Traitement chirurgical des médiastinites aiguës de l’adulte Cours de Chirurgie
Introduction
:
La sternotomie médiane qui offre une excellente exposition du coeur
et des gros vaisseaux s’est imposée comme la voie d’abord idéale
pour toute la chirurgie à coeur ouvert.
Les complications cicatricielles
de la sternotomie médiane vont de la déhiscence aseptique à la
suppuration médiastinale.
Le diagnostic de médiastinite
poststernotomie implique une infection de l’espace rétrosternal ou
une ostéolyse du sternum.
Bien que la chirurgie cardiaque soit maintenant pratiquée à grande
échelle (on estime à 250 000 le nombre d’interventions à coeur ouvert
réalisées en Europe en 1993) et qu’elle fasse appel aux techniques
chirurgicales les plus modernes, encadrées d’une antibioprophylaxie
périopératoire, l’incidence des médiastinites poststernotomie,
estimée à 2,5 %, demeure inchangée depuis près de 20 ans.
La
mortalité de cette affection, qui varie de 5 à 50%, en fait la
première cause de mortalité en chirurgie cardiaque.
Le traitement
des médiastinites poststernotomie a notablement évolué ces
dernières années, en raison principalement d’un diagnostic
beaucoup plus précoce qui a permis l’instauration du traitement
conservateur.
Classiquement, la mise à plat de la plaie sternale
infectée était systématiquement suivie de pansements à ciel ouvert, tout au long d’une période prolongée de cicatrisation dirigée ;
l’exposition des structures médiastinales faisant parfois craindre la
survenue de surinfections et/ou de ruptures vasculaires.
Le recours
aux transpositions musculaires puis à l’épiplooplastie, à partir des
années 1980, avait permis d’obtenir une diminution de la mortalité
ainsi qu’un raccourcissement de l’évolution.
La généralisation
de la ponction médiastinale postopératoire précoce, à visée
diagnostique, a donné un nouvel essor au traitement à thorax fermé
par drainage aspiratif qui succéda à la technique d’irrigationdrainage,
considérée jusque-là comme la méthode standard de
traitement des médiastinites précoces.
Cette évolution récente
eut pour corollaire une amélioration de la survie avec diminution
spectaculaire des pertes de substances médiastinales résiduelles qui
résultaient du traitement à ciel ouvert ; ce dernier ne se justifiant
plus qu’en cas d’échec du traitement à thorax fermé ou devant
certaines médiastinites aiguës graves infectées à Streptococcus aureus
méticilline résistant ou bien comportant une nécrose sternocostale.
Traitement initial à thorax fermé
par drainage aspiratif
:
Dès que le diagnostic est suspecté, un traitement antibiotique, fondé
sur les données bactériologiques disponibles, doit être institué.
Celui-ci associe généralement une bêtalactamine ou un glycopeptide
avec un aminoglycoside.
Une exploration médiastinale sous
anesthésie générale est alors entreprise en urgence.
La sternotomie est complètement réouverte, un curetage des dépôts de fibrine et un parage généreux de la peau et des tissus sous-cutanés
sont réalisés.
Toute zone non vascularisée du sternum doit être
réséquée à la scie.
Enfin, la cavité péricardique est nettoyée et la
plaie médiastinale abondamment irriguée avec de la povidone iodée
diluée.
La mise en dépression de la plaie est assurée grâce à la mise
en place de trois à six drains aspiratifs dans les espaces explorés.
La
synthèse du sternum et la fermeture cutanée vont permettre aux
drains aspiratifs de maintenir une dépression de l’ordre de 700 mm
de mercure pendant au moins 10 jours.
Les produits de drainage
doivent être régulièrement cultivés pour adapter l’antibiothérapie
qui sera maintenue de 4 à 6 semaines.
Technique à thorax ouvert
:
En cas d’échec de cette technique, ou bien de médiastinite à
staphylocoque méticilline-résistant ou d’ostéomyélite avec nécrose
massive du sternum, le recours à la mise à plat avec pansement à
thorax ouvert s’impose, malgré les risques inhérents à cette
technique : insuffisance respiratoire due au manque de rigidité
thoracique, surinfection possible de la plaie médiastinale, exposition
du coeur et des gros vaisseaux avec risque de rupture vasculaire.
La technique à thorax ouvert consiste à laisser à plat le médiastin
après le parage des lésions.
La plaie médiastinale est comblée de
compresses imbibées de povidone iodée qui sont renouvelées deux
à trois fois par jour jusqu’à contrôle de l’état septique local.
La
mise de la plaie sous pression négative contrôlée, par l’intermédiaire
d’une mousse de polyuréthane, selon la technique vacuum assisted
closure (VAC™) à la place du pansement traditionnel doit être
envisagée dès que possible.
Tout en facilitant la prise en
charge de la plaie, le maintien d’une pression négative continue de
125 mm de mercure réduit la colonisation bactérienne et l’oedème
tissulaire, elle améliore la vascularisation de la plaie et favorise la
formation de tissu de granulation.
Dans les cas les moins graves,
elle permet une fermeture par cicatrisation dirigée.
Dans les autres
cas, cette mise en dépression crée les conditions favorables à une
fermeture chirurgicale secondaire.
Fermeture des pertes de substance
thoraciques résiduelles dans les suites
de médiastinites aiguës graves
:
Avant d’envisager la fermeture d’une perte de substance thoracique,
un bilan local s’impose.
L’exploration méticuleuse de la plaie
recherche une fistule médiastinopleurale, une exposition vasculaire,
un séquestre ou une atteinte chondrocostale associée, qui doivent
faire pratiquer préalablement une résection à la demande, en sachant
que tout cartilage atteint doit être réséqué en totalité jusqu’au
contact osseux.
La longueur, la largeur et la profondeur de la brèche pariétale, en
un mot le volume de l’espace mort rétrosternal, sont des données
essentielles à prendre en compte dans le choix de la technique de
fermeture.
A - FERMETURE PAR LAMBEAUX D’AVANCEMENT
:
La fermeture cutanée simple était très utilisée avant l’avènement des
myoplasties, elle était pratiquée après une période généralement très
longue de cicatrisation dirigée et ne s’adressait qu’aux pertes de
substance résiduelles les plus modestes.
L’intervention consiste en un simple décollement cutané prépectoral
bilatéral à la demande, suivi d’une fermeture cutanée toujours
associée à un drainage aspiratif prolongé.
De pratique plus récente, le décollement sous-pectoral de deux
vastes lambeaux musculocutanés d’avancement permet
d’obtenir un bon matelassage de la région sternale grâce au
rapprochement des pectoraux sur la ligne médiane.
Cette technique
présente en outre l’avantage de mieux respecter l’intégrité de la
vascularisation cutanée tout en relaxant la traction sternocostale des
muscles.
Ces procédés ont vu leurs indications se multiplier avec l’extension
de la technique de cicatrisation par pression négative contrôlée
(VAC™) qui permet d’accélérer le comblement de la plaie, sans
toujours conduire à une fermeture complète de celle-ci.
B - TRANSPOSITION ÉPIPLOÏQUE
:
La transposition du grand épiploon a été historiquement l’une des
techniques les plus utilisées pour la reconstruction du thorax.
Elle s’est imposée dès la fin des années 1970 dans la prise en charge
des pertes de substance d’origine trophique et/ou infectieuse.
Son
comportement dans les plaies torpides ou infectées est attribué à
son fort potentiel de néovascularisation et à ses propriétés antiinfectieuses,
conséquence de sa concentration élevée en cellules
immunocompétentes.
Après ouverture du péritoine, un décollement coloépiploïque est
mené de gauche à droite, en prenant soin de respecter le mésocôlon
transverse.
La plastie épiploïque peut alors être mobilisée à la
demande, en sectionnant tout d’abord l’épiploon et les vaisseaux
gastroépiploïques gauches près de la rate, puis en la pédiculisant
sur les vaisseaux gastroépiploïques droits par section progressive
des vaisseaux courts gastriques jusque dans la région antrale.
Cette
manoeuvre de libération génère un arc de rotation qui s’avère
presque toujours suffisant pour atteindre n’importe quel point du
médiastin.
L’ascension de l’épiploon vers le médiastin est, le plus
souvent, assurée grâce à un large décollement sous-cutané et plus
rarement par l’intermédiaire d’une incision diaphragmatique en
avant du péricarde.
L’épiploon est alors soigneusement étalé sur les
structures médiastinales exposées et généralement maintenu en
place par quelques points aux structures anatomiques adjacentes.
Chez ces patients à l’état hémodynamique souvent précaire, nous
avons appris à nous méfier des procédés d’allongement épiploïque
par dédoublement qui font courir un risque accru de nécrose
distale.
C - MYOPLASTIES
:
C’est en 1980 que Jurkiewicz et al ont, pour la première fois, fait état
d’excellents résultats obtenus après parage agressif suivi de
l’exclusion de tout espace mort médiastinal grâce à la transposition
des muscles grands pectoraux.
1- Transpositions pectorales
:
Les muscles grands pectoraux, situés de part et d’autre de la perte
de substance médiastinale, sont en effet des candidats idéaux à la
transposition médiastinale.
Le pédicule vasculaire dominant est
représenté par les vaisseaux acromiothoraciques qui naissent des
vaisseaux axillaires au bord supérieur du muscle petit pectoral près
de la ligne médioclaviculaire.
Après section des insertions humérales
du muscle, la longueur de l’arc de rotation et la situation de son
point pivot ne lui permettent d’atteindre que la moitié supérieure
du médiastin, ce qui s’avère souvent insuffisant pour assurer un
comblement satisfaisant de la perte de substance.
Dans la plupart des cas, il faut lui préférer la transposition pectorale
sur les pédicules secondaires qui naissent à la partie interne des
quatre premiers espaces intercostaux.
Ceux-ci sont représentés non
seulement par des branches perforantes issues des vaisseaux
mammaires internes mais également par des branches perforantes
antérieures des vaisseaux intercostaux.
Après section des
insertions humérales, on réalise un décollement complet du muscle
en ne conservant que ses insertions manubriosternales.
Un
retournement supérieur à 180° permet la descente de la plastie
musculaire vers le médiastin.
La naissance des pédicules
vasculaires à proximité du bord latéral du sternum permet une
utilisation optimale des muscles en augmentant considérablement
leur capacité de comblement.
La richesse de cette
vascularisation est telle que la seule préservation des perforantes
issues de deux espaces intercostaux contigus suffit pour assurer la
survie de la totalité du muscle, même après prélèvement des
vaisseaux mammaires internes.
Elle rend possible une
mobilisation pectorale complémentaire, c’est ainsi qu’une translation verticale des muscles peut être obtenue par déplacement de leur
point pivot, grâce à une section partielle, à la demande, de leurs
insertions sternales, céphaliques ou caudales.
Cette manoeuvre
permet de disposer les muscles tête-bêche, ce qui assure un
comblement plus homogène de la perte de substance médiastinale,
au profit de la moitié inférieure de celle-ci.
2- Transposition du muscle grand dorsal
:
Le grand dorsal, muscle le plus étendu du thorax, possède un long
arc de rotation qui lui permet d’atteindre le médiastin.
En raison de
la perte de substance médiothoracique, le lambeau est prélevé par
une incision cutanée postérolatérale, menée très obliquement en bas
et en arrière du sommet de la fosse axillaire à l’épine iliaque
postérosupérieure, de façon à réaliser un lambeau cutané
latérothoracique bipédiculé suffisamment perfusé pour permettre
son décollement partiel en toute sécurité et assurer le passage du
muscle grand dorsal vers le médiastin.
La section humérale du
muscle, la dissection poussée du pédicule vasculaire jusqu’aux
vaisseaux axillaires ainsi que la section du nerf sont bien sûr
indispensables pour disposer d’un arc de rotation maximal.
3- Transposition du trapèze
:
Ce long muscle paravertébral qui comble la gouttière interscapulorachidienne
a une vascularisation variable. Dans 80 % des cas
l’artère cervicale transverse, branche du tronc thyro-bicervicoscapulaire
est dominante, dans les autres cas, c’est l’artère scapulaire
postérieure qui vascularise le muscle.
Une cervicotomie exploratrice préalable permet de repérer les
pédicules vasculaires et de déterminer les possibilités de
transposition du muscle.
L’élévation de la totalité du muscle, réalisée
en décubitus latéral, procède de la région sus-claviculaire à la pointe
du trapèze.
Une rotation de 360° permet de transposer le
muscle sur la paroi antérieure du thorax dans une situation presque
symétrique, en miroir de sa position anatomique initiale.
4- Transposition du muscle grand droit de l’abdomen
:
Le muscle grand droit de l’abdomen est vascularisé par l’arcade
épigastrique réunissant les vaisseaux épigastriques supérieurs,
branches des vaisseaux mammaires internes, à leurs homologues
épigastriques inférieurs.
La transposition médiastinale du muscle
qui est réalisée sur le pédicule supérieur nécessite donc l’intégrité
des vaisseaux mammaires internes.
Une section distale, généralement réalisée à la hauteur de la ligne
arquée, précède la dissection rétrograde du muscle ; ses insertions costales peuvent être sectionnées pour faciliter sa rotation de 180°
vers le médiastin.
Ce lambeau peut être utilisé sous sa forme musculocutanée à palette verticale ou plus fréquemment musculaire
pure en complément d’autres myoplasties.
D - COUVERTURE DE LA PERTE DE SUBSTANCE CUTANÉE
:
Une perte de substance cutanée modérée, situation la plus fréquente,
est refermée par suture simple des deux lambeaux cutanéograisseux
décollés lors du prélèvement des plasties pectorales.
Mais parfois, le
sacrifice cutané qui a été nécessaire lors de la mise à plat initiale ne
permet pas de réaliser une fermeture par approximation des berges
du décollement.
Dans ce cas, la couverture peut être obtenue par
mise en cicatrisation dirigée suivie d’une greffe cutanée sur la plastie
musculaire.
Lorsque le sacrifice cutané a été majeur, il peut être utile
de prévenir la rétraction cutanée par la mise en place d’un treillis
résorbable qui, en outre, présente l’avantage d’assurer la contention
des plasties musculaires et/ou épiploïques.
En revanche, la
transposition d’un contingent cutané solidaire de la plastie
musculaire n’est que très rarement indiquée.
Indications
:
L’attitude vis-à-vis des médiastinites aiguës postchirurgie cardiaque
a beaucoup changé au cours des 20 dernières années.
Ce
changement est lié à une meilleure connaissance de l’épidémiologie
et de la prophylaxie de ces infections alors que dans le même temps,
le diagnostic tardif, devant un sepsis, une désunion de la plaie ou
un accident hémorragique impliquant des lésions tissulaires
étendues, a fait place à un diagnostic précoce permettant le
traitement conservateur devant des lésions encore limitées.
Ce
contrôle précoce de l’infection a eu pour effet une nette diminution
de l’incidence des pertes de substance thoraciques après médiastinites.
Ce n’est que devant l’échec du traitement conservateur ou en
présence d’une médiastinite d’emblée grave, nécessitant un
traitement à thorax ouvert, que le chirurgien plasticien interviendra
pour réaliser le comblement de la perte de substance médiastinale,
de plus en plus fréquemment, après une période de mise sous
pression négative contrôlée de la plaie par VAC™, comme nous
l’avons évoqué précédemment.
Quatre situations cliniques peuvent être schématiquement
identifiées.
A - PERTE DE SUBSTANCE MODESTE
:
C’est typiquement le cas d’une plaie ne dépassant pas quelques
centimètres de largeur et de profondeur qui permet une fermeture
cutanée simple, le plus souvent sans ostéosynthèse du sternum en
raison de la rigidité médiastinale ou des fractures multiples du
sternum ayant conduit à la désunion.
B - PERSISTANCE D’UN ESPACE MORT MÉDIASTINAL
IMPORTANT ET/OU EXPOSITION VASCULAIRE
AVEC STERNUM SAIN
:
L’indication de choix est alors le comblement de l’espace mort rétrosternal par épiplooplastie associée à une nouvelle ostéosynthèse
sternale.
C - PERTE DE SUBSTANCE MANUBRIOSTERNALE ET/OU
MÉDIASTINALE MODÉRÉE À MAJEURE :
L’exposition du coeur et des gros vaisseaux, souvent associée,
nécessite impérativement un comblement total du médiastin.
Dans
ce cas, le choix du procédé de reconstruction le plus adapté repose,
entre autres, sur la confrontation du volume de la perte de substance
avec la morphologie du patient, en n’hésitant pas à associer entre
elles plusieurs myoplasties si nécessaire. La double
myoplastie pectorale à pédicule interne demeure bien souvent
l’indication de choix.
Comme on l’a vu, celles-ci peuvent être
pratiquées même en l’absence de perforante mammaire interne.
En effet, l’épreuve systématique de clampage du pédicule
acromiothoracique pratiquée chez tous les patients ayant bénéficié
de pontages séquentiels mammaires internes s’est constamment
révélée positive sans qu’aucune nécrose musculaire secondaire n’ait
été observée après sacrifice du pédicule acromiothoracique.
Ce qui, par ailleurs, corrobore les études anatomiques démontrant
la participation des perforantes intercostales antérieures à la
vascularisation pectorale.
L’épiplooplastie de comblement et/ou
de protection peut être réalisée isolément ou en association aux
myoplasties, d’autant plus volontiers que le médiastin est profond
et/ou que les structures vasculaires sont franchement exposées.
D - PERTE DE SUBSTANCE PARIÉTALE ÉTENDUE
:
La destruction transfixiante de la paroi thoracique antérieure, d’une
ligne médioclaviculaire à l’autre, voire au-delà, peut poser des
problèmes de disponibilité tissulaire.
Dans ce cas, en effet, les
muscles pectoraux et leurs pédicules vasculaires internes, souvent
plus ou moins gravement endommagés, s’avèrent inutilisables.
Parfois, cependant, les reliquats pectoraux, rétractés latéralement,
peuvent être malgré tout mobilisés sur les pédicules acromiothoraciques contribuant ainsi au comblement de la partie
supérieure du médiastin.
Devant ces pertes de substance thoraciques
majeures, l’association à une transposition unilatérale, voire
exceptionnellement bilatérale du muscle grand dorsal, suivie d’une
greffe dermoépidermique, sont à même d’assurer une reconstruction
efficace au moindre coût cicatriciel.
Dans cette situation en
effet, une simple épiplooplastie est peu souhaitable car elle
n’assurera qu’un matelassage pariétal généralement insuffisant.
Conclusion
:
L’épiplooplastie et les transpositions musculaires intrathoraciques ont
joué un rôle de premier plan dans l’amélioration du traitement des
médiastinites aiguës graves.
Ces techniques se sont avérées fiables et
efficaces, à condition de ne les entreprendre qu’après éradication des
foyers infectieux.
Le comblement complet de l’espace mort médiastinal
est un facteur prédictif essentiel du succès de ces interventions.
Dans
notre expérience, c’est la transposition bipectorale sur les pédicules
internes qui a été la plus utilisée ; cette technique a fait la preuve de son
extrême fiabilité, même en l’absence des vaisseaux mammaires internes.
L’épiplooplastie et les myoplasties sont à même d’assurer une protection
efficace du coeur et des gros vaisseaux parfois menacés de rupture, en
palliant des situations autrefois désespérées.
Le recours plus fréquent
aux myoplasties a permis de réduire la durée d’hospitalisation et
d’améliorer notablement le pronostic vital et fonctionnel de ces patients.
Ceci souligne tout l’intérêt d’un dialogue entre chirurgiens cardiaques,
réanimateurs et chirurgiens plasticiens, pour la prise en charge des médiastinites aiguës graves après chirurgie cardiaque.