Médicaments et allaitement maternel
(Suite) Cours de
Gynécologie
Obstétrique
B -
MÉDICAMENTS ANTI-INFECTIEUX
ET ANTIPARASITAIRES :
1- Bêtalactamines :
*
Pénicillines
:
Le passage dans le lait maternel des pénicillines est faible et sans
risque en dehors de la possibilité de sensibilisation et de
développement ultérieur d’une allergie.
Le passage des pénicillines G et V est négligeable (pour la pénicilline
G, les ratios L/P sont de 0,02 à 0,13).
Les pénicillines résistantes aux
pénicillinases (oxacilline, cloxacilline, dicloxacilline) ont également
un passage très faible dans le lait. Pour l’ampicilline et l’amoxicilline,
les ratios L/P sont de 0,02 à 0,1 et les quantités ingérées par le
nourrisson sont inférieures à 1 mg/kg/j.
L’association amoxicillineacide
clavulanique est compatible avec l’allaitement : l’acide
clavulanique n’est pas retrouvé dans le lait et la concentration
d’amoxicilline reste inférieure à 1 mg/L.
Les carboxypénicillines (ticarcilline, pipéracilline) ne passent que
faiblement dans le lait et ne sont pas ou peu absorbées par voie
digestive.
Pour le moxalactam, la dose reçue par le nourrisson a été
estimée à moins de 1 mg/kg mais pourrait modifier durablement la
flore intestinale.
* Céphalosporines
:
Les céphalosporines sont des acides faibles peu liposolubles et ont
un transfert très limité dans le lait de mère.
Les ratios L/P sont
compris entre 0,02 et 0,2 et leur utilisation est compatible avec
l’allaitement.
Aucune donnée sur le passage des céphalosporines de
troisième génération utilisables par voie orale (céfixime et
cefpodoxime) n’est actuellement disponible.
Les concentrations
mesurées sont comprises entre 0,1 et 3 µg/mL.
Aucun incident
clinique n’a été décrit.
* Autres bêtalactamines :
L’aztréonam (Azactam) passe dans le lait en petites quantités (0,2 à
0,4 mg/L) et peut être administré pendant la lactation.
En
revanche, l’imipenem est retrouvé dans le lait, sans données chiffrées, et doit
être évité.
2- Cyclines :
Les cyclines passent dans le lait de façon modérée (rapport L/P de
0,3 à 0,4 en moyenne, pouvant s’élever jusqu’à 1,5 pour la tétracycline).
Les concentrations mesurées varient de 1,25 à
77 µg/mL.
Les taux sériques sont indétectables chez le
nourrisson et le danger potentiel pour l’émail dentaire n’a jamais
été démontré au cours de la lactation.
3- Quinolones :
Toutes les quinolones sont retrouvées dans le lait à des
concentrations égales (péfloxacine) ou même supérieures (ofloxacine
- ciprofloxacine) aux concentrations plasmatiques.
Pour l’ofloxacine,
la demi-vie dans le lait est deux fois celle du plasma.
Cependant, les
concentrations mesurées dans le lait sont de 1 à 4 mg/L selon le
délai entre la prise et le moment du dosage et les quantités ingérées
sont dans tous les cas inférieures aux posologies pédiatriques.
La
toxicité potentielle (ostéoarticulaire) a fait renoncer à leur utilisation
en pédiatrie, mais il apparaît que ces atteintes ont été surestimées,
tout au moins à la période néonatale.
Elles restent cependant
contre-indiquées dans les ouvrages de référence pendant
l’allaitement.
4- Macrolides
:
Le passage des macrolides dans le lait de mère est variable selon la
molécule utilisée, et pour certains d’entre eux il n’existe pas de
données chiffrées sur la concentration lactée.
L’érythromycine passe
peu dans le lait (dose ingérée estimée à 0,5 mg/kg/j) mais doit être
évitée en cas d’ictère néonatal.
La rovamycine, l’azithromycine se
concentrent dans le lait en cours de traitement (jusqu’à 20 mg/L
pour la rovamycine).
Lincomycine et clindamycine sont contreindiquées
en raison du risque de colite pseudomembraneuse.
La roxithromycine passe faiblement, mais sa demi-vie est longue (4 à
5 heures).
La clarithromycine et son métabolite (14 OHclarithromycine)
passent dans le lait à des concentrations de 1 mg/L.
La josamycine a un ratio L/P de 1 mais sa demi-vie courte permet
une utilisation à distance des tétées (deux prises/24 heures).
5- Aminosides
:
Les antibiotiques du groupe des aminosides ont un passage lacté
réduit : les concentrations mesurées sont inférieures à 0,5 µg/mL,
sauf pour la kanamycine, pour laquelle elles peuvent atteindre
18 µg/mL.
L’absorption digestive par l’enfant est nulle, mais
l’effet sur l’établissement de la flore digestive n’a pas été
étudié.
6- Nitro-imidazoles :
Le métronidazole (Flagyl) a un taux variable selon la posologie
utilisée.
Après une dose unique de 2 g, le taux dans le lait atteint 50
à 60 µg/mL et l’arrêt de la lactation pendant 12 à 24 heures est
recommandé.
En plusieurs prises par jour pendant plusieurs jours, le ratio L/P est
à 1 et les concentrations sont de 5 à 14 µg/mL.
Des taux
plasmatiques représentant 20 % des taux maternels ont été mesurés
chez les nourrissons allaités.
7- Sulfamides et molécules apparentées :
Les sulfamides ont un rapport L/P de 0,4 à 0,5 (sulfadiazine, sulfathiazol, sulfanilamide, sulfapyridine...).
Les concentrations dans
le lait sont de l’ordre de 10 µg/mL et la dose reçue par jour est,
pour le nourrisson, estimée à 3 ou 4mg.
Toutefois, l’Association
américaine de pédiatrie déconseille leur utilisation lorsque l’enfant
nourri est un préterme ou un nouveau-né en situation de détresse,
ou lorsqu’il présente un déficit en glucose 6-phosphate
déshydrogénase (G6PD) ou un ictère.
Le triméthoprime a un rapport L/P de 1,2 mais les concentrations
mesurées sont de 1,2 à 2,5 µg/mL et la quantité administrée par jour
à l’enfant est négligeable.
L’association triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim) présente
les mêmes inconvénients et est classiquement contre-indiquée, bien
que les rapports L/P des sulfamides de la famille du
sulfaméthoxazole soient de 0,06 pour la forme libre et 0,22 pour la
forme conjuguée.
L’allaitement est considéré comme possible par l’Académie
américaine de pédiatrie.
8- Antiseptiques urinaires
:
* Acide nalidixique (Négram)
:
Il est excrété sous de faibles quantités dans le lait puisque le L/P est
de 0,08 à 0,13 et les concentrations de 4 µg/mL.
Un cas d’anémie
hémolytique chez un sujet déficient en G6PD a été rapporté.
Il est
considéré comme compatible avec l’allaitement par l’Académie
américaine de pédiatrie.
Il n’existe pas de données suffisantes pour ce qui concerne les acides pipémidiques et oxoliniques.
* Nitrofurantoïne (Furadantine)
:
Les nitrofuranes ont une excrétion très faible, les quantités présentes
dans le lait étant le plus souvent indétectables.
* Nitroxoline (Nibiol)
:
Aucune donnée chiffrée n’est disponible, mais ce produit est
largement utilisé en pédiatrie, dès la période néonatale.
9- Antituberculeux :
L’isoniazide (INH) passe assez largement dans le lait et surtout sa
demi-vie est longue dans le plasma maternel (5 heures pour l’INH
et 13,5 heures pour l’acétyl-INH).
Le pic dans le lait est de
16,6 µg/mL et la concentration 3 heures après la prise de 3,7 µg/mL.
L’éthambutol a un ratio L/P à 1 et les concentrations sont de 1,4 à
4 µg/mL.
Il n’existe pas de données quantifiées pour l’acide paraaminosalicylique
(PAS) parentéral.
La rifampicine a un ratio L/P de 0,20 et la concentration dans le lait
se situe entre 3 et 5 µg/mL en fonction du temps.
Le pyrazinamide est excrété dans le lait.
Son pic de concentration se
situe 3 heures après la prise et est de 1,5 µg/mL.
Rappelons qu’il existe une contre-indication à l’allaitement pour les
patientes porteuses d’une tuberculose pulmonaire bacillifère.
10- Antipaludéens
:
– Chloroquine : le rapport L/P est de 0,35 et la concentration
moyenne de 0,6 µg/mL.
Le nouveau-né reçoit environ 1 mg/kg/j
après une dose prophylactique maternelle.
Après administration
prolongée, le rapport L/P peut s’élever et l’allaitement n’est pas
conseillé.
– La quinine passe en petites quantités dans le lait (1 à 2 µg/mL) et
reste compatible avec l’allaitement.
– La pyriméthamine a un pic plus élevé, de 3,1 à 3,3 µg/mL, et
s’élimine lentement.
La dose reçue au bout de 9 jours de traitement
est de 0,09 g/kg/j pour le nourrisson et reste compatible avec
l’allaitement (associée à la sulfadoxine [Fansidar] et avec une
supplémentation en acide folinique comme dans le traitement des
toxoplasmoses congénitales).
Le maintien pendant l’allaitement n’a
pas donné lieu à des manifestations hématologiques ou
dermatologiques chez le nourrisson.
– La méfloquine a un ratio L/P de 0,16.
L’administration
quotidienne à la mère aboutit à une posologie de 0,16 mg/kg chez
l’enfant ingérant 1 litre de lait par jour (la posologie pédiatrique est
de 5 mg/kg/semaine).
– Le proguanil passe insuffisamment dans le lait pour assurer la
prophylaxie du nouveau-né et peut être utilisé pour la prophylaxie
de la mère allaitante.
– Il n’existe pas de données sur l’amodiaquine ou l’halofantrine.
11- Antiviraux
:
Il n’existe aucune donnée disponible pour le ganciclovir ou pour le
foscarnet.
Il en est de même pour la vidarabine et pour la ribavirine.
L’aciclovir se concentre dans le lait. Les rapports L/P peuvent
monter jusqu’à 4 et les concentrations dans le lait à 1,3 µg/mL.
La
dose ingérée par le nourrisson a été estimée à 1 mg/j pour 1 litre de
lait, ce qui reste compatible avec un allaitement maternel,
d’autant que l’absorption digestive par le nourrisson est limitée.
12- Antifungiques :
L’utilisation par voie parentérale des antifungiques ne concerne que
les infections sévères à Candida, à Aspergillus ou à Cryptococcus,
situations au cours desquelles la mère n’allaite pas.
Les
antifungiques administrés per os ont une absorption et une
pharmacocinétique variable selon la molécule considérée.
Le fluconazole atteint à l’état d’équilibre des taux plasmatiques de
10 mg/L et sa demi-vie est longue (33 heures).
Les taux
plasmatiques de terbinafine sont comparables et le passage dans le
lait contre-indique aussi son utilisation.
Le kétoconazole a un pic dans le lait 3 heures après la prise et la
quantité ingérée par le nourrisson est estimée à 0,06 mg/kg/j, soit
1/50e de la posologie pédiatrique.
Il peut donc être utilisé. De même
l’itraconazole, dont les concentrations dans le lait sont du même
ordre (0,08 mg/L - dose ingérée 0,02 mg/kg/j).
C - HORMONES :
1- Contraceptifs oraux
:
Les contraceptifs oraux ont un effet sur la production de lait sur le
plan quantitatif et qualitatif.
Ces effets ont été décrits avec
l’utilisation des premiers contraceptifs oraux fortement dosés.
Ils
sont très atténués, voire inexistants avec la génération des
« minipilules » et des « micropilules ».
Seule la diminution modérée
de la teneur en protéines est liée aux progestatifs et est retrouvée
avec les « micropilules ».
Le passage dans le lait des stéroïdes contraceptifs est très réduit :
0,5 ng/mL pour une pilule contenant 250 µg de D. norgestrel,
0,25 ng/mL pour une pilule dosée à 150 µg.
La dose ingérée par le
nourrisson est évaluée à 1/1 000e de la dose maternelle.
Le passage dans le lait de l’éthinylestradiol est très faible, estimé à
14 pg/mL.
Le ratio L/P est de 0,25 et la quantité ingérée par l’enfant
représente 1/5 000 de la dose maternelle.
Il n’y a donc plus de
contre-indication aux stéroïdes contraceptifs mini- ou microdosés
pendant la lactation.
2- Androgènes
:
Les dérivés à effet androgénique sont classiquement contre-indiqués
car présents à des taux élevés, c’est le cas de l’acétate de cyprotérone
(Androcur) ou du danazol (Danatrol).
3- Corticoïdes
:
Il n’existe pas de données précises sur le passage dans le lait de la béclométasone ou de la bétaméthasone.
Il en est de même pour la
cortisone et la dexaméthasone.
La prednisone et la prednisolone sont
excrétées en quantités faibles : pour des posologies maternelles de
10 à 80 mg/j, les taux dans le lait atteignent 5 à 25% des taux
sériques.
Pour 80 mg/j administrés à la mère, la quantité ingérée
par l’enfant serait inférieure à 0,08 mg/j.
4- Hormones thyroïdiennes :
La thyroxine, la L-thyroxine (LT4), la tri-iodothyroxine (T3) passent
en petites quantités dans le lait maternel.
Les données chiffrées sur
les concentrations lactées et les quantités ingérées chez un enfant au
sein, au-delà des premières semaines de vie, sont très variables
d’une étude à l’autre et sont très dépendantes des méthodes de
dosage.
Il semble cependant que les concentrations obtenues chez
les mères traitées euthyroïdiennes et les mères témoins
euthyroïdiennes non traitées ne soient pas significativement très
différentes, avec une large plage de chevauchement pour les valeurs
des deux groupes.
Les taux de T4 sérique des nourrissons nourris
au sein ne sont pas significativement différents de ceux des enfants
nourris au biberon.
En synthèse, le passage lacté est quantitativement faible, insuffisant
pour compenser une hypothyroïdie ou pour masquer celle-ci au
cours des tests de dépistage.
Un traitement substitutif bien conduit
n’est pas une contre-indication à l’allaitement maternel.
5- Antithyroïdiens :
Carbimazole et méthimazole passent dans le lait maternel avec
équilibre des concentrations L/P (rapport de 1,05).
Pour un apport
de 30 mg/j, la concentration lactée moyenne se situe de 40 à
50 ng/mL, le pic se situant entre 2 et 4 heures après l’ingestion.
En dépit de l’absence d’effets néonatals cliniques, un monitorage
biologique de la T4 et de la thyroid stimulating hormone (TSH) du
nourrisson est fortement recommandé pour des posologies
journalières supérieures à 10 mg.
Propylthiouracile (PTU) : à l’inverse des carbimazoles et dérivés, le
PTU est très lié aux protéines (80 %) et peu ionisé, et passe peu dans
le lait maternel (0,07 % de la dose ingérée).
Des quantités de l’ordre
de 300 mg/j ont été administrées chez la femme allaitante sans
conséquence pour son nouveau-né.
Iode 131 ou 125 : les isotopes iodés sont absolument contre-indiqués.
Ils se concentrent dans le lait et l’isotope ingéré par la mère a été
retrouvé dans la thyroïde de l’enfant.
La durée d’élimination peut
durer jusqu’à 14 jours et l’arrêt de l’allaitement doit être respecté
pendant cette durée avec vérification de l’absence d’isotope avant la
reprise de celui-ci.
D - ANTIDIABÉTIQUES :
1- Insuline
:
L’insuline ne passe pas dans le lait de mère, qu’il s’agisse de
l’insuline endogène ou des insulines injectées de différentes classes.
2- Antidiabétiques oraux
:
Les données sur le passage et les concentrations dans le lait de mère
sont très parcellaires, la coexistence d’un traitement par
antidiabétiques et de la lactation étant exceptionnelle.
Il n’existe
aucune donnée concernant les biguanides, le glipizide, le
carbutamide, le glibenclamide.
Deux sulfamides hypoglycémiants
ont été étudiés : le chlorpropamide et le tolbutamide.
Aux taux
thérapeutiques habituels, le rapport L/P varie de 0,09 à 0,4 et les
taux dans le lait varient de 5 à 18 µg/mL.
Aucun effet clinique n’a
été rapporté.
E -
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS :
1- Aspirine
:
Les salicylates sont excrétés à de faibles concentrations.
Leur pic
dans le lait se situe 3 heures après l’ingestion, entre 1 et 10 µg/mL en
fonction de la posologie utilisée.
L’élimination à partir du lait est plus lente que la
clairance plasmatique (ratio L/P : 0,34 à 12 heures).
Le risque d’accumulation au cours d’un traitement
prolongé est plus théorique que réel (une seule observation
discutable). Les effets sur l’adhésivité plaquettaire n’ont pas été
étudiés.
Pour cette raison, l’Académie américaine de pédiatrie
émet des réserves sur son utilisation.
2- Salazosulfapyridine :
Les deux constituants, salicylate et sulfamide ont un passage faible.
Bien qu’il n’existe pas de données chiffrées, leur utilisation pendant
l’allaitement est possible à posologie normale.
Pour une posologie
maternelle de 2 g/j, le nourrisson ingère 3 à 4mg de produit.
3- Indométacine :
L’indométacine a une demi-vie variable et ses métabolites ont un
cycle entérohépatique, ce qui fait courir des risques potentiels
d’accumulation chez le nourrisson.
Le ratio L/P est estimé à 1.
L’indométacine est considérée comme compatible avec l’allaitement
par l’Acamédie américaine de pédiatrie.
4- Arylcarboxyliques :
Les études sur le lait de mère sont peu nombreuses. Le naproxène
(Naprosyne) a un rapport L/P de 0,01.
Bien que sa demi-vie soit
longue et qu’il forme, comme le kétoprofène (Profénid), des dérivés
glycuroconjugués, la quantité excrétée dans les urines du nourrisson
correspond à 0,25 % de la dose administrée à la mère.
Il est
compatible avec l’allaitement pour de courtes durées.
Le fénoprofène (Nalgésic) a un rapport L/P comparable, de 0,017.
L’ibuprofène (Advilt, Nureflext...) est présent dans le lait en faibles
quantités (moins de 1 mg/j absorbé par le nourrisson).
Le diclofénac
(Voltarènet, Artotect...) n’est pas détectable dans le lait après 1 semaine de
traitement à 100 mg/j.
5- Dérivés oxicam :
Le piroxicam (Feldène) passe modérément dans le lait
(1 à 3 % des taux plasmatiques maternels).
6- Fénamates :
L’acide niflumique (Nifluril) a un passage faible : 1 % des taux
plasmatiques maternels.
F - ANTIHISTAMINIQUES H1
:
Certains d’entre eux sont classiquement contre-indiqués, car
susceptibles de favoriser l’apparition d’apnées centrales et de
constituer un facteur de risque de mort subite du nourrisson
(prométhazine, alimémazine, oxomémazine, méquitazine).
De même, le triprolidine (Actifed), dont le passage dans le lait est
limité (9,5 µg/mL) mais la demi-vie longue (20 heures), est à éviter
puisqu’il n’est autorisé en pédiatrie qu’au-delà de 6 ans.
Pour les autres antihistaminiques anticholinergiques, les données sur
le passage dans le lait sont très parcellaires.
La cyproheptadine (Périactine) est un inhibiteur de la lactation.
Il existe peu de données concernant la bromophéniramine et ses
dérivés (Dimégan, Polaramine), avec quelques effets défavorables
rapportés.
De même, aucune donnée précise n’existe pour
l’hydroxyzine (Atarax).
La doxylamine (Méréprine) passe dans le
lait et est à éviter (somnolence, troubles digestifs chez le
nouveau-né).
Les molécules plus récentes ont été mieux documentées.
La loratadine (Clarityne) a un ratio L/P de 0,6 à 1,2 et une demivie
longue (15 à 20 heures).
La dose reçue par le nouveau-né est
faible (17 à 18 µg/kg/j.) mais l’utilisation prolongée pourrait
entraîner une accumulation dans le lait.
La cétirizine (Zyrtec, Virlix) est très liée aux protéines, a une demivie
plus courte (9 heures), mais le passage dans le lait n’a pas été
documenté.
La fexofénadine (Telfast) passe dans le lait en petites quantités et
pourrait être utilisée mais avec prudence et contrôles sériques pour
l’Académie américaine de pédiatrie.
G - CARDIOTONIQUES, ANTIARYTHMIQUES,
ANTIHYPERTENSEURS :
1- Cardiotoniques et antiarythmiques :
*
Digitaliques : digoxine, digitoxine
Parmi les glycosides cardiotoniques, la digoxine est excrétée dans le
lait maternel.
Le rapport L/P varie de 0,6 à 0,9, ce qui représente un
taux faible étant donné l’importance de la fixation de la digoxine
aux protéines maternelles.
L’Académie américaine autorise
l’allaitement.
*
Amiodarone (Cordarone, Corbionax)
:
L’amiodarone et son métabolite le déséthylamiodarone sont excrétés
dans le lait maternel à des taux variables.
Après une prise de
400 mg/j d’amiodarone, les taux retrouvés dans le lait sont
variables :
– 3,6 à 16,4 µg/mL pour l’amiodarone ;
– 1,3 à 6,5 µg/mL pour le déséthylamiodarone.
Le rapport L/P étant respectivement de 2,3–9,1 et 0,8–3,8.
Le taux plasmatique chez le nouveau-né reste constant (0,4 µg/mL)
et représente 25 % du taux plasmatique maternel.
Chez l’adulte, la
demi-vie de l’amiodarone est longue : 14,6 jours.
Chez l’enfant,
l’élimination est prolongée et les effets secondaires à une exposition
chronique non précisés.
Le risque pourrait être lié à sa composante
iodée (75 mg d’iode ou 200 mg de produit) et créer un
dysfonctionnement thyroïdien déjà observé chez les foetus exposés.
L’allaitement maternel n’est pas recommandé.
* Vérapamil (Isoptine, Arpamyl)
:
La molécule de vérapamil est excrétée dans le lait et son taux
représente 23 % du taux sérique maternel après une prise
quotidienne de 240 mg.
Après 4 semaines de traitement, les taux
augmentent :
– vérapamil : 60 % (25,8 ng/mL) ;
– norvérapamil : 16 % (8,8 ng/mL).
L’enfant reçoit moins de 0,01 % de l’apport maternel.
Le vérapamil
est une thérapeutique compatible avec l’allaitement maternel.
* Quinidine (Cardioquine, Longacor)
:
Les concentrations retrouvées dans le lait et le sérum maternel
3 heures après la prise de 600 mg sont de 6,4 µg/mL et 9 ng/mL
avec un rapport L/P de 0,71.
Il n’a jamais été décrit d’effets
indésirables chez les enfants allaités.
L’Académie américaine de
pédiatrie autorise l’allaitement.
* Disopyramide (Isorythm, Rythmodan)
:
La molécule de disopyramide et son métabolite actif (Nmonodésalkyl-disopyramide) sont excrétés dans le lait maternel.
Le
rapport L/S des deux molécules, leur concentration dans le lait et le
sérum maternel sont étroitement liés à la posologie.
Les deux molécules n’ont jamais été retrouvées dans le plasma des
enfants, mais ont parfois été détectées dans les urines.
Huit heures
après la prise thérapeutique, les taux de disopyramide sont
insignifiants dans le lait.
L’allaitement est autorisé.
* Procaïnamide (Procaïne)
:
La molécule de procaïnamide et son métabolite actif le
N-acétylprocaïnamide sont excrétés dans le lait à des taux avoisinant
65 mg/1 000 mL de lait.
Ces valeurs correspondent à une prise quotidienne maternelle de
2 000 mg de procaïnamide.
Aucun effet secondaire n’a été décrit chez
le nouveau-né.
Il n’y a pas de contre-indication à l’allaitement.
Cependant, une exposition prolongée pourrait induire un syndrome
lupique.
2- Antihypertenseurs :
* b-bloquants
Tous les b-bloquants sont excrétés dans le lait. Les taux d’excrétion,
d’une grande variabilité, dépendent de trois facteurs : le pKa, la
liposolubilité et le taux de liaison protéique.
Le pKa des b-bloquants est en moyenne compris entre 9,2 et 9,5.
Le
pH du lait de mère étant relativement acide (pH = 7), par rapport à
celui du plasma (pH = 7,40), ces molécules subissent une forte
ionisation.
Elles sont « piégées » dans le lait, ce qui contribue à élever
le rapport L/P.
Les b-bloquants se répartissent en deux classes : hydro- ou
liposolubles (avec tous les intermédiaires).
La liposolubilité favorise
la concentration des médicaments dans le lait par rapport au plasma.
Le taux de liaison protéique des b-bloquants varie de 95 % à moins
de 5 %.
Lorsque le taux de liaison aux protéines du plasma est élevé,
le rapport L/P tend à être inférieur à 1.
Les différences physicochimiques et pharmacocinétiques expliquent
donc les différences d’excrétion dans le lait des b-bloquants.
À signaler que le N-acétylacébutolol (métabolite actif de l’acébutolol)
a un rapport L/P à 12,2.
Peu d’études avec dosages plasmatiques et urinaires des b-bloquants
chez les nouveau-nés allaités sont disponibles.
Elles sont
contradictoires.
La plupart ne retrouvent cependant aucun effet
secondaire néonatal.
Deux exemples de mauvaise tolérance ont été
décrits :
– un enfant ayant présenté un épisode d’hypotension, bradycardie
et tachypnée transitoire alors que la mère était traitée par acébutolol
(sur une étude de sept cas) ;
– un cas de bradycardie (80/min), hypothermie (35,5 °C) et cyanose
chez un nouveau-né de mère traitée par aténolol.
L’excrétion lactée des b-bloquants étant actuellement bien
démontrée, la surveillance des nourrissons et la recherche d’effets
secondaires dus au blocage des récepteurs b restent indispensables
(hypoglycémie, hypotension, bradycardie, hypothermie).
L’Académie américaine de pédiatrie considère la prise de b-bloquants compatible avec l’allaitement.
* Antihypertenseurs centraux :
Au cours de l’allaitement, l’alphaméthyldopa (Aldomet) est
retrouvée dans le lait en faibles quantités.
Le rapport L/P n’a pas
été déterminé (pas de taux plasmatiques simultanés).
Dans un seul
cas (White WB, non publié), la concentration de méthyldopa dans le
lait était suffisante pour obtenir un taux plasmatique bas, mais
détectable chez l’enfant allaité.
L’Académie américaine de pédiatrie considère ce traitement
compatible avec l’allaitement.
La clonidine (Catapressan) est également excrétée dans le lait avec
un ratio L/P compris entre 1,5 et 2.
Aucune hypotension n’a été
notée chez les neuf enfants allaités, bien que la clonidine ait été
retrouvée dans leur sérum, à des taux inférieurs aux dosages
maternels.
* Vasodilatateurs directs
:
Ils sont le plus souvent réservés aux situations d’urgence : crise
hypertensive sévère du troisième trimestre, ou durant le travail.
Très
rarement poursuivis après l’accouchement.
Il n’existe donc pas de
données disponibles concernant le nitroprussiate de sodium
(Nipride), ni le diazoxide (Hyperstat).
L’hydralazine (Népressol)
est excrétée dans la lait à faible concentration.
Il n’a pas été constaté
d’effet secondaire chez l’enfant.
L’Académie américaine de pédiatrie
considère l’hydralazine compatible avec l’allaitement.
* Inhibiteurs calciques :
Tous les inhibiteurs calciques se retrouvent dans le lait à des
concentrations variables.
Tous sont transformés en métabolites actifs.
La plupart ont une demi-vie courte de 2 à 4 heures.
Les taux observés pour la nimodipine et la nitrendipine sont très
bas et sans danger pour le nouveau-né (ratio L/P de 0,06 à 0,15
pour la nimodipine, concentrations de 0,005 mg/L pour la
nitrendipine).
La nifédipine est excrétée dans le lait et sa demi-vie dépend de la
posologie maternelle.
Après une prise de 30 mg, la demi-vie est de 2 à 4 heures et moins
de 5 % de la dose thérapeutique est retrouvée dans le lait.
Les
quantités ingérées sont respectivement de 13 et 15 mg/kg/j pour la nifédipine et son métabolite actif.
Le risque d’apparition d’effets
secondaires est minime, mais par précaution, la mère allaitera 3 à
4 heures après la prise.
Le même délai est à respecter pour le diltiazem.
La félodipine et la lacidipine ont une demi-vie plus longue (19 à
20 heures) et, bien que liées aux protéines à plus de 90 %, elles sont
retrouvées dans le lait et doivent être évitées.
Aucune donnée
chiffrée sur le passage dans le lait n’existe pour les autres inhibiteurs
calciques (nicardipine).
* Alphabloquants :
Seule la prazosine (Minipress) a été utilisée pendant la grossesse à
deux reprises dans la littérature.
Il n’existe pas de données
disponibles pendant l’allaitement.
* Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) :
Leur utilisation est très limitée au cours de la grossesse en raison de
leur toxicité foetale (essentiellement anurie et insuffisance rénale chez
les nouveau-nés de mères traitées).
Le captopril (Lopril) peut être utilisé pendant l’allaitement.
Son
taux d’excrétion dans le lait est très faible (0,6 % des taux
plasmatiques, concentration de 0,004 mg/L, L/P = 0,012).
Il en est de même pour l’énalapril dont la dose ingérée par le nouveau-né a
été évaluée à 2,1 µg/kg/j.
Un délai de 4 à 5 heures entre la prise et
l’allaitement est recommandé.
Il n’existe pas de données chiffrées
pour les autres IEC (cilazapril, fosinopril, lisinopril, ramipril...).
* Antagonistes de l’angiotensine II :
Les inhibiteurs de l’angiotensine (losartan, valsartan, irbésartan…)
n’ont pratiquement pas été étudiés.
Tous ont un passage dans le lait
chez l’animal et ils sont donc à ce titre considérés comme
incompatibles avec l’allaitement.
* Diurétiques
:
La compatibilité allaitement-utilisation des diurétiques n’est pas
évidente puisqu’ils ont été utilisés pour arrêter la lactation.
Peu
d’entre eux ont été étudiés sur le plan pharmacocinétique.
Les diurétiques thiazidiques passent dans le lait en faibles quantités :
la concentration lactée moyenne est de 80 µg/mL.
Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique ont un rapport L/P de
0,25 et les taux plasmatiques observés chez le nourrisson allaité
varient de 0,2 à 0,6 µg/mL.
Les spironolactones sont également présentes dans le lait, mais la
dose ingérée par le nourrisson de mère traitée est estimée à 0,2 % de
la dose maternelle.
Le furosémide est excrété dans le lait maternel en quantités limitées,
mais sans données chiffrées disponibles.
Il n’existe pas de travaux disponibles en ce qui concerne l’acide étacrynique et les autres diurétiques.
Il n’existe pas de contreindication
théorique d’utilisation pour ceux qui ont été documentés
sur le plan pharmacocinétique.
Le rapport L/P du paracétamol de 0,76 à 1,9 et sa demivie
dans le lait est de 2,5 à 4,7 heures.
La concentration de
paracétamol dans le lait est faible (pic de 2,69 µg/mL).
Elle varie en
fonction de la posologie : 0,04 % de la dose maternelle 3 heures après
la prise orale de 650 mg, 0,23 % 9 heures après la prise, et 1,85 %
après une prise de 1 g.
Un seul cas de rash maculopapulaire a été
rapporté chez le nourrisson.
Il n’y a pas d’incompatibilité avec
l’allaitement.
– La noramidopyrine (Avafortant à la noramidopyrine,
Viscéralginet forte à la noramidopyrine) passe dans le lait maternel
avec un rapport L/P de 0,9 à 1,3.
L’absorption digestive du
nourrisson est satisfaisante.
Les concentrations lactées sont peu
importantes mais, compte tenu du potentiel hématotoxique de ces
dérivés, ils sont contre-indiqués au cours de la lactation.
Une
observation de crises de cyanose chez un nourrisson de 1,5 mois a
été rapportée.
– La morphine est excrétée en très faibles quantités dans le lait et ne
contre-indique pas l’allaitement.
– La codéine : son passage dans le lait est très faible et ne contreindique
pas l’allaitement.
– Le dextropropoxyphène : il passe en faible quantité dans le lait
maternel, et aucun accident imputable n’ayant été rapporté,
l’allaitement reste possible.
Pour l’association dextropropoxyphèneparacétamol
(Di-Antalvic), le rapport L/P est de 0,5 et la dose de
norpropoxyphène ingérée par le nourrisson estimée à 0,15 mg/kg/j,
ce qui reste très faible.
– La péthidine (Dolosal) passe dans le lait.
Les concentrations dans
le lait sont voisines de 13 µg/100 mL.
La quantité reçue par l’enfant
serait inférieure à 0,01 mg dans 500 mL de lait.
– La nalbuphine (Nubain) passe dans le lait avec un rapport L/P
égal à 1,2.
Les doses reçues par l’enfant pour une prise de 500 mL
de lait seraient inférieures à 0,003 mg.
– Le fentanyl passe dans le lait.
La quantité reçue dans 500 mL de
lait est inférieure à 0,1 mg.
– Il n’existe aucune donnée concernant la pentazocine (Fortal).
I - TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION
DE LA PHARMACODÉPENDANCE AUX OPIACÉS :
1- Méthadone
:
La prise de méthadone pendant l’allaitement est un des moyens
utilisés pour éviter le syndrome de sevrage chez le nouveau-né.
Le
pic de concentration dans le lait est de 0,17 à 5,6 µg/mL avec un rapport L/P de
0,83. Un seul cas de mort subite du nourrisson a été rapporté.
Il n’y a pas d’effets secondaires si la posologie
maternelle ne dépasse pas 20 mg/j et l’allaitement reste possible.
2- Buprénorphine (Temgésic, Subutex)
:
La buprénorphine passe dans le lait.
Chez l’animal, les taux
retrouvés dans le lait sont voisins des taux plasmatiques.
J - MÉDICAMENTS DE L’HÉMOSTASE :
1- Héparines
:
L’héparine et l’héparinate de calcium (calciparine), de poids
moléculaire élevé, ne sont pas excrétés.
Les héparines de bas poids
moléculaire, déconseillées par les fabricants, ne sont pas absorbées
par le tube digestif et gardent des poids moléculaires de 4 500 à
4 700 Da. Elles ne traversent pas le placenta.
Elles ne sont
vraisemblablement pas présentes dans le lait de la mère.
2- Anticoagulants oraux :
– La warfarine (Coumadine) aux posologies habituelles n’est pas
retrouvée dans le lait.
– Le biscoumacétate d’éthyle (Tromexane) est retrouvé à des
concentrations basses (0,1 à 1,7 µg/mL), mais cinq observations
d’hémorragies chez le nourrisson ont été rapportées, ce qui contreindique
son utilisation pendant la lactation.
– L’acénocoumarol (Sintrom), utilisé dans une cohorte de
1 600 femmes allaitantes dont le temps de Quick était à 50 % du
témoin, n’a jamais entraîné de manifestations chez le nourrisson.
– Les dérivés de la phénindione (Pindione) se concentrent dans le
lait à des taux compris entre 1 et 5 µg/mL.
Un accident a été
rapporté et son emploi en cours de lactation est contre-indiqué.
3- Antiagrégants
:
Ils ont été peu étudiés.
Le dipyridamole (Persantine) passe en très
faibles quantités dans le lait et n’est pas contre-indiqué.
La ticlopidine (Ticlid) est excrétée dans le lait chez l’animal et est
contre-indiquée pendant la lactation.
K
- MÉDICAMENTS GASTROENTÉROLOGIQUES :
1- Antagonistes des récepteurs H2
:
– La cimétidine (Tagamet) est excrétée par le lait maternel et sa
concentration peut y dépasser celle du plasma.
Après dose unique
de 400 mg, un rapport L/P théorique de 1,6 a été calculé, mais après
des doses répétées de 200 à 400 mg, les rapports respectifs s’élèvent
à 4,6 et 7,4.
L’enfant au sein pourrait absorber 6 mg/L de cimétidine.
Aucun accident n’a été décrit.
La cimétidine est utilisée dans les
unités de néonatalogie (hors autorisation de mise sur le marché
[AMM]) à la posologie de 5 mg/kg/j.
Son utilisation est compatible
avec l’allaitement.
– La ranitidine (Raniplex, Azantac) : le même phénomène
d’accumulation dans le lait est retrouvé : après une dose unique de
150 mg, les ratios L/P sont de 1,9 après 2 heures, 2,8 après 4 heures
et 6,7 après 6 heures.
La ranitidine reste compatible avec
l’allaitement pour l’Académie américaine de pédiatrie.
– La nizatidine (Nizaxid) ou la famotidine (Pepdine) se
concentrent aussi dans le lait.
On retrouve des rapports L/P
respectivement égaux à 4,9 et 1,8.
Les doses reçues par l’enfant
seraient inférieures à respectivement 0,15 et 0,25 mg/500 mL de lait.
2- Médicaments de la motricité digestive :
– Le métoclopramide (Primpéran) est la seule molécule dont le
transfert lacté soit bien documenté. Un phénomène de ion
trapping entraîne l’élévation des rapports L/P en fonction du temps.
Il a par ailleurs la propriété d’augmenter le débit et de modifier la
composition du lait maternel dont la période de colostrum est
réduite.
À posologie habituelle (30 mg/L), la quantité ingérée par le
nourrisson est estimée de 1 à 45 µg/kg/j.
La posologie habituelle
chez le nourrisson est de 500 µg/kg/j.
Cependant, compte tenu des
effets neurologiques de cette molécule et des risques théoriques de
rigidité extrapyramidale, mais aussi de méthémoglobinémie,
l’Académie américaine de pédiatrie émet des réserves sur son
emploi au cours de la lactation.
– Le sulpiride (Dogmatil) est excrété dans le lait à des taux faibles
(1/1 000 de la dose quotidienne adulte).
– La dompéridone (Motilium) est retrouvée dans le lait à des taux
bas (1,1 µg/L) et la dose absorbée est pour l’enfant de 0,7 µg/kg/j
(dose très inférieure à celle utilisée chez l’enfant).
L’allaitement est
donc possible en cas de prise.
– Le cisapride (Prepulsid) a une pharmacocinétique comparable
(0,13 mg/L dans le lait - dose ingérée de 1,6 µg/kg/j).
Même si le cisapride passe très peu dans le lait, en raison du risque de troubles
du rythme cardiaque, l’allaitement est par prudence déconseillé.
L - MÉDICAMENTS DIVERS
:
D’autres médicaments sont couramment utilisés dans le postpartum,
et en particulier les dérivés de l’ergot de seigle.
La méthylergométrine (Méthergin) est utilisée à posologies plus
faibles (0,25 à 0,60 mg/j) et pour une période de 1 à 2 jours. Son
utilisation reste donc compatible avec l’allaitement.
Conclusion :
Tous les médicaments ont un transfert du plasma vers le lait, mais les
concentrations sont extrêmement variables en fonction de la molécule
considérée. Les données quantifiées manquent pour beaucoup de
médicaments d’usage courant.
Les interactions médicamenteuses dans
le passage plasma-lait (compétition, facilitation...) n’ont pas été étudiées
chez les mères polymédicamentées dans le post-partum.
La
biodisponibilité dans le lait de mère est également un paramètre difficile
à évaluer et peu pris en compte.
Les seules certitudes en termes de
sécurité de prescription chez la femme allaitante sont apportées par
l’expérience et les données de pharmacovigilance.
Ces données restent
indispensables même lorsque des études quantifiées sont disponibles : la
plupart d’entre elles ne portent en effet que sur un nombre réduit de
patientes.
Le pédiatre en maternité, le médecin d’une unité de néonatalogie, mais
également l’obstétricien ou le généraliste après les premières semaines
sont directement concernés : prescrire le médicament en fonction du
bénéfice attendu pour la mère, penser à prendre en compte le passage
dans le lait et la dose effective ingérée par l’enfant, signaler le produit et
la dose lorsque l’enfant est hospitalisé (surtout dans le cadre d’une
prématurité), transmettre aux centres de pharmacovigilance les effets
indésirables observés, contrôler les taux plasmatiques chez l’enfant si
cela est possible et si le médicament est potentiellement actif et/ou
dangereux relèvent de la responsabilité médicale quotidienne.