Maladies du foie, des voies biliaires et du pancréas Cours d'Hépatologie
Hépatopathies chroniques
virales
:
A - LAMIVUDINE ET HÉPATITE
CHRONIQUE B :
La lamivudine (Zeffixt) vient d’obtenir
l’autorisation de mise sur le marché (AMM)
pour le traitement de l’hépatite chronique
virale B.
La lamivudine est un analogue
nucléosidique oral qui inhibe la réplication
des virus à acide désoxyribonucléique
(ADN).
Elle est rapidement efficace à la dose
de 100 mg/j.
Quatre semaines après le début
du traitement, les taux d’ADN du virus de
l’hépatite B (VHB) sérique deviennent
indétectables chez presque 100 % des
malades.
Après un traitement de 12 mois,
on observe une négativation de l’antigène
(Ag) HBe dans 30 % des cas et une
séroconversion de l’AgHBe en anticorps
anti-HBe dans 20 % des cas.
Parallèlement, on constate une amélioration
des lésions histologiques, en particulier de
l’activité nécrotico-inflammatoire dans le
groupe traité par rapport au groupe placebo.
Sont prédictifs d’une bonne réponse au
traitement une nette élévation des
transaminases et un taux bas d’ADN du VHB sérique.
Cependant, souvent, dans
les 3 mois qui suivent l’arrêt du traitement,
l’ADN du VHB sérique et l’activité
histologique hépatique retournent aux
valeurs préthérapeutiques, sauf chez les
malades chez lesquels une séroconversion
dans le système HBe a été obtenue.
Un
inconvénient important de cet antiviral est
la survenue de mutations au niveau du gène
de la polymérase, spécialement au niveau
du motif YMDD. Ce risque augmente
avec la durée du traitement.
Il apparaît après
1 an de traitement chez 14 % des malades,
augmente à 50 % à 3 ans et à 90 % à 7 ans.
La survenue de ces mutations peut
s’accompagner d’un échappement au
traitement avec risque d’hépatite pouvant
être sévère.
La lamivudine a en revanche
l’avantage d’être remarquablement bien
tolérée.
La comparaison entre la lamivudine et
l’interféron montre que les résultats à long
terme sur la réplication virale sont
sensiblement équivalents.
L’interféron a
l’avantage de ne pas sélectionner de
mutants, mais il a comme inconvénient une
mauvaise tolérance.
L’indication de la lamivudine doit tenir
compte des risques induits par l’apparition
des mutants résistants à la lamivudine.
Il
existe des indications indiscutables de la lamivudine en première intention.
Ce sont
les cas où l’interféron est contre-indiqué ou
les cas où il est très peu efficace.
La lamivudine doit être proposée aux malades
chez lesquels une transplantation hépatique
est envisagée mais qui ont une réplication
virale.
Pour pouvoir transplanter un malade
porteur du virus B, il ne faut pas que le
malade soit répliquant pour le VHB, en
raison de la récidive inéluctable de
l’infection virale sur le foie greffé.
En cas de
c i r rhose décompensée, ce qui est
habituellement le cas des malades auxquels
on propose une transplantation, l’interféron
est très peu efficace.
La lamivudine est dans
ces cas tout à fait indiquée, permettant la
négativation de l’ADN du VHB sérique.
Il
faut alors réaliser la transplantation dès que
cette négativité est obtenue et avant que ne
surviennent les mutations.
En posttransplantation,
l’interféron est contreindiqué
en raison du risque de rejet
d’organe.
La lamivudine est donc
poursuivie.
De même, chez le malade
transplanté rénal chez lequel il n’est pas
possible d’utiliser l’interféron en raison là
aussi du risque majeur de rejet du greffon,
s’il existe une indication à traiter
l’hépatopathie chronique B en raison de sa
sévérité, la lamivudine peut être utilisée.
Chez les malades ayant une cirrhose
décompensée et qui ne peuvent pas bénéficier d’une transplantation hépatique
pour des raisons extrahépatiques, la
lamivudine peut être proposée et entraîner
une amélioration de l’état hépatique.
Chez les malades porteurs d’un mutant pré-C, on sait que les doses d’interféron
recommandées sont élevées, de l’ordre de
9 millions d’unités trois fois par semaine, et
donc que les effets secondaires qui sont dose
dépendants risquent d’être majorés.
On peut
chez ces malades préférer la lamivudine,
mieux tolérée.
Les malades porteurs du virus B du fait de
pathologies associées peuvent être soumis à
des chimiothérapies très immunosuppressives,
dans le cas de leucémies par exemple.
À l’arrêt du traitement immunosuppresseur
du fait de la restauration de la réponse
immunitaire, il existe un risque de
réactivation B, qui peut même se produire
sur le mode fulminant.
La lamivudine
entraîne alors rapidement une négativation
de l’ADN du VHB et une normalisation des
transaminases.
Elle peut même être
utilisée chez ces malades en prophylactique.
Chez les malades porteurs du virus de
l’immunodéficience humaine (VIH), la
lamivudine fait partie de l’arsenal
thérapeutique contre le VIH.
Il est donc
logique de proposer, en cas de nécessité, ce
médicament actif contre les deux virus. S’il
n’y a pas d’indication à traiter la maladie VIH, il ne faut pas utiliser la lamivudine
pour traiter le VHB, pour ne pas induire de
résistances vis-à-vis de ce médicament.
S’il y
a indication à traiter la maladie VIH, la
multithérapie doit comporter de la
lamivudine.
En cas de surinfection delta, la lamivudine
ne paraît pas efficace, ne parvenant pas à
négativer l’acide ribonucléique (ARN) du
virus delta.
Dans les autres cas d’hépatopathie
chronique virale B où l’interféron n’est pas
contre-indiqué, il est préférable d’utiliser en
première intention cet antiviral.
En effet,
contrairement à la lamivudine, il n’entraîne
pas de mutations.
La lamivudine prescrite
trop précocement, alors qu’il n’y a pas encore d’indication à la transplantation,
risque d’entraîner des mutations, empêchant
la transplantation le moment venu.
Lorsqu’un traitement par la lamivudine a
été entrepris, quand faut-il arrêter le
traitement ?
En cas de virus sauvage, on
peut arrêter le traitement lorsque la
séroconversion dans le système e a été
obtenue.
En cas de virus présentant une
mutation pré-C, la décision d’arrêt du
traitement est plus difficile : en cas de
négativation de l’AgHBs, c’est-à-dire peu
souvent ?
Le traitement peut également être
stoppé en cas de perte d’efficacité : remontée
des transaminases et réapparition de l’ADN
du VHB sérique.
Il est probable que, comme dans d’autres
maladies virales, l’avenir soit aux
associations d’antiviraux.
B - TRAITEMENT DE L’HÉPATITE
CHRONIQUE C « À LA CARTE »
:
La conférence de consensus qui s’est tenue à
Paris en février 1999 a donné un certain
nombre de recommandations qui restent
valables : ne pas traiter les malades ayant
des transaminases répétitivement normales,
ne pas traiter les malades présentant des
lésions histologiques minimes, mais les
surveiller par des biopsies de contrôle tous
les 4 à 5 ans.
Bien qu’il ne soit pas
formellement démontré que les malades
porteurs d’une cirrhose bien compensée
doivent être traités, il est possible de les
traiter, de préférence dans le cadre d’études.
Le traitement de référence des malades
atteints d’hépatite chronique virale C est
l’association d’interféron et de ribavirine.
Il paraît raisonnable de proposer un
traitement aux patients naïfs n’ayant jamais
été traités, aux patients ayant répondu à une
monothérapie par interféron mais ayant
rechuté à l’arrêt du traitement.
Chez les
patients n’ayant pas négativé l’ARN du
VHC sous interféron (non répondeurs à
l’interféron), il n’est pas démontré que la
bithérapie soit utile.
En cas d’indication à la
bithérapie, la durée conseillée du traitement
varie selon le génotype et le niveau de
virémie.
Il faut faire le point au bout de
6 mois de traitement.
Si la recherche de
l’ARN du VHC par polymerase chain
reaction (PCR) est positive, il s’agit d’un
échec virologique du traitement et il est
raisonnable de l’arrêter.
Si cette recherche est
négative, il y a réponse virologique et 6 mois
de traitement paraissent suffisants en cas de
génotype 2 ou 3, quelle que soit la virémie ;
6 mois sont également suffisants en cas de
génotype 1 lorsque la virémie préthérapeutique
était inférieure à 2 millions de
copies/mL, mais 12 mois sont nécessaires si
la virémie était supérieure à 2 millions de
copies/mL afin d’éviter les rechutes
survenant à l’arrêt du traitement.
Depuis cette conférence, les facteurs
déterminant la durée du traitement ont été
précisés.
À côté du génotype et de la
virémie, certains proposent de tenir compte d’autres facteurs : l’importance de la fibrose,
l’âge et le sexe du malade.
Les facteurs de
bonne réponse au traitement sont une
fibrose absente ou minime (F0 ou F1 dans la
classification métavir), un âge jeune
(inférieur à 40 ans), le sexe féminin.
Si les
malades ont quatre facteurs favorables de
réponse au traitement sur 5, il semblerait
que 6 mois de traitement soient suffisants ;
dans les autres cas, 12 mois pourraient être
nécessaires. Cette attitude n’est pas encore
admise par tous et la plupart s’en tiennent
encore aux recommandations de la
conférence de consensus.
C - INTERFÉRON PÉGYLÉ DANS
LE TRAITEMENT DE L’HÉPATITE
CHRONIQUE C
:
L’interféron pégylé est un complexe
d’interféron associé à une macromolécule de
polyéthylène glycol permettant un
allongement de la demi-vie de l’interféron,
passant de 4 heures à environ 40 heures.
Le
rythme des injections, au lieu d’être trois fois
par semaine, est hebdomadaire.
Il existe
deux types d’interféron pégylé : l’interféron
alpha-2a et alpha-2b.
Ces deux molécules
sont très différentes en ce qui concerne leurs
caractéristiques biochimiques et leur
élimination.
L’interféron alpha-2b, de petite
taille, a une élimination rénale et l’interféron
alpha-2a, qui est une plus grosse molécule, a
une élimination hépatique.
Chez les malades
n’ayant jamais reçu d’interféron, l’efficacité
à long terme de l’interféron pégylé alpha-2b
en monothérapie est supérieure à celle de
l’interféron standard, avec 18, 25, 23 % de
réponses virologiques en fonction de
différentes posologies, contre seulement
12 % de négativation de l’ARN du VHC
avec l’interféron non pégylé.
Avec
l’interféron pégylé alpha-2a, par rapport à
l’interféron standard, on obtient une réponse
virologique à la fin du traitement dans 69 %
versus 28 % des cas, et à long terme, de 39 %
versus 19 %.
Schématiquement, avec
l’interféron pégylé, on double les chances de
réponse par rapport à l’interféron standard.
La bithérapie interféron pégyléribavirine
est en cours d’évaluation. Les
effets secondaires sont comparables à ceux
de l’interféron standard.
Le syndrome
grippal est un peu plus fréquent, ainsi que
les réactions inflammatoires aux points
d’injection et les modifications hématologiques
: neutropénie en particulier.
L’interféron pégylé alfa-2b vient d’obtenir
l’AMM en monothérapie.
Comme pour la
bithérapie standard, ce traitement concerne
les malades ayant une hépatopathie avec
une fibrose importante, des transaminases
élevées, en l’absence de décompensation
hépatique en cas d’intolérance ou de contreindication
à la ribavirine.
Les malades
hémodialysés chroniques, qui supportent
particulièrement mal la ribavirine, peuvent
donc en bénéficier.
L’association interféron pégylé-ribavarine obtiendra l’AMM
vraisemblablement dans les mois qui
viennent.
D - PATIENTS VIH POSITIFS RECEVANT
UN TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL :
Les mêmes voies de transmission, en
particulier parentérale, expliquent la
fréquence des co-infections.
Jusqu’à un passé
récent, la gravité de la maladie VIH était
telle que le traitement de la maladie VHC
n’était habituellement pas entrepris.
L’efficacité actuelle des traitements anti-VIH
fait revoir cette attitude attentiste.
On est
d’autant plus tenté de traiter ces malades
que l’infection VIH modifie l’histoire
naturelle de la maladie VHC en l’aggravant ;
elle expose à des lésions hépatiques plus
sévères et à une évolution plus rapide vers
la cirrhose.
Jusqu’à présent, on ne disposait,
pour traiter la maladie VHC, que de
l’interféron, dont l’efficacité était
particulièrement médiocre chez ces malades
(0 à 40 % de réponses durables) et n’était
proposée qu’aux malades sans déficit
immunitaire.
Le traitement de la maladie VIH restaure la réponse immunitaire et on
dispose maintenant, pour traiter la maladie
VHC, de l’association interféron-ribavirine,
beaucoup plus efficace, même si peu de
résultats sont encore disponibles sur
l’efficacité de la bithérapie chez les malades
VIH positifs.
Obésité et foie, stéatoses dysmétaboliques
:
Dans tous les pays à haut niveau de vie, la
prévalence de l’obésité augmente nettement
depuis une vingtaine d’années.
Elle concerne
15 à 25 % de la population.
Le poids idéal
est défini par l’indice de masse corporelle
(IMC), c’est-à-dire le rapport entre le poids
(en kilogrammes) et la taille (en mètres) au
carré.
Il est normalement entre 20 et 23. À
partir de 27, il y a surcharge pondérale,
obésité au-delà de 30 et obésité morbide à
partir de 40.
On peut aussi définir l’obésité
par un excès de masse grasse aboutissant à
une altération de la qualité et de l’espérance
de vie.
Depuis quelques années, il est
apparu clairement que l’obésité pouvait
entraîner des hépatopathies chroniques,
souvent sévères, que ces hépatopathies
pouvaient entraîner le décès des malades
aussi souvent queles affections
cardiovasculaires, dont le lien avec l’obésité
est connu depuis longtemps.
Ces malades sont adressés à l’hépatologue
en raison d’anomalies de leurs tests
biologiques.
Le plus souvent, il s’agit
d’élévation des transaminases, moins
souvent de la gammaglutamyl-transpeptidase
ou d’une hyperferritinémie.
Chez
les donneurs de sang, l’obésité est la
première cause d’élévation des transaminases,
avant l’hépatopathie d’origine
alcoolique et les hépatopathies chroniques
virales.
Elle explique 70 % de ces anomalies
et est nettement corrélée avec l’IMC.
L’hyperferritinémie de ces malades est
modérée, le plus souvent inférieure à
1 000 ng/mL (méthode RIA).
Les autres paramètres du fer sont intermédiaires entre
la normale et ceux constatés dans
l’hémochromatose ; en particulier, la
saturation de la transferrine n’est supérieure
à 45 % que chez 10 à 30 % des obèses.
Il faut, dans un premier temps, éliminer les
autres causes d’hépatopathies chroniques :
l’intoxication alcoolique, les virus B et C, la
maladie de Wilson, les médicaments…
Au
cours de l’obésité, le rapport alanine aminotransférase (ALAT)/aspartate
aminotransférase (ASAT) est supérieur à 1
dans deux tiers des cas, alors que l’inverse
est constaté en cas d’hépatopathie
alcoolique.
Parmi les médicaments dont les
lésions histologiques hépatiques peuvent
prêter à confusion avec celles de l’obésité,
citons l’amiodarone (Cordaronet), le
tamoxifène (Nolvadext), les corticoïdes, la
nifédipine (Adalatet), le méthotrexate,
l’acide valproïque.
Il faut rechercher d’autres manifestations du
syndrome d’insulinorésistance, souvent
associé à l’obésité : un diabète de type 2,
une hypertriglycéridémie ou une
hypertension artérielle.
Se pose la question, à l’hépatologue, de
savoir quels malades il faut biopsier.
Si
on biopsie systématiquement le foie de tous
ces patients, on met en évidence très souvent
une stéatose, qui, si elle est optiquement
isolée, a un bon pronostic.
Moins souvent,
on trouve des lésions plus sévères par la
présence de lésions inflammatoires et/ou de
fibrose associées à la stéatose, de pronostic
plus réservé.
Ces lésions sont indistinguables
de l’hépatite alcoolique aiguë et
appelées pseudohépatites alcooliques aiguës
ou non-alcoholic steatohepatitis (NASH).
Ces
lésions peuvent aboutir à la cirrhose, dont la
fréquence varie dans les publications entre
7 et 26 %.
Quels sont donc les malades à
risque de présenter des lésions hépatiques
importantes en particulier de fibrose ?
Dans
toutes les séries, trois facteurs prédictifs de
cirrhose ressortent : un âge supérieur à
45 ans, un IMC élevé et un diabète.
Ainsi,
lorsque ces trois facteurs sont présents, le
risque d’avoir une fibrose histologique est
de 60 %. D’autres facteurs sont trouvés dans
certaines publications et non retrouvés dans
d’autres.
Il s’agit du sexe féminin, des ALAT
supérieures à deux fois la limite supérieure
de la normale, d’un rapport ASAT/ALAT
supérieur à l’unité, d’une hyperferritinémie,
d’une mutation du gène de l’hémochromatose
(gène HFE).
Il est possible que la surcharge en fer ait un
rôle aggravant les lésions hépatiques de ces
malades, bien qu’elle soit habituellement
modérée.
En effet, l’index hépatique
( c’est-à-dire la concentration
hépatique/l’âge, supérieure à 2 en cas
d’hémochromatose génétique) est le plus
souvent normal chez ces malades, ainsi que
la coloration de Perls. Cependant, la
mutation hétérozygote Cys 282 du gène HFE est plus fréquente chez eux que chez
les témoins.
L’évolution des
lésions hépatiques, comme on l’a vu, est bénigne lorsque la
stéatose est optiquement isolée.
Ainsi, 8 ans
après que le diagnostic de stéatose ait été
posé, le risque d’évolution cirrhogène est de
3,4 % et le risque de mourir d’une
hépatopathie de 0 à 5%.
En revanche,
lorsqu’il existe des lésions de pseudohépatite
alcoolique, à 8 ans, le risque d’avoir une
cirrhose est de 25 % et le risque de mourir
d’une maladie du foie de 31 %.
Si on
s’intéresse aux malades ayant une cirrhose
dite « cryptogénétique », on trouve chez ces
malades les mêmes facteurs de risque que
chez l e s malades présentant une pseudohépatite alcoolique, la différence
étant que ces deux groupes de malades ont
une différence d’âge de 10 ans.
Tout se
passe donc comme s’il y avait une évolution
vers la cirrhose.
Il faut que ces malades perdent du poids,
évitent l’alcool.
Différents traitements à visée
physiopathologique sont en cours
d’évaluation.
Nouveautés dans l’hépatotoxicité
des médicaments :
L’exhaustivité dans ce domaine étant
impossible, il faut se référer aux banques de
données.
Citons, parmi les médicaments largement
prescrits ou utilisés récemment, la survenue
d’hépatite aiguë avec des antidépresseurs : fluoxétine (Prozact), paroxétine (Deroxatt),
tianeptine (Stablont) ; des antidiabétiques :
acarbose (Glucort) ; de l’orlistat (Xenicalt)
proposé dans le traitement des obésités
morbides ; les nouveaux anti-inflammatoires
non stéroïdiens appartenant à la classe des
anti-Cox2 : le nimésulide (Nexent) ; parmi
les chimiothérapies leraltitrexed
(Tomudext) utilisé dans le cancer du côlon
métastatique ; le riluzole (Rilutekt) utilisé
dans le traitement de la sclérose latérale
amyotrophique ; les médicaments utilisés au
cours de l’infection VIH : la didanosine
(Vidext), la zidovudine (Retrovirt), la
névirapine (Viramunet).
Les fibrates
(fénofibrate : Lipanthyl Micronisét ;
ciprofibrate : Lipanort) peuvent induire des
hépatites simulant en tous points l’hépatite
auto-immune et souvent diagnostiquées au
stade de cirrhose.
L’ecstasy amphétamine,
largement utilisée dans les rave parties, a été
incriminée à l’origine de nombreux cas
d’hépatites aiguës, voire fulminantes. Les
plantes peuvent aussi être hépatotoxiques : Euphytoset, Jin Bu Huan, plante chinoise
utilisée comme sédatif.
Albumine intraveineuse
dans le traitement
du malade cirrhotique :
Depuis longtemps, les perfusions
d’albumine intraveineuse sont utilisées pour
traiter les malades cirrhotiques avec ascite, dans le but d’empêcher la reconstitution de
l’ascite et/ou d’améliorer la dysfonction
circulatoire et la fonction rénale de ces
malades.
Le traitement de l’ascite repose sur
des ponctions évacuatrices de grand volume,
auxquelles il faut associer des perfusions de
macromolécules pour prévenir l’hypovolémie
et la dysfonction rénale.
Il existe
différents solutés de remplissage : albumine
humaine à 20 %, polygénine, dextrans,
hydroxyéthylamidons de bas poids
moléculaire.
Dans cette indication, il n’est
pas certain que l’albumine soit supérieure
aux macromolécules.
L’albumine est plus
efficace pour prévenir l’hypovolémie
postparacentèse que les macromolécules,
mais les différentes études contrôlées n’ont
pas montré d’avantage en ce qui concerne
les complications de la cirrhose, la durée
d’hospitalisation, la récidive de l’ascite ni la
mortalité.
Par ailleurs, les solutés de
remplissage ont un prix très inférieur à celui
de l’albumine et sont très utilisés, malgré
une courte demi-vie.
Une autre situation pouvant se compliquer
de syndrome hépatorénal est la péritonite
bactérienne spontanée.
L’antibiothérapie
adaptée aux germes est la règle. Une étude
récente suggérerait que les perfusions
d’albumine, associées à l’antibiothérapie,
diminuent le risque de survenue du
syndrome hépatorénal et augmente la survie
des malades.
Si ces résultats étaient
confirmés par d’autres études, l’infection
spontanée du liquide d’ascite constituerait
une nouvelle indication des perfusions
d’albumine.
Une fois installé, il est habituel de traiter le
syndrome hépatorénal par des perfusions
d’albumine.
Cependant, l’efficacité
apparaissait modeste et limitée aux malades
ayant une insuffisance rénale modérée,
tandis que les malades ayant une
dysfonction sévère ne semblaient pas en
bénéficier, puisque la mortalité était chez eux
proche de 100 %.
Des études récentes
suggèrent que chez les malades présentant
une cirrhose compliquée de syndrome
hépatorénal, des perfusions d’albumine
pendant plusieurs jours ou semaines,
associées à des vasoconstricteurs, entraînent
une amélioration significative de la
dysfonction circulatoire et rénale, avec
normalisation de la créatinine.
Ces malades
ont alors une survie suffisamment prolongée
pour pouvoir bénéficier d’une transplantation
hépatique, quand elle est possible.
Causes rares d’élévation
chronique des
transaminases :
On parle d’élévation chronique lorsque les
transaminases sont élevées à plusieurs
dosages, à plus de 6 mois d’intervalle.
Habituellement, l’élévation est comprise
entre la limite supérieure de la normale (N)
et 10 N.
Après avoir éliminé les trois principales causes que
sont les hépatopathies d’origine alcoolique, les
hépatites chroniques dues aux virus B et C,
les lésions hépatiques en rapport avec
l’obésité, il faut évoquer des causes plus
rares telles l’hémochromatose, la maladie de
Wilson , l ’ hépatite auto-immune,
l’insuffisance cardiaque.
Des affections extrahépatiques peuvent être à l’origine
d’une élévation des transaminases : l’hyperou
l’hypothyroïdie, la maladie de Cushing,
peuvent, par le biais d’une stéatose,
s’accompagner d’une élévation des
transaminases.
Récemment, l’attention a été
attirée sur la maladie coeliaque, cause
d’élévation des transaminases dans 10 % des
élévations chroniques inexpliquées de ces
enzymes.
Une cause très rare d’élévation
persistante de l’ASAT est la macro-ASAT,
complexe entre enzyme et immunoglobuline,
le diagnostic étant suspecté lorsque
l’élévation de l’ASAT contraste avec la stricte
normalité de l’ALAT.
Enfin, il ne faut pas
oublier que l’élévation des transaminases
n’est pas toujours en rapport avec une
affection hépatobiliaire, mais peut être
d’origine musculaire.
Dans ce cas, l’élévation
d’autres enzymes, en particulier la créatine phosphokinase, permet le diagnostic.
Thrombose de la veine
porte : recherche
de ses causes
La thrombose de la veine porte est la cause
la plus fréquente d’hypertension portale extrahépatique.
Elle peut aussi compliquer
une hépatopathie, et en particulier une
cirrhose.
Après en avoir fait le diagnostic, il
faut en rechercher la cause. Un facteur
étiologique est mis en évidence dans 80 %
des cas.
Très particulière, la pyléphlébite septique
correspond à la présence de matériel
purulent dans la veine porte et est
secondaire à un foyer infectieux intraabdominal.
En dehors de cette cause, il faut
éliminer deux causes tumorales fréquentes :
le carcinome hépatocellulaire et le cancer
pancréatique.
Il faut ensuite déterminer si la thrombose
survient sur un foie cirrhotique ou non.
Lorsque la thrombose survient chez un
malade indemne de cirrhose, ou en présence
d’une cirrhose mais dont l’insuffisance
hépatocellulaire est absente ou modérée, il
importe d’entreprendre un bilan à la
recherche d’affections thrombogènes.
Une
ou plusieurs affections thrombogènes sont
mises en évidence dans près de 70 % des
cas.
La liste des causes comporte la
recherche d’états prothrombotiques
héréditaires (déficit en inhibiteurs de la
coagulation : antithrombine III, protéine C,
protéine S), recherche de la mutation du
facteur V Leiden, de la mutation du gène de
la prothrombine et d’états prothrombotiques
acquis (syndromes myéloprolifératifs et syndrome des antiphospholipides).
Les
syndromes myéloprolifératifs, en particulier
dans leur forme occulte, sont parmi les
anomalies les plus fréquemment trouvées.
Les anomalies de la coagulation sont
souvent associées.
En cas de maladie thrombogène ou de facteur favorisant, il est
logique de proposer un traitement
anticoagulant au long cours qui, si la
thrombose est récente, peut entraîner une
reperméabilisation de la veine porte et qui,
dans les autres cas, prévient les autres
thromboses veineuses, et en particulier
l’infarctus du mésentère.
Traitement des tumeurs
malignes du foie par
la radiofréquence :
La radiofréquence est un nouveau procédé
thérapeutique permettant la destruction des
tumeurs par la chaleur.
Ce traitement peut
être réalisé lors d’une laparotomie ou par
voie percutanée sous contrôle échographique.
Le plus souvent, il concerne des
malades ayant une contre-indication
chirurgicale ou dont les tumeurs ne peuvent
pas être traitées par la seule chirurgie.
Ce
traitement peut être utilisé seul ou en
complément du traitement chirurgical
conventionnel. Il s’applique aux métastases
ou aux carcinomes hépatocellulaires de
moins de 3 cm de diamètre, uni- ou
multifocaux.
Le traitement est bien toléré.
L’efficacité en termes de nécrose induite par
la thermocoagulation, se juge sur l’imagerie
par résonance magnétique (IRM) ou le
scanner avec injection, devant la disparition
de la vascularisation tumorale, et est
obtenue selon les séries dans 75 à 90 % des
cas après une seule séance.
L’expérience est actuellement plus
importante dans les métastases que dans les
carcinomes hépatocellulaires.
Dans
le cas des carcinomes hépatocellulaires,
l’avantage de la radiofréquence par rapport
à d’autres techniques telles l’alcoolisation est
que le nombre de séances est moindre (1,2
en moyenne versus 4,8).
La radiofréquence
n’altère pas les vaisseaux, le risque
d’hémopéritoine en cas de tumeur souscapsulaire
paraît moins important qu’avec
l’alcoolisation.
« Petscan » : son apport
en pathologie hépatobiliaire
et pancréatique
:
Le principe de cette technique scintigraphique
repose sur l’augmentation du
métabolisme glucidique dans les cellules
tumorales.
Ainsi, les taux des enzymes
régulatrices de la glycolyse sont élevés dans
les cellules cancéreuses par rapport aux
cellules saines.
En utilisant un analogue
enzymatique, le fluoro-D-oxyglucose (FDG), cette technique permet l’identification des
cellules malignes, à condition que le malade
ne soit pas diabétique. Les indications en
oncologie digestive sont encore à préciser.
Le « petscan » paraît utile dans le bilan
d’extension en cas de récidive du cancer
colorectal lorsqu’il existe une lésion suspecte
en imagerie conventionnelle, ou en cas
d’élévation isolée des marqueurs
biologiques.
En raison de sa grande
sensibilité, il peut être utilisé dans le bilan
d’opérabilité de lésions secondaires
hépatiques.
Il peut aussi aider à apprécier la
réponse thérapeutique à la radio- ou à la
chimiothérapie.
L’indication de l’examen ne
doit pas être portée trop tôt.
Il faut attendre
3 à 4 mois après la fin de la radiothérapie.
Si
le « petscan » n’a pas d’indication
actuellement dans l’évaluation du carcinome
hépatocellulaire en raison du trop grand
nombre de faux négatifs, il peut être une
aide au niveau du pancréas permettant le
diagnostic différentiel entre pancréatite
chronique et cancer.
Démembrement des pancréatites
chroniques non
alcooliques
:
Il se précise chaque année davantage.
Parmi
les 20 à 30 % de pancréatites chroniques (PC)
non alcooliques, certaines peuvent être en
rapport avec la mucoviscidose.
Ainsi, si on
recherche les mutations du gène de la
mucoviscidose (CFTR), celles-ci sont
significativement plus élevées au cours de la
PC idiopathique que chez les témoins (20 %
versus 3 %). Plus de 800 mutations du gène
CFTR situées sur le bras long du
chromosome 7 ont été décrites.
Certaines
sont fréquentes, d’autres exceptionnelles,
puisque 70 mutations seulement sont
retrouvées dans 90 % des mucoviscidoses.
Elles ont été classées en majeures ou
mineures. Selon le génotype (deux
mutations majeures, une majeure et une
mineure ou deux mineures), le phénotype
varie : atteinte pulmonaire, pancréatique,
agénésie des canaux déférents.
Certaines PC
idiopathiques pourraient donc être des
formes peu sévères de mucoviscidose.
La pancréatite chronique héréditaire est la
première cause de PC chez l’enfant.
Il s’agit
d’une maladie à transmission autosomique
dominante et plusieurs mutations sur le
gène du trypsinogène ont été identifiées.
Enfin, certaines PC paraissent d’origine
auto-immune.
Ces PC se caractérisent par
une hypergammaglobulinémie, la présence
d’autoanticorps (facteur rhumatoïde,
anticorps antinucléaires, muscle lisse,
antianhydrase carbonique, antilactoferrine),
l’association à d’autres maladies autoimmunes,
notamment le syndrome de
Sjögren, la cholangite sclérosante primitive,
le diabète, l’infiltration du pancréas par les
lymphocytes CD4 et l’efficacité de la
corticothérapie.