Antibiothérapie et maladies parodontales
Cours de Médecine Dentaire
Introduction
:
Les maladies parodontales sont des maladies infectieuses
à étiologie bactérienne et à manifestations
inflammatoires.
Elles sont caractérisées par une certaine spécificité
bactérienne.
À chaque forme de parodontite
est associée une flore différente, et les sites d’un
même sujet diffèrent dans leur composition bactérienne.
L’infection serait de type opportuniste, l’apparition
de la maladie étant la conséquence d’une
prolifération sélective d’espèces pathogènes et
d’une permissivité de l’hôte.
Le traitement de la maladie parodontale passe
donc par le contrôle bactérien.
Bien que des résultats positifs soient obtenus par
un débridement mécanique des lésions, il serait
toutefois illusoire de croire que celui-ci soit à
même d’éliminer complètement les bactéries pathogènes de la poche parodontale, et encore moins
de l’organisme du patient.
L’antibiothérapie systémique ou locale, adjointe
au traitement mécanique, serait susceptible de
diminuer le recours à la chirurgie, avec une stabilité
des résultats à 5 ans en cas de visite de
contrôle stricte tous les 3 mois.
Microbiologie des maladies parodontales
:
A - Notion de spécificité bactérienne :
Le développement important de la microbiologie
parodontale au cours de ces dernières années découle
directement du concept de spécificité bactérienne.
Chaque type de pathologie parodontale
présente une flore sous-gingivale constituée d’une
association de micro-organismes qui lui est propre.
La plupart des micro-organismes intervenant
dans ces pathologies sont des bacilles à Gram négatif,
anaérobies stricts (Porphyromonas gingivalis
[Pg], Prevotella intermedia [Pi], Fusobacterium
nucleatum [Fn], Campylobacter rectus [Cr] ...) ou
capnophiles (Actinobacillus actinomycetemcomitans
[Aa], Eikenella corrodens [Ec], Capnocytophaga
ochracea [Co] ...).
B - Pathologies parodontales
:
Une variabilité bactérienne importante en fonction
des différentes parodontopathies est mise en évidence.
Ces pathologies ont été classées en 1999 en
cinq groupes.
A - Gingivite associée à la plaque dentaire
(anciennement gingivite chronique réversible) :
Sa flore est composée à 60 % de bactéries à Gram
positif, anaérobie facultative ou anaérobie stricte,
avec principalement Actinomyces sp. et Streptococcus
sp.
La présence, en faible pourcentage,
de bacilles à Gram négatif, anaérobies stricts (Fusobacterium
nucleatum et Prevotella intermedia)
est à noter.
La flore sous-gingivale est caractérisée par la présence
de bacilles à Gram négatif, anaérobies stricts
(Prevotella intermedia et Fusobacterium nucleatum),
de spirochètes (Treponema sp.) et des Selemonas
sp.
C - Parodontite chronique localisée ou généralisée
(anciennement parodontite de l’adulte [PA] ) :
La flore est dominée par la présence de bactéries
anaérobies et capnophiles à Gram négatif, avec en
particulier Porphyromonas gingivalis.
Dans les formes
présentant des lésions actives et évolutives,
Slots a décrit une association synergique de Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Porphyromonas
gingivalis.
Plus récemment, dans une étude de
comparaison de la prévalence de pathogènes dans
deux populations, atteinte et non atteinte de parodontopathies,
Van Winkelhoff et al. concluent que
les souches Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia
et Bacteroides forsythus sont des marqueurs
de maladie destructrice.
D
- Parodontites agressives localisées
et généralisées :
1- Anciennement parodontite à progression rapide
(PPR) :
Les formes de parodontite de l’adulte les plus
agressives et les plus rapides dans leur évolution
sont caractérisées par la présence d’un microorganisme
à haut pouvoir pathogène : Porphyromonas
gingivalis.
2- Anciennement parodontite juvénile localisée
et généralisée (PJL et PJG)
:
La parodontite juvénile localisée (ou parodontite
agressive localisée) est caractérisée par la présence
d’un agent étiologique primaire bactérien
qui est Actinobacillus actinomycetemcomitans.
La microbiologie de la parodontite juvénile généralisée
(parodontite agressive généralisée) est
caractérisée par une association de Porphyromonas
gingivalis et d’autres bacilles à Gram négatif (Eikenella
corrodens, Capnocytophaga sp., Actinobacillus
actinomycetemcomitans, ...).
E - Parodontite associée au VIH (P-VIH)
:
La composition de la flore bactérienne est proche
de celle des parodontites de l’adulte avec une
augmentation du pourcentage de Campylobacter
rectus.
Parfois, des entérobactéries peuvent déstabiliser
la flore buccale.
Il faut noter la disparition dans la nouvelle classification
de la parodontite réfractaire dont l’existence
est discutée.
L’éradication de ces pathogènes parodontaux
dits « primaires » doit donc être un objectif thérapeutique.
Or, parfois ces formes de maladies parodontales
ne peuvent être contrôlées par simple
débridement mécanique associé aux antiseptiques
habituels, et nécessitent un recours à une antibiothérapie50.
Antibiothérapie curative systémique
:
Le traitement mécanique seul est habituellement
suffisant pour contrôler la majorité des parodontites.
Mais dans le cas de parodontites agressive et
réfractaire ou encore de patients à haut risque de
maladies parodontales, l’antibiothérapie doit être
systémique.
A - Indications de l’antibiothérapie :
Cette antibiothérapie est donc indiquée en cas de :
• parodontites agressives avec détection de bactéries
comme le Aa, le Pg, le Pi et le Bf,
bactéries exogènes non éliminées sans antibiothérapie
;
• réponse clinique moyenne ou mauvaise après
thérapeutique conventionnelle, notamment
pour les poches profondes et les lésions interradiculaires
;
• récidive pendant la thérapeutique parodontale
de soutien par un mauvais contrôle de plaque
de la part du patient avec une réinfection de
poches ;
• possibilité de réinfection parodontale à partir
d’autres sites oropharyngés infectés ;
• patients à risque avec antécédents d’endocardites
ou porteurs de prothèses valvulaires, ou
encore de diabétiques non équilibrés nécessitant
une antibioprophylaxie pour tout traitement
parodontal.
B - Tests bactériologiques
:
Différents pathogènes ont des susceptibilités variables,
et une antibiothérapie non discriminante
aurait pour conséquence soit d’augmenter les résistances
bactériennes in vivo, soit de favoriser une
croissance excessive de bactéries déjà résistantes.
Au contraire, ciblée sur le(s) pathogène(s), l’administration
systémique d’antibiotique (amoxicilline,
métronidazole, cyclines) n’augmente que provisoirement
le pourcentage d’espèces résistantes,
avec un retour aux niveaux préthérapeutiques
après 90 jours.
C’est pourquoi, la prescription d’une antibiothérapie
systémique est indissociable d’une analyse
microbienne préalable, afin de pouvoir individualiser
les acteurs en présence.
De nos jours, les
sondes acide désoxyribonucléique (ADN) présentent
les avantages, par rapport aux cultures bactériennes,
de ne pas nécessiter de bactéries vivantes,
d’être faciles d’emploi à la fois pour le praticien et
le laboratoire.
Toutefois, elles présentent les désavantages
d’être semi-quantitatives et de posséder
une grande spécificité.
Une analyse après antibiothérapie fournit donc
des informations quant à l’efficacité du traitement.
C - Principales familles d’antibiotiques utilisées
en parodontologie
:
Le choix des antibiotiques pour le traitement des
maladies parodontales infectieuses doit se faire en
fonction des bactéries pathogènes supposées présentes
au cours d’une pathologie donnée, du spectre
de l’activité antibactérienne et de la pharmacocinétique
des antibiotiques.
1- Bêtalactamines :
L’action bactéricide des pénicillines du groupe A,
inhibant la formation de la paroi bactérienne, est
particulièrement bien ciblée sur les germes habituellement
rencontrés dans les maladies parodontales.
Les pénicillines du groupe A peuvent être divisées
en deux sous-groupes, l’ampicilline et ses dérivés
dont l’amoxicilline (para-hydroxyampicilline)
utilisée en parodontologie, et les
N-acylpénicillines.
Amoxicilline :
• formule brute : C16H19N3O5S
• masse moléculaire : 365,40
• pKa : 2,67/7,11
• point de fusion : 216-218
La biodisponibilité de l’amoxicilline (Clamoxyl®,
Hiconcil®, ...) par voie orale est meilleure comparée
à l’ampicilline (Proampi®, Totapen®, ...) :
• dose (mg) : 1 000
• C0 (mg/l) : -
• Cmax (mg/l) : 8,2
• Tmax (h) : 1,75
• C8h (mg/l) : 0,3
Les taux sériques obtenus par l’amoxicilline (7 à
10 mg/l en 2 heures) sont supérieurs à ceux de
l’ampicilline (3 à 4 mg/l en 2 heures).
La bacampicilline
(Penglobe®), avec un spectre identique à
celui de l’ampicilline et de l’amoxicilline, possède
une meilleure absorption intestinale, d’où son pic
sérique plus élevé et plus précoce (7,8 mg/l en 45 à
60 minutes à 400 mg ; 9 mg/ml en 45 à 60 minutes à
600 mg) et une concentration dans la gencive et l’os
trois fois plus élevée que celle de l’amoxicilline.
L’efficacité des pénicillines, leur bonne tolérance,
l’absence d’effets secondaires mis à part les
phénomènes d’allergie, l’absence pratiquement
d’interactions médicamenteuses, expliquent qu’elles
sont prescrites en première intention.
Quant à la prescription de l’association acide clavulanique-amoxicilline (Augmentin®), elle doit
être réservée à des affections graves et ne doit être
prescrite qu’en deuxième intention.
2- Nitro-imidazolés :
Les dérivés imidazolés sont bactéricides, actifs sur
les souches anaérobies sans induire de résistances
et ont peu d’action sur la flore oropharyngée commensale.
Le métronidazole fait partie de la famille des
nitro-5-imidazolés.
Il est commercialisé sous le nom
de Flagyl®, et sous celui de Rodogyl® et Birodogyl®
lorsqu’il est associé à la spiramycine.
Métronidazole :
• formule brute : C6H9N3O3
• masse moléculaire : 171,16
• pKa : 2,62
• point de fusion : 159-163 °C
Les valeurs de concentration minimale bactéricide
(CMB) des imidazolés sur les anaérobies stricts
sont égales ou très voisines de celles des concentrations
minimales inhibitrices (CMI).
Parmi les différents antibiotiques, plusieurs études
ont prouvé que le métronidazole atteint des
concentrations antibactériennes efficaces dans les
tissus gingivaux et le fluide gingival, avec des effets
plus marqués et à plus long terme, ainsi que des
indices cliniques statistiquement améliorés.
Cette
efficacité en termes de réduction de profondeur de
poche et de gain d’attache a été confirmée selon
les études jusqu’à 6 mois, 12 mois, et 24 mois.
Le métronidazole seul peut éliminer Porphyromonas
gingivalis et Prevotella intermedia, germes
rencontrés dans les parodontites agressives et anciennement
réfractaires.
Dans certaines formes où plusieurs pathogènes
coexistent, l’association d’antibiotiques sytémiques
a été étudiée dans le but d’élargir le champ
microbien.
Les associations les plus étudiées ont été réalisées
avec la spiramycine où une synergie est observée
sur les souches Bacteroides, Prevotella, un
effet additif sur les Actinomyces.
Cette synergie a
été mise à profit dans le traitement des infections
parodontales.
Winkel et al., chez 49 patients, ont
prouvé l’efficacité supérieure d’une association
métronidazole-amoxicilline comparativement à la
thérapie initiale seule, tant sur le plan clinique que
microbiologique.
Les résultats d’une étude plus
récente de Rooney et al., randomisée et en double
aveugle sur 66 patients atteints de forme chronique
avancée, confirment les effets significativement
supérieurs de cette association jusqu’à
6 mois.
Ce régime antibiotique permet une réduction du
nombre de sites en progression et un gain d’attache
significativement supérieur (notamment dans
les cas de poches de profondeur initiale supérieure
à 6 mm).
Rooney et al. concluent d’ailleurs que cette
association apporte des bénéfices considérables
dans le traitement des maladies parodontales avancées
par rapport aux monothérapies d’amoxicilline
ou de métronidazole.
Van Winkelhoff propose, dans le cas d’une infection
en présence de Aa, la prescription de métronidazole
associé à de l’amoxicilline (250 mg de
métronidazole et 375 mg d’amoxicilline), trois fois
par jour, pendant 7 jours.
3- Cyclines :
Le groupe des cyclines a été le premier groupe
d’antibiotiques à large spectre à être décrit.
La
première cycline, la chlortétracycline, a été isolée
en 1944 par B.-M. Duggar et commercialisée en
1948.
Les analogues semi-synthétiques, la doxycycline
et la minocycline, ont été découvertes
respectivement en 1966 et en 1972.
Ce sont
des molécules de cycline de deuxième génération,
semi-synthétiques, avec une demi-vie plasmatique
longue.
Les tétracyclines ont un mode d’action
bactériostatique par inhibition de la synthèse protéique
des bactéries.
Elles sont actives vis-à-vis
de toutes les bactéries à Gram négatif et à Gram
positif de la flore buccale, et notamment vis-à-vis
de l’Aa, généralement résistant à la pénicilline.
Outre son potentiel bactériostatique, l’intérêt
résiderait surtout dans la capacité de cet antibiotique
à inhiber la collagénase et la résorption osseuse.
La diminution des éléments de dégradation
tissulaire entraînerait une réduction de l’effet chimioattractant
exercé sur les polymorphonucléaires
neutrophiles, avec pour conséquence la résolution
de l’inflammation.
Après avoir été utilisées dans la spécialité pour
des pathologies infectieuses de moyenne importance,
elles ne sont pratiquement plus prescrites
qu’en parodontologie (surtout dans les cas de parodontites
agressives localisées).
L’antibiotique administré per os aux doses habituelles
de 1 à 2 g/j, se concentre préférentiellement
dans le fluide gingival à des taux de 4 à
8 lg/ml, doubles à triples de ceux observés au
niveau sérique.
Les cyclines sont des antibiotiques bactériostatiques,
le rapport des CMB sur CMI étant en moyenne
de 4.
Elles peuvent avoir éventuellement un effet
bactéricide sur des souches bactériennes avec des
CMI très basses quand les taux sériques et tissulaires
sont supérieurs à la CMB.
Antibiothérapie locale
:
A - Avantages par rapport au traitement
systémique
:
Toutes les dents ne sont pratiquement jamais touchées
dans la même mesure par la maladie.
Même
sur une dent individuelle, la maladie ne progresse
pas de manière uniforme.
Par voie de conséquence,
on serait tenté de se demander s’il n’est pas préférable
de traiter des lésions parodontales circonscrites
par des antibiotiques appliqués de façon locale,
plutôt que de procéder par voie systémique.
L’antibiothérapie locale offre des avantages sur
les applications systémiques :
• elle cause moins d’effets indésirables ;
• elle cause moins d’interactions médicamenteuses
;
• elle fournit des concentrations au niveau des
poches parodontales plus élevées en agents,
tout en diminuant les quantités de produits
utilisées avec une concentration très supérieure
à la concentration minimale inhibitrice
(CMI) ;
• elle minimise les problèmes de compliance.
B - Historique :
Depuis l’avènement des antibiotiques, bon nombre
de tentatives ont été entreprises afin de traiter la
parodontite au moyen de substances antimicrobiennes
introduites directement dans la poche parodontale.
L’éventail s’étend du simple rinçage de la poche
par l’injection de pâtes ou de gel à base d’antibiotiques,
jusqu’à la mise au point de nouvelles formules
appelées Local Delivery Devices (LDD), ou systèmes
de libération prolongée.
Ces derniers sont
destinés à la diffusion continue de différents agents
antibactériens dans la poche parodontale.
Afin que cette approche antimicrobienne puisse
être couronnée de succès, il est non seulement
nécessaire que la substance antimicrobienne puisse
atteindre l’ensemble de la région touchée par la
maladie, mais elle doit également être à même
d’exercer, à une concentration suffisamment élevée
au niveau local et durant un temps suffisamment
long, son action sur les germes.
Compte tenu du volume restreint de la poche
parodontale d’une part, et du tonus élevé au sein
du parodonte d’autre part, il paraît improbable que
le rôle de réservoir puisse être joué par un substrat
qui ne soit pas placé dans la poche parodontale sous
forme d’un objet physiquement solide.
Plusieurs méthodes d’application locale ont été
décrites ces dernières années, comme l’application
de métronidazole (Elyzol® contenant 25 % de métronidazole),
de tétracycline (Actisite®) ou de
doxycycline (Atrisorb®).
Aucun produit ne répond encore complètement
aux spécifications requises (efficacité, durée d’application,
absence d’interférences avec la cicatrisation,
facilité d’utilisation).
Les supports résorbables sont certainement à
privilégier, encore faut-il qu’il soit possible de déterminer
de façon précise la durée de résorption in
vivo.
C - Intérêts :
Les propriétés d’Elyzol® ont permis d’obtenir des
résultats cliniques d’abord chez l’animal, puis chez
l’homme.
D’autres études sont venues par la suite
confirmer ces premiers résultats avec, en outre,
des résultats à long terme avec contrôle bactériologique
(18 et 24 mois) chez des patients en thérapeutique
parodontale de soutien.
Radvar et Kinane ont comparé trois types d’application
locale : des fibres de tétracyclines, un gel
de métronidazole et un gel de minocycline combiné
au détartrage/surfaçage radiculaire, comparé au
détartrage/surfaçage radiculaire seul.
Tous ces
traitements ont montré une augmentation de gain
d’attache à 6 mois (en moyenne 0,5 mm), mais pas
de différence significative entre les diverses options.
Cette antibiothérapie locale fait donc appel à
des systèmes de libération lente (< 24 heures) ou à
libération contrôlée (> 1 jour) dans le but de maintenir
une concentration efficace de l’agent.
Une étude clinique récente de Salvi et al. menée
sur 47 patients a comparé les effets cliniques et
microbiologiques de trois polymères biodégradables
(Atridox®, Elyzol® Dental Gel et Periochip®).
Si
les auteurs observent une réduction significative
des profondeurs de poches pour les trois systèmes
(après une thérapeutique étiologique comprenant
détartrage et surfaçage radiculaire) avec une réduction
moyenne de 0,3 mm, seule l’application
d’Atridox® permettait la survenue de résultats cliniques
supérieurs aux deux autres, avec une réduction
moyenne de poche de 0,7 mm et un gain
d’attache de 0,6 mm.
Ceci était observé de façon
concomitante à une réduction du nombre bactérien
total.
D - Limites
:
La magnitude des résultats attendus semble modérée
comparativement à ceux d’une thérapie initiale
conventionnelle.
Les réductions additionnelles,
en termes de perte d’attache et d’alvéolyse, semblent
limitées, et aucun bénéfice antimicrobien n’a
pu être mis en évidence.
Ce mode d’administration présente des inconvénients
conséquents :
• difficulté de traiter un grand nombre de sites ;
• absence de contrôle du temps d’action ;
• risque de recontamination par non-éradication
des réservoirs.
L’ensemble de ces éléments doit nous mettre en
garde vis-à-vis de cette thérapeutique adjuvante
qui ne doit jamais se substituer à une antibiothérapie
systémique quand elle est indiquée.
Cette antibiothérapie est donc surtout réservée
aux lésions localisées survenant en cas d’activité
pathologique résiduelle (après thérapeutique étiologique)
ou de récidive pendant la thérapeutique
parodontale de soutien.
Antibioprophylaxie
:
A -
Patients à risques
:
Deux grands groupes de sujets à risque infectieux
sont définis.
1- Groupe A :
Risque d’infection identifiée localement et/ou de
surinfection générale (septicémie).
Ce sont des patients susceptibles à l’infection en
raison d’une pathologie sous-jacente, que celle-ci
soit d’origine métabolique (diabète non contrôlé),
maligne (maladie de Hodgkin, ...), infectieuse (infection
par le virus de l’immunodéficience humaine
[VIH], ...), médicamenteuse (agents immunosuppresseurs
ou cytotoxiques) ou auto-immune.
Une prescription anti-infectieuse prophylactique
s’impose quelle que soit la procédure chirurgicale
envisagée.
2- Groupe B
:
Risque d’infection lié à une localisation secondaire
de la bactérie, créant un néofoyer infectieux à
distance du foyer primaire (endocardite infectieuse,
infection d’une prothèse articulaire, par
exemple).
Ce risque concerne les sujets présentant
une cardiopathie définie « à risque d’endocardite
infectieuse » et des sujets porteurs de prothèse.
Dans ce cas, l’antibioprophylaxie s’avère indispensable,
ces patients étant hautement susceptibles
de développer un processus infectieux.
B - Critères de choix d’un antibiotique en
antibiothérapie prophylactique :
En règle générale, la prophylaxie standard de l’endocardite
infectieuse et des infections sur prothèses
articulaires requiert une seule prise d’antibiotique per os 1 heure avant le geste.
La prescription
consiste en 2 g d’amoxicilline chez l’adulte et
50 mg·kg–1 chez l’enfant.
En cas d’allergie aux bêtalactamines, il est recommandé
de prescrire une dose de 600 mg de
clindamycine chez l’adulte et de 15 mg·kg–1 chez
l’enfant, ou encore de 1 g de pristinamycine chez
l’adulte et de 25 mg·kg–1 chez l’enfant.
Conclusion
:
Le biofilm va imposer une modification de notre
attitude thérapeutique dans le contrôle du facteur
infectieux.
Une approche non raisonnée de l’antibiothérapie
peut conduire au développement de
souches résistantes.
L’antibiothérapie en parodontologie intervient
dans le cadre de l’éradication de pathogènes et
dans le contrôle de flore déstabilisée, notamment
dans les formes les plus agressives de parodontites.
Toute prescription à visée curative doit faire
intervenir une réflexion du clinicien sur la nature
des germes en présence et leur sensibilité aux
antibiotiques, afin de déterminer la famille d’antibiotiques
la mieux adaptée.
La posologie, la fréquence des prises et la durée
du traitement devront être déterminées en fonction
de la localisation de l’infection, de la charge
bactérienne, de la demi-vie plasmatique de l’antibiotique
et de son accessibilité jusqu’au site de
l’infection.
Aujourd’hui, l’antibiothérapie locale amène des
résultats pour le moment insuffisants mais reste
une voie thérapeutique à exploiter.