologiques et cliniques, sont en faveur de l’anesthésie locorégionale (ALR) comme technique de référence dans la prise en charge de l’accouchement, que celui-ci soit le fait d’une prématurité ou d’un retard de croissance in utero (RCIU) (NP4), aussi bien pour un accouchement par voie basse que pour une césarienne programmée ou en cours de travail (NP4).

Le risque foetal principal de l’ALR est dominé par l’hypotension artérielle maternelle qui retentit directement sur le débit utéroplacentaire ; ce risque est réduit par une prise en charge adaptée (remplissage et vasoconstricteurs).

Les avantages et inconvénients concernant les différentes techniques d’ALR (rachianesthésie, péridurale, péri-rachiséquentielle) ne sont pas détaillés ici, ni les produits et doses utilisés.

En cas de décision d’accouchement par voie basse, la technique de référence est l’anesthésie péridurale (APD).

L’APD n’entraîne pas d’effets négatifs sur l’état néonatal en cas d’accouchement prématuré et/ou d’un RCIU (NP3).

Par ailleurs, il existe des avantages théoriques à réaliser une APD en cas d’accouchement d’un nouveau-né prématuré :

– éviter les efforts expulsifs inappropriés et un accouchement précipité en présence d’un foetus potentiellement fragile (NP5) ;

– transformation rapide et avec un moindre retentissement tensionnel d’une analgésie obstétricale en une analgésie chirurgicale en cas de décision de césarienne (NP4).

En cas de décision de césarienne en cours de travail (hormis les cas de césariennes à réaliser en urgence), l’ALR présente des avantages maternels et néonatals par rapport à l’anesthésie générale (AG), même si la patiente n’a pas pu bénéficier de la pose du cathéter avant la décision (NP3-4).

La question reste posée en cas d’indication de césarienne en urgence (pour anomalies sévères du rythme cardiaque foetal par exemple). Les données disponibles ne permettent pas de choisir entre l’AG et la rachianesthésie (NP5).

Compte tenu de leurs avantages et inconvénients respectifs, le choix entre les deux techniques sera fonction de l’expérience de l’anesthésiste et du temps dont il dispose.

Implications psychologiques :

Les données descriptives associées à l’expérience des équipes de pédopsychiatrie qui travaillent dans les maternités et les services de néonatologie soulignent le poids des événements périnatals dans les troubles ultérieurs du développement et dans la dépression maternelle (NP4).

L’objectif des équipes obstétricales et pédiatriques dans ce contexte d’enfant de faible poids de naissance est d’offrir à des parents très vulnérables un « nid » relationnel fait d’empathie, de cohérence, de fermeté et de respect mutuel, afin d’éviter des troubles développementaux ultérieurs parfois profonds.

La découverte de la pathologie (RCIU, menace d’accouchement prématuré) est considérée comme une urgence psychique.

L’attention de l’équipe soignante doit se porter sur la qualité de l’accueil, la cohérence des informations ; c’est également le moment d’organiser des liens entre le médecin envoyeur, l’équipe soignante de la maternité et l’équipe pédiatrique qui prendra en charge l’enfant.

La décision de faire naître l’enfant représente un moment de vulnérabilité, non seulement pour les parents, mais également pour les médecins dont le rôle dans la prise en charge psychologique du couple devient plus difficile.

Il est fondamental qu’il n’y ait pas de variations dans les décisions médicales et que les parents ressentent une cohérence d’appréciation entre les médecins et au sein de l’équipe soignante.

La participation du père à l’information et à la décision est importante également.

La visite anténatale du pédiatre est un élément fondamental de cohérence et de gage de continuité dans la prise en charge.

Au moment de la naissance, les parents doivent être entourés par l’équipe.

Il est également fondamental, si c’est possible, que la mère ait un contact visuel ou tactile avec son bébé avant qu’il ne soit transféré en service de néonatologie.

Enfin, lors de l’hospitalisation de l’enfant, il est bon que les parents sentent que l’équipe obstétricale continue à s’intéresser à leur enfant.

Modalités d’accouchement en cas de retard de croissance in utero en dehors de tout travail lorsque la naissance est jugée indispensable :

En l’absence d’indication maternelle ou foetale d’extraction urgente, il n’y a pas de contreindication au déclenchement sous réserve que les conditions locales soient très favorables (NP4-5).

Les pratiques de maturation cervicale semblent donc discutables.

En ce qui concerne les situations obstétricales particulières (grossesse gémellaire, utérus cicatriciel, siège), les remarques peuvent être identiques.

Mode d’accouchement en cas de rupture prématurée des membranes avant tout travail lorsque la naissance est jugée indispensable :

Un déclenchement par Syntocinont peut être proposé lorsque les conditions locales sont très favorables et le terme raisonnable (34 SA) (NP5).

Cette attitude est valable pour les foetus en présentation céphalique mais aussi en cas de présentation du siège, grossesse gémellaire et utérus cicatriciel.

L’utilisation de prostaglandines intravaginales peut être envisagée en cas de rupture prématurée des membranes avant terme et conditions locales défavorables (si la présentation est céphalique et l’utérus non cicatriciel) (NP5).

Cette indication correspond au cas où il serait décidé, en dehors de toute anomalie évoquant une souffrance foetale, de ne pas prolonger la grossesse au-delà de 34 SA afin de diminuer les risques infectieux maternels et foetaux.

Devant l’existence de signes évoquant une souffrance foetale il faut alors recourir à une extraction par césarienne.

Enfin, il n’est actuellement pas recommandable de pratiquer systématiquement une extraction par césarienne dans le but de diminuer l’incidence des leucomalacies périventriculaires.

En effet, les quelques données disponibles dans la littérature sont rétrospectives et de plus contradictoires (NP5).

Mode d’accouchement pour les patientes en travail quand l’enfant est de faible poids :

La césarienne systématique, en cas de présentation céphalique, n’apporte pas de bénéfices démontrés en termes de mortalité et de séquelles neurosensorielles (NP4).

Concernant le mode d’accouchement des foetus en présentation du siège, les études publiées sont à la fois rétrospectives et anciennes avec de nombreux biais possibles, telle la décision de ne pas intervenir par césarienne si le foetus était jugé de trop faible poids ou trop prématuré.

Aucun argument décisif ne plaide pour une voie d’accouchement plutôt qu’une autre (NP4).

Il n’existe donc actuellement aucune restriction spécifique portant sur le poids ou le terme de naissance pouvant justifier la pratique systématique d’une césarienne (NP5).

Cette notion reste valable en cas de grossesse gémellaire (NP5) ou d’utérus cicatriciel.

Lorsqu’une césarienne est pratiquée et que l’enfant est de faible poids, quelles techniques particulières faut-il envisager ?

Il n’existe pas de données permettant de recommander une incision cutanée particulière (médiane sous-ombilicale, incisions de Pfannenstiel ou transrectale) ; les opinions d’experts ne recommandent pas en général d’incision cutanée particulière (NP5).

L’hystérotomie segmentaire verticale ne présente pas plus de risque de rupture utérine lors de la grossesse ultérieure que l’hystérotomie segmentaire (NP3) horizontale.

En revanche, le risque de rupture utérine ultérieure est augmenté en cas d’hystérotomie corporéale, qui existe plus souvent en cas d’hystérotomie verticale.

Il n’existe pas de données permettant de choisir préférentiellement l’hystérotomie segmentaire verticale ou horizontale.

Cependant, les experts (NP5) s’accordent pour penser qu’en cas de segment inférieur non formé avec un petit utérus (terme très précoce avant 30-32 SA et/ou foetus de très petit poids [< 1 500 g]), il est préférable de réaliser d’emblée une hystérotomie verticale segmentaire plutôt que de faire une incision en T ou en J après une hystérotomie segmentaire horizontale.

Surveillance du travail en cas de foetus de faible poids :

Il existe des données permettant de confirmer une plus grande fragilité du foetus de faible poids et notamment un risque accru d’acidose métabolique au cours du travail (NP2).

Concernant la surveillance foetale, les données sont en faveur d’une utilisation de l’enregistrement continu du rythme cardiaque foetal au cours du travail (NP3).

Il n’existe pas d’argument objectif pour affirmer que la surveillance à l’aide du pH au scalp entraîne une amélioration de l’état néonatal, ni même qu’elle permette de réduire les interventions en cas d’anomalies du rythme cardiaque foetal.

D’un autre côté, il n’existe pas d’argument objectif pour affirmer que l’utilisation du pH au scalp est contreindiquée en cas d’accouchement prématuré ou en présence d’un foetus présentant un RCIU.

De même, il n’existe pas de données permettant d’indiquer ou de contre-indiquer l’utilisation de l’amniotomie précoce ou de l’oxytocine au cours du travail dans ce cadre.

Enfin, dans l’état actuel de nos connaissances, il n’est pas recommandé de prendre des décisions médicales chez le foetus prématuré ou atteint de RCIU (césarienne, expectative) sur les résultats des nouvelles techniques d’évaluation du bien-être foetal, telles que l’oxymétrie de pouls foetal, la mesure des lactates au scalp, l’analyse de l’électrocardiogramme foetal ou la spectroscopie proche de l’infrarouge.

Faut-il proposer des modalités préventives particulières lors du dégagement ?

En dehors des cas où l’expulsion a lieu de manière très rapide et très facile, il existe des données pour justifier la pratique systématique d’une extraction instrumentale dans le but de protéger le foetus contre la survenue d’hémorragies intra- et périventriculaires (NP3).

Il n’existe pas de données permettant de privilégier un instrument par rapport à un autre (forceps, spatules, ventouse).

Il n’existe pas de données permettant d’indiquer ou de contre-indiquer l’utilisation de la ventouse chez le foetus prématuré ou atteint de RCIU.

De même, il n’existe pas de données permettant d’indiquer ou de contreindiquer la pratique systématique de l’épisiotomie chez le foetus prématuré ou atteint de RCIU.

Quelles mesures spécifiques sont à envisager pour le nouveau-né :

La prise en charge du nouveau-né de faible poids de naissance pose des problèmes spécifiques, principalement pour les enfants de poids inférieurs à 1 500 g.

Il existe des données pour affirmer que la morbidité et la mortalité néonatales sont diminuées si l’accouchement a lieu dans une maternité où existe une réanimation néonatale (maternité de niveau III) (NP2).

Ces résultats confirment la nécessité du travail en réseau des maternités et des services de néonatologie afin de réaliser les transferts in utero dans les meilleures conditions médicales et psychologiques (adapter le lieu d’accouchement selon le niveau de risque de la grossesse).

Il est probable qu’il y aura toujours un nombre minimal d’accouchements prématurés, incompressible, dans une maternité sans service de néonatologie.

Il est donc nécessaire que les pédiatres et les sagesfemmes de ces maternités restent formés à la prise en charge spécifique de ce type de nouveau-né ; il est également nécessaire que toute maternité dispose d’un plateau technique adapté minimal et vérifié régulièrement.

En cas d’accouchement d’un enfant de très faible poids de naissance, il est souhaitable que les problèmes relatifs à la viabilité et à la réanimation du nouveau-né aient été discutés avant la naissance entre d’une part les parents et, d’autre part, l’équipe soignante (obstétriciens et pédiatres).

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